MODUL 3 “ TRAUMA SUSUNAN MUSKULOSKELETAL

Skenario 3 ‘Tergelincir dan Jatuh’

Jump 1

1. Debridement : pengangkatan benda asing dan jaringan terkontaminasi atau mati di dekat lesi traumatic atau terifeksi biasanya dengan diseksi tajam sehingga jaringan sehat sekitarnya terpajan (Dorland)

Pengangkatan benda asing dan atau jaringan nekrosis pada daerah lesi dan sekitarnya akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan sehat tampak dengan tetap mempertahankan jaringan penting seperti saraf, pembuluh darah, tendon dan tulang. Berguna untuk mencegah infeksi dan merapikan lesi.

2. Fraktur Comminuted Suprakondiler Femur Dextra

Comminuted pecah atau hancur menjadi fragmen kecil-kecil Fraktur Comminuted: fraktur dgn tulang patah berkeping-keping/ remuk.

Fraktur kominutif garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

Femur (paha) tulang yg memanjang dari pelvis ke lutut, merupakan tulang teroanjang dan terbesar dlm tubuh; kaputnya bersendi dgn acetabulum tulang pelvis, dan di distal femur bersama dgn patella dan tibia membentuk sendi lutut

Supra Condylus terletak di atas condylus (tonjolan bulat pd tulang, biasanya untuk membentuk artikulasi dgn tulang lainnya).

Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.

3. Fraktur Tibial Plateau Dextra

Tibial (berkenaan dgn tibia) : tulang kering; tulang tungkai sebelah dalam dan lebih besar yg berada di bawah lutut; tulang ini bersendi dgn femur dan caput fibula di atas dan dengan talus di bawah.

Plateau : daerah yg menonjol dan datar

Plateau Tibial : salah satu permukaan tulang tibia, internal dan eksternal, yg paling dekat dgn condylus femoris.

4. Golden Period : masa pengobatan terbaik pada frakture yaitu 1-6 jam pertama, dimana masa golden period merupakan waktu yang memungkinkan bagi kuman-kuman patogen untuk menyebabkan infeksi.

5. Stable atau Unstable Fracture

Cedera Stabil cedera yg komponen vertebranya tidak akan tergeser oleh gerakan normal sehingga sumsum tulang yg tidak rusak tidak dalam bahaya. Cedera tidak stabil cedera yg dpt mengalami pergeseran lebih jauh.

Fraktur stable bila kolumna vertebralis masih mampu menahan beban fisik dan tidak tampak tanda-tanda pergeseran atau deformitas dari struktur vertebra dan jaringan lunak

Fraktur unstable bila kolumna vertebralis tidak mampu menahan beban normal. Kebanyakan menunjukkan deformitas dan rasa nyeri serta ancaman terjadinya gangguan neurologic

6. Fiksasi Eksternal : usaha immobilisasi dari luar tubuh, ex : bidai, gips

7. Fraktur : adalah (patah tulang) hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik bersifat total maupun sebagian biasanya disebabkan trauma atau tenaga fisik.

8. Kesemutan ( paresthesia ) : perasaan sakit atau abnormal seperti kesemutan, rasa panas seperti terbakar dan sejenisnya. Paresthesia terjadi akibat karena gangguan saraf sensorik akibat ransangan listrik si sistem tersebut tidak tersalurkan secara penuh.

9. CT-scan torakolumbal : Computer Tomografi Scanner yang menggunakan ultrasound dalam pemeriksaan vetebre bagian toraks dan lumbal untuk menilai adanya fraktur dan jenisnya stable atau unstable.

Jump 2

1. Bagaimana hubungan Pak Irwan tergelincir dan terjatuh saat memperbaiki atap kantor dengan keluhannya berupa paha kanan yg tidak bisa digerakkan sama sekali, terasa nyeri di pinggang, kesemutan di tungkai kiri serta luka robek yg dalam di paha dan tungkai kanannya??

Tulang bersifat relative rapuh, namun cukup memiliki kekuatan dan gaya pegas utk menahan tekanan. Fraktur dpt terjadi akibat: peristiwa trauma tunggal, tekanan yg berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pd tulang (fraktur patologik).

a)Paha kanan tidak bisa digerakkan adanya fraktur pd tulang femur menyebabkan otot tdk dpt menjalankan fungsi normalnya karena fungsi normal otot bergantung pd integritas tulang tempat otot tsb melekat.

Paha kanan Irwan tidak bisa di gerakkan, terasa nyeri di pinggang, dan tungkai kirinya kesemutan serta luka robek di dalam paha dan tungkai kanan

Irwan tergelincir dan terjatuh trauma paha kanan ROM (range of motion) sendi berkurang terbatas pergerakan sendi/fraktur tulang paha kanan tidak bisa di gerakkan.

Range of motion ( ROM ) adalah gerakan dalam keadaan normal dapat dilakukan oleh sendi yang bersangkutan

b)- Nyeri pinggang :

- spasme otot dpt terjadi setelah patah tulang nyeri

- nyeri yg timbul pd fraktur bukan bukan krn frakturnya sendiri, namun karena terlukanya jaringan di sekitar tulang yg fraktur tsb (pinggang)

c)- Gangguan sensasi atau kesemutan dpt terjadi menandakan kerusakan saraf. Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Jika menghilang maka menandakan Sindrom Kompartemen ditandai dgn kerusakan atau destruksi saraf dan pembuluh darah disebabkan pembengkakan dan edema di daerah fraktur. Dengan pembengkakan interstisial yg intens tekanan pd pembuluh darah yg menyuplai daerah tsb dpt menyebabkan pembuluh drh tsb kolaps timbul hipoksia jaringan menyebabkan kematian saraf yg mempersarafi daerah tsb timbul nyeri yg hebat individu mungkin tidak dapat menggerakkan jari tangan atau jari kakinya.

