Keluhan Bercak Hitam Pada Lipatan Paha

Erwin Ramandei102012310 - Kelompok A1

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara Nomor 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat 11510

Alamat emai: erwin.ramandei@gmail.com

Pendahuluan

Negara yang memiliki iklim tropis dengan kelembaban udara yang relatif tinggi

cenderung akan menyebabkan kulit mudah berkeringat, serta meningkatkan kemungkinan

terjadinya penyakit jamur. Pada infeksi kulit karena jamur selain gatal gejalanya, dapat pula

muncul bercak putih bersisik halus atau bintil merah. Tanda awal kulit ter infeksi jamur adalah

rasa gatal yang hebat saat kulit berkeringat .Gejala penyakit jamur pada kulit juga bergantung

pada bagian kulit yang terkena serta jenis jamur penyebabnya. Pada dasarnya jamur paling sering

menyerang lokasi yang lembab dan orang yang kurang menjaga kebersihannya. Tinea adalah

penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya lapisan teratas pada epidermis

kulit, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur dermatofita (jamur yang menyerang

kulit). Tinea kruris sendiri merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur pada daerah

genitokrural (selangkangan), sekitar anus, dan kadang sampai perut bagian bawah.

Tujuan pembuatan makalah ini adalah setiap pembaca mengerti dan mengetahui jenis-

jenis jamur yang menyebabkan penyakit, cara mengobati serta mencegahnya dengan harapan

penderita yang terkena jamur dapat berkurang di negara kita yang beriklim tropik yang

merupakan media tumbuhnya suburnya sebagian besar jamur.

Pembahasan

Anamnesis terarah

o Keluhan utama: Seorang laki-laki (30tahun) dengan bercak coklat pada kedua lipatan paha

serta terasa gatal sejak 4minggu lalu.

o Keluhan sampingan

o Riwayat Penyakit Sekarang: gatal yang timbul terutama dirasakan saat cucaca panas atau saat

pasien berkeringat banyak. Kelainan kulit meluas.

1

o Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat obat: pasien mengobati diri menggunakan salep hidrokortison namun tidak ada

perbaikan.

o Riwayat sosial

Pemeriksaan

o Fisik : Keadaan umum: compos mentis

tanda-tanda vital dalam atas normal

hasil inspeksi tampak bercak coklat pada kedua lipat paha

kelainan kulit meluas ke daerah sekitar

○ Penunjang:

- Pemeriksaan langsung dengan KOH 10% (20%)

Bahan kerokan kulit di ambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi.

Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alkohol 70%, lalu dikerok dengan skalpel steril dan

ditampung dalam wadah steril pula. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan

KOH 10% yang diberi tinta Parker Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas

penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan

hifa, sel-sel memanjang dan bercabang yang tampak seperti garis yang memiliki indeks bias lain

dari sekitarnya dan jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butir yang

bersambung seperti kalung.1

- Pembiakan mendukung pemeriksaan langsung sediaan basah, dan untuk menentukan

spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menanamkan bahan klinis pada media

buatan, seperti medium agar dekstrosa Sabouraud. Pada medium ini dapat ditambahkan

antibiotik saja (cth: Kloramfenikol), atau ditambah pula klorheksimid. Ini semua bertujuan untuk

menghindarkan dari kemungkinan kontaminasi oleh bakterial maupun jamur kontaminan.1

- Lampu Wood untuk menyingkirkan diagnosa banding yaitu eritrasma, dimana akan

tampak warna efloresensi merah bata. 1

2

Diagnosis

Diagnosis kasus ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Namun dalam skenario tidak disertai pemeriksaan penunjang, maka diagnosis

skenario ini hanya bisa dibantu dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

○ Working Diagnosis (WD): Tinea Kruris (Eczema marginatum, Dhobi itch, Jockey itch,

ringworm of the groin).

Penyakit ini memberikan keluhan perasaan gatal yang

menahun, bertambah hebat bila disertai dengan keluarnya

keringat. Kelainan yang timbul dapat bersifat akut atau menahun,

bahkan dapat berlangsung seumur hidup. Kelainan yang akut

memberikan gambaran yang berupa makula yang eritematous

dengan erosi dan kadang-kadang terjadi ekskoriasis. Erosi dan

keluarnya cairan biasanya akibat garukan. Gambar 1. Tinea cruris

Lesi kulit tampak berbatas tegas, baik di sekitar genito-krural saja, ataupun meluas ke

daerah sekitar anus, daerah gluteus, perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain. Apabila

kelainan menjadi menahun maka efloresensi yang nampak hanya macula yang hiperpigmentasi

