fix laporan seminar tcr

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara

langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan

fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau

permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif

dan fungsi fisik. (Http://www.biausa.org).

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan

mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di

rumah sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera

kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10%

sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi

pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas

merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya

karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga

dan rekreasi. (Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma.

Dalam :Neurosurgery 2nd edition).

Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah

sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat

60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka

kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk

CKR tidak ada yang meninggal. (Turner DA. Neurological evaluation of a patient

with head trauma. Dalam :Neurosurgery 2nd edition).

B. Rumusan Masalah1

http://www.biausa.org/

Berdasarkan latar belakang di atas, studi kasus ini dilakukan untuk

mengetahui penanganan penderita yang mengalami trauma kepala yang menerima

perawatan di Ruang ICU.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien trauma capitis di ruang perawtan ICU dengan

pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan khusus

- Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien Trauma Capitis di Ruang

Perawatn ICU

- Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Trauma

capitis di ruang perawatan ICU

- Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan

trauma Capitis di ruang perawatn ICU.

D. Manfaat

1. Untuk Rumah Sakit

Laporan seminar ini bermanfaat bagi pihak rumah sakit untuk penanganan

kasus emergensi terutama mengenai penanganan trauma capitis untuk

prognosa yang lebih baik bagi pasien.

2. Untuk Masyarakat

Merupakan salah satu langkah pencegahan yang dilakukan untuk mencegah

terjadinya trauma kepala, terutama pada saat menggunakan sepeda motor

harus memakai helm.

3. Untuk Penulis

Laporan ini diharapkan dapat memberikan data dasar yang mendukung

penelitian yang lain di masa akan datang

BAB II2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Kepala

A. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu, skin atau

kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea

aponeurotika, loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan

pericranium (IKABI, 2004).

B. Tulang Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang

tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan

oksipital. Kalvaria khususnya di region temporal adalah tipis, namun disini

dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat

melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan

deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu: fosa anterior

tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporal dan fosa posterior ruang

bagi bagian bawah batang otak dan serebelum (IKABI, 2004).

C. Meningen

3

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan

yaitu:

1. Dura mater

Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan

endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang

keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan

dalam dari cranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di

bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang

terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai

perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang

berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis

tengah atau disebut bridging veins, dapat mengalami robekan dan

menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan

darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-

sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.

Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan

dalam dari cranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala

dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan

perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri

meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).

2. Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.

Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater

sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh

ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium

subarachnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub

arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

3. Pia mater4

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater

adalah membrane vascular yang dengan erat membungkus otak, meliputi

gyri dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam. Membrana ini

membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri

yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater. (IKABI,

2004).

D. Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang

dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu: proensefalon

(otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak

tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medulla

oblongata dan serebellum.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaita

dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal

berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal

mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam

proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi system aktivasi

reticular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medulla

oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab

dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. (IKABI, 2004).

E. Cairan serebrospinal

5

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan

kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral

melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius

menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui

granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya

darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga

mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan

intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS

sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari. (IKABI, 2004).

F. Tentorium

Tentorium serebri membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan

ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior). (IKABI, 2004).

G. Perdarahan Otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.

Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan

membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot

di dalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena

tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.

(Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T,

dkk, penerjemah)

2. FISIOLOGI KEPALA

Tekanan intracranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intracranial,

cairan serebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal, TIK orang

dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari

lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi

otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi

pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap.6

Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus

bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS

dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat

akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika

TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intracranial harus selalu konstan,

konsep ini dikenal dengan doktrin Moro-Kellie.

Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800 ml/min atau 16%

dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup. Aliran

darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per

100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung

pada usianya. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera

pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari

berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal

sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan

perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat direkomendasikan

untuk meningkatkan ADO (Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Susilawati,

Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah).

3. Trauma Kepala

A. Definisi Head Injury(Trauma Kepala)

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,

tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung

maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

Head injury (cedera kepala) : trauma yang mengenai otak yang disertai

atau tanpa disertai perdarahan interstitinal dalam substansi otak disebabkan

oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan

perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku, dan

emosional. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

7

Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan

trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema

otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada

luas daerah trauma (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).

B. Epidemiologi Head Injury(Trauma Kepala)

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan

kematian pada kelompok usia 1-40 tahun. 1,5 juta penduduk setahunnya

mengalami cedera tersebut. Puncaknya pada usia 15-24 tahun. Laki-laki

mengalami cedera 2-3 kali lebih sering disbanding perempuan (McGraw Hill,

1996).

C. Penyebab Head Injury(Cidera Kepala)

Cedera kepala dapat disebabkan oleh benturan karena kecelakaan lalu

lintas, terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, dll. Respon

terhadap cedera meliputi :

1. Kerusakan jaringan .Kontusio akibat benturan dapat mencederai sel-sel

saraf dan serabut-serabut saraf yang dapat menyebabkan perdarahan kecil

yang akan merusak jaringan yang berdekatan.

2. Edema serebral

8

Edema terjadi akibat beberapa daerah dari otak tidak adekuat perfusi

jaringannya, sehingga timbul hiperkapnia yang mengakibatkan asidosis

local dan vasodilatasi pembuluh darah.tidak adekuatnya suplai oksigen

dan glukosa lebih lanjut dapat mengakibatkan peningkatan edema dari

serebral, sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial

dan akhirnya bisa mengakibatkan herniasi otak dan kematian.

3. Perdarahan dan hematoma

Kerusakan pada jaringan dapat menyebabkan perdarahan dan hematoma.

Keduanya dapat meningkatkan tekanan intracranial.

4. Respon lain

Respon lain yang dapat terjadi adalah iskemik, infark, nekrosis jaringan

otak, serta kerusakan terhadap saraf cranial dan struktur lainnya.

Tipe Cedera Pada Head Injury (Trauma Kepala)

5. Fraktur Tengkorak

Pukulan pada tengkorak menyebabkan fraktur jika toleransi elastic dari

tulang terlampaui. Fraktur kepala dapat melukai jaringan pembuluh darah

dan saraf-saraf dari otak, merobek durameter yang mengakibatkan

perembesan cairan serebrospinal, dimana dapat membuka suatu jalan

untuk terjadinya infeksi intrakranial. Adapun macam-macam dari fraktur

tengkorak adalah :

9

a. Fraktur Linear :

Retak biasa pada hubungan tulang dan tidak merubah hubungan dari

kedua fragmen.

b. Comminuted Fraktur :

Patah tulang tengkorak dengan multipel fragmen dengan fraktur yang

multi linear.

c. Depressed Fraktur :

Fragmen tulang melekuk kedalam.

d. Coumpound Fraktur :

Fraktur tengkorak yang meliputi laserasi dari kulit kepala, membran

mukosa, sinus paranasal, mata, dan telinga atau membran timpani.

e. Fraktur dasar Tengkorak :

Fraktur yang terjadi pada dasar tengkorak, khususnya pada fossa

anterior dan tengah. Fraktur dapat dalam bentuk salah satu linear,

comminuted atau depressed. Sering menyebabkan rhinorrhea atau

otorrhea.

6. Cedera Serebral

Cidera serebral meliputi:

1. Komosio Serebri (geger otak) :

Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur

otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa

disertai amnesia, muntal, muntah, nyeri kepala. Biasanya dapat

kembali dalam bentuk normal.

2. Kontusio Serebri (memar) :

Benturan menyebabkan perubahan dari struktur dari permukaan otak

yang mengakibatkan pendarahan dan kematian jaringan dengan atau

tanpa edema. Hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit. Perubahan

warna pada memar berhubungan dengan waktu lamanya luka, namun 10

waktu tersebut bervariasi tergantung jenis luka dan individu yang

terkena. Tidak ada standart pasti untuk menentukan lamanya luka dari

warna yang terlihat secara pemeriksaan fisik. Pada mayat waktu antara

terjadinya luka memar, kematian dan pemeriksaan menentukan juga

karekteristik memar yang timbul. Semakin lama waktu antara

kematian dan pemeriksaan luka akan semakin membuat luka

memar menjadi gelap. Pemeriksaan mikroskopik adalah sarana yang

dapat digunakan untuk menentukan waktu terjadinya luka sebelum

kematian. Namun sulit menentukan secara pasti karena hal tersebut

pun bergantung pada keahlian pemeriksa.

3. Laserasio serebri :

Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat

dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas keluar dari

rongga kranial.

4. Hematoma Epidural :

Perdarahan yang menuju ke ruang antar tengkorak dan durameter

akibat laserasi dari arteri meningea media. Hematoma ini disebabkan

oleh karena ruptur sebuah arteri meningen,biasanya berkaitan dengan

fraktur tengkorak.

5. Hematoma Subdural :

Kumpulan darah antara permukaan dalam durameter dan

araknoidmeter. Hematoma ini disebabkan oleh kerusakan vena

penghubung (Bridging veins) yang berjalan dari permukaan otak sinus

dura.

6. Hematoma Intracerebral :

11

Perdarahan yang menuju ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat

cedera langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal.

7. Hematoma Subarachnoid :

Hematoma yang terjadi akibat trauma.

- Cedera saraf kranialis

Saraf cranial yang rentan terhadap cedera dengan fraktur tengkoran

adalah saraf olfaktorius, optikus, okulomotorius, troklearis, cabang

pertama dan kedua dari saraf trigeminalis, fasialis, dan auditorius.