Fraktur vertebra thoraks disebabkan oleh trauma langsung maupun tdk langsung pd torakal memberikan kerusakan structural dari vertebra fragmen tulang terpisah dr vertebra yg sering disertai desakan dib g anterior. Mgkn terdapat kehilangan kurvatura posterior yg normal dr badan vertebra fragmen tulang dpt bergeser ke posterior ke dlm kanalis spinalis fraktur kompresi dan fraktur dislokasi biasanya stabil, tetapi kanalis spinalis pd segment torakal relative lebih sempit sehingga kerusakan korda spinalis sering ditemukan dgn adanya manifestasi ‘defisit neurologis’ (syok spinal)

Tungkai kiri kesemutan (parestesia)

a. ditemukan punggung Irwan memar trauma tulang belakang ada hubungan antara trauma tulang belakang dengan tungkai kiri diduga ada kompresi saraf kesemutan Trauma (injury) dapat menyebabkan cedera pada struktur punggung bawah yang terdiri dari otot, ligamen, tulang, sendi dan saraf, contohnya: sprains (terkilir), strains (teregang) dan patah tulang (‘fraktur’) vertebra. Saraf ‘sciatic’ merupakan serabut saraf yang berukuran besar berjalan di punggung bawah kemudian terbagi menjadi dua ke tungkai kiri dan ke tungkai kanan. Serabut saraf ini sebelum bercabang-cabang menjadi saraf-saraf kecil akan melewati sendi pinggul, pantat dan belakang lutut.Iritasi pada serabut saraf ‘sciatic’ dapat menyebabkan gejala ‘sciatica’ berupa keluhan nyeri punggung bawah yang disertai nyeri penjalaran ke arah kaki, umumnya pada satu sisi (kiri atau kanan), dapat juga pada kedua kaki (kiri dan kanan), nyeri ditusuk jarum (‘pins-needles sensation’), mati rasa, kelemahan otot-otot kaki bahkan lumpuh (paralisis).‘Sciatica’ dapat terjadi karena kerusakan/kompresi/iritasi saraf oleh berbagai hal. Berbagai penyebab ‘sciatica’, misalnya: Pecahnya isi bantalan antar tulang vertebra (‘herniasi diskus vertebra’), Bengkak lokal, karena trauma mekanis seperti akibat ligamen teregang atau terlepintir, Penyempitan celah antar sendi vertebra (‘spinal stenosis’)Sciatica adalah “nerves” atau urat syaraf yang letaknya ada di lower spine (tulang panggul bawah) dan meluncur kebawah kaki.b. bisa juga karena factor vascular tungkai kiri terhimpit ketika trauma atau tungkai kiri yang menopang berat tubuh karena paha kanan fraktur menyebabkan vaskularisasi ke tungkai kiri bawah terhambat kesemutan.

c. Tungkai kiri kesemutan dapat disebabkan lesi partial pada saraf karena trauma langsung yang menyebabkan saraf robek atau karena saraf terjepit di sekitar fraktur. Kesemutan juga bisa diakibatkan kompresi pada bagian lumbosakral.

d) - Pembengkakan di sekitar tampat fraktur menyertai proses inflamasi akibat trauma/ cedera.

e) - Luka robek yg dalam pd paha dan tungkai kanan :

- Karena itu semua tergantung dengan posisi jatuh dan lingkungan tempat terjatuhnya- Tergantung beban tubuh karena Irwan kemungkinan membawa alat-alat bangunan banyak jatuh lebih berat/parah

Just info Kesemutan: Dalam bahasa medis, kesemutan sering disebut sebagai parestesia. Suatu sensasi yang dirasakan tanpa ada stimulus dari luar. Sensasi Parestesi ini tidak hanya rasa "kesemutan", namun bisa juga rasa panas, rasa seperti tertusuk-tusuk. Rasa kesemutan dapat dirasakan di tangan, kaki di muka, maupun di seluruh bagian tubuh kita.

Pada dasarnya kesemutan merupakan suatu gejala manifestasi dari gangguan sistem saraf sensorik akibat rangsang listrik di sistem itu tidak tersalur secara penuh dengan sebab macam-macam. Yang paling sederhana, misalnya, jalan darah tertutup akibat satu bagian tubuh tertentu ditekuk terlalu lama.

