laporan tutorial skenario a blok (fix)
DESCRIPTION
kelompok B2TRANSCRIPT
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat dan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Blok * Skenario A ini.
Laporan ini disusun dengan tujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan
bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada tutor serta semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran dari pembaca akan kami terima dengan tangan terbuka guna perbaikan di masa yang
akan datang.
Penyusun
1
Daftar Isi
KATA PENGANTAR..............................................................................................................1
DAFTAR ISI............................................................................................................................2
SKENARIO..............................................................................................................................3
I. Klarifikasi Istilah....................................................................................................3
II. Identifikasi Masalah...............................................................................................4
III. Analisis Masalah....................................................................................................5
IV. Kerangka Konsep...................................................................................................28
V. Kesimpulan.............................................................................................................29
SINTESIS
1. IDDM...........................................................................................................................29
2. Intoleransi laktosa.........................................................................................................35
3. Metabolisme vitamin B1 dan b6..................................................................................40
4. Metabolisme laktosa.....................................................................................................43
5. Injeksi insulin dan OAD ..............................................................................................44
6. HbA1C..........................................................................................................................54
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................57
2
Skenario A
Doni, seorang mahasiswa perguruan tinggi disemarang berusia 20 tahun menderita dm
tergantung insulin IDDM sejak berusia 14 tahun. Setahun lalu, doni datang ke praktek dokter
dengan BB 75 dengan tb 175 cm. Doni mendapatkan injeksi inslin sekali sehari dengan dosis 20
unit pada malam hari dan dikombinasi dengan obat oral anti diabetes (OAD) pagi dan malam
hari. Doni tidak melakukan terapi secara rutin.
Sekarang, Doni datang berobat lagi ke Dokter keluarganya di Palembang dengan keluhan
setiap kali minum susu selalu mencret. Selain itu Doni mengeluh mual serta otot kaki dan badan
pegal.
Pemeriksaan Fisik:
BB 40 Kg TB 175 cm TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 16x/m.
Hasil Pemeriksaan Darah:
Hb 14 g/dl; WBC 4500/mm3; RBC 4.860.000/mm3; Ht 41,2%; Thrombosit 233.00/uL; MCV,
MCH dan MCHC normal. Gula darah sewaktu 335 mg/dl.
HbA1c 11%; Trigliserida 96 mg/dl; Total cholesterol 152 mg/dl; HDL 48 mg/dl; LDL 95 mg/dl.
Dokter mengatakan Doni mengalami intoleransi laktosa. Dokter juga memberikan
vitamin B1 dan B6 pada Doni.
I. Klarifikasi istilah
1. IDDM : insulin dependent diabetes militus ; tipe 1 dm, dibawah diabetes
2. Injeksi insulin : cairan insulin dimasukan dalam suatu bagian seperti ke dalam
jaringan subkutan, percabangan vascular, atau suatu organ
3. Oral : dimasukan lewat atau dipakai pada mulut
4. Dosis : takaran yang menimbulkan efek farmakologi yang tepat dan
aman dikonsumsi
5. Terapi : usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit
6. Pegal : kondisi otot tubuh dalam keadaan tegang sehingga memerlukan
kekuatan lebih untuk beraktifitas
3
7. Mencret : defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah
dan atau lendir dalam tinja
8. Mual : suatu sensasi tidak menyenangkan yanng secara samar dialihkan
ke episgatrium dan abdomen serta sering memuncak dengan muntah-muntah
9. Ht : persentase volume eritosit dalam full blood ; juga merujuk pada
alat atau prosedur yang dignakan dalam penentuan nialainya
10. MCV : mean corvuscular volume
11. MCH : mean corvuscular hemoglobin, pembagian masa hemoglobin
dengan rbc
12. MCHC : mean corvuscular hemoglobin consentrate
13. Intoleransi laktosa : ketidak mampuan menahan atau hi ; mengabsobrsi atau
memetabolisme laktosa karena diakibatkan defisiensi laktase heriditer di mukosa di usus
14. Anti diabetes : obat yg mengontrol idm
15. Hdl : high dency lipoprotein
16. Ldl : golongan lipoprotein yg bertanggung jawab untuk transfor
kolesterol ke jaringan hepar
II. Identifikasi Masalah
1. Doni, seorang mahasiswa perguruan tinggi disemarang berusia 20 tahun menderita dm
tergantung insulin IDDM sejak berusia 14 tahun. Setahun lalu, doni datang ke praktek
dokter dengan BB 75 dengan tb 175 cm (Main Problem)
2. Doni mendapatkan injeksi inslin sekali sehari dengan dosis 20 unit pada malam hari dan
dikombinasi dengan obat oral anti diabetes (OAD) pagi dan malam hari. Doni tidak
melakukan terapi secara rutin.
3. Sekarang, Doni datang berobat lagi ke Dokter keluarganya di Palembang dengan keluhan
setiap kali minum susu selalu mencret.
4. Selain itu Doni mengeluh mual serta otot kaki dan badan pegal.
5. Pemeriksaan Fisik:
BB 40 Kg TB 175 cm TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 16x/m.
6. Hasil Pemeriksaan Darah: Hb 14 g/dl; WBC 4500/mm3; RBC 4.860.000/mm3; Ht 41,2%;
Thrombosit 233.00/uL; MCV, MCH dan MCHC normal. Gula darah sewaktu 335 mg/dl.
4
HbA1c 11%; Trigliserida 96 mg/dl; Total cholesterol 152 mg/dl; HDL 48 mg/dl; LDL 95
mg/dl.
7. Dokter mengatakan Doni mengalami intoleransi laktosa. Dokter juga memberikan
vitamin B1 dan B6 pada Doni.
III. Analisis Masalah
1. Doni, seorang mahasiswa perguruan tinggi disemarang berusia 20 tahun menderita dm
tergantung insulin IDDM sejak berusia 14 tahun. Setahun lalu, doni datang ke praktek
dokter dengan BB 75 dengan tb 175 cm (Main Probem)
a. Apa akibat nenderita dm tipe 1 pada usia 14 tahun ?
Jawab :
Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena dekstrusi sel beta pancreas yang bertugas
menghasilkan insulin, karena sel beta tidak dapat menghasilkan insulin maka penderita
DM tipe 1 ini harus menerima injeksi insulin setiap harinya. Apabila insulin ini
mengalami defisiensi akan menyebabkan pergeseran netto kearah katabollisme protein.
Penguraian protein-protein otot menyebabkan oto rangka lisut dan lemah sehingga
menyebabkan penurunan berat badan.
b. Berapa imt dan bmr doni setahun lalu dan sekarang?
Jawab :
IMT merupakan alternatif untuk tindakan pengukuran lemak tubuh karena murah serta
metode skrining kategori berat badan yang mudah dilakukan.
Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut:
Menurut rumus metrik:
Berat badan (Kg)
IMT = ------------------------------
[Tinggi badan (m)]2
5
IMT setahun lalu adalah
75 kg
IMT = ------------------------------ = 24,49
[1,75 m]2
IMT sekarang adalah
40 kg
IMT = ------------------------------ = 13,06
[1,75 m]2
Standar baru untuk IMT telah dipublikasikan pada tahun 1998 mengklasifikasikan BMI
di bawah 18,5 sebagai sangat kurus atau underweight, IMT melebihi 23 sebagai berat
badan lebih atau overweight, dan IMT melebihi 25 sebagai obesitas. IMT yang ideal bagi
orang dewasa adalah diantara 18,5 hingga 22,9. Obesitas dikategorikan pada tiga tingkat:
tingkat I (25-29,9), tingkat II (30-40), dan tingkat III (>40) (CDC, 2002).
Perhitungan Energi Basal
Angka Metabolisme Basal (BMR) untuk pria
BMR = 66 + (13,7 x BB(kg) ) + ( 5 x TB(cm)) – (6,8 x umr)= __ kkal
BMR tahun lalu
BMR = 66 + (13,7 x 75kg) + ( 5 x 175 cm) – (6,8 x 19)= 1893,3 kkal
BMR sekarang
BMR = 66 + (13,7 x 40kg) + ( 5 x 175 cm) – (6,8 x 20)= 1353 kkal
c. Apa ciri fisik dari penderita dm tipe 1?
Jawab :
Tanda-tanda yang paling mudah dikenali ialah tanda-tanda akibat hiperglikemia,
glikosuria, dan ketoasidosis. Hiperglikemia itu sendiri bisa tidak menimbulkan gejala
apa-apa, meskipun kadang ditemukan malaise, sakit kepala, dan kelemahan tubuh.
6
Anak-anak juga menjadi irritable, mudah marah, dan sering ngambek, namun gejala
utama hiperglikemia ialah akibat diuresis osmotik dan glikosuria. Glikosuria itu sendiri
merupakan peningkatan frekuensi dan volume urin (poliuri) sehingga sering membuat
anak-anak sering mengompol di malam hari. Gejala ini mudah dikenali pada bayi karena
sering sekali minum dan banyak sekali urin pada diapernya.
Polidipsia terjadi karena terdapat diuresis osmotik sehingga menyebabkan dehidrasi.
Penurunan berat badan terjadi karena terjadi pemecahan lemak dan protein dalam jumlah
banyak, meskipun nafsu makan anak relatif normal. Kegagalan tumbuh mungkin menjadi
tanda utama yang membuat orang tua khawatir dengan anaknya sehingga memeriksakan
ke dokter dan biasanya akan ditemukan hiperglikemia primer.
Malaise yang nonspesifik dapat terjadi kapan saja, terutama sebelum ditemukannya
tanda-tanda hiperglikemia, atau mungkin dapat menjadi petanda tersendiri selain
hiperglikemia, sehingga bukan sebagai tanda klinis yang khas. Gejala lain yang sangat
perlu dikenali ialah gejala-gejala pada ketoasidosis, yakni dehidrasi berat, tercium bau
keton di mulut, napas asidosis (Kussmaul) yang mirip respiratory distress, nyeri
abdomen, muntah, somnolen hingga koma. Selain itu anak juga akan rentan terhadap
infeksi karena terdapat penurunan imunitas akibat hiperglikemia, terutama infeksi saluran
napas, saluran kemih, dan kulit, sehingga dapat ditemukan kandidosis. Yang paling
sering dan mudah dikenali ialah kandidosis di daerah selangkangan.