Contohnya:

1. Hilangnya daya pengecap (hilangnya persepsi beraroma)

timbul akibat pergeseran otak dan robeknya filament saraf

olfaktorius

2. Cedera saraf okulomotorius menyebabkan bola mata terdorong

keluar denagn hilangnya gerakan adduksi dan gerakan

ventrikal dan dilatasi pupil terfiksasi.

3. Cedera saraf kranialis kedelapan denagn fraktur os petrosa

menyebabkan hilangnya pendengaran, vertigo, dan

nistagmus segera setelah cedera (Fakultas Kedokteran

Universitas Pelita Harapan, 2005).

Berdasarkan berat ringannya :

Berdasarkan berat ringannya cidera kepala terbagi 3 yaitu:

1. Cedera kepala ringan :

Jika GCS (Skala Koma Glasgow) antara 15-13, dapat terjadi kehilangan

kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio

atau hematoma.

a. Tidak kehilangan kesadaran

b. Satu kali atau tidak ada muntah

c. Stabil dan sadar12

d. Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala

e. Pemeriksaan lainnya normal

2. Cedera kepala sedang :

Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24

jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.

a. Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian

b. Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk

c. Dua atau lebih episode muntah

d. Sakit kepala persisten

e. Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma

f. Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit

kepala

g. Pemeriksaan lainnya normal

3. Cedera kepala berat :

Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai

kontusio, laserasi atau adanya hematoma dan edema serebral.

a. Kehilangan kesadaran dalam waktu lama

b. Status kesadaran menurun – responsif hanya terhadap nyeri atau tidak

responsif

c. Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga

d. Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi)

e. Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial:

1. Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus

okulomotor

2. Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi

dan hipertensi

3. Trauma kepala yang berpenetrasi

13

4. Kejang (selain Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah

trauma)

Manifestasi Klinis Head Injury( Trauma Kepala

Manifestasi klinis head Injury meliputi:

1. Fraktur tengkorak : Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari

hidung (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe), kerusakan saraf kranial, dan

perdarahan dibelakang membran timfani.

2. Komosio serebri : Muntah tanpa nausea, nyeri pada lokasi cidera, mudah

marah, lesu, mual, hilang ingatan sementara, sakit kepala, pusing,

ketidakmampuan untuk berkonsentrasi.

3. Kontusio serebri : Perubahan tingkat kesadaran, lemah, sulit bebicara,

hilang ingatan, sakit kepala, demam di atas 370C, berkeringat banyak,

aktifitas kejang, rhinorrhoe, dan kelumpuhan saraf kranial.

4. Hematoma epidural : Hilang kesadaran, gangguan penglihatan, sakit

kepala, lemah/paralisis pada salah satu sisi, tekanan darah meningkat,

denyut nadi menurun, pernafasan menurun dengan pola yang tidak teratur.

5. Hematoma subdural akut/subakut : Sakit kepala, gangguan penglihatan,

peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial), otot wajah melemah, hilang

kesadaran. Hematoma subdural kronik : Gangguan mental, sakit kepala

hilaang timbul, gangguan penglihatan, perubahan pola tidur.

Mekanisme Cedera Pada Head Injury

Mekanisme Cedera Pada Head Injury meliputi:

1. Akselerasi

Jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang

yang diam kemudian dipukul atau telempar batu.

2. Deselerasi

Jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat

kepala terbentur.14

3. Deformitas

Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,

misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan

pada jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan

terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme

kerusakan kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat

benturan (Coup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan

benturan (Contra coup).

Kekacauan terkait cedera kepala Pada Head Injury

Kekacauan terkait cedera kepala Pada Head Injury Meliputi:

1. Faktor kardiovaskuler

a. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup

aktivitas atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema

paru.

b. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi

penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan penurunan

curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri. Akibatnya tubuh

berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari

adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.

2. Faktor Respiratori

a) Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokonstriksi paru atau

hipertensi paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi

b) Konsentrasi oksigen dan karbon dioksida mempengaruhi aliran darah.

Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi.

Penurunan PCO2, akan terjadi alkalosis yang menyebabkan

vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (cerebral blood fluid).

15

c) Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya

tekanan intra kranial (TIK) yang dapat menyebabkan herniasi dan

penekanan batang otak atau medulla oblongata.

3. Faktor metabolisme

a. Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma

tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan

hilangnya sejumlah nitrogen

b. Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap

hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi

aldosteron.

c. Ginjal mengambil peran dalam proses hemodinamik ginjal untuk

mengatasi retensi natrium. Kemudian natrium keluar bersama urine,

hal ini mempengaruhi hubungan natrium pada serum dan adanya

retensi natrium. Pada pasca hypotermia hilangnya nitrogen yang

berlebihan sama dengan respon metabolik terhadap cedera, karena

adanya cedera tubuh maka diperlukan energi untuk menangani

perubahan seluruh sistem, tetapi makanan yang masuk kurang

sehingga terjadi penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen

utama, demikian pula respon hypothalamus terhadap cedera, maka

akan terjadi sekresi kortisol, hormon pertumbuhan dan produksi

katekolamin dan prolaktin sehingga terjadi asidosis metabolik karena

adanya metabolisme anaerob glukosa

4. Faktor gastrointestinal

a. Trauma kepala juga mempengaruhi sistem gastrointestinal. Setelah

trauma kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang

aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan merangsang

lambung menjadi hiperasiditas.

16

b. Hypothalamus merangsang anterior hypofise untuk mengeluarkan

steroid adrenal. Hal ini merupakan kompensasi tubuh dalam

mengeluarkan kortikosteroid dalam menangani oedema cerebral.

Hyperacidium terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran

katekolamin dalam menangani stres yang mempengaruhi produksi

asam lambung.

5. Faktor psikologis

Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala

pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang

timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula

pada trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran dan

penurunan fungsi neurologis akan mempengaruhi psikososial pasien dan

keluarga (Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan, 2005).

17

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Data dasar tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera dan mungkin

dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital

a. Aktivitas/Istirahat

Gejala : Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese quadreplegia,

ataksia, cara berjalan tak tegap. Masalah dalam

keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus

otot dan otot spastik.

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi)

Tanda : Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang

diselingi dengan bradikardia dan disritmia).

c. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau

dramatis).

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,

depresi dan impulsif.

d. Eliminasi

Gejala : Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami

gangguan fungsi.

18

e. Makanan/Cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air

liur keluar dan disfagia).

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,

vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling,

baal pada ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti

ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,

fotofobia, gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma. Perubahan status mental

(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan

masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori),

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi

pada mata, ketidakmampuan mengikuti perintah. Kehilangan

penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan

pendengaran, wajah tidak simetri, genggaman lemah, tidak

seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah,

apraksia, hemiparise, quedreplegia, postur (dekortikasi dan

deserebrasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan

gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

g. Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,

biasanya lama.

19

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih

h. Pernapasan

Tanda : Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh

hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak, ronki,

mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi.

j. Gangguan penglihatan

Kulit laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “raccoon eye” tanda Batle di

sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan

(drainase) dari telinga/hidung (CSS).

k. Gangguan kognitif.

Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami

paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

l. Interaksi Sosial

Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara

berulang-ulang, disartria, anomia.

m. Pemeriksaan Diagnostik

1. Scan CT tanpa/dengan kontras : Mengidentifikasi adanya SOL,

hemoragic, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Catatan pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena iskemia/infark

mungkin tidak terdeteksi dalam 24 – 72 jam pasca trauma.

2. MRI : Sama dengan scan CT tanpa/dengan menggunakan kontras.

20

3. Angiografi cerebral : Menunjukan kelainan sirkulasi cerebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.

4. EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya

gelombang patologis.

5. Sinar X : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur),

pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema) dan

adanya fragmen tulang.

6. BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : Menentukan fungsi korteks dan

batang otak.

7. PET (Positron Emission Tomografi) : Menunjukan perubahan aktivitas

metabolisme dalam otak.

8. Pungsi Lumbal, CSS : Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan

subarachnoid.

9. GDA (Gas Darah Arteri) : Mengetahuai adanya masalah ventilasi atau

oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK..

10. Kimia/Eolektrolit Darah : Mengetahui ketidakseimbangan yang

berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental.

11. Pemeriksaan Toksikologi : Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung

jawab dalam penurunan kesadaran.

12. Kadar Antikonvulsan Darah : Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat

terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan dalam pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, reflek batuk yang

kurang

2. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan intrakranial.

3. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan

lobus pariental, kerusakan nervus olfakttorius.

4. Nyeri b.d trauma dan sakit kepala21

5. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiplegia, hemiparese, kelemahanan.

6. Perubahan pola eliminasi urine inkontinential atau retensi urine b.d

terganggunya saraf kontrol berkemih

7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang mampu menelan

8. Gangguan citra tubuh dan perubahan peran b.d kurang berfungsinya proses

berfikir, ketidakmampuan fisik.

9. Defisiti perawatan diri b.d kesulitan dalam mobilitas fisik

10. Kerusakan komunikasi verbal b.d aphasia.

11. Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas fisik.

12. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan dan kelemahan fisik.

C. Intervensi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, reflek batuk yang kurang.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Jam maka masalah

perukaran gas teratasi dengan

Kriteria Hasil: ·

Tidak ada gangguan jalan napas · Lendir dapat batukkan/sekret dapat keluar. ·

Pernapasan teratur.

