CONTOH LAP PCD PROVINSI PROV PCD

LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA PROVINSI

Provinsi : HASIL KEGIATAN DI PUSKESMAS DIPISAHKAN DENGAN HASIL KEGIATAN DI PUSKESMAS PEMBANTU/POSKESDES/POLINDESBulan :

I Kegiatan di Puskesmas

No Kabupaten

Positif Jenis Parasit Pengobatan

Ibu Hamil

Kelambu

Mik RDT

0 - 11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn Jumlah

MoPI Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT Target Target > tgl. 5

L P L P L P L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34123456789

10111213141516171819202122

Total

I Kegiatan di Puskesmas Pembantu/Poskesdes/Polindes

KEGIATAN DI PUSKESMAS PEMBANTU/POSKESDES/POLINDES (DIPISAHKAN DARI DATA PUSKESMAS)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

No123

Total

Jumlah pendud

uk

Mal Klinis

Jumlah spesimen

darah diperiksa

Laporan Puskesmas

diterima kabupaten

Jumlah disikrining

>15 thnIbu

Hamil

Non ACT (Ibu hamil

trimester 1)

Realisasi

Realisasi

< tgl. 5

Pustu + Poskesdes+Pol

indes

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………. Pengelola P2 Malaria Provinsi

Penjelasan pengisian pada form provinsi: ___________________________________

I Kegiatan di PuskesmasNo

1 Nomor urut2 Nama kabupaten3 Jumlah penduduk di kabupaten ybs4 Jumlah kasus tersangka malaria (klinis)5 Jumlah SD diperiksa dengan mikroskop6 Jumlah spesimen diperiksa dengan RDT7 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)8 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)9 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)

10 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)11 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)12 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)13 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)14 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)15 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur lebih 15 tahun)16 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur diatas 15 tahun)17 Jumlah kasus positif malaria laki-laki 18 Jumlah kasus positif malaria perempuan 19 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1,000 penduduk20 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil21 Jenis parasit P. falciparum22 Jenis parasit P. vivax23 Jenis parasit P. malariae24 Jenis parasit P. ovale25 Jenis parasit mix (campuran)26 Jumlah kasus positif seluruh spesies27 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT28 Jumlah kasus ibu hamil diobati dengan non ACT29 Target jumlah ibu hamil disikrining (Data dari kesehatan keluarga)30 Jumlah realisasi ibu hami disikrining31 Target jumlah kelambu didistribusikan32 Realisasi distribusi kelambu (buah)33 Jumlah laporan Puskesmas diterima kabupaten tepat waktu (paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya)34 Jumlah laporan Puskesmas diterima kabupaten tidak tepat waktu (setelah tanggal 5 bulan berikutnya)

II Kegiatan di Puskesmas Pembantu/Poskesdes/Polindes

No:1 Nomor urut2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes

Perhatian : Di daerah tertentu ada 1 Pustu mencakup beberapa desa, atau dalam 1 desa ada 1 Pustu dan 1 Polindes ataupun 1 PoskesdesMasing-masing Pustu, Poskesdes atau Polindes menyampaikan laporan bulanan ke Puskesmas dan selanjutnya direkapitulasi oleh Puskesmas

3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes4 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)5 Jumlah SD diperiksa mikroskop (bila ada)6 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT

7 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)8 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)9 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)

10 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)11 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)12 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)13 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)14 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)15 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur lebih 15 tahun)16 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur diatas 15 tahun)17 Jumlah kasus positif malaria laki-laki 18 Jumlah kasus positif malaria perempuan 19 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1,000 penduduk20 Ibu hamil yang positif malaria21 Jenis parasit P. falciparum22 Jenis parasit P. vivax23 Jenis parasit P. malariae24 Jenis parasit P. ovale25 Jenis parasit mix (campuran)26 Jumlah kasus positif seluruh spesies27 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT28 Jumlah kasus ibu hamil diobati dengan non ACT29 Target ibu hamil disikrining30 Realisasi ibu hamil diskrining31 Target jumlah kelambu akan didistribusikan32 Jumlah kelambu didistribusikan

LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA PUSKESMAS

Puskesmas : Kabupaten : Provinsi : HASIL KEGIATAN DI PUSKESMAS DIPISAHKAN DENGAN HASIL KEGIATAN DI PUSKESMAS PEMBANTU/POSKESDES/POLINDESBulan :

I Kegiatan di Puskesmas

No Desa

Positif Jenis Parasit Pengobatan

Ibu Hamil

Kelambu

Mikr RDT

0 - 11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn Jumlah

MoPI

Ibu

Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT Target Target Realisasi

L P L P L P L P L P L P Hamil1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 BINTUNI TIMUR 6437 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0

2 KAMPUNG LAMA 2857 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

3 KAMP. TUBI STERIRA 2365 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

4 KAMP. MASINA 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 BINTUNI BARAT 3254 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 3 1

6 KAMPUNG CUTIBO 390 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KAMPUNG ASSOW 428 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

8 KAMPUNG WESIRI 2174 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 KAMPUNG TOLAK 371 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 KAMPUNG DIDGUIJI 343 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 LUAR WILKER 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0

Total 18,663 610 610 0 0 2 0 1 0 0 0 9 2 12 2 9 5 14

Mengetahui Pengelola P2 Malaria PuskesmasKepala Puskesmas ………….

______________________________________________________________________

Jumlah penduduk

Mal Klinis

Jumlah spesimen

darah diperiksa

Jumlah disikrining

>15 thnNon ACT (Ibu hamil

trimester 1)

Realisasi