(hitam) disertai skuamasi dan likenifikasi. Gambaran yang khas adalah lokalisasi kelainan, yakni

daerah lipat paha sebelah dalam, daerah perineum dan sekitar anus. Kadang-kadang dapat meluas

sampai ke gluteus, perut bagian bawah dan bahkan dapat sampai ke aksila. Peradangan di daerah

tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya.1,2

○ Differential Diagnosis (DD):

1. Kandidiasis intertriginosa (menyerang kutis), penyakit jamur yang disebabkan oleh

spesies Candida, biasanya Candida albicans dapat mengenai lipat ketiak, lipat paha,

lipat payudara, interdigitalis manus/pedis, glans penis, dsb. Kandidosis/ kandidiasis

kadang sulit dibedakan dengan Tinea Cruris jika mengenai lipatan paha dan perianal.

Lesi dapat berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa.

Perbedaannya ialah pada kandidiasis terdapat eritema berwarna merah cerah berbatas

tegas yang dikelilingi satelit di sekitarnya, berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul

kecil atau bula yang bila pecah akan meninggalkan daerah yang erosif, dengan

3

pinggir kasar dan berkembang seperti lesi primer. Biasanya kandidiasis dilipat paha

mempunyai konfigurasi hen and chicken. Selain itu, pada pemeriksaan dengan larutan

KOH 10 %, atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora atau hifa

semu. Sel ragi tampak seperti sel yang berbentuk bulat, lonjong, dan memanjang. -->

bertunas dan membentuk koloni basah dan berlendir. Pada wanita, ada tidaknya flour

albus biasanya dapat membantu diagnosis. Pemeriksaan terhadap kandidiasis jika

menggunakan metode biakan, identifikasi Candida albicans dilakukan dengan

membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar. Pada penderita diabetes

mellitus, kandidiasis merupakan penyakit yang sering dijumpai.

2. Eritrasma, penyakit yang sering berlokalisasi di sela paha dengan efloresensi sama

yakni eritema dan skuama pada seluruh lesi. Erytrasma merupakan

penyakit bakteri kronik pada stratum korneum yang disebabkan oleh

Corynebacterium minitussismum, ditandai lesi berupa eritema dan skuama halus

terutama di daerah ketiak dan lipat paha. Gejala klinis lesi berukuran sebesar milier

sampai plakat. Lesi eritroskuamosa, berskuama halus kadang terlihat merah

kecoklatan. Variasi ini rupanya bergantung pada area lesi dan warna kulit penderita.

Tempat predileksi kadang di daerah intertriginosa. Pemeriksaan dengan lampu Wood

dapat menolong dengan adanya fluoresensi merah (coral red).3

Etiologi

Penyebab utamanya 90% oleh Trikofiton rubrum, dan sebagian kecilnya disebabkan oleh

Epidermofiton flokkosum, dan Trikofiton mentografites.3,4

Epidemiologi

Tinea Kruris merupakan salah satu bentuk klinis yang sering ada di Indonesia, dan daerah

beriklim tropis dan lembab lainnya, mengingat lingkungan yang lembab merupakan media yang

paling cocok untuk pertumbuhan jamur. Kasus tinea kruris tinggi pada orang dewasa dan

kebanyakan lebih menyerang laki-laki daripada wanita (3:1), berhubungan dengan faktor

higienitas diri. 3,4

4

Patofisiologi

Cara penularan jamur dapat secara langsung maupun tidak langsung. Penularan langsung

dapat secara fomitis, epitel, rambut yang mengandung jamur baik dari manusia, binatang, atau

tanah. Penularan tidak langsung dapat melalui tanaman, kayu yang dihinggapi jamur, pakaian

debu. Agen penyebab juga dapat ditularkan melalui kontaminasi dengan pakaian, handuk atau

sprei penderita atau autoinokulasi dari tinea pedis, tinea inguium, dan tinea manum. Jamur ini

menghasilkan keratinase yang mencerna keratin, sehingga dapat memudahkan invasi ke stratum

korneum. Infeksi dimulai dengan kolonisasi hifa atau cabang-cabangnya di dalam jaringan

keratin yang mati. Hifa ini menghasilkan enzim keratolitik yang berdifusi ke jaringan epidermis

dan menimbulkan reaksi peradangan. Respon imun badan akan menghalang invasi lebih dalam.

Menyebabkan individu yang terkena akan merasa gatal atau sedikit panas di tempat tersebut

akibat timbulnya peradangan dan iritasi.3,5

Pertumbuhannya dengan pola radial pada stratum korneum menyebabkan timbulnya lesi

kulit dengan batas yang jelas dan meninggi (ringworm). Reaksi kulit semula berbentuk papula

yang berkembang menjadi suatu reaksi peradangan. Faktor yang berpengaruh terhadap

timbulnya kelainan di kulit adalah faktor virulensi dari dermatofita. Virulensi ini bergantung

pada afinitas jamur apakah jamur antropofilik, zoofilik, geofilik.