Intervensi:

1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta

produksi sputum

R/: Merupakan indikator keadekuatan fungsi pernapasan atau tingkat

gangguan dan kebutuhan atau keefektifan terapi ·

2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit R/:

Pengeluaran sekret akan sulit jika kental.

R/: Ketidaknormalan nilai AGD menunjukan gangguan pertukaran gas.

Perubahan kadar elektrolit memperburuk keadaan

22

3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane

mukosa

R/: Sianosis, CRT > 3 dtk dan pucat merupakan indikator dari gangguan

pertukaran gas yang dapat diamati dari luar

4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue

R/: Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan

TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan

hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas ·

5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea

serta mengi

R/: Terjadinya atelektasis dan stasis secret dapat menganggu pertukaran

gas, mengi mengindikasikan penyempitan pada jalan napas yang dapat

memperburuk keadaan

6. Kolaborasi :

- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi

- Berikan antipiretik bila demam

R/: Mengurangi kerja paru dengan oksigen tambahan dari luar,

memaksimalkan transport oksigen ke jaringan serta menurunkan

kebutuhan oksigen/derajat hipoksia dan Mempertahankan normotermia

untuk menurunkan kebutuhan oksigen metabolic tanpamempengaruhi pH

serum

2. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakn keperawatan selama 3 x 24 Jam perfusi jaringan

otak membaik dengan

Kriteria Hasil: ·

Pasien tidak menunjukkan peningkatan TIK, Terorientasi pada tempat, waktu

dan respon ,Tidak ada gangguan tingkat kesadaran · 23

Intervensi :

1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran

pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri

R/ : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensi

peningkatan TIK dan gambaran manfaat untuk menentukan lokasi,

perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Pupil diatur oleh saraf

kranial III (okulomotorius) dan berguna uutk menentukan apakah batang

otak masih baik. Temukan faktor penyebab utama adanya penurunan

perfusi jaringan dan potensial terjadi peningkatan TIK.

2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2

R/: Peningkatan TD sistemik yang diikuti penurunan TD diastolik (nadi

yang membesar ) merupakan tanda terjadinya PTIK jika diikuti penurunan

kesadaran. Nadi ineguler menandakan adanya depresi pada batng otak,

Napas irreguler menandakan lokasi adanya peningkatan TIK dan

memerlukan intervansi lebih lanjut.

3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah

reflek babinski, pengembangan bola mata..

R/: Membantu menentukan lokasi cidera otak yang terlihat pe keerusakan

reflek menandakan adanya keerusakan pd otak tengah / batang otak

4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu

R/: Manfaat indikator dr cairan total tubuh yang terintegrasi dengan ferfusi

jaringan serebral. Demam mengindikasikan kerusakan pd Hipotalamus,

peningkatan keb metabolisme keb O2 penignktan TIK

5. Atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral.

R/: Kepala yang miring pd salah satu sisi menentukan vena jugularis dan

menghambat aliran darah vena. Selanjutnya peningkatan TIK. Posisi 15-

30° meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi

kongesti dan edema / resiko penignktan TIK24

6. Batasi pemberian cairan berlebih

R/: Membatasi cairan diperlukan menentukan edema cerebra, menimalkan

fluktasi aliran vaskuler, TD dan TIK.

7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari

cedera.

R/: Gelisah mengindikasikan adanya peningkatan TIK, nyeri ketika px

tidak dapat mengungkapkan nyeri sec verbal, nyeri yang tidak dapat

hilang menunjukkan P TIK. Kejang dapat terjadi akibat dr iritasi cerebral

8. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin

posisi nyaman dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung

R/: Memberikan efek ketenangan menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan

meningkatkan istirahat untuk memperthankan penrnan TIK.

9. Edukasi tentang pencegahan resiko jatuh.

R/: Cidera kepala sering didefinisikan nyeri kepala berat penurunan

kesadaran dan gelisah.

10. Jelaskan pada keluarga tentang tujuan tindakan serta penggunaan alat

bantu.

R/: Mengurangi cemas pd keluarga dan penerimaan diri dari tindakan yg

dilakukan.

11. Berikan cairan melalui IV dngn alat kontrol (infus pump)

R/: Mencegah overlood pd pem cairan, pembatasan cairan diperlukan

untuk menurunkan edema cerebrl menimalkan frekuensi aliran veskuler

dan TD serta peningkatan TIK.

12. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator

R/: Menurunkan hipoksia dimana dapat meninggikan vasodilatasi dan vol

darah cerebral yang men tik

13. Memberikan obat sesuai indikasi

- Diuretik contoh manitol dan furosemid 25

- Anti konvulisan contoh phenytoin

- Analgetik contoh ranitidin dan metamizol

- Piracetam (sedative)

- Antipiretik (mis. paracetamol)

R/: Diuretik digunakan pd fase akut untuk menrunkan air dari sel otak

menurunkan edema otak dan tik

- Untuk mencegah terjadinya kejang

- Untuk menghilangkan nyeri dan dapat berakibat negatif pd PTIK.

- Digunakan untuk mengendalikan kegelisahan

- Menurunkna demam yang mempunyai pengaruh peningkatan

metabolisme serebral/peningkatan kebutuhan O2

3. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan

lobus parientalis, kerusakan nervus olfaktorius.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaman 3x 24 Jam maka persepsi

sensorik membaik dengan

Kriteria Hasil:

Kesadaran pasien kembali normal · Tidak terjadi peningkatan TIK

Intervensi :

1. Observasi keadaan umum serta Vital Sign

R/: Mengetahui keadaan umum pasien.

2. Orientasikan pasien terhadap orang, tempat dan waktu.

R/: Melatih kemampuan pasien dalam mengenal waktu, tempat dan

lingkungan pasien. ·

3. Gunakan berbagai metode untuk menstimulasi indra, misalnya: parfum R/:

Melatih kepekaan nervus olfaktorius. ·

4. Kolaborasi medik untuk membatasi penggunaan sedativa

R/: Sedativa mempengaruhi tingkat kesadaran pasien. 26

4. Nyeri b.d trauma sakit kepala.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Jam maka Nyeri

teratasi atau terkontrol dengan

Kriteria Hasil :

Nyeri dapat berkurang sampai dengan hilang

Intervensi:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

keparahan nyeri dan faktor presipitasinya

R/ :mengakji nyeri secara komprehensif bertujuan untuk mengetahui

tingkat keparahan nyeri yang dirasakan oleh klien

2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya kepada mereka

yang tidak mampu berkomunikasi efektif

R/: dengan melakukan obsevasi isyarat nonverbal dapat menunjukkan

ringan ataupun berat suatu nyeri yang dirasakan klien

3. anjurkan klien mengunkapkan perasaan mengenai nyeri yang dirasakan

R/: menurunkan perasaan terisolasi, marah, dan cemas yang dapat

meningkatkan nyeri tersebut.

4. berikan kompres hangat/dingin, mandi air hangat, berikan masase atau

sentuhan sesuai toleransi pasien secara individual.

R/:membantu pasien mendapatkan kontrol perasaaan tidak nyaman secara

konstan

5. lakukan perubahan posisi secara teratur, berikan sokongan dengan bantal,

busa tau dengan selimut

R/:membantu menghilangkan ketegangan dan kelelahan otot

6. berikan latihan rentang gerakan secara pasif

R/: menurunkan kekakuan sendi27

7. instuksikan/anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi seperti

visualisasi (menonton), latihan relaksasi yang berkembang, imanjinasi

terbimbing, biofeedback

R/: Memfokuskan kembali secara langsung dari perhatian/persepsi dan

meningkatkan koping yang dapat membantu menghilangkan rasa nyeri

8. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai kebutuhan, hindari penggunaan

narkotika

R/: berguna untuk menghilangkan nyeri ketika metode lain yang telah

dicoba tidak memberikan hasil yang memuaskan. Narkotika (kecuali

kodein yang memiliki efek lebih kecil) harus di hindari jika masih

mungkin karena obat-obat tersebut menekan pernapasan dan mempunyai

efek samping terhadap saluran pencernaan. kadang-kadang beramanfaat

untuk menghilangkan teganan otot

5. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiplegia, kelelahan

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Jam maka hambatan

mobilisasi fisik teratasi dengan

Kriteria Hasil: ·

Pasien dapat mempertahankan mobilitas fisik seperti yang tunjukkan dengan

tidak adanya kontraktur, Tidak terjadi peningkatan TIK

Intervensi: ·

1. Lakukan latihan pasif sedini mungkin

R/: Mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot. ·

2. Beri footboard/penyangga kaki

R/: Mempertahankan posisi ekstremitas ·

3. Pertahankan posisi tangan, lengan, kaki dan tungkai

R/: Posisi ekstremitas yang kurang tepat akan terjadi dislokasi ·

4. Kolaborasi fisioterapi 28

R/: Tindakan fisioterapi dapat mencegah kontraktur

6. Perubahan pola eliminasi urine : inkontinensia atau retensi urine b.d

terganggunya saraf kontrol.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Jam maka pola

eleminasi kembali dalam keadaan normal dengan

Kriteria Hasil :

Pasien dapat mengontrol pengeluaran urine

Intervensi:

1. Kaji pola berkemih

R/: Menentukan tindakan ·

2. Catat intake dan output

R/: Mengetahui balance cairan ·

3. Pasang kateter kondom

R/: Mencegah infeksi

7. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang mampu menelan.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 Jam maka gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan teratasi dengan

Kriteria Hasil :

Berat badan normal, Mengkonsumsi semua makanan yang disajikan. ·

Terbebas dari malnutrisi.