Selain gejala malaise dan dehidrasi, anak-anak dengan diabetes dini tidak memiliki tanda
yang khas pada tubuhnya. Mengingat penyakit endokrin autoimun banyak terjadi pada
anak dengan IDDM, mungkin dapat ditemukan gejala endokrinopati lain, misalnya
hipertiroidisme dengan gejala overaktivitas, cepat lelah, atau teraba gondok. Katarak
dapat terjadi namun sangat jarang, kalaupun ada biasanya pada anak perempuan dengan
hiperglikemia pada jangka waktu lama. Dapat ditemukan nekrobiosis lipoidika, berupa
daerah atrofi berwarna merah yang berbatas tegas. Kondisi ini terjadi akibat luka pada
kolagen kulit dan sulit untuk diobati.
7
d. Apa dampak dm tipe 1 terhadap tubuh doni?
Jawab :
1. Otak
Penderita diabetes mempunyai kecendrungan 2 kali lebih mudah mengalami serangan
otak dari pada orang non diabetes. Manisfestasi mikro-makroangiopati pada otak
biasanya terdapat dalam 2 bentuk : sindrom lobus frontalis dan trombosit serebral
2. Syaraf
Perubahan jaringan kimia dalam saraf akan mengganggu kegiatan metabolic sel
Schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan
berkurang sensasi getar dan propioseptik, dan gangguan motorik yang disentral
hilangnya reflex tendon dalam, kelemahan otot dan sendi.
3. Mata
Muncul ratinopati diabetic yaitu komplikasi diabetes yang muncul pertama kali.
4. Ginjal
Terjadi proteunurea, hipertensi dan hilangnya nefron. Jika hilangnya nefron terus
berlanjut maka pasien akan mengalami insufisiensi ginjal dan uremia
e. Bagaimana patofisiologi IDDM?
Jawab :
Terdapat 2 jenis diabetes yaitu Diabetes Mellitus Tipe I dan Tipe II. Diabetes mellitus
tipe I juga disebut insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), atau juvenile diabetes
melitus. Dalam diabetes mellitus tipe I, pankreas mengalami serangan autoimmune oleh
tubuh sendiri, dan menyebabkan sel-sel pankreas tidak bisa menghasilkan insulin.
Antibodi abnormal telah ditemukan di sebagian besar pasien dengan diabetes mellitus
tipe I. Antibodi adalah protein dalam darah yang merupakan bagian dari sistem kekebalan
tubuh. Pasien yang menderita diabetes mellitus tipe I harus bergantung pada obat insulin
untuk bertahan hidup. Pada penyakit autoimun, seperti diabetes mellitus tipe I, sistem
kekebalan tubuh secara keliru memproduksi antibodi dan sel-sel inflamasi yang
menentang jaringan tubuh sendiri dan menyebabkan kerusakan pada jaringan tubuh
sendiri.
8
Pada pasien Diabetes Mellitus Tipe I, sel-sel beta pankreas yang bertanggung jawab
untuk produksi insulin diserang oleh sistem kekebalan tubuh. Hal ini diyakini bahwa
warisan genetik mungkin suatu faktor risiko berkembangnya antibiotik yang abnormal.
Selain itu, paparan terhadap infeksi virus tertentu (gondok dan Coxsackie virus) atau
racun-racun lingkungan hidup lainnya bisa memicu respons antibodi abnormal yang
merusakan sel-sel pankreas.
f. Mengapa berat badan doni turun drastis?
Jawab :
Seperti halnya gejala DM tipe 1 pada anak yaitu berat badan menurun secara drastis
meskipun anak banyak makan, banyak minum dan banyak buang air kecil. Hal ini
berkaitan dengan akibat dari defisiensi hormone insulin.
Aktivitas insulin yang rendah akan menyebabkan ;
1. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan pengeluaran
glukosa oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Karena
sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin,
timbul keadaan ironis, yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi
defisiensi glukosa intrasel - “kelaparan di lumbung padi”.
2. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang difiltrasi
melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi akan menyebabkan glukosa
muncul pada urin, keadaan ini dinamakan glukosuria.
3. Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya.
Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria (sering
berkemih).
4. Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan dehidrasi, yang
pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah
turun mencolok. Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan
kematian karena penurunan aliran darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal
sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat. e. Selain itu, sel-sel kehilangan
air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel
9
ke cairan ekstrasel yang hipertonik. Akibatnya timbul polidipsia (rasa haus
berlebihan) sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi.
5. Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan “sel kelaparan” akibatnya nafsu makan
(appetite) meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan yang
berlebihan).
6. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan sintesis
trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan menyebabkan mobilisasi besar-
besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah
sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif karena glukosa
tidak dapat masuk ke dalam sel.
7. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto kearah
katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka lisut
dan melemah sehingga terjadi penurunan berat badan (Sherwood, 2001).
2. Doni mendapatkan injeksi inslin sekali sehari dengan dosis 20 unit pada malam hari dan
dikombinasi dengan obat oral anti diabetes (OAD) pagi dan malam hari. Doni tidak
melakukan terapi secara rutin.
a. Apa dampak doni tidak melakukan terapi secara rutin?
Jawab :
Doni tidak melakukan terapi secara rutin akibatnya kadar gula darah nya tidak terkontrol.
Jika kadar gula darah terus menerus tinggi, lama kelamaan akan timbul penyulit
(komplikasi) yang pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah misalnya :
pembuluh darah otak (stroke), pembuluh darah mata (dapat terjadi kebutaan), pembuluh
darah ginjal (GGHhemodialisa) dll. Jika sudah terjadi komplikasi ini maka usaha untuk
menyembuhkan keadaan tersebut ke arah normal sangat sulit. Oleh karena itu, usaha
pencegahan dini untuk komplikasi tersebut diperlukan dan diharapkan sangat bermanfaat
untuk menghindari terjadinya berbagai hal yang tidak menguntungkan.
10
b. Bagaiman cara kerja injeksi insulin dan oad terhadap tubuh manusia?
Jawab :
Cara penyuntikan insulin :
Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Pada
keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin
dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerja
panjang) tetapi juga dapat diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah,
sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan
kadar glukosa darah harian.
Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi
tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin
dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh pasien yang sama. Harus
diperhatikan kesesuaian kosentrasi insulin (U40, U100) dengan semprit yang dipakai.
Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap.
Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh
daerah lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan secara intramuskular dalam
maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan
jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan mempercepat onset kerja dan
juga mempersingkat masa kerja.
11
Cara kerja OAD :
Berdasarkan cara kerjanya, OAD dibagi menjadi 4 golongan:
a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonylurea dan glinid.
1. Sulfonylurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pancreas. Selain itu obat ini mempunyai efek meningkatkan performance dan jumlah
reseptor insulin pada otot dan sel lemak, meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan
potensiasi stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak serta
penurunan produksi glukosa oleh hati. Cara kerja pada umumnya melalui suatu alur
kalsium yang sensitive terhadap ATP. Obat ini merupakan pilihan utama untuk
pasien dengan BB normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien
dengan BB lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai
keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta
penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonylurea kerja panjang.
2. Glinid
Obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonylurea, dengan penekanan pada
meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat
yaitu: Repaglinid (derivate asam benjoat) dan Nateglinid (derivate fenilanin). Obat
ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara
cepat melalui hati.
b. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion.
Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berkaitan padaperoxisome
proliferator activated receptor gamma (PPARG), suatu reseptor inti di sel otot dan sel
lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan
meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan
glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
klas I-IV karena dapat memperbarat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal
hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati
secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat tunggal.
12
c. Penghambat glukoneogenesis (metformin).
Metformin. Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama
dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1.5) dan hati, serta pasien-pasien dengan
kecendrungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok, gagal
jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan
tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.
d. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga
mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak
menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang sering ditemukan ialah
kembung dan flatulen.
Cara pemberian OHO terdiri dari:
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon
kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maximal.
Sulfonylurea generasi I & II: 15-30 menit sebelum makan.
Glimepiride: sebelum/sesaat sebelum makan.
Repaglinid, Nateglinid: sesaat/sebelum makan.
Metformin: sebelum/pada saat/sesudah makan.
Penghambat glukosidase à (Acarbose): bersama suapan pertama.
Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.
c. Berapa dosis normal injeksi insulin dan oad ?
Jawab
Dosis pemberian injeksi insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu :
Gula darah < 60 mg % = 0 unit
Gula darah < 200 mg % = 5 – 8 unit
Gula darah 200 – 250 mg% = 10 – 12 unit
13
Gula darah 250 - 300 mg% = 15 – 16 unit
Gula darah 300 – 350 mg% = 20 unit
Gula darah > 350 mg% = 20 – 24 unit
Dosis pemberian OAD, yaitu :
Sulfonilurea
Obat ini merangsang sel beta pankreas untuk memproduksi insulin. terbagi menjadi
berapa golongan, antara lain :
1.Kelas A: hipoglikemik kuat
- glibenklamid, nama merk dagangnya euglukon, daonil dengan sediaan 5mg per tablet.
diberikan maksimal 3 tablet diberikan pagi dan siang.
-klorpropamid, nama merk dagangnya diabinase dengan sediaan 100 dan 250 mg per
tablet, dosis maksimal 2 tablet, diberikan pagi hari.
2.Kelas B: untuk diabetes melitus disertai kelainan ginjal dan hepar.
-glikuidon, nama merk dagangnya glerenorm, glidiab, lodem, fordab, dengan sediaan 30
mg per tablet. maksimal 4 tablet/hari diberikan pagi dan siang.
3.Kelas C: anti angiopati
- gliklazid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus mikroangiopati. nama merk
dagangnya diamicron, glukolos,glucodex,glidiabet, sediaan 80 mg per tablet, maksimal
4tablet/hari diberikan pagi dan siang.
- glimipirid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus makroangiopati.
nama merk dagangnya amaryl,amadiab,metrix,solosa. sediaannya 1 mg, 2 mg dan 4 mg.
diberikan pagi dan siang dengan maksimal dosis 8 mg/hari.
4.Kelas D: hipoglikemik lemah tapi bekerja pada gangguan post reseptor insulin
- glipizid dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg diberikan pagi dan siang.
Biguanid
- obat ini berefek pada reseptor insulin (uptake glukosa di perifer), menurunkan
fibrinogen plasma, tidak punya efek sentral pada pancreas, antara lain metformin,
-nama merk dagangnya glucophage, buformin, diabex, neodipar.
