kepada yth. - rsud batara guru 10-14-08... · 2019. 12. 13. · perihal : permohonan kredensial,...

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.

Direktur RSUD Batara Guru

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan

klinis dan penugasan klinis.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir

2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai

3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

6. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes

19820605 200903 2 012

KETERANGAN

Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan

(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN


NO. JENIS TINDAKAN

Permintaan kewenangan klinis

Disetujui kewenangan klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tatalaksana spesialistik Dermatitis numularis, popok dan seboroik

√

2 Tatalaksana spesialistik liken simpleks kronikus √

3 Tatalaksana spesialistik miliaria √

4 Tatalaksana spesialistik ptiriasis alba, ptiriasis rosea

√

5 Tatalaksana spesialistik prurigo aktinik, prurigo nodularis, pruritic urticaria papule and plaque in pregnancy (PPUPPP)

√

6 Tatalaksana spesialistik creeping eruption √

7 Tatalaksana spesialistik dermatifitosis √

8 Tatalaksana spesialistik HMFD √

9 Tatalaksana spesialistik herpes zooster √

10 Tatalaksana spesialistik histoplasmosis √

11 Tatalaksana spesialistik kandidiasis/kandidosis √

12 Tatalaksana spesialistik kriptokokosis √

13 Tatalaksana spesialistik kusta √

14 Tatalaksana spesialistik malassezia folikulitis √

15 Tatalaksana spesialistik Mikosis profunda √

16 Tatalaksana spesialistik Moluskum kontangiosum

√

17 Tatalaksana spesialistik penisilosis √

18 Tatalaksana spesialistik Pioderma √

19 Tatalaksana spesialistik ptiriasis versikolor √

20 Tatalaksana spesialistik skabies √

21 Tatalaksana spesialistik SSSS √

22 Tatalaksana spesialistik Toxic syock syndrome √

23 Tatalaksana spesialistik TB kulit √

24 Tatalaksana spesialistik varisela √

25 Tatalaksana spesialistik veruka vulgaris √

26 Tatalaksana spesialistik akrodermatitis enteropatika

√

27 Tatalaksana spesialistikdisplasia ektodermal √

28 Tatalaksana spesialistik epidermolisis bulosa √

29 Tatalaksana spesialistik iktiosis √

30 Tatalaksana spesialistik inkontinensia pigmenti √

KETERANGAN




31 Tatalaksana spesialistik neurofibromatosis tipe 1 √

32 Tatalaksana spesialistik tuberous sclerosis √

33 Tatalaksana spesialistik Cutaneus lupus eritematous spesifik

√

34 Tatalaksana spesialistik dermatitis atopik √

35 Tatalaksana spesialistik dermatitis herpetiformis, kontak alergi, kontak iritan

√

36 Tatalaksana spesialistik dermatosis IgA linier √

37 Tatalaksana spesialistik erupsi obat alergi √

38 Tatalaksana spesialistik pemfigus √

39 Tatalaksana spesialistik pioderma gangrenosum √

40 Tatalaksana spesialistik psoriasis √

41 Tatalaksana spesialistik urtikaria √

42 Tatalaksana spesialistik akne √

43 Tatalaksana spesialistik alopesia androgenik √

44 Tatalaksana spesialistik bromhdrosis dan osmidrosis

√

45 Tatalaksana spesialistik deposit lemak dan selulit

√

46 Tatalaksana spesialistik freckles √

47 Tatalaksana spesialistik hiperhidrosis √

48 Tatalaksana spesialistik melasma √

49 Tatalaksana spesialistik pruritus senilis √

50 Tatalaksana spesialistik vitiligo √

51 Tatalaksana spesialistik xerosis kutis pada geriatri

√

52 Tatalaksana spesialistik keratosis aktinik √

53 Tatalaksana spesialistik leukoplakia √

54 Tatalaksana spesialistik penyakit bowen √

55 Tatalaksana spesialistik siringoma √

56 Tatalaksana spesialistik trikoepitelioma √

57 Tatalaksana spesialistik keratosis seboroik √

58 Tatalaksana spesialistik kista epidermoid √

59 Tatalaksana spesialistik nevus verukosus √

60 Tatalaksana spesialistik dermatofibroma √

61 Tatalaksana spesialistik fibroma mole √

62 Tatalaksana spesialistik keloid √

63 Tatalaksana spesialistik angiokeratoma √

64 Tatalaksana spesialistik granuloma piogenikum √

65 Tatalaksana spesialistik hemangioma infantil √

66 Tatalaksana spesialistik limfangioma √

67 Tatalaksana spesialistik nevus flameus √

KETERANGAN




68 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel basal √

69 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel skuamosa

√

70 Tatalaksana spesialistik melanoma maligna √

71 Tatalaksana spesialistik herpes simpleks genital √

72 Tatalaksana spesialistik infeksi genital non-spesifik

√

73 Tatalaksana spesialistik GO √

74 Tatalaksana spesialistik kandidosis vulvovaginalis

√

75 Tatalaksana spesialistik kutil anogenital √

76 Tatalaksana spesialistik sifilis √

77 Tatalaksana spesialistik trikomoniasis √

78 Tatalaksana spesialistik ulkus mole √

79 Tatalaksana spesialistik vaginosis bakterial √

80 Tatalaksana spesialistik angioedema √

81 Tatalaksana spesialistik drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

√

82 Tatalaksana spesialistik necrolisis epidermal (SSJ dan NET)

√