Kesemutan dapat disebabkan oleh berbagai hal, antara lain:- Trauma pada saraf. Misalnya jika kita mengalami trauma pada leher, maka kita bisa mengalami kesemutan di bagian lengan atau tangan. Jika trauma terjadi pada punggung, maka kesemutan dapat timbul di bagian belakang tungkai.- Terdapat penekanan pada saraf tulang belakang, misalnya akibat diskus tulang belakang yang mengalami herniasi (hernia nukleus pulposus), tumor pada saraf.- Penekanan saraf tepi misalnya akibat pembesaran pembuluh darah, tumor, jaringan parut, atau infeksi.- Infeksi herpes zoster yang mengiritasi saraf.- Berkurangnya aliran darah ke suatu area, misalnya akibat plak kolesterol yang menyumbat pembuluh darah di kaki. Jika ini terjadi, kita akan merasa nyeri saat berjalan jauh dan nyeri menghilang dengan istirahat.- Ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh, misalnya berkurangnya kadar kalsium, kalium, atau natrium akibat berbagai hal.- Penggunaan obat-obatan tertentu.- Kerusakan saraf akibat keracunan timbal atau alkohol.- Terapi radiasi.- Kekurangan vitamin B12.Kesemutan yang tidak disertai gejala-gejala lain biasanya menandakan adanya gangguan pada reseptor di kulit atau pada cabang-cabang saraf tepi. Namun kita seharusnya lebih waspada jika ada gejala lain di luar kesemutan.

2. Mengapa dokter dapat mengatakan bahwa ini kasus darurat dan apa tujuan tindakan debridement pd Pak Irwan? Bagaimana indikasi, kontraindikasi dan prosedur yg sesuai?

dokter mengatakan ini merupakan kasus emergency, Karena Irwan mengalami fraktur terbuka (ditandai dengan luka robek yang dalam di paha) kasus emergency harus segera ditatalaksana.

Kasus emergency

Yang digolongkan pada kasus emergency adalah fraktur terbuka, fraktur dengan gangguan neurovaskuler (sindroma kompartemen) atau dislokasi.

Penatalaksanaan yang dilakukan di Rumah Sakit

Cek CABDECirculation : mencegah ataupun mengobati syok hipovolemik, dan menghentikan perdarahan.Airway : cegah adanya hambatan jalan nafasBreathe : awasi pernafasan pasienDisability : pengawasan neurologisExposure : kontrol lingkungan, jangan sampai pasien terkena hipotermia.

Pemberian antibiotik : dapat diberikan kombinasi benzilpenisilin dan fluxocasilin. Pada luka yang sangat kotor dapat diberikan metronidazol dan gentamycin.

Cegah kontaminasi luka dengan melakukan tindakan aseptik terhadap pasien.

harus dilakukan debridement karena Irwan mengalami fraktur terbuka- Delusi (pengenceran) dibersihkan dengan cairan- Untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat mengganggu jaringan sekitarnya- Memutus rantai inflamasi dan mencegah terjadinya abses dan amputasi

Prinsip debridement adalah untuk membersihkan kontaminasi yang terdapat di sekitar fraktur dengan melakukan pengangkatan terhadap jaringan yang non viabel dan material asing, seperti pasir yang melekat pada jaringan lunak. Debridement jaringan otot dipertimbangkan jika otot terkontaminasi berat dan kehilangan kontraktilitas. Debridement pada tendon mempertimbangkan kontraktilitas tendon, sedangkan debridement pada kulit dilakukan hingga timbul perdarahan. Pada fraktur terbuka grade IIIb dan IIIc dilakukan serial debridement yang diulang dalarn selang waktu 24-72 jam untuk tercapainya debridement definitif.

Tehnik OperasiSebelum dilakukan debridement, diberikan antibiotik profilaks yang dilakukan di ruangan emergency. Yang terbaik adalah golongan sefalosforin. Biasanya dipakai sefalosforin golongan pertama. Pada fraktur terbuka Gustilo tape III, diberikan tambahan berupa golongan aminoglikosida, seperti tobramicin atau gentamicin. Golongan sefalosforin golongan ketiga dipertimbangkan di sini. Sedangkan pada fraktur yang dicurigai terkontaminasi kuman clostridia, diberikan penicillin.

Klasifikasi patah tulang terbuka: menurut GustiloTipe ILuka kecil kurang dan 1 cm, terdapat sedikit kerusakan jaringan, tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel, tranversal, oblik pendek atau komunitifTipe IILaserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak terdapat kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dan jaringanTipe IIITerdapat kerusakan yang hebat pada jaringan lunak termasuk otot, kulit dan struktur neovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Dibagi dalam 3 sub tipe:1. tipe IIIA : jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah2. tipe IIIB : disertai kerusakan dan kehilangan janingan lunak, tulang tidak dapat do cover soft tissue3. tipe IIIC : disertai cedera arteri yang memerlukan repair segera

Debridement biasanya dilakukan pd fraktur terbuka. Operasi bertujuan utk membersihkan luka dari benda asing dan jaringan mati, memberikan persediaan darah yg baik diseluruh bgian itu. Dlm anestesi umum, pakaian pasien dilepas, asisten empertahankan traksi pd tungkai yg mengalami cedera dan menahannya agar tetap diam. Pembalut sebelumnya digunakan pd luka diganti dgn bantalan steril dan kulit sekelilingnya dibersihkan dan dicukur. Lalu bantalan itu diangkat dan luka diirigasi seluruhnya dgn garam fisiologis; irigasi akhir dpt disertai antibiotika (Basitrasin).