Intervensi :

1. Kaji kemampuan makan dan menelan.

R/: Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya

aspirasi ·

2. Dengarkan suara peristaltik usus

29

R/: Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya

hiperperistaltik kemungkinan adanya komplikasi ileus. ·

3. Berikan rasa nyaman saat makan, seperti posisi semi fowler/fowler.

R/: Mencegah adanya regurgitasi dan aspirasi ·

4. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat.

R/: Meningkatkan nafsu makan. ·

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin.

R/: Vitamin membantu meningkatkan nafsu makan dan mencegah

malnutrisi

8. Gangguan citra tubuh dan perubahan peran b.d kurang berfugsinya proses

berpikir

Tujuan : setelah diberika tindakan keperawatan 3 x 24 jam maka gannguan

citra tubuh teratasi dengan

Kriteria Hasil :

Membuat pernyataan tentang body image ·

Mengekspresikan penerimaan body image ·

Menggunakan sumber-sumber yang tersedia untuk mendapatkan informasi

dan dukungan.

Intervensi :

1. Kaji persamaan dan persepsi pasien tentang kurang berfungsinya proses

berfikir dan ketidakmampuan mobilitas fisik.

R/: Menentukan tindakan keperawatan yang tepat. ·

2. Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaan perubahan bod image

R/: Meningkatkan proses penerimaan diri. ·

3. Dengarkan ungkapan pasien untuk menolak/menyangkal perubahan body

image.

R/: Mengurangi rasa keterasingan terhadap perubahan body image. ·

30

4. Hargai pemecahan masalah yang konstruktif untuk meningkatkan rasa

penerimaan diri.

R/: Memberikan dukungan untuk meningkatkan body image.

9. Defisit perawatan diri b.d kesulitan dalam mobilitas fisik dan gangguan

kognitif. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam

makas defisit perawatan diri teratasi.

Kriteria Hasil :

Kebutuhan hygiene, nutrisi, eliminasi pasien terpenuhi. · Pasien dapat

merawat diri sesuai dengan kemampuan pasien.

Intervensi :

1. Bantu perawatan diri pasien sesuai dengan kebutuhan pasien.

R/: Kebutuhan pasien akan pemenuhan perawatan diri terpenuhi. ·

2. Kaji kemampuan pasien dalam merawat diri.

R/: Menentukan asuhan keperawatan yang tepat. ·

3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri bila sudah

sembuh.

R/: Meningkatkan peran keluarga

10. Gangguan komunikasi verbal b.d aphasia

Tujuan :

setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x14 Jam maka gangguan

komunikasi verbal teratasi dengan

Kriteria Hasil :

Mampu berkomunikasi secara verbal

Intervensi :

1. Kaji kemampuan pasien dalam komunikasi verbal

R/: Menentukan intervensi selanjutnya ·

2. Beri kesempatan pada pasien untuk menngungkapkan kebutuhannya

R/: Agar pasien terpenuhi kebutuhannya. · 31

3. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kebutuhannya dengan bahasa

isyarat.

R/: Kebutuhan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat. ·

4. Ajarkan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat.

R/: Kalimat pendek dan singkat tidak membuat pasien lelah dan bingung.

11. Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas fisik

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam maka tidak terjadi

kerusakan integritas kulit dengan

Kriteria Hasil :

Tidak terjadi kerusakan kulit, decubitus

Intervensi :

1. Kaji keadaan kulit pasien.

R/: Menentukan askep yang tepat.

2. Beri posisi tidur miring kiri-terlentang kanan tiap 2 jam.

R/: Penekanan yang terlalu lama pada salah satu lokasi kulit akan

menimbulkan nekrose

3. Lakukan massage pada lokasi kulit yang terjadi penekanan

R/: Meningkatkan sirkulasi darah

4. Jaga alat tenun tempat tidur pasuen kering dan tidak terlipat.

R/: Kain basah dan berlipat akan menimbulkan kerusakan pada kulit.

12. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam maka tidak injuri

tidak terjadi dengan

Kriteri Hasil :

Trauma fisik tidak terjadi , Terjaganya batas kesadaran fungsi motorik

32

Intervensi :

1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang

R/: Secepatnya mengambil tindakan yang tepat dan menentukan asuhan

keperawatan ·

2. Perhatikan lingkungan

R/: Cegah terjadinya trauma ·

3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher.

R/: Memperlancar jalan napas. ·

4. Tidak boleh diikat selama kejang.

R/: Mengurangi ketegangan ·

5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan)

R/: Membantu pembukaan jalan napas. ·

6. Gunakan bantal tipis di kepala

R/: Membantu mengurangi tekanan intrakranial

7. Disorientasikan kembali keadaan pasien dan berikan istirahat pada pasien.

R/: Melatih kemampuan berfikir, memelihara fungsi mental dan orientasi

terhadap kenyataan.

13. Pola napas tidak efektif berhubungan TTIK meningkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola

napas epektif / adekuat dengan KH :

Tidak ada dispnea dan takipnea, Bunyi napas vesikuler (inspirasi > ekspirasi),

Kemudahan dalam bernapas.

Intervensi :

1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta

pergerakan dada atau kesimetrisannya

R/: Perubahan dapat menandakan adanya awitan komplikasi pulmonal

(umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan llokasi/luasnya

33

keterlibatan otak. Pernapasan lambat periode apnea dapat menandakan

perlunya ventilasi mekanik.

2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan

rongent (foto thorax)

R/: Melihat komplikasi yang berkembang seperti atelektasis,

bronkopneumonia, atau adanya fraktur tulang dada yang dapat

berpengaruh pada status oksigenasi

3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan

hiperventilasi

R/: Merupakan status oksigenasi yang menandakan adanya perubahan

pada pola pernapasan yang memerlukan intervensi

4. Merupakan status oksigenasi yang menandakan adanya perubahan pada

pola pernapasan yang memerlukan intervensi

R/: Mengidentifikasi adanya masalah seperti atelektasis, kongesti paru

atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral atau

menandakan adanya innfeksi paru sebagai akibat dari trauma kepala.

5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari

penggunaan obat-obatan depresan seperti sedative.

R/: Mengidentifikasi adanya komplikasi dan meningkatkan gangguan

pernapasan

6. Pantau tanda vital dan saturasi O2

R/: Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan

TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan

hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas

34

BAB IV

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. S DENGAN TRAUMA CAPITIS

DI RUANG ICU RSUD SAWERIGADING PALOPO

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2015

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2015

1. Identitas

Identitas Klien

Nama : Ny.S

Umur : 23 tahun

Jenis Klamin : Perempuan

Alamat : Perumnas

Diagnose Medis : Trauma Capitis

No RM : 281852

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H

Umur : 35 Tahun

Jenis Klamin : Laki-laki

Alamat : Perumnas

Hub. dengan Klien : Saudara kandung

2. Keluhan Utama

Kliem mengalami penurunan kesadaran, tingkat kesadaran somnolen

GCS: E3 V2 M5 = 10

35

3. Alasan Dirawat di Ruang ICU

Kliem mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan

4. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga klien mengatakan 4 hari yang lalu klen mengalami kecelakaan lalu

lintas. Klien sebelumnya mengendarai kendaraan sepeda motor sendiri dari

rumah saudara, dari arah berlawanan klien tabrakan dengan pengendara

sepeda motor lain, posisi jatuh keluarga tidak mengetahui, klien seketika

mengalami penurunan kesadaran memar/bengkak pada kepala (Dahi).

kemudian oleh penolong klien dibawa ke RSUD Wahidin Makassar.

Kemudian keluarga klien membawa ke RSUD sawerigading palopo Keadaan

klien tidak membaik dengan keadaan penurunan kesadaran, tingkat kesadaran

sopor GCS: E3 V2 M5 = 10. Pupil isokor, ukuran 2, kepala hematoma, TD :

140/100 mmHg, Nadi: 92 x/ menit, RR: 20 x/ menit, Suhu : 37,5° C.. Keadaan

klien saat ini masih mengalami penurunan kesadaran, Terpasang O2.

5. Riwayat Penyakit dahulu

- Penyakit yang pernah dialami

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serius

yang mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, klien hanya biasanya

sakit flu, batuk dan pegal linu

- Riwayat kecelakaan

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya, kecelakaan saat ini adalah kecelakaan yang pertama dialami

oleh klien

Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk

di rawat inap kan, klen hanya ini pertama kali nya di rawat inap

- Riwayat operasi

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah operasi36

- Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap

makanan ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan

lingkungan.

6. Prymary Survey

C : Circulation

- Nadi teraba, lemah, 58 x/ menit, regular

- Tidak ada perdarahan pada kepala dan yang menghambat saluran

pernapasan.