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA

Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

Email : [email protected]

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018

Sifat : Biasa

Lampiran : 5 Exp

Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru

Di –

Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin yang bertugas di

RSUD Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD

Batara Guru untuk melakukan kredensial terhadap :

Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes

NIP : 19820605 200903 2 012

Pangkat/Golongan : Penata/ IIIC

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir

2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai

3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.


dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I

NIP : 19630807 200212 2 001

mailto:[email protected]

KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA

KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994

Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]

REKOMENDASI

NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :


Jabatan : Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Kulit dan Kelamin dengan rincian sebagaimana terlampir.


Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004






Nomor : /RSUD-BG/I/2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis

Kepada Yth.


Di -

Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :


Jabatan : Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Kulit dan Kelamin. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan

Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes 19791216 200604 1 009





SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :

1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang

melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik

2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu

3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes

sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B-

KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan surat

penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis

4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1

sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-

daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun

1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor

1822) ;

2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran

Negara Republik Indonesia nomor 5027);





3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011

Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);

4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah

(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan

lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015

tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014

tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun

2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor

5679);

5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian

intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor

127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);

6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman

teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah

7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor

755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah

Sakit

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis

9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor

983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum

10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag

Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah

Daerah Kabupaten Luwu





12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah

Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu

13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola

Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum

Daerah Batara Guru Belopa

MENETAPKAN :

KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Nurmaeni, Sp.KK,

M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Nurmaeni,

Sp.KK, M.Kes sebagai dokter spesialis kulit dan kelamin di

Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan

menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa

Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik

2. Yang bersangkutan


Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di Rumah Sakit umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)

Rekomendasi disetujui oleh peer group

Disetujui / Disetujui dengan Catatan / Tidak disetujui

Kewenangan Tindak Medik

1 Tatalaksana spesialistik Dermatitis numularis, popok dan seboroik

√ √

2 Tatalaksana spesialistik liken simpleks kronikus

√ √

3 Tatalaksana spesialistik miliaria √ √

4 Tatalaksana spesialistik ptiriasis alba, ptiriasis rosea

√ √

5 Tatalaksana spesialistik prurigo aktinik, prurigo nodularis, pruritic urticaria papule and plaque in pregnancy (PPUPPP)