Penanggulangan fraktur terbuka:Obati sebagai suatu kegawatanEvaluasi awal dan diagnosis kelainan yang mungkin akan menjadi penyebab kematianBerikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasiSegera lakukan debridement dan irigasi yang baikUlangi debridemen 24-72 jam berikutnyaStabilisasi frakturBiarkan luka terbuka antara 5-7 hariLakukan bone graft autogenous secepatnyaRehabilitasi anggota gerak yang terkena

3. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan X-Ray yg didapatkan ‘Tanda Fraktur Comminuted Suprakondiler Femur Dextra’ dan ‘Fraktur Tibial Plateau Dextra’ ??

- Pada Sinar –X : fraktur tepat di atas kondilus femoris dan bersifat melintang atau kominutif . Fragmen distal sering miring ke belakang.

Nb : seluruh femur harus difoto dengan sinar-x agar fraktur proksimal atau dislokasi pinggul tidak terlewatkan.

Fraktur Suprakondiler Femur selalu terjadi dislokasi ke posterior biasanya disebabkan adanya tarikan dari otot2 gastroknemius biasanya fraktur ini disebabkan oleh trauma langsung krn kecepatan tinggi sehingga trjd gaya aksial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. Manifestasi biasanya : bengkak lutut, deformitas yg jelas dgn pemendekan pd tungkai, nyeri jika fragmen bergerak, memiliki resiko thdp kompartemen pd bgian distal. Pada pemeriksaan berjongkok, terlihat pasien tdk bisa menjaga kesejajaran.

Fraktur akibat peristiwa trauma jika terkena kekuatan langsung, tulang dpt patah pd tempat yg terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur kominutif disertai kerusakan jaringan lunak yg luas.

- Fraktur Plateau Tibia = Fraktur tibia proksimal = bumper fracture terjadi akibat trauma langsung dari arah samping lutut dgn kaki yg masih terfiksasi ke tanah.

Fraktur ini >> disebabkan pejalan kaki yg tertabrak mobil atau jatuh dari ketinggian dimana lutut dipaksa masuk ke dlm valgus atau varus. Kondilus tibia remuk atau terbelah oleh kondilus femur yg berlawanan, yg tetap utuh.

Pd Sinar-X AP, lateral dan oblik biasanya dpt memperlihatkan fraktur, namun tingkat depresi dataran mgkn tidak terlihan jelas tanpa tomografi. Foto tekanan (dibawah anestesi) kadang bermanfaat utk menilai tingkat ketidakstabilan sendi. Jika kondilus lateral remuk, ligament medial serig utuh ; namun jika kondilus medial remuk, makan ligament lateral sering terobek.

Tanda Fraktur comminute femur dextra Tanda Fraktur tibial plateau dextra

Klasifikasi fraktur tibial plateau (Schatzer classification)2 :Tipe 1 : fraktur biasa pada kondilus tibia lateral. Pada pasien yang lebih muda yang tidak menderita osteoporosis berat, mungkin

terdapat retakan vertikan dengan pemisahan fragmen tunggal. Fraktur ini mungkin sebenarnya tidak bergeser, atau jelas sekali tertekan dan miring, kalau retakannya lebar, fragmen yang lepas atau meniscus lateral dapat terjebak dalam celah.

Tipe 2 : peremukan kominutif pada kondilus lateral dengan depresi pada fragmen. Tipe fraktur ini paling sering ditemukan dan biasanya terjadi pada orang tua dengan osteoporosis.

Tipe 3 : peremukan komunitif dengan fragmen luar yang utuh. Fraktur ini mirip dengan tipe 2, tetapi segmen tulang sebelah luar memberikan selembar permukaan sendi yang utuh.

Tipe 4 : fraktur pada kondilus tibia medial. Ini kadang-kadang akibat cedera berat, dengan perobekan ligament kolateral lateralTipe 5 : fraktur pada kedua kondilus dengan batang tibia yang melesak diantara keduanyaTipe 6 : kombinasi fraktur kondilus dan subkondilus, biasanya akibat daya aksial yang hebat.

Foto X-ray digunakan untuk mengidentifikasi garis fraktur dan pergeseran yang terjadi tetapi tingkat kominusi atau depresi dataran mungkintidak terlihat jelas. Foto tekanan (dibawah anestesi) kadang-kadang bermanfaat untuk menilai tingkat ketidakstabilan sendi. Bila kondiluslateral remuk, ligamen medial sering utuh, tetapi bila kondilus medial remuk, ligament lateral biasanya robek2.

4. Mengapa pada pemeriksaan X-Ray dan CT-Scan Thorakolumbal diperoleh Fraktur Kompresi pada Thorakal 12?

Pemeriksaan X-Ray didapatkan garis fraktur , dislokasi atau suatu brust fraktur. Pem radiologi jg dpt menilai hasil dari fusi dan reduksi pasca bedah. Pem MRI dilakukan utk mendeteksi adanya kompresi korda.

5. Apa yg menyebabkan memar dan nyeri tekan pada punggung Pak Irwan yg mengharuskan dokter melakukan pemeriksaan X-Ray dan Ct-Scan di daerah tsb? Dan adakah indikasi lain utk dilakukannya pemeriksaan tsb pd fraktur / keadaan yg lain?