14
-sediaannya 500 mg per tablet. dosis 500-3000 mg perhari.
-obat ini dapat menyebabkan perut tidak nyaman.
sehingga pemberiannya sebaiknya sesudah makan.
-hati-hati pada pasien dengan kelainan hepar dan ginjal.
Golongan spesifik
Acarbose (alfa-glukosidase inhibitor), obat ini menghambat absorbsi glukosa di usus.
nama merk dagangnya glucobay, eclid
sediaannya 50 mg dan 100 mg. diberikan setelah suapan pertama saat makan.
d. Mengapa doni diberi injeksi insulin dan oad ?
Jawab :
Dalam pengobatan ada 2 macam obat yang diberikan yaitu pemberian secara oral atau
disebut juga Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan pemberian secara injeksi yaitu insulin.
OHO dibagi menjadi 3 golongan yaitu : pemicu sekresi insulin (Sulfonilurea dan Glinid),
penambah sensitivitas terhadap insulin (Metformin dan Tiazolidindion), penambah
absobsi glukosa (penghambat glukosidase alfa).
Selain 2 macam pengobatan tersebut, dapat juga dilakukan dengan terapi kombinasi yaitu
dengan memberikan kombinasi dua atau tiga kelompok OHO jika dengan OHO tunggal
sasaran kadar glukosa darah belum tercapai. Dapat juga menggunakan kombinasi
kombinasi OHO dengan insulin apabila ada kegagalan pemakaian OHO baik tunggal
maupun kombinasi.
e. Mengapa terapi injeksi insulin harus pada malam hari dan oad harus pada pagi dan
malam hari?
Jawab :
Terapi injeksi insulin harus pada malam hari dan OAD pada pagi dan malam hari karena
kontrol yang lebih ketat bisa dilakukan dengan menggunakan insulin kerja sedang yang
mulai bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimum dalam waktu 6-10 jam
dan bekerja selama 18-26 jam. Insulin ini bisa disuntikkan pada pagi hari untuk
memenuhi kebutuhan selama sehari dan dapat disuntikkan pada malam hari untuk
15
memenuhi kebutuhan sepanjang malam atau bisa juga menggunakan insulin kerja
cepat/pendek yang mulai menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai
puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja cepat
seringkali digunakan oleh penderita yang menjalani beberapa kali suntikan setiap harinya
dan disutikkan 15-20 menit sebelum makan. atau dengan insulin basal (glargine, detemir)
yang diberikan sekali sehari (pagi atau malam hari).
Regimen ini biasa digunakan pada anak remaja ataupun dewasa. Komponen basal
biasanya berkisar 40-60% dari kebutuhan total insulin, yang dapat diberikan menjelang
tidur malam atau sebelum makan pagi atau siang, atau diberikan dua kali yakni sebelum
makan pagi dan makan malam, sisanya sebagai komponen bolus terbagi yang disuntikkan
20-30 menit sebelum makan bila menggunakan insulin reguler, atau segera sebelum
makan atau sesudah makan bila menggunakan analog insulin kerja cepat.
3. Sekarang, Doni datang berobat lagi ke Dokter keluarganya di Palembang dengan keluhan
setiap kali minum susu selalu mencret.
a. Mengapa doni setiap minum susu mencret?
Jawab :
Enzim laktase yang berfungsi memecah gula susu (laktosa) terdapat di mukosa usus
halus. Enzim tersebut bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk
diserap oleh tubuh yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila ketersediaan laktase tidak
mencukupi, laktosa yang terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses
pencernaan dan akan dipecah oleh bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang
terjadi dapat menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut.
Sedangkan sebagian laktosa yang tidak dicerna akan tetap berada dalam saluran cerna
dan tidak terjadi penyerapan air dari faeses sehingga penderita akan mengalami diare
(mencret).
b. Apa saja kandungan yang ada didalam susu?
Jawab:
Komposisi susu bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Faktor-faktor yang
mempengaruhi komposisi susu terutama spesies, variasi genetik dalam spesies,
16
kesehatan, lingkungan, manajemen, stadium laktasi, pakan dan umur.Komposisi secara
normal, rata-rata susu mengandung lemak 3,9%; protein 3,4%; laktosa 4,8%; abu 0,72%;
air 87,10%; sitrat; vitamin A, B, C dan enzim.
1. Air
Susu mengandung air sebesar 87.90 %. Fungsinya sebagai pelarut bahan kering.
2. Lemak
Besar kecilnya butiran lemak ditentukan oleh kadar air di dalamnya. Makin banyak air
makin besar globuler (butiran lemak dalam susu) dan keadaan ini dikhawatirkan akan
menjadi pecah. Bila globuler pecah maka susu juga akan pecah. Dan susu yang pecah
tidak dapat dipisahkan lagi oleh krimnya, tidak dapat lagi dijadikan sebagai bahan
makanan. Dan akibatnya, susu akan menyerap bau di sekitar.Kadar lemak dalam susu
sangatlah berarti dalam penentuan nilai gizi susu itu sendiri. Buckle et al., (1987)
menyatakan kerusakan pada lemak dapat terjadi merupakan sebab dari perkembangan
cita rasa yang menyimpang dalam produk-produk susu, seperti.
a. Ketengikan, disebabkan karena hidrolisa dari gliserida dan pelepasan asam lemak
seperti butirat dan kaproat, yang punya bau keras, khas dan tidak menyenangkan.
b. Tallowness yang disebabkan karena oksidasi asam lemak tak jenuh.
c. Flavor teroksidasi yang disebabkan karena oksidasi fosfolipid.
d. Amis/bau seperti ikan yang disebabkan karena oksidasi dan reaksi hidrolisa.
3. Protein
Protein rata-rata dalam susu sebesar 3.20%, terdiri dari 2.70% casein (bahan keju), dan
0.50% albumen. Beberapa hari setelah induk sapi melahirkan, kandungan albumin
sangat tinggi pada susu dan akan normal kembali setelah 7 hari.
4. Laktosa
Kadar laktosa dalam susu dapat dirusak oleh beberapa jenis kuman pembentuk asam
susu. Pemberian laktosa pada susu dapat menyebabkan mencret atau gangguan perut
bagi orang yang tidak tahan terhadap laktosa.
5. Vitamin dan enzim
Bila susu dipanaskan, dipasteurisasi atau disterilisasi maka 10-30% vitamin B1 akan
hilang, dan vitamin C akan hilang sebesar 20-60%.
17
Dalam komposisi susu dapat kita lihat adanya laktosa. Laktosa merupakan
karbohidrat jenis disakarida yang hanya dapat ditemukan dalam susu.
c. Apa hubungan minum susu, mencret dan penyakit yg diderita nya ?
Jawab :
Susu mengandung karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin. Karbohidrat yang
terdapat dalam susu hanya laktosa yang merupakan disakarida yang terdiri dari gabungan
monosakarida yaitu glukosa dan galaktosa, sedangkan dalam tubuh, karbohidrat yang
dimakan akan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan fruktosa),
oleh karena itu laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa agar proses
absorpsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (-galactosidase), suatu
enzim yang terdapat di brush border mukosa usus halus. Aktifitas laktase ini menurun
secara nyata sejak umur 2-5 tahun (late onset lactase deficiency) walau laktosa terus
diberikan. Ini menandakan laktase bukan enzim adaptif.
Bila ada defisiensi laktase, laktosa tidak akan didigesti akibatnya tidak ada penyerapan
oleh mukosa usus halus. Laktosa merupakan bahan osmotik yang akan menarik air ke
lumen. Jumlah air yang keluar sebanding dengan jumlah laktosa yang tinggal di lumen
usus. Penambahan volume lumen usus akan menyebabkan rasa mual, muntah dan
peningkatan peristaltik. Peristaltik usus yang meninggi menyebabkan waktu transit usus
makin pendek sehingga mengurangi kesempatan untuk digesti dan absorpsi. Laktosa dan
air/elektrolit yang tidak diserap meninggalkan usus halus sampai di kolon. Di kolon,
laktosa ini akan difermentasi oleh flora normal menjadi gas (CO2, H2 dan CH4), asam
lemak rantai pendek (butirat, propional dan asetat) dan asam laktat. Pembentukan gas
menyebabkan perut kembung dan sakit perut. Penyerapan asam laktat oleh kolonosit
menyebabkan asidosis metabolik. Air/elektrolit yang sampai di kolon dan hasil
fermentasi tadi diserap oleh kolonosit (colonic salvage). Bila colonic salvage dilewati,
maka asam laktat banyak dijumpai di tinja yang akan menyebabkan penurunan pH tinja.
Demikian juga bila air/elektrolit dan laktosa yang sampai ke kolon melewati colonic
salvage, maka akan menyebabkan kadar air tinja meningkat (diare osmotik) dan bahan-
bahan reduksi laktosa dijumpai dalam tinja.
18
Gangguan motilitas usus, baik peningkatan maupun penurunan motilitas usus dapat
menyebabkan diare. Penurunan motilitas usus dapat disebabkan oleh; malnutrisi,
skleroderma, diabetes mellitus, intestinal pseudo-obstruction syndrome. Semua ini dapat
menyebabkan bakteri tumbuh lampau yang hebat pada usus halus, dan terjadi kerusakan
mukosa serta peradangan.
d. Apa saja dampak dari mencret yang berkelanjutan?
Jawab :
Penderita diare mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan
bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan
air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis
metabolik, dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya
karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak
diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa
dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik.
Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang
atau dehidrasi berat (Juffrie, 2010).
e. Bagaimana patofisiologi mencret pada kasus ini?
Jawab :
Gejala ini berhubungan dengan enzim laktase yang memecah dan menghidrolisis laktosa
menjadi glukosa dan galaktosa untuk ditranspor ke membran sel. Pada kasus ini, terjadi
defisiensi laktase sehingga laktosa yang tidak diabsorpsi menyebabkan influks cairan ke
lumen usus akibat tekanan osmotik. Laktosa yang tidak diabsorpsi akan masuk ke kolon,
dan digunakan sebagai substrat oleh bakteri usus sehingga menghasilkan gas dan asam
lemak rantai pendek melalui fermentasi. Asam lemak ini tdiak bisa diabsorpsi oleh
mucosa kolon, sehingga semakin banyak cairan yang tertarik ke dalam lumen usus. Inilah
yang menyebabkan mencret pada kasus ini.
