CONTOH

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas :

Nama Perawat /Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat( Penilaian Mandiri Untuk Perawat )

Kode Untuk Mitra Bestari ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten

Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten

Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten

Jakarta, .......................20...

( ........................................... )

FORM AK. 2

CONTOH

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

NO KOMPETENSI Asesmen Mandiri

Review dan validasiMitra Bestari

1Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri &

Lingkungan

a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur

b. Menyikat gigi pasien

c. Merawat gigi palsu

d. Membersihkan mulut pasien tidak sadar

e. Menyisir rambut pasien

f. Mengganti Pakaian pasien

g. Mengganti alat tenun dengan pasien di

atasnya

2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi

NO KOMPETENSI Asesmen Mandiri

Review dan validasiMitra Bestari

1Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang

Aman Dan Tepat

a. Memberikan obat per oral

b. Memberikan obat per IV langsung

c. Memberikan obat per IV tidak langsung

d. Memberikan nutrisi parenteral

e. Memberikan obat per IM

2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : …

a. ……………

b.

2

CONTOH

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

3