√ √

6 Tatalaksana spesialistik creeping eruption √ √

7 Tatalaksana spesialistik dermatifitosis √ √

8 Tatalaksana spesialistik HMFD √ √

9 Tatalaksana spesialistik herpes zooster √ √

10 Tatalaksana spesialistik histoplasmosis √ √

11 Tatalaksana spesialistik kandidiasis/kandidosis

√ √

12 Tatalaksana spesialistik kriptokokosis √ √

13 Tatalaksana spesialistik kusta √ √

14 Tatalaksana spesialistik malassezia folikulitis √ √

15 Tatalaksana spesialistik Mikosis profunda √ √

16 Tatalaksana spesialistik Moluskum kontangiosum

√ √

17 Tatalaksana spesialistik penisilosis √ √

18 Tatalaksana spesialistik Pioderma √ √

19 Tatalaksana spesialistik ptiriasis versikolor √ √

20 Tatalaksana spesialistik skabies √ √

21 Tatalaksana spesialistik SSSS √ √

22 Tatalaksana spesialistik Toxic syock syndrome

√ √

23 Tatalaksana spesialistik TB kulit √ √

24 Tatalaksana spesialistik varisela √ √

25 Tatalaksana spesialistik veruka vulgaris √ √

26 Tatalaksana spesialistik akrodermatitis enteropatika

√ √

27 Tatalaksana spesialistikdisplasia ektodermal √ √

28 Tatalaksana spesialistik epidermolisis bulosa √ √

29 Tatalaksana spesialistik iktiosis √ √

30 Tatalaksana spesialistik inkontinensia pigmenti

√ √

31 Tatalaksana spesialistik neurofibromatosis tipe 1

√ √

32 Tatalaksana spesialistik tuberous sclerosis √ √

33 Tatalaksana spesialistik Cutaneus lupus eritematous spesifik

√ √

34 Tatalaksana spesialistik dermatitis atopik √ √

35 Tatalaksana spesialistik dermatitis herpetiformis, kontak alergi, kontak iritan

√ √

36 Tatalaksana spesialistik dermatosis IgA linier √ √

37 Tatalaksana spesialistik erupsi obat alergi √ √

38 Tatalaksana spesialistik pemfigus √ √

39 Tatalaksana spesialistik pioderma gangrenosum

√ √

40 Tatalaksana spesialistik psoriasis √ √

41 Tatalaksana spesialistik urtikaria √ √

42 Tatalaksana spesialistik akne √ √

43 Tatalaksana spesialistik alopesia androgenik √ √

44 Tatalaksana spesialistik bromhdrosis dan osmidrosis

√ √

45 Tatalaksana spesialistik deposit lemak dan selulit

√ √

46 Tatalaksana spesialistik freckles √ √

47 Tatalaksana spesialistik hiperhidrosis √ √

48 Tatalaksana spesialistik melasma √ √

49 Tatalaksana spesialistik pruritus senilis √ √

50 Tatalaksana spesialistik vitiligo √ √

51 Tatalaksana spesialistik xerosis kutis pada geriatri

√ √

52 Tatalaksana spesialistik keratosis aktinik √ √

53 Tatalaksana spesialistik leukoplakia √ √

54 Tatalaksana spesialistik penyakit bowen √ √

55 Tatalaksana spesialistik siringoma √ √

56 Tatalaksana spesialistik trikoepitelioma √ √

57 Tatalaksana spesialistik keratosis seboroik √ √

58 Tatalaksana spesialistik kista epidermoid √ √

59 Tatalaksana spesialistik nevus verukosus √ √

60 Tatalaksana spesialistik dermatofibroma √ √

61 Tatalaksana spesialistik fibroma mole √ √

62 Tatalaksana spesialistik keloid √ √

63 Tatalaksana spesialistik angiokeratoma √ √

64 Tatalaksana spesialistik granuloma

√ √

piogenikum

65 Tatalaksana spesialistik hemangioma infantil √ √

66 Tatalaksana spesialistik limfangioma √ √

67 Tatalaksana spesialistik nevus flameus √ √

68 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel basal √ √

69 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel skuamosa

√ √

70 Tatalaksana spesialistik melanoma maligna √ √

71 Tatalaksana spesialistik herpes simpleks genital

√ √

72 Tatalaksana spesialistik infeksi genital non-spesifik

√ √

73 Tatalaksana spesialistik GO √ √

74 Tatalaksana spesialistik kandidosis vulvovaginalis

√ √

75 Tatalaksana spesialistik kutil anogenital √ √

76 Tatalaksana spesialistik sifilis √ √

77 Tatalaksana spesialistik trikomoniasis √ √

78 Tatalaksana spesialistik ulkus mole √ √

79 Tatalaksana spesialistik vaginosis bakterial √ √

80 Tatalaksana spesialistik angioedema √ √

81 Tatalaksana spesialistik drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

√ √

82 Tatalaksana spesialistik necrolisis epidermal (SSJ dan NET)

√ √

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui

YA

Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal 11 Januari 2018

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1

Dr. Andi Melda, Sp.KK

Spesialis Kulit dan

Kelamin

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui

YA

Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal 11 Januari 2018

Catatan

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

Sp.KJ

19691225 200112 2 004

kepada yth. - rsud batara guru 10-14-08... · 2019. 12. 13. · perihal : permohonan kredensial,...

Documents