BAB III

STATUS ORANG SAKITI. Anamnese Pribadi O.S

Nama

: A/d Minarti Maya Utami

Umur

: 3 Hari

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Batak / Indonesia

Agama

: Islam

BB masuk

: 2200 Gram

PB masuk

: 44 cm

Tanggal masuk: 20-04-2015Alamat: LK IX Kel. Binjai Serbangan Kec Air Johan, Kab/Kodya Asahan Prov Sumatera UtaraII. Anamnesa mengenai orang tua O.S.

AYAHIBU

NamaGunawanMinarti Maya Utami

Umur24 tahun20 tahun

AgamaIslamIslam

PekerjaanWiraswastaIbu Rumah Tangga

PerkawinanI (pertama)I (pertama)

PendidikanTamat SMPTamat SMA

RPTTidak adaTidak ada

AlamatLK IX Kel. Binjai Serbangan Kec Air Johan, Kab/Kodya Asahan Prov Sumatera UtaraLK IX Kel. Binjai Serbangan Kec Air Johan, Kab/Kodya Asahan Prov Sumatera Utara

III. Riwayat kelahiran o.s.

Cara lahir

: Sectio Caesar

Tanggal lahir

: 17 April 2015

Tempat lahir

: Rumah Sakit

Ditolong oleh

: Dokter Spesialis Obgyn

BB lahir

: 2200 gram

PB lahir

: 44 cm

Usia kehamilan : 33 minggu

IV. Perkembangan Fisik

Saat lahir

: Tidak menangis, warna kulit kemerahanV. Anamnese Makanan

Os sampai saat ini minum Asi.VI. Imunisasi

BCG

: (-) belum dilakukan

POLIO

: (-) belum dilakukan

DPT

: (-) belum dilakukan

Campak

: (-) belum dilakukan

Hepatitis B

: (+) di awal kelahiranKesan

: Imunisasi tidak sesuai dengan umur pasienVII. Penyakit yang pernah diderita: Os sebelumnya sudah dirawat di RSU Ibu Kartini dan dokter spesialis anak didiagnosa dengan Hematemesis

VIII. Keterangan mengenai saudara o.s.:

Os merupakan anak pertamaIX. Anamnese mengenai penyakit o.s. :

1. Keluhan Utama: Muntah Darah

2. Telaah

: - Dialami Os sejak 2 hari setelah os lahir, muntah berwarna merah kecoklatan dengan frekuensi 5 kali dalam 2 hari ini dengan volume 3-5cc tiap kali muntah. Riwayat muntah sejak lahir (+)

- BAB berdarah juga dijumpai pada os, berwarna merah kehitaman, dengan frekuensi 2 kali dan konsistensi lengket- Demam tidak dijumpai- BAK (+) Normal- RPT : Os sebelumnya sudah pernah berobat di RSU Ibu Kartini dan oleh dokter spesialis anak didiagnosa dengan Hematemesis

-RPO : Injeksi taxegramX. Pemeriksaan Fisik

1. Status Presens

KU/KP/KG: Baik/sedang/baik

Anemia: (-)

Sensorium

: Composmentis

Ikterik

: (-)

Tekanan nadi: 144x/menit, regular,desah (-)Dispnoe: (-)

Frekuensi nafas: 40x/menit,reguler,ronchi (-)

Sianosis: (-)

Temperature: 36,6C

Oedema: (-)

BB Masuk

: 2200 gramTB Masuk

: 44 cm2. Status Lokalis

a. Kepala

: Ubun-Ubun Terbuka rataMata:Reflek cahaya (+/+), pupil isokor,conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)

Hidung

: Dalam Batas Normal

Telinga

: Dalam Batas Normal

Mulut

: mukosa bibir pucat b. Leher

: Pembesaran KGB (-)

c. Thorax

Inspeksi:Simetris fusiformis, retraksi (-)Palpasi

:Stem fremitus kanan = kiri, kesan: normalPerkusi:Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi :SP : Vesikuler

ST : (-)

HR : 144x/menit, regular, desah (-)

RR : 40x/menit, regular, ronki (-)

d. Abdomen

Inspeksi: SimetrisPalpasi: Soepel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi:Tympani

Auskultasi:Peristaltik (+) menurune. Ekstremitas

Atas: Pols 144x/menit,reguler, akral hangat, T/V cukup, CRT