- Akral dingin dan tampak pucat

- Residu lambung (NGT)

- TD: 100/70 mmHg

A : Airway

- Look :

Tampak tidak ada obstruksi jalan napas

tidak ada secret, darah maupun benda asing

Lidah tidak jatuh kebelakang,

terpasang NGT dan O2 masker 3 liter / menit

- Listen :

Tidak terdengar suara jalan napas tambahan / abnormal

B : Breathing

- Look :

Tampak sesak napas (Dispnea), napas cepat dan dangkal, RR : 23 x/ menit

Tampak retraksi interkosta dan napas cuping hidung

Tampak jejas pada dada tengah, pergerakan dada simetris

- Listen :

Suara napas bronchial (ekspirasi > inspirasi)

37

Tidak terdengar suara napas abnormal seperti Whezing, Ronchi basah dan

kering, krekels maupun stridor

- Feel :

Tidak ada krepitasi

- Lain – lain :

Tidak tampak pernapasan paradoksal maupun paradoksimal

Hasil pemeriksaan Foto rontegen : Cord dan pulmo tak tampak kelainan

Perpusi paru sonor kanan dan kiri

D : Disability

- Kesadaran : somnolen

- GCS : E3, M5, V2 = 10

- Pupil : isokor

- Tidak ada papil edema

E : Eksposure

- Tampak kepala hematoma

- Tidak ada perdarahan

- Terdapat lesi pada lengan kanan dan lecet – lecet kecil (lesi) pada wajah

7. Secondary Survey

a. Anamnesa

A : (Alergy)

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat-obatan,

makan-makanan, cuaca dan lingkungan.

M : (Medicine)

keluarga klien mengatakan klien jarang mengkonsumsi obat-obatan

warung, klien juga mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan terlarang seperti heroin, ganja, narkoba, narkotika, dan tidak

pernah minum-minuman yang beralkohol

38

P : (Post illness)

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya, klien tidak memiliki riwayat darah tinggi, diabetes

meletus, asma, TBC, dan penyakit-penyakit lainya

L : (Last Meal)

Keluarga klien mengatakan terakhir klien makan nasi/nutrisi sebelum

sakit, istri dan keluarga merasa tidak ada masalah

E : (Event)

Keluarga klien mengatakan klien sedang mengendarai sepeda motor

sendiri ingin pulang dari rumah saudara, klien tabrakan dengan

pengendara mobil dari arah yang berlawanan.

b. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

- Nadi : 58 x/ menit

- Respirasi rate : 23 x/ menit

- Suhu : 38,7° C

- Nyeri : Skala 6

c. Kulit dan Kuku

- Inspeksi :

Warna kulit tampak kemerahan pada wajah, warna kulit perifer pucat,

- Palpasi :

Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, tidak ada piting edema, kulit

teraba hangat.

- Temuan yang lain : Bau badan tidak enak, sangat menyengat.

d. Kepala

- Inspeksi :

Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala tampak

kotor, distribusi rambut merata, tampak hematoma / bengkak 39

- Palpasi : Nyeri tekan pada kepala bagian depan

e. Mata

- Inspeksi :

kelopak mata bawah tampak pucat kehitaman, konjungtiva merah

muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil isokor, ketajaman

penglihatan tidak terkaji.

- Palpasi : Kelopak mata tidak terdapat nyeri tekan

f. Hidung

- Inspeksi :

Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tidak tampak

ada secret, atau perdarahan, terpasang NGT dan O2 masker 3 liter /

menit.

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

g. Telinga

- Inspeksi :

Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan.

- Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan

h. Mulut

- Inspeksi :

warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering

- Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan

i. Leher

- Inspeksi :

Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada

pembesaran kelejar teroid dan limfe.

40

- Palpasi :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan life, dan tidak teraba ada

massa pada leher, tidak ada nyeri tekan

j. Dada dan Tulang belakan

- Inspeksi :

Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada

kelainan bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan

skoliosis, tampak ada lesi/jejas pada dada bagian tengah

- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada tengah yang mengalami jejas

k. Thoraxs paru – paru

- Inspeksi :

Pengembangan dada simetris, tampak napas cepat dan dangkal.

- Palpasi : Taktil priomitus tidak terkaji,

- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri

- Auskultasi : Bronchial (ekspirasi > inspirasi), tidak terdengar suara

napas tambahan seperti whwzing, Ronci basah dan kering, krekels,

stridor

l. Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5

- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra

- Perkusi : Redup

- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi

jantung tambahan S3 dan S4

m. Abdomen

- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tidak

tampak ada lesi

- Auskultasi : Terdengar bising usus 15 x/ menit

41

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran

hati, dan limfa

- Perkusi : Timpani

n. Genetalia

Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin

tampak coklat.

o. Ekstremitas

Inspeksi : Terdapat lesi pada lengan kanan

Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin, tampak pucat

Tonus otot: Atas dan bawah positif

Kekuatan otot ; atas dan bawah 2

Reflek Babinski:Negatif

p. Neurologi (XII saraf cranial)

N I (Olfaktorius) : Tidak dikaji

N II(Optikus) : tidak di kaji

NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : reflek cahaya

positif, pupil isokor, mata tidak dapat mengikuti perintah,

V(Trigeminus) : refleks mata negatif

N VII (Fasial) : Klien tampak mengerutkan dahi, fungsi pengecap tidak

terkaji

N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran mengalami penurunan.

N IX(Glosofaringeus) : Tidak Terkaji

N X (Vagus) : tidak terkaji

N XI (Asesorius) : klien tidak mampu menggerakkan bahunya

N XII (Hipoglosus) : pergerakan lidah tidak terkaji

42

8. Pengkajian Pola Fungsional

1) Pola manajemen dan persepsi kesehatan

Keluarga kllien mengatakan ketika mengetahui klien mengalami

kecelakaan dan berada di RSUD Wahidin Makassar, keluarga merasa

sangat khawatir dengan klien kemudian minta di rawat di RSUD

sawerigading palopo.

2) Pola nutrisi dan metabolik

- Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x/hari (nasi,

lauk, sayur) porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan

- Selama sakit :

Keluarga klien mengatakan selama di rawat di Rumah sakit klien

makan lewat selang yang di pasang di hidung.

3) Pola eliminasi

- Sebelum sakit :

Istri klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari

tidak ada keluhan

- Selama sakit :

Keluarga klien mengatakan selama di Rumah Sakit klien terpasang

selang kencing dan diapers.

4) Pola istirahat tidur

- Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam ± 7 jam

dan tidur siang kadang-kadang ± 1-2 jam.

- Selama sakit :

Keluarga klien mengatakan selama sakit hanya berbaring dan tertidur.

43

5) Pola aktivitas dan latihan

- Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan selama di rumah klien bekerja sebagai

wiraswasta. Aktivitas klien seperti makan, mandi, ke toilet,

berpakaina, beraktivitas secara mandiri

- Selama sakit :

Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting semua

dengan bantuan oleh perawat.

6) Pola persepsi kognitif

Keluarga klien mengatakan, mengetahui keadaan klien saat ini, yaitu klien

mengalami gegar otak akibat kecelakaan kemarin sehingga klien

mengalami penurunan kesadaran. Keluarga merasa khawatir dengan

keadaan klien

7) Pola koping dan toleransi stress

Keluarga mengatakan sedih dan khawatir dengan keadaan klien, tetapi

sedikit lega Karen aklien sudah menunjukan perbaikan jika dibandingkan

pertama kali masuk ICU. Saat ini keluarga hanya bisa berdoa untuk

kesembuhan klien dan mempercayakannya kepada dokter dan perawat

untuk merawat klien.

44

9. Tertiery Survey

a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 13 Mei 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hematologi

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

Golongan darah

Gula Darah Sewaktu

Kreatinin

Ureum

Elektrolit

Natrium darah

Kalium darah

Clorida darah

HbsAg

Analisa Gas Darah

pH

BE

PCO2

PO2

HCO3

Total CO2

O2 Saturasi

13.5

39

16.7

203

4.53

A

190

1.0

41

139

4.0

106

Nonreactive

7.461

-2.7

28.7

65.4

22.1

17.8

93.1

g/dl

%

ribu/Ul

ribu/Ul

juta/Ul

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mmol/L

mmHg

mmHg

%

mmol/L

%

13.5 – 17.5

33 – 45

4.5 – 11.0

150 – 450

450 – 590

60 – 140

0.9 – 1.3

< 50

136 – 145

3.3 – 5.1

98 – 106

Nonreactive

7.350 – 7.450

- 2 - + 3

27.0 – 41.0

83.0 – 108.0

21.0 – 28.0

19.0 – 24.0

94.0 – 98.0

b. Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan Rongent

- Foto Thorax PA,

Kesimpulan : Cord an Pulmo tak tampak kelainan

45

c. Terapi

Tgl 13 Mei 2015

O2 Non Rebreathing Masker 3 lpm

IVFD : Asering 20 tts/i

Cefnaxim inj/infus Pentinol

Paracetamol Piracetam

Ranitidin 2x50 mg Cidnolin

46

B. ANALISA DATA

No DATA FOKUSKemungkinan

Penyebab

Masalah

Keperawatan

1. DS : -

DO :

- Klien mengalami penurunan kesadaran

- Tingkat kesadaran somnolen

- GCS : E 3 V2 M5 = 10

- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah

- TD : 100/70 mmHg

- Suhu : 38 7 o C

- Tampak Hematom pada kepala

- Akral dingin, pucat

- Skala nyeri 6

Trauma Kepala

Kerusakan jaringan otak

pembuluh darah

rusak/pecah

Perdarahan otak

SDH

Suplay Oksigen ke otak

berkurang

Kompensasi metabolik

anaerob

Penurunan PH

Perfusi jaringan

cerebral tidak efektif

47


Penyebab

Masalah

Keperawatan

Asidosis metebolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari

eksttrasel ke intrasel

Edema sel

Volume otak

meningkat/kompresi

TTIK

2. DS : -

DO :

Trauma kepala Pola napas tidak

efektif

48


Penyebab

Masalah

Keperawatan

- Tampak sesak napas (Dispnea)

- Napas cepat dangkal (Takipnea)

- RR : 23 x/mnt, irregular

- Terpasang O2 NRM 3 lpm

- Tampak napas dari bibir

TTIK

Pusat Aras Tetekan

Kesadaran menurun

Terjadinya akumulasi

darah ke dareah edema

TIK meningkat

Terjadi herniasi pada

batang otak

Dyspnea

Pola nafas tidak efektif

49


Penyebab

Masalah

Keperawatan

3. DS : -

DO :

- Kesadaran somnolen

- Tampak Dispnea dan Takipnea

- Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi)

- Sianosis pada ekstremitas (pucat)

- Akral dingin

- Diaforesis

- Hasil pemeriksaan AGD pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450)BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3)PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0)PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0)HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0)Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0)O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)

TIK meningkat

Suplai oksigen

Iskemia

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran

gas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya trauma

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sedera jaringan otak

3. Pola napas tidak efektif berhubungan TTIK meningkat

50

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

DxTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan perfusi jaringan otak

adekuat dengan KH :

- Meningkatnya tingkat kesadaran

- GCS : E4 V5 M6 : 15

- Meningkatnya sensorik motorik

dan kognitif

- Tidak ada nyeri kepala dan

pusing

- Tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK

- Tidak ada sianosis

- Akral hangat

- Tidak pucat

1. Kaji tingkat kesadaran GCS,

Pupil, Sensorik dan motorik.