Mengapa segera dilakukan pemeriksaan X-Ray dan CT Scan- Karena untuk memastikan apakah ada fraktur atau tidak di vertebra lihat jenis frakturnya stable fraktur atau unstable fraktur tatalaksana berbeda, stable fraktur bisa dibidai tapi unstable fraktur perlu tindakan operatif- Periksa GCS (Glasgow Coma Scale) sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang- Memar (jaringan superfisial yang terkena) dilihat gejala neurologis baru dilakukan pemeriksaan X-Ray dan CT Scan

Memar pada punggung :

Ketika tulang patah sel tulang mati terjadi perdarahan di sekitar tempat yg patah dan ke dlm jaringan lunak di sekitar tulang tsb reaksi inflamasi trjd secara intens stlh patah tulang sel darah putih dan sel mast berakumulasi sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ke area tsb fagositosis dan pembersihan debris sel yg mati dimulai bekuan fibrin ( hematoma fraktur) terbentuk di tempat yg patah dan berfungsi sbg jala utk melekatnya sel2 baru. Aktivitas osteoblas segera terstimulasi dan terbentuk tulang yg baru yg disebut ‘kalus’. Bekuan fibrin td segera di reabsorbsi dan sel tulang baru secara perlahan mengalami remodeling utk membentuk tulang sejati. Tulang sejati menggantikan kalus dan perlahan mengalami kalsifikasi.

Kontusio perdarahan di dalam jaringan kulit, tanpa ada kerusakan kulit Saat pembuluh darah pecah darah akan keluar dari pembuluhnya ke jaringan, kemudian menggumpal, menjadi Kontusio atau biruEndapan sel darah pada jaringan kemudian mengalami fagositosis dan di daur ulang oleh makrofag a Warna biru atau ungu yang pada kontusio merupakan hasil reaksi konversi dari hemoglobin   menjadi   bilirubin Lebih lanjut bilirubin akan dikonversi menjadi hemosiderin yang berwarna kecoklatan.

Memar yang terdapat di punggung IrwanDapat diakibatkan trauma benda tumpul pada vetebre atau akibat beban berat yang dibawanya (BB nya)

Nyeri tekan pada punggung irwan Nyeri lokal yang berasal dari otot, ligamen, tulang, sendi dan saraf di sekitar punggung bawah. Aktifasi ujung saraf nyeri di area ini bisa menimbulkan keluhan nyeri, seperti: ‘sprains’ (terkilir) dan ‘strains’ (teregang) pada ligamen dan otot, yang juga diikuti dengan ketegangan (‘spasme’)  otot.

6. Dari pemeriksaan yg dilakukan apa Diagnosa Kerja dan DD untuk Pak Irwan?

Dalam menegakkan diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yg memiliki nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang (proksimal, medial, distal), komplit atau tidak, bentuk garis patah (melintang krn trauma angulasi atau langsung; obliq krn angulasi; spiral krn trauma rotasi; kompresi krn trauma aksial-fleksi pd tulang spongiosa) , jumlah garis patah (fraktur kominutif, segmental (jk garis patah >1 tp tdk berhubungan), multipel (jk garis patah >1 tp ptd tulang yg berlainan tempatnya ), bergeser tidak bergeser, terbuka atau tetutup dan komplikasi bila ada.

Komplit jika garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang spt terlihat pd foto. Unkomplit jika sebaliknya, seperti greenstick fracture ( mengenai satu korteks sengan angulasi korteks lainnya yg terjadi pd tulang panjang anak dll.

Contoh Diagnosis:

- Fraktur femur proksimal dextra , garis patah oblique, displaced (bergeser) , dislokasi ad latus terbuka derajat satu, neurovascular distal baik

- Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displaced, tertutup dengan paralisis nervus radialis.

7. Bagaimana penatalaksanaan yg tepat untuk Pak Irwan?

Prinspi penatalaksanaan cedera musculoskeletal :

- rekognisi (mengenali) perlu mengetahui kerusakan apa saja yg terjadi, baik pd jaringan lunak maupun tulangnya. Mekanisme trauma juga harus diketahui, apakah tumpul atau tajam langsung maupun tidak langsung.

- reduksi (mengembalikan)

- retaining (mempertahankan) tindakan mempertahankan hasil reposisi dgn fiksasi (imobilisasi) hal ini akan menghilangkan spasme otot pd ekstremitas yg sakit sehingga terasa lbh nyaman dan sembuh lebih cepat.

- rehabilitasi mengembalikan kemampuan anggota yg sakit agar dpt berfungsi kembali

Semua fraktur terbuka, harus dianggap terkontaminasi, sehingga penting mencegah infeksi

- Pembalutan luka segera hingga pasien tiba di kamar bedah.

- Profilaksis Antibiotika secepat mungkin (kombinasi benzylpenisilin dan flukloksasin tiap 6 jam selama 48 jam). Jika luka amat terkontaminasi, utk mencegan organisme gram-negatif dgn menambah gentamisin atau metronidazol dan melanjutkan terapi selama 4-5 hari.

- Debridement luka secara dini

- Stabilisasi fraktur

Prinsip Penanganan Fraktur

Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi 4, 6:a. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima. Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal.Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya.

Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, danreduksi terbuka.4 Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

Metode reduksi :

1. Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan “Manipulasi dan Traksi manual”. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan

tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.

2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

3. Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

b. Imobilisasi

Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.

Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal” (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).

c. Rehabilitasi

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit.

Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.

Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkan untuk

Penyatuan Tulang Fraktur

8. Mengapa pada penatalaksanaan utk tulang belakangnya tergantung hasil CT-Scan apakah stable atau unstable fracture ?

Tatalaksana fraktur stabil dan tidak stabil

Apabila tidak terdapat gangguan neurologis: Stable : topang vetebre dan cegah terjadinya trauma Unstable : pertahankan fraktur menjadi stabil

Apabila terdapat gangguan neurologis :

Stable : konservasi menggunakan gips 2-8 minggu Unstable : operasi

Gambaran radiologi : Dapat dilakukan penilaian columna posterior dan pertengahan columna anterior.

Perbedaan tatalaksana stable fraktur dan unstable fraktur Stable Fraktur bias ditatalaksana cukup dengan bidai tapi unstable fraktur harus dilakukan tindakan operatif

9. Mengapa untuk femur dan tibia nya dilakukan debridement dan fiksasi eksternal? Bagaimana prosedurnya?

dilakukan fiksasi eksterna pada femur dan tibia IrwanKarena fraktur pada femur dan tibia Irwan harus diimmobilisasi agar mengurangi nyeri, mencegah terjadinya syok, mengurangi perdarahan dan bengkak serta mencegah kerusakan jaringan lunak sekitar tulang yang patah.

Fraktur suprakondilus :

Jika fraktur hanya sedikit bergeser, atau jika dpt tereduksi dgn mudah dgn posisi lutut terfleksi, fraktur ini dpt di tearpi dengan traksi melalui tibia proksimal tungkai dibungkus bebat Thomas dengan posisi fleksi lutut dan dianjurkan melakukan gerakan. Kalau fragmen distal bergeser akibat tarikan gastroknemius, pen kedua diatas lutut, dan traksi vertical akan mengoreksi pergeseran ini.

Setelah 4-6 minggu, saat fraktur mulai menyatu, traksi dpt diganti dgn gips penyangga dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebangian dgn kruk penopang.

Kalau reduksi (berarti mengembalikan jaringan atau fragmen ke posisi semula/ reposisi) tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi eksternal dgn alat kompresi bersudut mgkn dpt berhasil walau sukar. Hal ini tdk selalu mengakibatkan mobilisasi lebih awal krn tulang sering mengalami osteoporosis dan pasien itu mngkn lebih tua dan lemah, namun perawatann di tempat tidur lebih mudah dan gerakan lutut dpt dimulai lbh awal. Penahanan beban yg tdk terlindung tidak diperbolehkan sebelum fraktur berkonsolidasi (biasanya sekita 12 minggu).

Fiksasi eksternal fraktur dpt dipertahankan dgn sekrup pengikat atau kawat penekan yg melalui tulang di atas dan dibawah fraktur dan dilekatkan pd satu kerangka luar. Cara ini terutama diterapkan pd tibia dan pelvis, tp dpt pula utk fraktur pd femur, humerus, radius bg bwh bahkan tulang pd tangan.

TEKNIK. Prinsip fiksasi eksternal sederhana ; tulang di tranfiksikan di atas da di bawah fraktur dan sekrup atai=u kawat tranfiksi bg proksimal dan distal kemudian dihubungkan satu sama lain dgn suatu bahan yg kaku. Ada berbagai teknik dan alat fiksasi : tranfiksi dgn pen, sekrup atau kawat; batang penghubung pd kedua sisi tulang atau satu sisi saja; konfigurasi berbentuk segitiga, segiempat; dll bersama2 memberikan berbagai tingkat imobilisasi fraktur. Yang penting adalah perlengkapan td memungkinkan penyesuaian panjang dan reduksi yg tepat pd fraktur dlm ketiga bidang. Fasilitas tambahan (peralatan ortofiks) memungkinkan dinamissi; sekali stabilitas tercapai, sejumlah kecil gerakan aksial diperbolehkan-hal ini membantu pembentukan kalus dan mempercepat penyatuan. Sistem kawat tegangan yg dirancang oleh Iliazarov sgt berguna : mengimobilisasi fraktur, mengoreksi deformitas, memperpanjang tulang dan mengubah urutan segmen tulang pd hamper semua bagiam kerangka perifer.

INDIKASI .

- fraktur yg disertai kerusakan jaringan lunak hebat dimana luka dpt dibiarkan terbuka utk pemeriksaan, pembalutan atau cangkok kulit

- fraktur yg disertai kerusakan daraf atau pembuluh

- fraktur yg sgt kominutif dan tak stabil hingga sebujur tulangnya dpt dipertahankan hingga mulai tjd penyembuhan

- fraktur yg tdk menyatu, yg dpt dieksisi dan dikompresi; kadang fraktur ini dikombinasi dgn pemanjangan

- fraktur pd pelvis yg sering tdk dpt diatasi dgn metode lain

- fraktur yg terinfeksi, dimana fiksasi internal mgkn tdk cocok

- cedera multiple berat, bila stabilisasi lebih awal mengurangi resiko komplikasi yg berbahaya.

10. Bagaimana komplikasi dan prognosis (makna prognosis baik karena dalam golden period) untuk Pak Irwan? SKDI nya?

dokter mengatakan prognosa baik jika masih golden periode Karena pada 6 jam pertama (golden peroiode) akan terjadi proses kontaminasi bakteri, dan jika lebih dari 6 jam akan terjadi infeksi bakteri dan tubuh tidak mampu mengkompensasi lagi.