19
4. Selain itu Doni mengeluh mual serta otot kaki dan badan pegal.
a. Apa yang menyebabkan otot kaki dan badan pegal pada kasus ini?
Jawab :
Pegal yang dialami doni diakibatkan oleh gejala klinik tanpa rasa sakit dari penyakit
neuropati diabetic. Neuropati diabetic adalah adanya gejala dan atau tanda dari disfungsi
saraf penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes mellitus, (setelah
dilakukan eksklusi penyebab lainnya). Kadar glukosa darah yang tinggi akan memicu
terjadinya kerusakan saraf sehingga terjadi neropati diabetic
b. Mengapa doni mengeluh mual pada kasus ini?
Jawab :
Mual yang dialami doni merupakan suatu gejala pada penderita intoleransi laktosa.
Intoleransi laktosa diakibatkan oleh defisiensi enzim lactase. Bila ada defisiensi lactase,
laktosa tidak akan didigesti akibatnya tidak ada penyerapan oleh mukosa usus halus.
Disakarida ini merupakan bahan osmotic yang akan menarik air ke lumen. Jumlah air
yang keluar sebanding dengan jumlah laktosa yang tertinggal di lumen. Penambahan
volume lumen usus akan menyebabkan rasa mual, muntah, dan peningkatan peristaltik
5. Pemeriksaan Fisik:
BB 40 Kg TB 175 cm TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 16x/m.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik doni ?
Jawab
Pemeriksaan Rentang Normal pada kasus Interpretasi
IMT (BB/TB2) 18,5 – 22,9 13,06 Underweight
Tekanan Darah 110-139/80-89 mmHg 110/70 Normal
Denyut nadi 60-100x/menit 80x/m Normal
Frekuensi pernapasan 12-18 x/menit 16x/m Normal
20
Dari pemeriksaan fisik Doni, dapat disimpulkan bahwa tidak ada gangguan vital sign
yaitu tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernapasan yang normal. Tekanan darah
yang normal meskipun mendekati rendah menunjukkan diare yang dialami Doni belum
sampai menyebabkan dehidrasi berat (kehilangan cairan tubuh >10%) atau tubuh masih
bias mengkompensasi cairan tubuh dengan baik. Namun Doni memiliki IMT yang
tergolong underweight yang merupakan dampak dari Insulin Dependent Diabetes
Mellitus yang tidak terkontrol.
6. Hasil Pemeriksaan Darah:
Hb 14 g/dl; WBC 4500/mm3; RBC 4.860.000/mm3; Ht 41,2%; Thrombosit 233.00/uL;
MCV, MCH dan MCHC normal. Gula darah sewaktu 335 mg/dl.
HbA1c 11%; Trigliserida 96 mg/dl; Total cholesterol 152 mg/dl; HDL 48 mg/dl; LDL 95
mg/dl.
a. Bagaimana interpretsai dari pemeriksaan darah doni?
Jawab
Tabel di bawah ini merupakan interpretasi pemeriksaan darah pada kasus dibandingkan
dengan kisaran normal berdasarkan Panduan Pemeriksaan Klinik yang dikeluarkan oleh
Kemenkes pada tahun 2011.
Pemeriksaan Darah Normal Pada Kasus Interpretasi
Hemoglobin (g/dl) Laki-laki:13,4-17,6
Perempuan: 12,0-15,4
Laki-laki: 14 Normal
White Blood Cell(sel/mm3) 4000-10.000 4500/mm3 Normal
Red Blood Cell (sel/mm3) 4.700.000-6.100.000 4.860.0000 Normal
Hematokrit (%) Pria : 40%-50%
Wanita : 35% - 45%
Laki-laki: 41,2% Normal
Trombosit 150.000-400.000 233.000/uL Normal
MCV (microm3/eritrosit) 81-96 - Normal
MCHC (g/dl eritrosit) 30-36 - Normal
MCH (pg/eritrosit) 27-31 - Normal
Gula darah sewaktu (mg/dl) Nondiabetic: <140 335 Uncontrolled
21
Pre-diabetic: 140-200
Diabetic: >200
diabetic
HbA1c (%) Controlled diabetic
3,5-6,0
11 Uncontrolled
diabetic
Trigliserida (mg/dl) Pria: 40 - 160
Wanita: 35-135
Pria: 96 Normal
Total kolesterol (mg/dl) <200 152 Normal
HDL (mg/dl) 30-70 48 Normal
LDL (mg/dl) <130 95 Normal
1. Hba1c dan kadar gula darah meningkat
Hba1c merupakan senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa dengan hemoglobin
(glycohemoglobin). Jumlah A1c yang terbentuk, tergantung pada kadar glukosa darah. -
Ikatan A1c stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah
merah). Kadar A1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3
bulan sebelum pemeriksaan. Persentase Hba1c pada kasus sebesar 11% selaras dengan
kadar glukosa darah >300 menunjukkan DM yang dialami tidak terkontrol.
2. Hemoglobin normal
Hemoglobin adalah komponen yang berfungsi sebagai alat transportasi oksigen (O2) dan
karbon dioksida (CO2). Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia
karena kekurangan zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan
cairan dan kehamilan. Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi
(polisitemia, luka bakar), penyakit paru-paru kronik, gagal jantung kongestif dan pada
orang yang hidup di daerah dataran tinggi.
3. Jumlah sel darah putih normal
Jumlah WBC yang normal menunjukkan tidak ada gangguan infeksi, karena fungsi utama
leukosit adalah melawan infeksi, melindungi tubuh dengan memfagosit organisme asing
dan memproduksi atau mengangkut/ mendistribusikan antibodi.
4. Jumlah sel darah merah normal
22
Eritrosit, dengan umur 120 hari, adalah sel utama yang dilepaskan dalam sirkulasi. Bila
kebutuhan eritrosit tinggi, sel yang belum dewasa akan dilepaskan kedalam sirkulasi.
Pada akhir masa hidupnya, eritrosit yang lebih tua keluar dari sirkulasi melalui
fagositosis di limfa, hati dan sumsum tulang (sistem retikuloendotelial). Secara umum
nilai Hb dan Hct digunakan untuk memantau derajat anemia, serta respon terhadap terapi
anemia
5. Hematokrit normal
Hematokrit menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume darah total. Nilai
Hct <20% dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian; Hct >60% terkait dengan
pembekuan darah spontan.
6. MCV, MCHC, MCH Normal
-MCV (Mean Corpuscular Volume) adalah indeks untuk menentukan ukuran sel darah
merah. MCV dihitung dengan 10 x Hct (%) : Eritrosit (106 sel/μL) MCV menunjukkan
ukuran sel darah merah tunggal apakah sebagai Normositik (ukuran normal), Mikrositik
(ukuran kecil < 80 fL), atau Makrositik (ukuran kecil >100 fL).
-MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) dihitung dengan perbandingan
hemoglobin/hematokrit. Deskripsi Indeks MCHC mengukur konsentrasi Hb rata-rata
dalam sel darah merah; semakin kecil sel, semakin tinggi konsentrasinya.
-MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dihitung dengan perbandingan
hemoglobin/sel darah merah. Indeks MCH adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb
rata-rata di dalam sel darah merah, dan oleh karenanya menentukan kuantitas warna
(normokromik, hipokromik, hiperkromik) sel darah merah.
7. Total kolesterol, kadar HDL, LDL, Trigliserida Normal
Hal ini menunjukkan gangguan metabolisme laktosa pada penderita intolerasi laktosa
belum menyebabkan gangguan metabolisme lipid.
23
7. Dokter mengatakan Doni mengalami intoleransi laktosa. Dokter juga memberikan
vitamin B1 dan B6 pada Doni.
a. Bagaimana patofisiolgi intoleransi laktosa ?
Jawab :
Apabila terjadi defisiensi laktase baik primer maupun sekunder, laktosa tidak bisa
dipecah menjadi bentuk yang bisa diserap, sehingga laktosa akan menumpuk. Laktosa
merupakan sumber energi yang baik untuk mikroorganisme di kolon, dimana laktosa
akan difermentasi oleh mikroorganisme tersebut dan menghasilkan asam laktat, gas
methan (CH4) dan hidrogen (H2). Gas yang diproduksi tersebut memberikan perasaan
tidak nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh
mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian
juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila
cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi
lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji, 2006).
b. Mengapa dokter memberikan vit b1 dan b6 pada kasus ini ?
Jawab:
Vitamin B6 atau pyridoxin diketahui juga berperan penting di dalam mencegah kelelahan
otot dengan berperan dalam metabolisme protein,dimana koenzim vitamin B6 yang
berupa PLP diperlukan untuk perubahan triptofan menjadi niasin, yang mana niasin
digunakan sebagai koenzim untuk fosforilase dan membantu pelepasan glikogen dari hati
dan otot yang dapat berfungsi sebagai sumber energi pada saat melakukan akitivitas.
vitamin B1 dalam tubuh manusia adalah sebagai koenzim thiamin pirofosfat yang
mengkatalisis karbohidrat, lemak, atau protein untuk menghasilkan protein untuk
menghasilkan energy. Kegagalan metabolism energy dapat mempengaruhi neuron dan
fungsinya pada bagian tertentu dari system saraf pusat. Pemberian vitamin B1 ini untuk
membantu mengatasi gejala kelelahan karena vitamin tersebut dapat memperbaiki
metabolisme karbohidrat yang digunakan untuk menghasilkan energi dan dapat
mengurangi penumpukan asam laktat pada otot yang mengalami kelelahan
24
c. Bagaimana metabolisme laktosa ?
Jawab :
Karbohidarat yang dimakan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan
fruktosa).Laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih dahulu agar
proses absorbsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (β-galactosidase),
suatu enzim yang terdapat pada brush border mukosa usus halus (Mattews, 2005).
Enzim lactase akan menghidrolisis laktosa menjadi galaktosa dan glukosa. Glukosa dapat
digunakan tubuh secara langsung sebagai sumber energi, sedangkan galaktosa tidak dapat
digunakan langsung oleh tubuh. Galaktosa akan dikonversi menjadi glukosa agar dapat
digunakan oleh tubuh.