Catat ukuran pupil dan antara

kesimetrisan antara kanan/kiri

1. Mengkaji adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran dan potensi

peningkatan TIK dan gambaran manfaat

untuk menentukan lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP. Pupil

diatur oleh saraf kranial III

(okulomotorius) dan berguna uutk

menentukan apakah batang otak masih

baik.

2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan

Suhu Serta Saturasi O2

2. Peningkatan TD sistemik yang diikuti

penurunan TD diastolik (nadi yang

membesar ) merupakan tanda terjadinya

PTIK jika diikuti penurunan kesadaran.

Nadi ineguler menandakan adanya

depresi pada batng otak, Napas irreguler

menandakan lokasi adanya peningkatan

51

No


TIK dan memerlukan intervansi lebih

lanjut.

3. Kaji ketajaman pengelihatan,

reflek batuk, menelan dan muntah

reflek babinski, pengembangan

bola mata.

3. Membantu menentukan lokasi cidera otak

yang terlihat pe keerusakan reflek

menandakan adanya keerusakan pd otak

tengah / batang otak

4. Pantau intake dan haluaran pantau

suhu

4. Manfaat indikator dr cairan total tubuh

yang terintegrasi dengan ferfusi jaringan

serebral. Demam mengindikasikan

kerusakan pd Hipotalamus, peningkatan

keb metabolisme keb O2 penignktan TIK

5. Atur posisi kepala elevasi 15-30°

posisi netral.

5. Kepala yang miring pd salah satu sisi

menentukan vena jugularis dan

menghambat aliran darah vena.

Selanjutnya peningkatan TIK. Posisi 15-

30° meningkatkan aliran balik vena dari

kepala, sehingga mengurangi kongesti

dan edema / resiko penignktan TIK

6. Batasi pemberian cairan berlebih 6. Membatasi cairan diperlukan menentukan 52

No


edema cerebra, menimalkan fluktasi

aliran vaskuler, TD dan TIK.

7. Berikan cairan melalui IV dngn

alat kontrol (infus pump)

7. Mencegah overlood pd pem cairan,

pembatasan cairan diperlukan untuk

menurunkan edema cerebrl menimalkan

frekuensi aliran veskuler dan TD serta

peningkatan TIK.

8. Berikan oksigen tambahan sesuai

indikator

8. Menurunkan hipoksia dimana dapat

meninggikan vasodilatasi dan vol darah

cerebral yang men tik.


- Diuretik contoh manitol dan

furosemid

- Anti konvulisan contoh

phenytoin

- Analgetik contoh ranitidin

dan metamizol

- Piracetam (sedative)

- Diuretik digunakan pd fase akut untuk

menrunkan air dari sel otak menurunkan

edema otak dan tik

- Untuk mencegah terjadinya kejang

- Untuk menghilangkan nyeri dan dapat

berakibat negatif pd PTIK.

- Digunakan untuk mengendalikan

53

No


- Antipiretik (mis.

paracetamol)

kegelisahan

- Menurunkna demam yang mempunyai

pengaruh peningkatan metabolisme

serebral/peningkatan kebutuhan O2



diharapkan pertukaran gas adekuat

dengan KH :

- Tidak ada sianosis

- Menunjukan peningkatan tingkat

kesadaran (composmentis)

- Hasil AGD dalam batas normal

- RR normal (12 – 20 x/mnt)

- Tidak dispnea dan takipnea

1. Kaji status oksigenasi yaitu

frekuensi, irama, dan usaha

bernapas serta produksi sputum

1. Merupakan indikator keadekuatan fungsi

pernapasan atau tingkat gangguan dan

kebutuhan atau keefektifan terapi

2. Pantau hasil pemeriksaan GDA,

darah lengkap, kultur dan

elektrolit

2. Ketidaknormalan nilai AGD menunjukan

gangguan pertukaran gas. Perubahan

kadar elektrolit memperburuk keadaan

3. Observasi warna kulit, adanya

sianosis, dan kaji CRT serta

membrane mukosa

3. Sianosis, CRT > 3 dtk dan pucat

merupakan indikator dari gangguan

pertukaran gas yang dapat diamati dari

luar

4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan

tingkat kesadara secara continue

4. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan

pada tanda vital, perubahan TD, Nadi

melambat atau melemah, Penurunan

saturasi O2 menunjukan hipoksia,

Peningkatan suhu dan perubahan

54

No


frekuensi atau pola napas.

5. Auskultasi bunyi suara napas

abnormal dan catat adanya

sianosis, dispnea serta mengi

5. Terjadinya atelektasis dan stasis secret

dapat menganggu pertukaran gas, mengi

mengindikasikan penyempitan pada jalan

napas yang dapat memperburuk keadaan

6. Pertahankan kepatenan jalan

napas dan terapi IV. Berikan

posisi yang nyaman untuk

memaksimalkan potensial

ventilasi (posisi semi fowler)

6. Kepatenan jalan napas membantu dalam

proses oksigenasi sedangkan terapi IV

membantu cairan total tubuh yang

terintregasi dengan pertukaran gas. Semi

fowler membantu ekspansi paru lebih

maksimal

7. Kolaborasi :

- Berikan oksigen yang

dilembabkan sesuai indikasi

- Berikan antipiretik bila

demam

7.

- Mengurangi kerja paru dengan oksigen

tambahan dari luar, memaksimalkan

transport oksigen ke jaringan serta

menurunkan kebutuhan oksigen/derajat

hipoksia

- Mempertahankan normotermia untuk

menurunkan kebutuhan oksigen \

55

No




diharapkan pola napas epektif /

adekuat dengan KH :

1. Tidak ada dispnea dan takipnea

2. Bunyi napas vesikuler (inspirasi

> ekspirasi)

3. Kemudahan dalam bernapas

4. ekspansi paru optimal

5. tidak tampak adanya penggunaan

otot bantu pernapasan

6. tidak tampak retraksi interkosta

dan napas cuping hidung

7. tidak ada bunyi napas tambahan

8. RR dalam batas normal (12 – 20

x/ menit), irama teratur

1. Kaji frekuensi napas, irama,

kedalaman, dan usaha bernapas

klien serta pergerakan dada atau

kesimetrisannya

1. Perubahan dapat menandakan adanya

awitan komplikasi pulmonal (umumnya

mengikuti cedera otak) atau menandakan

llokasi/luasnya keterlibatan otak.

Pernapasan lambat periode apnea dapat

menandakan perlunya ventilasi mekanik.

2. Kaji adanya krepitasi di tulang

dada dan observasi hasil

pemeriksaan rongent (foto

thorax)

2. Melihat komplikasi yang berkembang

seperti atelektasis, bronkopneumonia, atau

adanya fraktur tulang dada yang dapat

berpengaruh pada status oksigenasi

3. Observasi adanya pola napas

abnormal, seperto bradipnea,

takipnea, dan hiperventilasi

3. Merupakan status oksigenasi yang

menandakan adanya perubahan pada pola

pernapasan yang memerlukan intervensi

4. Auskultasi suara napas.

perhatikan adanya bunyi napas

tambahan abnormal seperti

krekels, mengi atau ronki

4. Mengidentifikasi adanya masalah seperti

atelektasis, kongesti paru atau obstruksi

jalan napas yang membahayakan

oksigenasi cerebral atau menandakan

adanya innfeksi paru sebagai akibat dari

trauma kepala

5. Pantau tanda vital dan saturasi O2 5. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan 56

No


pada tanda vital, perubahan TD, Nadi

melambat atau melemah, Penurunan

saturasi O2 menunjukan hipoksia,

Peningkatan suhu dan perubahan

frekuensi atau pola napas.

6. Berikan posisi semi

fowler/fowler dan posisi yang

nyaman

6. Membantu meningkatkan ekspansi paru.

Posisi yang nyaman meningkatkan

potensial untuk memaksimalkan ventilasi.

