7/23/2019 FOLLOW UP PREANESTESI DOKTER MUDA ANESTESI.docx

1/2

FOLLOW UP PREANESTESI DOKTER MUDA ANESTESI

Nama Pasien :

Usia :

Diagnosis :

Rencana tindakan :Jenis Anestesi :

Kons!en :

KU :.

Batuk/pilek (/...)

Panas (..)

Mual/muntah(/)Haid (wanita) (..)

Gigi goyang/gigi palsu (/...)

Alergi oat/makanan (/...)

!iwayat operasi dengan ius umum seelumnya (..)!iwayat H"/#M/Asma/P.$antung(/...//)

!iwayat %eluarga H"/#M/Asma/P.$antung(/...//)!okok/Alkohol (/)

&ainnya (.)

') Kesada"an : G:

"#: *: !!: ": BB: "B:

%epala/&eher : Anemis (/)+ ikterus (/)+ ianosis (/)

Ma!!am#ati : ,+ ,,+ ,,,+ ,-

"hora : or (/)+ gallop ()+ murmur () lainnya(.)Pulmo : (/)+ retraksi ()+ esikuler (/)+ !honki (/)+ whee0ing (/)+lainnya (.)

Adomen : *" ()+ ising usus ()

1ksremitas: akral (++++)+ edema ()+ 2rt ()

Penun3ang

Hasil Lab

H :&eu :

Ht :

"rom:G'"/P":

4reum/r:

G# : G#P: GPP:Hsag : ()

556 : ()

&ainnya : ()

ASA : $% &% '% (% )% *

A)

P) sesuaikan lemar konsul

#r p.An/ #M.

7/23/2019 FOLLOW UP PREANESTESI DOKTER MUDA ANESTESI.docx

2/2