Sumber infeksi hampir selalu berasal dari kaki pasien, sehingga pasien harus diperiksa

juga tungkai bawahnya untuk mencari adanya tinea pedis atau distrofi kuku karena jamur. Jamur

diduga dapat berpindah ke lipat paha melalui jari-jari tangan yang dipakai untuk menggaruk kaki

atau melalui handuk.2,5

Faktor Risiko

Peran faktor risiko itu dapat dikelompokkan dalam dua kelompok besar, yaitu:

1) Yang menyuburkan pertumbuhan jamur.

2) Yang memudahkan terjadinya invasi ke jaringan karena daya tahan yang menurun.

Faktor risiko yang menyuburkan pertumbuhan jamur, antara lain:

1) Pemberian antibiotik yang mematikan kuman akan menyebabkan keseimbangan antara

jamur dan bakteri terganggu.

2) Adanya penyakit diabetes mellitus, dan atau kehamilan menimbulkan suasana yang

menyuburkan jamur.

5

Faktor keturunan tidak mempengaruhi tinea kruris. Kebiasaan mengenakan celana ketat

dalam waktu yang lama dan atau bertukar pinjam pakaian dengan orang lain penderita Tinea

kruris juga termasuk faktor risiko infeksi awal maupun infeksi berulang pada Tinea kruris.

Gejala Klinis

Gambaran klinis nya tampak khas dan mudah dibedakan dengan intertrigo, psoriasis

fleksural, dan dermatitis seboroik fleksural. Tepi eritematosa yang berskuama perlahan akan

menjalar ke bawah pada bagian medial, dan dapat meluas ke arah belakang ke daerah perineum

sampai glutea.5

Komplikasi

Tinea cruris dapat terinfeksi sekunder oleh candida atau bakteri yang lain. Pada infeksi

jamur yang kronis dapat terjadi likenifikasi dan hiperpigmentasi kulit.6

Penatalaksanaan

Medika mentosa:

Pengobatan anti jamur untuk Tinea cruris dapat digolongkan dalam empat golongan

yaitu: golongan azol, golongan alonamin, benzilamin dan golongan lainnya seperti siklopiros,

tolnaftan, haloprogin.

Golongan imidazole ini akan menghambat enzim lanosterol 14 alpha demetylase

(sebuah enzim yang berfungsi mengubah lanosterol ke ergosterol), dimana struktur

tersebut merupakan komponen penting dalam dinding sel jamur. Golongan Alynamin

menghambat keja dari squalen epokside yang merupakan enzim yang mengubah squalene

ke ergosterol yang berakibat akumulasi toksik squalene didalam sel dan menyebabkan

kematian sel. Dengan penghambatan enzim-enzim tersebut mengakibatkan kerusakan

membran sel sehingga ergosterol tidak terbentuk. Golongan benzilamin mekanisme

kerjanya diperkirakan sama dengan golongan alynamin sedangkan golongan lainnya

sama dengan golongan azole.6 Obat secara topikal yang digunakan dalam tinea cruris

yang merupakan golongan Azol adalah:

6

a. Clotrimazole (Lotrimin, Mycelec) merupakan obat pilihan pertama yang digunakan

dalam pengobatan tinea cruris karena bersifat broad spektrum antijamur yang

mekanismenya menghambat pertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas

membran sel sehingga sel-sel jamur mati. Pengobatan dengan clotrimazole ini bisa

dievaluasi setelah 4 minggu jika tanpa ada perbaikan klinis. Penggunaan pada anak-

anak sama seperti dewasa. Obat ini tersedia dalam bentuk kream 1%, solution, lotion.

Diberikan 2 kali sehari selama 4 minggu. Tidak ada kontra indikasi obat ini, namun

tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukan hipersensitivitas, peradangan infeksi

yang luas dan hindari kontak mata.6,7

b. Mikonazole (icatin, Monistat-derm) mekanisme kerjanya dengan selaput dinding sel

jamur yang rusak akanmenghambat biosintesis dari ergosterol sehingga permeabilitas

membran sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Tersedia dalam bentuk

cream 2%, solution, lotio, bedak. Diberikan 2 kali sehari selama 4 minggu.