7. Kolaborasi :

- Berikan terapi oksigen sesuai

indikasi

- lakukan fisioterapi dada jika

ada indikasi

- Memaksimalkan oksigen pada darah

arteri dan membantu dalam pencegahan

hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan

mungkin diperlukan ventilasi mekanik

- Walaupun merupakan kontraindikasi pada

pasien dengan PTIK akut, namun tindakan

ini berguna utuk fase akut rehabilitasi

untuk mobilisasi dan membersihkan jalan

napas dan menurunkan resiko

E. IMPLEMENTASI 57

HARI – 1

No

Dx

HARI/

TGL/JAMTINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

1. Rabu

13/05/15

14.00

Jam 14.00

Jam 14.10

Jam 14.30

1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya,

ukuran pupil

2. Memantau tanda – tanda vita

3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman

penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan

reflex Babinski

4. Memantau intake dan output

S:

O: Kesadaran somnolent

GCS : E3 V2 M6

Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mm

S:

O: TD = 100/70 mmHg N= 58x/Mnt

RR= 23x/Mnt Suhu= 38,70C

S:

O:

- Reflek batuk = tidak ada

- Reflek menelan dan muntah = tidak ada

- Pergerakan bola mata = positif

- Reflex babinsky = negative

S:

58

No

Dx

HARI/


Jam 14.45

Jam 15.00

Jam 15.15

Jam 15.30

5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC

dengan menaikkan bed

6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan

infus pump

7. Membersihkan badan klien dengan menyabuin

dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi

yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien

waktu untuk istirahat dengan tenang dengan

menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan

pengunjung

8. Memberikan oksigen masker 3 lpm

O:

- Intake : infuse Asering

S:

O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien

semi fowler

S:

O:

- Asering 40 ml/jam

S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang

diberikan

O:

- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman

- Klien istirahat dengan nyaman

S:

59

No

Dx

HARI/


Jam 15.45 9. Memberikan Pentitol 100 mg melalui iv dengan

kecepatan 200ml/jam

10. Memberikan injeksi / iv

- Ranitidi 50mg

Memberikan paracetamol per oral

O: O2 Masker terpasang dengan 3 lpm

S:

O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi

S:

O:

- Ranitidin 50 mg masuk

- Paracetamol 60 mg masuk

2. jam 16.45 1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor

frekuensi napas di bed side minotor dan

mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan

melihat peranjakan dada klien

Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru

S:

O:

- RR = 60x /menit

- Irama = irregular

- Klien tampak susah bernafas dan tampak

retraksi intercostal dan napas cuping

hidung

- Tidak ada sputum

- Suara napas = Bronkial

60

No

Dx

HARI/


17.00

17.30

18.00

2. Mengobservasi warna kulit sianosis dan

membrane mukos. Serta mengjaki CRT

3. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat

kesadaran

4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan

memberikan posisi semi fowler dan

mempertahankan terapi iv dengan menggunakan

infus pump

- Perkusi = Sonor

S:

O:

- Warna kulit perifer pucat

- membran mukosa pucat

- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas.

Aktal dingin

S:

O:

- TD= 117/98 mmHg

- N = 98x /menit

- RR = 48x/ menit

- Kesadaran Somnolen

S:

O:

- Terpasang infus Asering

- Klien dalam posisi semi fowler dan 61

No

Dx

HARI/


18.15

5. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via

NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam

air 2 cc

masih tampak nyaman

S:

O: paracetamol masuk via NGT

3. 19.00

Jam 19.15

1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas,

dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan

dada dan kesimetrisannya

2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba

dada bekas luka / jejas serta

S:

O:

- RR = 48x/menit

- Irama irregular

- Pergerakan dada tampak sangat kuat ,

simetris

S:

O:

- Tampak jejas pada dada

- Tidak ada krepitasi

- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada

62

No

Dx

HARI/


Jam 19.30

Jam 19.45

Jam 20.00

Jam 20.15

Jam 21.00

3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan

atau hiperventilasi

4. Mengauskultasi paru

5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari

obat sedative

6. Memantau TTV dan Saturasi O2

7. Mempertahankan dan mengecek O2 masker 3 lpm

pulmo

S:

O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan

Hiperventilasi

S:

O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar

bunyi napas abnormal

S:

O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat

sedatife

S:

O:

- TD = 119/70 mmHg, RR 21x/menit, N =

60x/menit, S= 38oc, Sp02 = 99%

S:

63

No

Dx

HARI/


O: O2 Masker 3 lpm

HARI KE – 2

NO

DXHARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

1. Kamis

14/05/15

jam 07.00

Jam 07.00

Jam 07.10

1. Mengkaji GCS, reaksi pupil

terhadap cahaya, ukuran pupil

2. Memantau tanda – tanda vital

3. Mengkaji reflek batuk, menelan,

ketajaman penglihatan, muntah,

pergerakan bola mata dan reflex

Babinski

S:


GCS : E3 V2 M6


S:


RR= 22x/Mnt Suhu= 370C

S:

O:


64

NO


Jam 07.15

Jam 07.30

Jam 07.45


5. Mengatur posisi kepala elevasi

setinggi 30oC dengan menaikkan

bed

6. Membatasi cairan berlebih dengan

menggunakan infus pump

7. Membersihkan badan klien dengan




S:

O:

- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam

Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam

S:

O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi

fowler

S:

O:

- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam

- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan

60ml/jam

65

NO


Jam 08.00

Jam 08.15

Jam 08.30

Jam 09.00

menyibin dan merapikan tempat

tidur. Mengatur posisi yang nyaman

untuk klien, serta memberikan lien

waktu untuk istirahat dengan tenang

dengan menjelaskan kepada

keluarga tentang pembatasan

pengunjung.


9. Memberikan Pentntol 100 mg

melalui iv dengan kecepatan

200ml/jam


- Ranitidi 50m

- Memberikan paracetamol per

oral

S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan

O:



S:


S:

O: pentinol masuk 100mg tanpa ada alergi

S:

O:

66

NO




2. Kamis

14/05/15

jam 10.00

Jam 10.30

Jam 10.45

1. Mengkaji status oksigenasi dengan

memonitor frekuensi napas di bed

side minotor dan mengobservasi

irama dan usaha bernapas dengan


2. Mengauskultasi/ mengkaji paru -

paru

3. Mengobservasi warna kulit sianosis

dan membrane mukos. Serta

mengkaji CRT

S:

O:

- RR = 22x /menit

- Irama = irregular

- Klien tampak susah bernafas dan tampak retraksi

intercostal dan napas cuping hidung

S:

O:

- Tidak ada sputum, Suara napas = Bronkial

- Perkusi = Sonor

S:

O:


- Membran mukosa pucat

- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal

67

NO


Jam 11.00

Jam 11.15

Jam 11.30

4. Mengkaji tanda vital dan saturasi

dan tingkat kesadaran

5. Mempertahankan kepatenan jalan

napas dengan memberikan posisi

semi fowler dan mempertahankan

terapi iv dengan menggunakan infus

pump

6. Menjelaskan pada keluarga tentang

pemberian, oksigen yang

dilembabkan dengan air steril

sesuai advice

7. Memberikan antipiretik

dingin

-

S:

O:

- TD= 130/80 mmHg, N = 50x /menit, RR = 22x/

menit, suhu : 36,8° C

- Kesadaran Somnolent

S:

O:

- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j

- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih

tampak nyaman

S:

O:

- Klien terpasang O2 masker 6 lpm

- Humidifier terisi air dalam batas normal

68

NO


Jam 12.00 paracetamol 250 mg, Via NGT

yang telah dihaluskan.

S:


3. Kamis

14/05//2015

jam 12.30

Jam 12.45

Jam 13.00

Jam 13.15

1. Mengkaji frekuensi, irama dan

kedalaman napas, dan usaha

bernapas klien serta melihat

peranjakan dada dan

kesimetrisannya

2. Mengkaji dengan adanya krepitasi

dengan meraba dada bekas luka /

jejas serta

3. Mengobservasi adanya bradipnea,

takipnea dan atau hiperventilasi


S:

O:

- RR = 22x/menit, Irama irregular, Pergerakan

dada tampak sangat kuat , simetris

S:

O:

- Tampak jejas pada dada, Tidak ada krepitasi

- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo

S:

O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan Hiperventilasi

S:

O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas 69

NO


Jam 13.30

Jam 14.00


6. Mempertahankan dan mengecek O2

masker 6 lpm

abnormal

S:

O:


50x/menit, S= 37oc

S:

O: O2 Masker 6 lpm

HARI KE – 3

NO


1. Jumat

15/05/2015

jam 14.01

1. Mengkaji GCS, reaksi pupil

terhadap cahaya, ukuran pupil

S:


GCS : E3 V2 M5

70

NO


Jam 14.25

Jam 14.45

Jam 14.55

Jam 15.00

2. Memantau tanda – tanda vital

3. Mengkaji reflek batuk, menelan,

ketajaman penglihatan, muntah,

pergerakan bola mata dan reflex

Babinski


5. Mengatur posisi kepala elevasi

setinggi 30oC dengan menaikkan

bed


S:


RR= 22x/Mnt Suhu= 370C

S:

O:





S:

O:

- Intake : infuse Asering

S:

O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi

71

NO


Jam 15.30

Jam 15.45

6. Membatasi cairan berlebih dengan

menggunakan infus pump

7. Membersihkan badan klien dengan

menyibin dan merapikan tempat

tidur. Mengatur posisi yang

nyaman untuk klien, serta

memberikan lien waktu untuk

istirahat dengan tenang dengan

menjelaskan kepada keluarga

tentang pembatasan pengunjung


fowler

S:

O:

- Asering dengan kecepatan 40ml/jam

S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan

O:



