FORMAT ANC

IDENTITAS :

Nama Ibu : ..............................

Umur : ..............................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................

Pendidikan : ..............................

Pekerjaan : ..............................

Alamat : ..............................

Nama Bapak : ..............................

Umur : ..............................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................

Pendidikan : ..............................

Pekerjaan : ..............................

Alamat : ..............................

.............................. ..............................

.............................. ..............................

PEMERIKSAAN :

1. BB : ....................................................................................................

2. TB : ....................................................................................................

3. TD : ....................................................................................................

4. TFU : ....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

5. Fe : ....................................................................................................

6. TT : ....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

7. Tes PMS : ....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

8. KIE (Temu Wicara) : ....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

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Tgl/Hari :

Pemeriksa :

TTD :