Jika masih dalam golden periode masih bisa diselamatkan dimana :- Fraktur tibia plateu dextra sembuh dalam 12-16 minggu- Faktor-faktor yang berpengaruh dalam penyembuhan :

a. Apakah dalam masa golden periode, <6 -8 jamb. Umur pada anak-anak waktu yang diperlukan lebih sedikit daripada orang dewasac. Daerah luka lihat apakah daerahnya banyak vaskularisasi disana

Fase penyembuhan fraktur

d. Fase hematomae. Fase reabsorpsof. Fase kalus (tulang muda), dimana terbentuk tulang spongiosag. Fase konsolidasih. Fase remodeling

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis

i. Umur : semakin muda umur semakin cepat proses penyembuhanj. Lokasi : pertumbuhan tulang bagian metafisis lebih cepat dibanding diafisis.k. Konfigurasi fraktur : fraktur tipe oblik lebih cepat penyembuhannyal. Adanya infeksi atau tidakm. Cepantnya imobilisasin. Threathment (fisioterapi)

Komplikasi Fraktur suprakondilus :

Dini : kerusakan kulit sehingga perlu pembersihan luka ; kerusakan arteri dan bahaya gangren

Lanjut : kekakuan lutut sehingga butuh masa latihan yg lebih lama ; non union bisa disertai kekakuan otot atau mgkn sesungguhnya diakibatkan oleh gerakan lutut yg dipaksa terlalu awal.

Komplikasi Fraktur Tibia Plateau:

Dini : Sindroma Kompartemen krn byk terdapat perdarahan sehingga kaki dan ujung kaki harus diperiksa secara terpisah utk mencari tanda iskemia.

Lanjut : Kekakuan sendi (> lutut terutama pd fraktur kominutif berat dan setelah operasi kompleks) . Resiko ini dicegah dgn 1) menghindari imobilisasi gips yg lama dan 2) mendorong dilakukannya gerakan secepat mungkin.

Deformitas (valgus atau varus sering ditemukan), baik karena reduksi fraktur tdk sempurna atau karena fraktur mengalami pergeseran ulang selama terapi walau sudah direduksi dgn memadai.

Osteoartritis

11. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan Pak Irwan?

Hubungan jenis kelamin dan aktifitas dengan kondisi Irwan

Trauma lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita. Ini dikarenakan aktifitas laki-laki yang lebih banyak dan berat, seperti olahraga berat, mengendarai kendaraan bermotor dan lainya. Dari segi usia, dewasa muda lebih sering menderita trauma juga dikarenakan aktifitasnya yang lebih banyak dan berat dibandingkan dewasa muda.

VERTEBRA TORAKOLUMBALEtiologiTersering yaitu jatuh dari ketinggian yang menyebabkan patah tulang vertebra jenis kompresi atau ledakan. Bisa juga karena kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi dan tenaga besar yang menyebabkan fraktur tidak stabil.KlasifikasiStabil yaitu tipe fleksi, ekstensi, kompresi lateral dan kompresi vertical.Tidak stabil yaitu tipe fleksi rotasi, tipe geser (shearing) dan fleksi dislokasi. Tipe tidak stabil terdiri atas temporer dan permanen.Tata LaksanaKonservatif dengan gips badan selama 8-12 minggu untuk tipe stabil. Untuk tipe tidak stabil temporer bisa dilakukan penanganan secara konservatif atau operatif, yaitu dengan melakukan stabilisasi interna bila penderita mengalami gangguan neurologik. Tipe tidak stabil permanen bisa dilakukan stabilisasi interna, demikian juga untuk paraplegia.

Fraktur yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh; brace rigid collar (Miami J) untuk fraktur cervical, cervical-thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas,thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah, dalam waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas memerlukan traksi, halo ring dan vest braceuntuk mengembalikan kesegarisan.

teknik pembedahan dipakai untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti plat, rods, hooksdan pedicle screws. Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung. Penyatuan ini memerlukan waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk menghasilkan penyatuan yang solid.

Komplikasi yang dapat terjadi

Syok hipovolemik Sindom kompartement Infeksi Emboli lemak Cacat

Komplikasi yang terjadi akibat fraktur menurut Muttaqin (2008) yaitu :a. Komplikasi awal1) Kerusakan arteri. Pecahnya arteri karena trauma dapat di tandai dengan tidak adanya nadi, sianosis pada bagian distal, hematoma melebar dan rasa dingin pada ekstermitas yang disebabkan oleh tindakan darurat splinting, perubahan posisi pada daerah yang sakit, tindakan reduksi dan pembedahan.2) Sindrom kompartemen. Merupakan komplikasi yang serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darahdalam jaringan parut.3) Fat emboli sindrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk kealiran pembuluh darah dan menyebabkan kadar oksigen dalam darah menurun. Hal tersebut ditandai dengan gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi, takipnea, dan demam.4) Infeksi. Sistem pertahanan tubuh akan rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma ortopedi, infeksi dimulai pada kulit dan masuk kedalam.5) Nekrosis faskuler. Terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu sehingga menyebabkan nekrosis tulang.6) Syok. Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan oksigenasi menurun. Syok dapat berakibat fatal dalam beberapa hal setelah udema cedera, emboli lemak, yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih, dan sindrom kompartemen, yang berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanent jika tidak ditangani segera.komplikasi lainnya adalah infeksi, tromboemboli yang dapat menyebabkan kematian beberapa minggu setelah cedera.b. Komplikasi lanjut1) Delayed union. Adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah. Hal ini juga merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Hal ini terjadi karena suplai darah ke tulang menurun.2) Non-union adalah fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsilidasi sehingga terdapat sendi palsu.3) Mal-union adalah keadaan ketika fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk anggulasi, vagus/valgus, rotasi, pemendekan.