72

NO


Jam 15.50

Jam 16.00

Jam 16.10

9. Memberikan Pentinol 100 mg

melalui iv dengan kecepatan

200ml/jam


- Ranitidi 50mg

- Memberikan paracetamol per

oral

S:


S:

O: pentinol masuk 100mg tanpa ada alergi

S:

O:



2. Jumat

15/05/2015

jam 16.20

1. Mengkaji status oksigenasi dengan

memonitor frekuensi napas di bed

side minotor dan mengobservasi

irama dan usaha bernapas dengan


Mengauskultasi/ mengkaji paru -

paru

S:

O:

- RR = 22x /menit

- Irama = irregular

- Klien tampak susah bernafas dan tampak

retraksi intercostal dan napas cuping hidung

- Tidak ada sputum

- Suara napas = Bronkial

73

NO


Jam 16.30

Jam 16.45

Jam 16.50

2. Mengobservasi warna kulit sianosis

dan membrane mukos. Serta

mengjaki CRT

3. Mengkaji tanda vital dan saturasi

dan tingkat kesadaran

4. Mempertahankan kepatenan jalan

napas dengan memberikan posisi

semi fowler dan mempertahankan

terapi iv dengan menggunakan

infus pump

- Perkusi = Sonor

S:

O:


- membran mukosa pucat

- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal

dingin

S:

O:

- TD= 130/80 mmHg

- N = 50x /menit

- RR = 22x/ menit

- Kesadaran Somnolen

S:

O:

- Terpasang infus Pump asering

- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih

tampak nyaman

74

NO


Jam 17.00

Jam 17.30

5. Menjelaskan pada keluarga tentang

pemberian, oksigen yang

dilembabkan dengan air steril

sesuai advice

6. Memberikan antipiretik

paracetamol 250 mg, Via NGT

yang telah dihaluskan dan

dilarutkan dalam air 2 cc

S:

O:

- Klien terpasang O2 masker 6 lpm

- Humidifier terisi air dalam batas normal

S:


3. Jumat

jam 17.45

Jam 17.50

1. Mengkaji frekuensi, irama dan

kedalaman napas, dan usaha

bernapas klien serta melihat

peranjakan dada dan

kesimetrisannya

2. Mengkaji dengan adanya krepitasi

dengan meraba dada bekas luka /

jejas serta

S:

O:

- RR = 22x/menit

- Irama irregular

- Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris

S:

O:

- Tampak jejas pada dada

75

NO


Jam 18.00

Jam 18.10

Jam 18.20

Jam 14.00

3. Mengobservasi adanya bradipnea,

takipnea dan atau hiperventilasi



6. Mempertahankan dan mengecek O2

masker 3 lpm

- Tidak ada krepitasi

- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo

S:

O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan Hiperventilasi

S:

O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas

abnormal

S:

O:


50x/menit, S= 37oc,

S:

O: O2 Masker 6 lpm

76

NO


77

F. EVALUASI

HARI 1

NO

DXHARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

1. Rabu, 15/05/15 S:-

O:

- Klien masih mengalami penurunan kesadaran

- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M6 = 11

- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg

- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih,

Akral dingin, pucat masih ada

- Perdarahan pada telingan kiri tidak ada

- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)

A: Masalah belum teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara



3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski,

pengembangan bola mata.

4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu

78

NO


5. Atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral

6. Batasi pemberian cairan berlebih

7. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan

ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung

8. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator


2. Rabu, 15/15/2015 S:-

O:

- Tampak masih sesak napas (Dispnea)

- Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular

- Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung,

Masih tampak napas dari bibir

- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi), Masih nyeri tekan pada dada tengah,

Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan, Masih pergerakan dada simetris tapi

kurang maksimal


P: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum

2. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa

79

NO



3. Rabu, 15/05.2015 S:-

O:

- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi >

Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir, Sianosis pada ekstremitas (pucat)

- Akral dingin, Diaforesis


P: lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada

atau kesimetrisannya

2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)

3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi

4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,

mengi atau ronki

5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-

obatan depresan seperti sedative


7. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman

8. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan 80

NO


keperawatan yang dilakukan

9. Kolaborasi :

- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

81

HARI KE 2

NO


1. Selasa,22,Oktober

2013

S:-

O:

- Klien masih mengalami penurunan kesadaran

- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10

- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg, RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C

- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih

- Akral dingin, pucat masih ada, Perdarahan pada telingan kiri tidak ada

- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)

- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri




kesimetrisan antara kanan/kiri, Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2

2. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski,

pengembangan bola mata.

3. Pantau intake dan haluaran pantau suhu dan atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral,

batasi pemberian cairan berlebih

4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera

82

NO


5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator dan memberikan obat sesuai indikasi

- Diuretik contoh manitol dan furosemid ,anti konvulisan contoh phenytoin, analgetik

contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)

2. kamis,17/05/2015 S:-

O:

- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23

x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm

- Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung, Masih tampak napas dari bibir

- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)

- Masih nyeri tekan pada dada tengah, danMasih tampak jejas pada dada dengan warna

kebiruan

- Masih tampak pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal




2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit



5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi

6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk 83

NO


memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)

7. Kolaborasi :

- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi dan Berikan antipiretik bila

demam

3. Kamis,

16/05/2015

S:-

O:

- Kesadaran somnolen

- Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas

cuping hidung dan bibir








3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi


mengi atau ronki

5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-84

NO


obatan depresan seperti sedative


7. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD

8. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman

9. Kolaborasi :

- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

85

HARI KE – 3

NO


1. Jumat, 17/05/2015 S:-

O:

- Klien masih mengalami penurunan kesadaran, Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3

V2 M5 = 10

- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 110/70 mmHg, RR : 23 x/mnt , Suhu : 38 7 o C

- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra

- Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih, Akral dingin, pucat masih ada






3. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman

dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung


2. Jumat, 17/05/2015 S:-

O:

- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23

86

NO


x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas

cuping hidung, Masih suara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)

- Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan






4. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk

memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)

5. Kolaborasi :

- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi

- Berikan antipiretik bila demam

3. Jumat, 17/05/2015 S:-

O:

- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi >

Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir



87

NO


A: Masalah teratasi sebagian






mengi atau ronki


5. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD

6. Kolaborasi :

- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi dan Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

88

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan uraian-uraian pada bab terdahulu,maka penulis mengambil kesimpulan,bahwa:

1. Pada pengkajian kondisi yang ditemukan pada pasien adalah mengalami penurunan

kesadaran, kesadaran secara kualitatif somnolen, keadaan secara kuantitatif dengan

GCS: E3V2M5 = 10 pasien hanya tidur dengan posis semifowler, luka pada kepala

tampak hematome dan lecet pada dahi.Terdapat luka jahit pada kepala

temporalis.Terpasang cairan infus Asering 24 tetes/menit pada tangan kanan. Tanda-

tanda vital :Tekanan darah:140/100 mmHg posisi berbaring, Nadi:92 x/menit, irama

teratur dan kuat, Suhu: 37.50c, Pernapasan:20x/menit, irama teratur, Akral:teraba dingin

dan terpasang O2, Hasil pemeriksaan AGD pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7

mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0

– 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2

Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0). Dengan skala nyeri 6 dan NGT.

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus nyata berdasarkan kondisi dan respon

pasien sehingga ada diagnosa keperawatan yang sesuai dengan tinjauan teori dan ada

yang tidak sesuai dengan tinjauan teoritis. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul

pada pasien sebagai berikut: (1). Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan

dengan adanya trauma, (2). Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera

jaringan otak, (3). Pola napas tidak efektif berhubungan TTIK meningkat

89

3. Rencana tindakan pada ketiga diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus nyata

semuanya dilakukan pada pasien

4. Evaluasi dari ketig diagnosa keperawatan yang diprioritaskan belum teratasi sebagian

pada hari sabtu.

5. Dokumentasi keperawatan dilakukan dengan mengdokumentasikan semua kegiatan dan

hasilnya mulai dari pengkajian sampai dengan kedalam catatan perawat yang ada dalam

status pasien sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dikemudian hari.

B. Saran

Adapun saran yang ingin disampaikan penulis antara lain:

1. Bagi perawat

Agar dalam memberikan tindakan keperawatan kepada pasien,juga harus dilakukan

tindakan-tindakan mandiri perawat.

2. Bagi Rumah Sakit

Agar dalam pemberian pelayanan disiapkan fasilitas-fasilitas yang memadai untuk

menunjang pemeriksaan,kususnya pada pasien sedera kepala,seperti CT-Scan.

3. Bagi penulis

Agar terus mengembangkan pengetahuan yang telah didapat tentang cedera kepala

sedang serta membagikannya kepada orang lain sehingga tindakan pencegahan dan

penanganan dapat dilakukan secara optimal.

90

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam : Advanced

Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisi trauma IKABI,

2004.

Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam : Neurosurgery

2nd edition. New York: McGraw Hill, 1996.

American College of Surgeon Committee on trauma. Cedera kepala. Dalam: Advanced

Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia, penerjemah.Edisi 7.

Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193.

Smith ML, Grady MS. Neurosurgery. Dalam: Schwarrt’z Principles of Surgery. 8 th ed.

McGraw-Hill, 2005; 1615-20.

Gennarelli TA, Meaney DF. Mechanism of Primary Head Injury. Dalam: Neurosurgery

2nd edition. New York : McGraw Hill, 1996.

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. Cedera Kepala. Jakarta : Deltacitra

Grafindo, 2005.

91

fix laporan seminar tcr

Documents