Seseorang yang mengalami intoleransi laktosa tidak memiliki jumlah enzim laktosa yang
cukup. Laktosa yang tidak dihidrolisis oleh penderita intoleransi glukosa akan mengalami
fermentasi oleh bakteri yang terdapat dalam kolon menjadi asam laktat, gas
methane(CH4), dan hydrogen. Gas yang diproduksi tersebut memberikan perasaan tidak
nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme
tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian juga laktosa yang
tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila cukup berat, produksi gas
dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi lainnya seperti protein dan lemak
(Sinuhaji, 2006).
Laktosa dalam bentuk bebas dan tidak terikat dengan molekul lainnya hanya dapat
ditemukan pada susu. Laktosa disintetase dengan menggunakan UDP-galaktose dan
glukosa sebagai substrat. Sintetase laktose terdiri dari 2 subunit: galactosyltransferase dan
α-lactalbumin. α-lactalbumin merupakan subunit yang meyebabkan galactosyltransferase
mengubah galaktosa menjadi glukosa. Subunit katalitik meningkat selama kehamilan,
dimana kadar α- lactalbumin dipengaruhi oleh hormon dan meningkat hanya pada akhir
kehamilan ketika kadar prolaktin meningkat (Campbell et al. 2005).
d. Apa hubungan intoleransi laktosa dengan keluhan yang dialami doni ?
Jawab :
25
Laktosa yang tidak bisa terpecah menjadi glukosa dan galaktosa inilah yang akan
menimbulkan beberapa manifestasi klinis yang beragam, mulai dari sakit perut, mual,
muntah, kembung, hingga diare (Heyman, 2006).
e. Adakah hubungan iddm dengan intoleransi laktosa ?
Jawab :
Tidak ada.
f. Bagaimana metabolisme vit b1 dan b6 ?
Jawab :
Tiamin
Tiamin tersusun dari pirimidin tersubsitusi yang dihubungkan oleh jembatan metilen
dengan tiazol tersubsitusi. Bentuk aktif dari tiamin adalah tiamin difosfat ,di mana reaksi
konversi tiamin menjadi tiamin difosfat tergantung oleh enzim tiamin difosfotransferase
dan ATP yang terdapat di dalam otak dan hati.Tiamin difosfat berfungsi sebagai koenzim
dalam sejumlah reaksi enzimatik dengan mengalihkan unit aldehid yang telah diaktifkan
yaitu pada reaksi :
1. Dekarboksilasi oksidatif asam-asam α - keto ( misalnya α- ketoglutarat, piruvat, dan
analog α - keto dari leusin isoleusin serta valin).
2. Reaksi transketolase (misalnya dalam lintasan pentosa fosfat).
Semua reaksi ini dihambat pada defisiensi tiamin .Dalam setiap keadaan tiamin. Difosfat
menghasilkan karbon reaktif pada tiazol yang membentuk karbanion, yang kemudian
ditambahkan dengan bebas kepada gugus karbonil,misalnya piruvat.Senyawa adisi
kemudian mengalami dekarboksilasi dengan membebaskan CO2.Reaksi ini terjadi dalam
suatu kompleks multienzim yang dikenal sebagai kompleks piruvat
dehidrogenase.Dekarboksilasi oksidatif α - ketoglutarat menjadi suksinil ko-A dan CO2
dikatalisis oleh suatu kompleks enzim yang strukturnya sangat serupa dengan struktur
kompleks piruvat dehidrogenase.
Defisiensi tiamin
26
Pada manusia yang mengalami defisiensi tiamin mengakibatkan reaksi yang tergantung
pada tiamin difosfat akan dicegah atau sangat dibatasi ,sehingga menimbulkan
penumpukan substrat untuk reaksi tersebut,misalnya piruvat ,gula pento dan derivat α-
ketoglutarat dari asam amino rantai bercabang leusin, isoleusin serta valin .Tiamin
didapati hampir pada semua tanaman dan jaringan tubuh hewan yang lazim digunakan
sebagai makanan , tetapi kandungannya biasanya kecil .Biji-bijian yang tidak digiling
sempurna dan daging merupakan sumber tiamin yang baik. Penyakit beri-beri disebabkan
oleh diet kaya karbohidrat rendah tiamin,misalnya beras giling atau makanan yang sangat
dimurnikan seperti gula pasir dan tepung terigu berwarna putih yang digunakan sebagai
sumber makanan pokok.
Gejala dini defisiensi tiamin berupa neuropati perifer, keluhan mudah capai, dan
anoreksia yang menimbulkan edema dan degenerasi kardiovaskuler, neurologis serta
muskuler. Encefalopati Wernicke merupakan suatu keadaan yang berhubungan dengan
defisiensi tiamin yangsering ditemukan diantara para peminum alcohol kronis yang
mengkomsumsi hanya sedikit makanan lainnya.Ikan mentah tertentu mengandung suatu
enzim (tiaminase ) yang labil terhadap panas,enzim ini merusak tiamin tetapi tidak
dianggap sebagai masalahyang penting dalam nutrisi manusia.
Vitamin B6
Vitamin B6 terdiri atas derivat piridin yang berhubungan erat yaitu piridoksin, piridoksal
serta piridoksamin dan derivat fosfatnya yang bersesuaian. Bentuk aktif dari vitamin B6
adalah piridoksal fosfat, di mana semua bentuk vitamin B6 diabsorbsi dari dalam
intestinum , tetapi hidrolisis tertentu senyawa-senyawa ester fosfat terjadi selama proses
pencernaan .Piridksal fosfat merupakan bentuk utama yang diangkut dalam plasma .
Sebagian besar jaringan mengandung piridoksal kinase yang dapat mengkatalisis reaksi
fosforilasi oleh ATP terhadap bentuk vitamin yang belum terfosforilasi menjadi masing-
masing derivat ester fosfatnya . Piridoksal fosfat merupakan koenzim pada beberapa
enzim dalam metabolisme asam aimno pada proses transaminasi, dekarboksilasi atau
aktivitas aldolase. Piridoksal fosfat juga terlibat dalam proses glikogenolisis yaitu pada
enzim yang memperantarai proses pemecahan glikogen.
27
Defisiensi Vitamin B6.
Kekurangan vitamin B6 jarang terjadi dan setiap defisiensi yang terjadi merupakan
bagian dari defisiensi menyeluruh vitamin B kompleks. Namun defisiensi vitamin B6
dapat terjadi selama masa laktasi , pada alkoholik dan juga selama terapi isoniazid.
IV. Kerangka Konsep
28
Doni 20 tahun
IDDM sejak 14 tahun
Minum Susu
Defisiensi Laktase
Intoleransi Laktosa Primer
Penumpukan Laktosa
Fermentasi Laktosa & Distensi
usus
Produksi gas methan, dan
Hidrogen
Mual
Asam laktat aktif secara osmotik &
menarik air ke lumen usus
Mencret
Terapi tidak rutin
Injeksi insulin 20 unit + OAD
Hb A1c tinggi dan kadar glukosa tinggi
Penderita DM 1 overweight
Komplikasi
Diabetes Neuropati
Otot kaki dan badan pegal
Penurunan berat badan
Pemberian Vit. B1 & Vit.B6
V. Kesimpulan
Doni mengalami penurunan berat badan drastis dan diabetes neuropati karena komplikasi
IDDM serta mual dan mencret yang dikeluhkan karena intoleransi laktosa.
SINTESIS
1. IDDM
DEFINISI
Diabetes melitus ( DM ) adalah suatu penyakit kelainan metabolik yang secara umum
mempunyai kekurangan insulin yang relatif atau nyata. Insulin mempunyai kemampuan
untuk meningkatkan transport glukosa untuk proses oksidasi lebih lanjut.
Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu sindrom klinik yang terdiri dari peningkatan kadar gula
darah, eksresi gula melalui air seni dan gangguan mekanisme kerja hormon insulin. Insulin adalah
hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas.
Insulin merupakan polipeptida heteroodimer, yaitu polipeptida yang terdiri atas dua rantai yaitu
rantai A dan B, yang saling dihubungkan oleh dua jembatan disulfida antar rantai yang
menghubungkan A7 ke B7 dan A20 ke B19. Insulin merupakan protein kecil yang terdiri dari dua
rantai asam amino.
Diabetes melitus dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)/ Juvenile onset/ ketosis prone/ type I
Diabetes Mellitus, yaitu tipe dari diabetes melitus dimana terjadi kekurangan insulin
secara total atau hampir total dan apabila tidak diberikan insulin kepada penderita dapat
menyebabkan kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis.
1. Non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)/ stable/ maturity onset/ type II
Diabetes Mellitus, yaitu tipe dari diabetes melitus dimana penderita hanya menunjukkan
defisiensi insulin yang relatif dan walaupun banyak diantara mereka mungkin
29
memerlukan suplementasi insulin (iinsulin requiring), tidak akan terjadi kematian karena
ketoasidosis walaupun insulin eksogen diihentikan.
ETIOLOGI IDDM
Hampir semua (95%) kasus IDDM terjadi karena kombinasi genetik dan faktor
lingkungan. Interaksi ini menyebabkan terjadinya destruksi autoimun pada sel beta pulau-
pulau Langerhans. Defisiensi insulin baru terjadi saat 90% sel beta sudah mengalami
destruksi.
Komponen genetik yang menyebabkan IDDM sudah jelas diteliti, yakni molekul DR3
dan DR4 pada HLA kelas II. Lebih dari 90% anak kulit putih memiliki ekspresi DR3
dan/atau DR4 pada HLA mereka. Pasien yang memiliki ekspresi DR3 juga berisiko
memiliki endokrinopati autoimun dan penyakit celiac. Pasien pasien ini sangat berisiko
menderita IDDM di kemudian hari karena telah terdeteksi adanya antibodi anti sel-sel
beta. Pasien dengan DR4 umumnya menderita IDDM pada usia dini dan dapat ditemukan
anibodi anti sel-sel beta namun tidak ditemukan endokrinopati autoimun lainnya. Fre-
kuensi terjadinya IDDM pada anak ialah 2-3% jika sang ibu menderita diabetes dan 5-6%
pada anak dengan ayah diabetes. Angkanya menjadi 30% pada anak dengan ayah ibu
menderita diabetes.