Indikasi dilakukan fiksasi eksternal

Saving life : adanya stabilisasi yang cepat maka dapat mengurangi resiko terjadinya kematian Saving limb : stabilisasi pada fraktur diafisis merupakan suatu bagian penatalaksanaan darurat terutama pada trauma jaringan lunak

Indikasi debridement : membersihkan luka dari benda asing dan jaringan mati dengan cara eksisi.

Reduksi Terbuka dan FiksasiFraktur plateau sulit direduksi dan difiksasi. Terapi operasi hanya dilakukan kalau tersedia seluruh jenis implant. Melalui insisi parapatela longitudinal, kapsul sendi dibuka. Tujuannya untuk mempertahankan meniskusi sampil sepenuhnya membuka plateau yang mengalami fraktur. Ini terbaik dilakuakn dengan memasuki sendi melalui insisi kapsul melintang di bawah meniscus. Fragmen besar tunggal dapat direposisi dan dipertahankan dengan sekrup kanselosa dan ring tanpa banyak kesulitan. Fraktur tekanan yang komunitif harus ditinggikan dengan mendorong massa yang terpotong-potong ke atas ; permukaan osteoartikular kemudian disokong dengan membungkus daerah subkondral dengan cangkokan kanselosa (diperoleh dari kondilus femur atau Krista iliaka) dan dipertahankan di tempatnya dengan memasang plat penunjang yang sesuai dengan kontur dan sekrup pada sisi tulang itu. Kecuali kalau terobek, meniscus harus dipertahankan dan dijahit lagi di tempatnya ketika kapsul diperbaiki2. Fraktur kompleks pada tibia proksimal sulit difiksasi dan banyak ahli bedah lebih suka member terapi dengan traksi dan mobilisasi. Kalau dipilih terapi operasi, pemaparan luka secara memadai sangat diperlukan. Schatzker menganjurkan membelah ligament patella dan membalik patella ke atas. Pasca operasi, tungkai ditinggikan dan dibebat hingga pembengkakan mereda, gerakan dimulai secepat mungkin dan dianjurkan melakukan latihan aktif. Pada akhir minggu keempat pasien biasanya diperbolehkan dalam gips penyangga, menahan beban sebagian dengan penopang ; penahanan beban penuh dilanjutkan bila penyembuhan telah lengkap2.

Gambar 12. Fraktur tibial plateau- fiksasi. (a) sekrup tunggal mungkin sudah mencukupi untuk retakan sederhana, meskipun (b) plat penopang dan sekrup lebih aman. (c) depresi yang lebih dari 1 cm dapat diterapi dengan peninggian dari bawah dan (d) disokong dengan pencangkokan tulang. (e) fraktur compels dapat diterapi dengan operasi tetapi, kecuali kalau reduksi dapat dijamin sempurna, terapi dengan traksi dan gerakan saja mungkin lebih bijaksana ; mengikat fragmen yang menonjol ke atas permukaan sendi akan mengundang osteoarthritis dini.

Gambar 13. Fraktur tibial plateau yang kompleks – fiksasi internal. Trauma pada jaringan lunak oleh fraktur dengan senergy tinggi pada tibial plateau bias any atidak aman untuk dilakukan operasi segera. Stabilisasi dengan eksternal fiksasi memungkinkan pembengkakan berkurang dan pasien bisa berisitirahat dengan nyaman. (a) ketika keadaan membaik dan biasanya dalam waktu 2 minggu, operasi terbuka dapat dipertimbangkan. Contohnya, dua plat buttress digunakan untuk menopang daerah lateral dan posteromedial dari tibial plateau.

Gambar 14. Fraktur tibial plateau yang kompleks – eksternal fiksasi. Daripada membuka daerah sendi untukmengurangi fraktur, hal ini juga dapat digunakan secara perkutaneus, dengan control X-Ray, dan fragmen sendi berpegang pada multiple screw. (a,b) metafisis tibial berpegang pada batang dengan fiksasi eksternal circular

PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR

Secara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut 4, 6 :

1. Stadium Pembentukan Hematom :- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)- Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam

2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :

- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur- Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang- Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang- Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi

3. Stadium Pembentukan Kallus :- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur

- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu- Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi

4. Stadium Konsolidasi :- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu- Secara bertahap menjadi tulang mature- Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan

5. Stadium Remodeling :- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma, gap antara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur.

PEMERIKSAAN FISIKA. Inspeksi (Look) : Deformitas, angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan,dan oedemPengukuran Panjang Anggota Gerak • True leg length: dari SIAS sampai maleolus medialis. Bandingkan kiri kanan• Apparent leg length (palsu): diukur dari xiphosternum sampai maleolus medialis.B. Palpasi (Feel) : nyeri tekan (tenderness), krepitasi, Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi Neurovaskularisasi bagian distal fraktur pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi C. Gerakan (Moving) D. Pemeriksaan trauma di tempat lain antara lain : kepala, toraks, abdomen, pelvis. Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan menurut protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing, dan circulation. Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka dilakukan secondary survey.