Penggunaan pada anak sama dengan dewasa. Tidak dianjurkan pada pasien yang

menunjukkan hipersensitivitas, hindari kontak dengan mata. 6,7

Pengobatan secara sistemik dapat digunakan untuk lesi yang luas atau gagal dengan pengobatan

topikal, berikut adalah obat sistemik yang digunakan dalam pengobatan tinea cruris:

a. Ketokonazole Sebagai turunan imidazole, ketokonazole merupakan obat jamur oral

yangberspektrum luas. Kerja obat ini fungistatik. Pemberian 200mg/hari selama 2-4

minggu. 6,7

b. Itrakonazole Sebagai turunan triazole, itrakonazole merupakan obat anti jamur oral

yang berspektrum luas yang menghambat pertumbuhan sel jamur dengan

menghambat sitokrom P-450 dependent sintetis dari ergosterol yang merupakan

komponen penting pada selaput sel jamur.Pada penelitian disebutkan bahwa

itrakonazole lebih baik daripada griseofulvin dengan hasil terbaik 2-3 minggu setelah

perawatan. Dosis dewasa 200mg po selam 1 minggu dan dosis dapat dinaikkan

100mg jika tidak ada perbaikan tetpi tidak boleh melebihi 400mg/hari.Untuk anak-

anak 5mg/hari PO selama 1 minggu. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita

yang hipersensitivitas, dan jangan diberikan bersama dengan cisapride karena

berhubunngan dengan aritmia jantung. 6,7

7

Non medika mentosa

Menjaga daerah lesi tetap kering,bila gatal, jangan digaruk karena garukan dapat

menyebabkan infeksi,jaga kebersihan kulit dan kaki bila berkeringat keringkan dengan handuk

dan mengganti pakaian yang lembab,gunakan pakaian yang terbuat dari bahan yang dapat

menyerap keringat seperti katun, tidak ketat dan ganti setiap hari.8

Prognosis

Prognosis penyakit ini baik dengan diagnosis dan terapi yang tepat asalkan kelembaban

dan kebersihan kulit selalu dijaga.

Edukasi

- Menjaga kebersihan kulit dengan mandi 2x sehari.

- Menjaga keadaan kulit agar tidak lembab.

- Menjaga lesi tetap kering dan menjaga kebersihan diri.

- Pasien dengan hiperhidrosis dianjurkan agar memakai pakaian dari bahan katun yang

menyerap keringat dan jangan memakai pakaian yang ketat.

- Pakaian dan handuk agar sering diganti dan dicuci bersih-bersih dengan air panas.

- Perlu dilakukan pemeriksaan terhadap istri pasien apakah menderita Tinea kruris agar

tidak saling menularakan penyakit kembali.

- Kontrol 1 minggu kemudian untuk melihat hasil pengobatan

Perkembangan infeksi jamur diperberat oleh panas, basah dan maserasi. Jika faktor-faktor

lingkungan ini tidak diobati, kemungkinan penyembuhan akan  lambat. Daerah intertrigo atau

daerah antara jari-jari dan lipatan sesudah mandi harus  dikeringkan dan diberi bedak pengering

atau bedak anti jamur.9,5,1

8

Kesimpulan

Pasien dalam skenario 1 gatal pada kulit lipat paha disertai bercak kecoklatan akibat tinea

kruris, yaitu penyakit kulit akibat jamur dermatofita, yang daerah predileksinya sekitar lipat

paha, daerah perineum dan sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut atau menahun bahkan

dapat seumur hidup. Lesi kulit berbatas tegas pada daerah genitor-krural atau meluas ke sekitar

anus, gluteus dan perut bawah. Tinea cruris dapat diobati secara topical dan sistemik dengan obat

anti jamur. Dapat dicegah dengan memberikan edukasi kepada pasien agar menjaga kebersihan

diri, serta kebersihan alat yang digunakan.

Daftar pustaka

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Jakarta: FKUI; 2005.

h.94-109.

2. Graham R, Burns T. Lecture notes dermatologi. Jakarta: Erlangga; 2005. h.38.

3. Price SA, wilson LM. Patofisiologi. edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2005

4. Gillepsie S, Bamfort K. At a galance mikrobiologi medis dan infeksi. Edisi ke-3. Jakarta:

Penerbit Erlangga; 2009.

5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. jakarta : EGC; 2000

6. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga Medikal Series; 2005.

7. Djaenudin Natadisastra dr.Sp.Park. Parasitologi kedokteran ditinjau dari organ tubuh yang

diserang. Jakarta: EGC; 2009. hal 274-6.

8. Ellis D. Cutaneous candidiasis. The University of Adelaide, Australia. Gambar diunduh dari

www.mycology.adelaide.edu.au pada 19 April 2014

9. Gei FM, Perera A. Therapy with fluconazole for tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis.

Clin Infect Dis. 1992; 14(1): 77-81

9