Komponen lingkungan yang menyebabkan IDDM sangat berperan penting dan sifatnya
sangat multifaktorial. Ada penelitian yang menyebutkan bahwa infeksi virus Rubella
dapat memodifikasi komponen autoimun sehingga ibu yang mengalami infeksi ketika
hamil cenderung memiliki anak yang bebas penyakit autoimun, sebaliknya angka
kejadian IDDM jauh meningkat pada ibu yang sangat rendah terekspos dengan infeksi
ketika hamil. Anak-anak yang disusui oleh ibunya waktu kecil juga sedikit menderita
IDDM, sedangkan terdapat penelitian yang menyebutkan bahwa sebagian protein susu
sapi (albumin serum bovine) memiliki antigen yang mirip dengan sel-sel beta.
Nitrosamin, bahan pengawet makanan dan campuran air minum, juga dilaporkan dapat
menyebabkan IDDM pada hewan, namun belum ada bukti dapat terjadi pada manusia.
Senyawa kimia yang dapat menyebabkan IDDM ialah Streptozocin dan RH-787, racun
tikus yang spesifik menghancurkan sel-sel beta sehingga menyebabkan IDDM. Penyebab
30
lainnya ialah tidak adanya pankreas atau sel beta kongenital sejak lahir, telah dilakukan
pankreatektomi, atau telah terjadi disfungsi pankreas akibat penyakit lain, seperti fibrosis
kistik, pankreatitis kronik, talasemia mayor, hemokromatosis, serta sindrom uremia
hemolitik. Penyakit lainnya ialah sindrom Wolfram (diabetes insipidus, diabetes mellitus,
atrofi optik, dan tuli) serta kelainan kromosom (sindrom Down, sindrom Klinefelter,
sindrom Turner, atau sindrom Prader-Willi).
EPIDEMIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI IDDM
Secara umum di dunia terdapat 15 kasus per 100.000 individu pertahun yang menderita
DM tipe 1. Tiga dari 1000 anak akan menderita IDDM pada umur 20 tahun nantinya.
Insiden DM tipe 1 pada anak-anak di dunia tentunya berbeda. Terdapat 0.61 kasus per
100.000 anak di Cina, hingga 41.4 kasus per 100.000 anak di Finlandia. Angka ini sangat
bervariasi, terutama tergantung pada lingkungan tempat tinggal. Ada kecenderungan
semakin jauh dari khatulistiwa, angka kejadiannya akan semakin tinggi. Meski belum
ditemukan angka kejadian IDDM di Indonesia, namun angkanya cenderung lebih rendah
dibanding di negara-negara eropa.
Lingkungan memang mempengaruhi terjadinya IDDM, namun berbagai ras dalam satu
lingkungan belum tentu memiliki perbedaan. Orang-orang kulit putih cenderung memiliki
insiden paling tinggi, sedangkan orang-orang cina paling rendah. Orang-orang yang
berasal dari daerah dengan insiden rendah cenderung akan lebih berisiko terkena IDDM
jika bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang lebih tinggi. Penderita laki-laki
lebih banyak pada daerah dengan insiden yang tinggi, sedangkan perempuan akan lebih
berisiko pada daerah dengan insiden yang rendah.
Secara umum insiden IDDM akan meningkat sejak bayi hingga mendekati pubertas,
namun semakin kecil setelah pubertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang
paling tinggi, yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Kadang-kadang IDDM juga
dapat terjadi pada tahun-tahun pertama kehidupan, meskipun kejadiannya sangat langka.
Diagnosis yang telat tentunya akan menimbulkan kematian dini. Gejala bayi dengan
31
IDDM ialah napkin rash, malaise yang tidak jelas penyebabnya, penurunan berat badan,
senantiasa haus, muntah, dan dehidrasi.
Insulin merupakan komponen vital dalam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.
Insulin menurunkan kadar glukosa darah dengan cara memfasilitasi masuknya glukosa ke
dalam sel, terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi glikogen (glikogenesis)
sebagai cadangan energi. Insulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen
hepar (glikogenolisis) dan memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida, asam
lemak bebas, dan keton. Selain itu, insulin juga menghambat pemecahan protein dan le-
mak untuk memproduksi glukosa (glukoneogenesis) di hepar dan ginjal. Bisa diba-
yangkan betapa vitalnya peran insulin dalam metabolisme.
Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan
terjadinya glukoneogenesis terus-menerus sehingga menyebabkan kadar gula darah
sewaktu (GDS) meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah dikategorikan sebagai
diabetes mellitus ialah 200 mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu dikategorikan normal,
sedangkan angka yang lebih dari itu dites dulu dengan Tes Toleransi Glukosa Oral
(TTGO) untuk menentukan benar-benar IDDM atau kategori yang tidak toleran terhadap
glukosa oral.
GEJALA KLINIS IDDM
Tanda-tanda yang paling mudah dikenali ialah tanda-tanda akibat hiperglikemia,
glikosuria, dan ketoasidosis. Hiperglikemia itu sendiri bisa tidak menimbulkan gejala
apa-apa, meskipun kadang ditemukan malaise, sakit kepala, dan kelemahan tubuh. Anak-
anak juga menjadi irritable, mudah marah, dan sering ngambek, namun gejala utama
hiperglikemia ialah akibat diuresis osmotik dan glikosuria. Glikosuria itu sendiri
merupakan peningkatan frekuensi dan volume urin (poliuri) sehingga sering membuat
anak-anak sering mengompol di malam hari. Gejala ini mudah dikenali pada bayi karena
sering sekali minum dan banyak sekali urin pada diapernya.
Polidipsia terjadi karena terdapat diuresis osmotik sehingga menyebabkan dehidrasi.
Penurunan berat badan terjadi karena terjadi pemecahan lemak dan protein dalam jumlah
32
banyak, meskipun nafsu makan anak relatif normal. Kegagalan tumbuh mungkin menjadi
tanda utama yang membuat orang tua khawatir dengan anaknya sehingga memeriksakan
ke dokter dan biasanya akan ditemukan hiperglikemia primer.
Malaise yang nonspesifik dapat terjadi kapan saja, terutama sebelum ditemukannya
tanda-tanda hiperglikemia, atau mungkin dapat menjadi petanda tersendiri selain
hiperglikemia, sehingga bukan sebagai tanda klinis yang khas. Gejala lain yang sangat
perlu dikenali ialah gejala-gejala pada ketoasidosis, yakni dehidrasi berat, tercium bau
keton di mulut, napas asidosis (Kussmaul) yang mirip respiratory distress, nyeri
abdomen, muntah, somnolen hingga koma. Selain itu anak juga akan rentan terhadap
infeksi karena terdapat penurunan imunitas akibat hiperglikemia, terutama infeksi saluran
napas, saluran kemih, dan kulit, sehingga dapat ditemukan kandidosis. Yang paling
sering dan mudah dikenali ialah kandidosis di daerah selangkangan.
Selain gejala malaise dan dehidrasi, anak-anak dengan diabetes dini tidak memiliki tanda
yang khas pada tubuhnya. Mengingat penyakit endokrin autoimun banyak terjadi pada
anak dengan IDDM, mungkin dapat ditemukan gejala endokrinopati lain, misalnya
hipertiroidisme dengan gejala overaktivitas, cepat lelah, atau teraba gondok. Katarak
dapat terjadi namun sangat jarang, kalaupun ada biasanya pada anak perempuan dengan
hiperglikemia pada jangka waktu lama. Dapat ditemukan nekrobiosis lipoidika, berupa
daerah atrofi berwarna merah yang berbatas tegas. Kondisi ini terjadi akibat luka pada
kolagen kulit dan sulit untuk diobati.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM IDDM
Tidak diperlukan pemeriksaan radiologi secara rutin, yang lebih berperan ialah
pemeriksaan laboratoorium. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan Glukosa
Darah Puasa (GDP) paling sering dilakukan. Batasnya 200 mg/dl (11 mmol/l) untuk GDS
dan 120 mg/ml (7 mmol/l) untuk GDP. Selain darah, glukosa urin dapat menunjang
diagnosis dan keton urin dapat menjadi petanda Ketoasidosis Diabetik (KAD), meskipun
keton urin normal ditemukan pada orang yang lapar dan puasa. Ketonuria dapat menjadi
marker jika terdapat defisiensi insulin dan gejala klinis yang menunjang KAD.
33
Hemoglobin yang terglikosilasi (HbA1a, HbA1b, dan HbA1c) merupakan hasil reaksi
glukosa dengan hemoglobin yang nonenzimatik. Jika terjadi hiperglikemia pada waktu
yang lama maka permukaan hemoglobin akan terglikosilasi tanpa enzim tertentu,
sehingga akan terbentuk ikatan glikosilat pada minggu ke 8-10. Petanda ini menjadi
penting karena dapat memantau perjalanan penyakit, biasanya diperiksa setiap tiga bulan
sekali. Kisaran angka normal ialah 7-9%. Di bawah 7 berarti telah terjadi hipoglikemia
dalam waktu lama, sedangkan di atas 9 berarti makin rentan terdapat komplikasi diabetes
mellitus jangka panjang.
Pemeriksaan fungsi ginjal tidak perlu dilakukan sebagai pemeriksaan rutin, sementara
pemeriksaan kimia darah lain yang tersier, misalnya antibodi anti sel beta dan antibodi
anti insulin tidak harus dilakukan karena bukan merupakan marker yang spesifik IDDM.
Anak-anak dengan IDDM juga kadang memiliki endokrinopati autoimun lainnya,
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kadar tiroid. Pada daerah dengan makanan pokok
gandum, IDDM juga dapat menyebabkan penyakit celiac dan dapat ditemukan antibodi
antigliadin (misalnya, Antiendomysial dan antitransglutaminase).
Tes lain yang sering dilakukan ialah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Dengan tes ini
diabetes mellitus dapat disingkirkan jika terdapat hiperglikemia atau glukosuria tanpa
adanya penyebab tipikal (penyakit kronis, terapi steroid) atau saat kondisi pasien memang
mengalami glukosuria. Tes ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan GDP kemudian
memberikan glukosa oral (2 g/kg untuk anak <3 tahun, 1.75 g/kg untuk anak 3-10 tahun,
atau 75 g untuk anak >10 tahun) dan dites dua jam kemudian. Angka GDP di atas 120
mg/dl (6,7 mmol/l) dan GDS 2 jam PP di atas 200 mg/dl (11 mmol/l) merupakan petanda
diabetes mellitus. OGTT yang dimodifikasi juga dapat dikerjakan untuk mengenali
MODY. Pada MODY dan DM tipe 2, selain peningkatan GDP-GDS, dapat ditentukan
insulin atau c-peptide (termasuk prekursor) dalam kadar yang bervariasi. Profil lipid juga
sebaiknya dikerjakan. Albumin urin (albumin excretion rate) dapat dites untuk memantau
terjadinya mikroalbuminuria, petanda dini nefropati DM.
34
2. Intolerasi laktosa
Susu merupakan sumber nutrisi yang penting untuk pertumbuhan bayi mammalia,
termasuk manusia, yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin.
Laktosa yang merupakan satu-satunya karbohidrat dalam susu mammalia, adalah
disakarida yang terdiri dari gabungan 2 monosakrida yaitu glukosa dan galaktosa
(Heyman, 2006).
Laktosa yang terdapat pada susu, perlu dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih
dahulu supaya bisa diserap oleh dinding usus dan memasuki peredaran darah (Ingram et
al. 2009). Untuk proses hidrolisa tersebut diperlukan ensim laktase, yang terdapat pada
brush border mukosa usus halus. Adanya defisiensi ensim tersebut akan menyebabkan
kondisi yang disebut intoleransi laktosa (Sinuhaji, 2006).
Intoleransi laktosa merupakan suatu kondisi yang sering terjadi di seluruh dunia dimana
laktosa tidak bisa tercerna dengan baik karena adanya defisiensi ensim laktase. Laktosa
yang tidak bisa terpecah menjadi glukosa dan galaktosa inilah yang akan menimbulkan
beberapa manifestasi klinis yang beragam, mulai dari sakit perut, mual, muntah,
kembung, hingga diare (Heyman, 2006).
Laktosa
Laktosa, β galacotse 1,4 glukosa merupakan komposisi gula pada susu mammalia yang
unik. Laktosa merupakan disakarida yang terdiri dari glukosa dan galaktosa (Solomons,
2002). Laktosa merupakan sumber energi yang memasok hampir setengah dari
keseluruhan kalori yag terdapat pada susu (35-45%). Selain itu, laktosa juga diperlukan
untuk absorbsi kalsium. Hasil hidrolisa laktosa yang berupa galaktosa, adalah senyawa
yang penting untuk pembentukan sebrosida. Serebrosida ini penting untuk perkembangan
fan fungsi otak. Galaktosa juga dapat dibentuk oleh tubuh dari glukosa di hati. Karena itu
keberadaan laktosa sebagai karbohidrat utama yang terdapat di susu mammalia, termasuk
ASI, merupakan hal yang unik dan penting (Sinuhaji, 2006).
Laktosa hanya dibuat di sel-sel kelenjar mamma pada masa menyusui melalui reaksi
antara glukosa dan galaktosa uridin difosfat dengan bantuan lactose synthetase. Kadar
35
laktosa dalam susu sangat bervariasi antara satu mammalia dengan yang lain. ASI
mengandung 7% laktosa, sedangkan susu sapi hanya mengandung 4% (Sinuhaji, 2006).
Metabolisme Laktosa
Karbohidarat yang dimakan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan
fruktosa). Karena itu laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih
dahulu agar proses absorbsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (β-
galactosidase), suatu enzim yang terdapat pada brush border mukosa usus halus
(Mattews, 2005).
Laktosa dalam bentuk bebas dan tidak terikat dengan molekul lainnya hanya dapat
ditemukan pada susu. Laktosa disintetase dengan menggunakan UDP-galaktose dan
glukosa sebagai substrat. Sintetase laktose terdiri dari 2 subunit: galactosyltransferase dan
α-lactalbumin. α-lactalbumin merupakan subunit yang meyebabkan galactosyltransferase
mengubah galaktosa menjadi glukosa. Subunit katalitik meningkat selama kehamilan,
dimana kadar α- lactalbumin dipengaruhi oleh hormon dan meningkat hanya pada akhir
kehamilan ketika kadar prolaktin meningkat (Campbell et al. 2005).
Enzim Laktase
Laktase merupakan ensim yang penting untuk hidrolisa laktosa yang terdapat pada susu.
Pada brush border vili usus halus terdapat enzim lain seperti sukrase, maltase, dan
glukoamilase. Laktase ditemukan pada bagian luar brush border dan di antara semua
disakaridase, laktase yang paling sedikit. Pada kerusakan mukosa karena gastroenteritis,
akan aktivitas ensim laktase akan terganggu (Sinuhaji, 2006).
Laktase dapat menghidrolisa berbagai macam substrat. Ensim laktase termasuk dalam
kelas ensim β-galactosidase sehingga memiliki aktivitas glukosidase dan
glikosilceramidase. Laktase memiliki 2 sisi yang aktif, satu untuk memecah laktosa dan
yang lainnya untuk hidrolasi pholorizin dan glicolipid. Sejumlah aksi dari sisi phlorizin
berguna untuk manusia dan dapat menjelaskan mengapa masih terdapat aktivitas ensim
laktase setelah proses penyapihan (Campbell et al. 2005).
36
Gambar 1. Laktase terletak pada brush border vili usus halus
Gambar 2. Laktosa yang merupakan disakarida terdiri dari gugus galaktose dan glukosa akan
dihidrolisa dengan bantuan ensim laktase menghasilkan monosakarida yaitu galaktosa dan
glukosa.
Gen pengkode laktase terletak pada kromosom 2 (Enattah et al. 2002). Ekspresinya
terutama pada enterosit usus halus mammalia dan sangat sedikit pada kolon selama
perkembangan janin. Manusia terlahir dengan ekspresi laktase yang tinggi. Pada sebagian
besar populasi di dunia, transkiripsi laktase di down regulasi setelah penyapihan, yang
37
menyebabkan menghilangnya ekspresi laktase pada usus halus, dimana hilangnya
ekspresi laktase inilah yang menyebabkan suatu kondisi yang disebut intoleransi laktosa
(Sinuhaji, 2006).
Pada janin manusia, aktivitas laktase sudah nampak pada usia kehamilan 3 bulan dan
aktifitasnya akan menngkat pada minggu ke 35-38 hingga 70% dari bayi lahir aterm.
Karena itu, defisiensi laktase primer yang dijumpai pada bayi prematur dihubungkan
dengan perkembangan usus immatur (developmental lactase deficiency). Defisiensi
laktase kongenital pada bayi baru lahir merupakan keadaan yang jarang dijumpai dan
merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif (Sinuhaji, 2006).
Aktivitas laktase akan mengalami penurunan secara nyata pada usia 2-5 tahun (late onset
lactase deficiency) walau laktosa terus diberikan. Ini menandakan bahwa laktase bukan
merupakan ensim adaptif. Pada beberapa ras, terutama orang kulit putih di Eropa Utara,
beberapa suku nomaden di Afrika, aktivitas laktase pada manusia dewasa tetap tinggi
(persistence of lactase activity) (Sinuhaji, 2006).
Intoleransi Laktosa
Intoleransi laktosa merupakan sindroma klinis yang ditandai oleh satu atau lebih
manifestasi klinis seperti sakit perut, diare, mual, kembung, produksi gas di usus
meningkat setelah konsumsi laktosa atau makanan yang mengandung laktosa. Jumlah
laktosa yang menyebabkan gejala bervariasi dari individu ke individu, tergantung pada
jumlah laktosa yang dikonsumsi, derajat defisiensi laktosa, dan bentuk makanan yang
dikonsumsi (Heyman, 2006).
Beberapa terminologi yang berkaitan dengan intoleransi laktosa antara lain:
Malabsorbsi laktosa
Permasalahan fisiologis yang bermanifestasi sebagai intoleransi laktosa dan disebabkan
karena ketidakseimbangan antara jumlah laktosa yang yang dikonsumsi dengan kapasitas
laktase untuk menghidrolisa disakarida (Heyman, 2006).
Defisiensi laktase primer
Tidak adanya laktase baik secara relatif maupun absolut yang terjadi pada anak-anak
pada usia yang bervariasi pada kelompok ras tertentu dan merupakan penyebab tersering
malabsorbsi laktosa dan intoleransi laktosa. Defisiensi laktase primer juga sering disebut
38
hipolaktasia tipe dewasa, laktase nonpersisten, atau defisiensi laktase herediter (Heyman,
2006).
Defisiensi laktase sekunder
Defisiensi laktase yang diakibatkan oleh injuri usus kecil, seperti pada gastroenteritis
akut, diare persisten, kemoterapi kanker, atau penyebab lain injuri pada mukosa usus
halus, dan dapat terjadi pada usia berapapun, namun lebih sering terjadi pada bayi
(Heyman, 2006).
Defisiensi laktase kongenital
Merupakan kelainan yang sangat jarang yang disebabkan karena mutasi pada gen
LCT. Gen LCT ini yang memberikan instruksi untuk pembuatan ensim laktase (Madry,
2010).
Epidemiologi
Secara global, diperkirakan 65-75% penduduk dunia sebenarnya mengalami
defisiensi laktase primer dan sangat sering terjadi pada orang Asia, Amerika Selatan, dan
Afrika (Swallow 2003).
Patofisiologi
Apabila terjadi defisiensi laktase baik primer maupun sekunder, laktosa tidak bisa
dipecah menjadi bentuk yang bisa diserap, sehingga laktosa akan menumpuk. Laktosa
merupakan sumber energi yang baik untuk mikroorganisme di kolon, dimana laktosa
akan difermentasi oleh mikroorganisme tersebut dan menghasilkan asam laktat, gas
methan (CH4) dan hidrogen (H2). Gas yang diproduksi tersebut memberikan perasaan
tidak nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh
mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian
juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila
cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi
lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji, 2006).
3. Metabolisme vit b1 dan b6
39
VITAMIN B1 DAN VITAMIN B6
Tiamin, dikenal juga dengan B1 sangat penting dalam metabolisme karbohidrat.
Peran utama tiamin adalah sebagai bagian dari koenzim dalam dekarboksilasi
oksidatif asam alfa-keto. Gejala defisiensi akan muncul secara spontan berupa
beri-beri pada manusia. Penyakit tersebut ditandai dengan penimbunan asam
piruvat dan asam laktat, terutama dalam darah dan otak serta kerusakan dari
sistem kardiovaskuler, syaraf dan alat pencernaan.
Struktur Kimia Tiamin
Struktur kimia tiamin, merupakan gabungan dari molekul basa pirimidin
dan tiazol yang dirangkai jembatan metilen. Kokarboksilase adalah pirofosfat dari
tiamin yang disintesis oleh tubuh dari kombinasi tiamin dengan ATP (Adenosisn
Trifosfat) (Gambar 1.).
Sifat-sifat Tiamin
Tiamin larut dalam alkohol 70 % dan air, dapat rusak oleh panas, terutama
dengan adanya alkali. Pada kondisi kering, tiamin stabil pada suhu100o C selama
beberapa jam. Kelembaban akan mempercepat kerusakannya. Hal ini
menunjukkan bahwa pada makanan segar, tiamin kurang stabil terhadap panas
jika dibandingkan dengan makanan kering.
Fungsi Tiamin
Fungsi metabolik tiamin antara lain pada reaksi oksidasi piruvat - Asetil- KoA,
rekasi oksidasi α- keto glutarat dan reaksi transketolasi – HMP (Heksosa
Monofosfat). Di dalam otak dan hati, segera diubah menjadi TPP (thiamin
pyrohosphat) oleh enzim thiamin difosfotransferase, dimana reaksinya
membutuhkan ATP. Berperan penting sebagai koenzim dekarboksilasi senyawa
40
Gambar 1. Struktur kimia tiamin pirofosfat (TPP)
asam-keto. Beberapa enzim yang menggunakan TPP sbg koensim adalah
pyruvate decarboxylase, pyruvate dehydrogenase, dan transketolase.
Tiamin penting sebagai koenzim pyruvate dan α-ketoglutarate dehydrogenase,
sehingga jika terjadi defisiensi, maka kapasitas sel dalam menghasilkan energi
menjadi sangat berkurang.
Sumber Tiamin
Sumber- sumber tiamin antara lain tumbuhan biji-bijian, kacang-kacangan,
daging, ikan dan susu.
Metabolisme Tiamin
Tiamin dari makanan setelah dicerna, diserap langsung oleh usus dan masuk ke
dalam saluran darah. Penyerapan maksimum terjadi pada konsumsi 2,5 – 5 mg
tiamin per hari. Pada jumlah kecil, tiamin diserap melalui proses yang
memerlukan energi dan bantuan natrium, sedangkan dalam jumlah besar, tiamin
diserap secara difusi pasif. Kelebihan tiamin dfikeluarkan lewat urine. Metabolit
tiamin adalah 2-metil-4-amino-5-pirimidin dan asam 4-metil-tiazol-5-asetat.
Tubuh manusia dewasa mampu menyimpan tiamin sekitar 30 -70 mg, dan sekitar
80%-nya terdapat sebagai TPP (tiamin pirofosfat). Separuh dari tiamin yang
terdapat dalam tubuh terkonsentrasi di otot. Meskipun tiamin tidak disimpan di
dalam tubuh, level normal di dalam otot jantung, otak, hati, ginjal dan otot lurik
meningkat dua kali lipat setelah terapi tiamin dan segera menurun hingga
setengahnya ketika asupan tiamin berkurang.
Defisiensi Tiamin
Defisiensi tiamin akan menyebabkan gangguan saraf pusat, antara lain memori
berkurang atau hilang, nistagmus, optalmoplegia, dan ataksia. Gangguan juga
terjadi pada saraf tepi, berupa neropati perifer. Gangguan yang lain berupa
kelemahan simetrik (badan sangat lemah), kehilangan fungsi sensorik, motorik
dan reflek kaki. Timbul beri-beri jantung, dengan gejala jantung membesar,
aritma, hipertensi, odema, dan kegagalan jantung.
Normal asupan tiamin untuk orang dewasa adalah antara 1,0 – 1,5 mg/hari. Jika
makanan terlalu banyak mengandung karbohidrat, maka dibutuhkan lebih banyak
41
tiamin. Tanda-tanda defisiensi tiamin antara lain menurunnya nafsu makan,
depresi mental (Peripheral neurophaty) dan lemah. Pada defisiensi kronis, maka
muncul gejala kelainan neurologist, seperti kebingungan (mental), dan kehilangan
koordinasi mata. Penyakit karena defisiensi tiamin, yaitu beri-beri. Penyakit ini
disebabkan akibat makanan yang kaya akan karbohidrat tetapi rendah tiamin.
VITAMIN B6
Piridoksin
Nama Kimia : Piridoksol Hidroklorida
Rumus Molekul : C8H11NO3.
Berat Molekul : 205,64
Kelarutan :Sangat mudah larut dalam air,dalam etanol dan dalam
kloroform, praktis tidak larut dalam eter, dalam aseton dan dalam etilasetat.
Sejarah dan gejala defisiensi piridoksin (Vit B6)
Nama vitamin B6 diberikan oleh Szent-Gyorgy pada tahun 1934 dan di isolasi
dalam tahun 1938. Koenzim vitamin B6 berperan penting dalam metabolisme
asam amino, sehingga konsumsi sehari-hari harus sebanding dengan konsumsi
protein, karena protein dibuat dari asam amino.
Kekurangan vitamin B6 terjadi karena penyerapan yang buruk dalam saluran
pencernaan atau pemakaian obat-obat yang menguras cadangan vitamin B6 dalam
tubuh. Kekurangan vitamin ini juga terjadi pada penyakit keturunan yang
menghambat metabolisme vitamin B6. Dampak kekurangan vitamin B6 adalah
pecah-pecah disudut bibir, kerusakan kulit, mudah mual-mual, mudah pening,
anemi, mudah kena penyakit batu ginjal, terjadi sawan pada anak kecil. Orang
yang mempunyai kadar vitamin B6 rendah, menunjukkan gejala seperti lemah
sifat lekas marah dan susah tidur, depresi (rasa tertekan). Sumber vitamin B6
adalah kedelai, kacang-kacangan, telur, daging, ikan, roti, gandum, kentang,
sayursayuran hijau dan buah-buahan.
Dosis tinggi vitamin B6 dalam waktu yang lama menyebabkan kerusakan syaraf,
yang kadang-kadang tidak dapat diperbaiki. Hal ini dimulai dengan mati rasa pada
kaki, tangan dan mulut. Kemudian gejala keracunan adalah kesulitan berjalan,
42
kelelahan dan sakit kepala. Ketika konsumsi dikurangi, gejala-gejala ini
berkurang, tetapi tidak selalu hilang sepenuhnya. (Maria C. Linder, 1992)
4. Metabolisme laktosa
Metabolisme Laktosa
Karbohidarat yang dimakan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa,
galaktosa, dan fruktosa).Laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa
terlebih dahulu agar proses absorbsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan
oleh laktase (β-galactosidase), suatu enzim yang terdapat pada brush border
mukosa usus halus (Mattews, 2005).
Enzim lactase akan menghidrolisis laktosa menjadi galaktosa dan glukosa.
Glukosa dapat digunakan tubuh secara langsung sebagai sumber energi,
sedangkan galaktosa tidak dapat digunakan langsung oleh tubuh. Galaktosa akan
dikonversi menjadi glukosa agar dapat digunakan oleh tubuh.
Seseorang yang mengalami intoleransi laktosa tidak memiliki jumlah enzim
laktosa yang cukup. Laktosa yang tidak dihidrolisis oleh penderita intoleransi
glukosa akan mengalami fermentasi oleh bakteri yang terdapat dalam kolon
menjadi asam laktat, gas methane(CH4), dan hydrogen. Gas yang diproduksi
tersebut memberikan perasaan tidak nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam
laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan
menarik air ke lumen usus, demikian juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik
air sehingga menyebabkan diare. Bila cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi
akan menghambat penyerapan nutrisi lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji,
2006).
Laktosa dalam bentuk bebas dan tidak terikat dengan molekul lainnya hanya
dapat ditemukan pada susu. Laktosa disintetase dengan menggunakan UDP-
galaktose dan glukosa sebagai substrat. Sintetase laktose terdiri dari 2 subunit:
galactosyltransferase dan α-lactalbumin. α-lactalbumin merupakan subunit yang
meyebabkan galactosyltransferase mengubah galaktosa menjadi glukosa. Subunit
43
katalitik meningkat selama kehamilan, dimana kadar α- lactalbumin dipengaruhi
oleh hormon dan meningkat hanya pada akhir kehamilan ketika kadar prolaktin
meningkat (Campbell et al. 2005).
5. Injeksi insulin dan OAD
Insulin adalah hormon diproduksi oleh sel-sel khusus (sel beta) dari pankreas.
Pankreas adalah organ mendalam di perut terletak di belakang perut). Selain
membantu glukosa masuk ke dalam sel, insulin juga penting dalam mengatur erat
tingkat glukosa dalam darah. Setelahnya makan, kadar glukosa darah meningkat.
Kadar glukosa meningkat, pankreas biasanya melepaskan lebih banyak insulin ke
dalam aliran darah untuk membantu glukosa masuk ke dalam sel dan kadar
glukosa darah setelahnya makan. Ketika kadar glukosa darah diturunkan,
pelepasan insulin dari pankreas ditolak. Penting untuk dicatat bahwa dalam
keadaan puasa rilis rendah stabil daripada insulin berfluktuasi sedikit dan
membantu untuk menjaga tingkat gula darah stabil selama puasa. Sistem
peraturan membantu untuk menjaga kadar glukosa darah dalam kisaran dikontrol
ketat. Insulin adalah relatif cukup untuk kebutuhan tubuh atau tidak digunakan
dengan baik oleh tubuh. Semua faktor ini menyebabkan peningkatan kadar
glukosa darah (hiperglikemia).
TERAPI INSULIN
Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM
Tipe I, sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi
dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM Tipe I
harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat
di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM
Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan
terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral.
Indikasi terapi dengan insulin :
44
Semua penyandang DM tipe I memerlukan insulin eksogen karena
produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada.
Penyandang DM tipe II tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi
jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan,
infark miokard akut atau stroke.
DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin
bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
Ketoasidosis diabetik.
Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik.
Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan
suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara
bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa
darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi
peningkatan kebutuhan insulin.
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral.
Manfaat terapi insulin dapat mencegah kerusakan endotel, menekan proses
inflamasi, mengurangi kejadian apoptosis, dan memperbaiki profil lipid. Dengan
demikian, secara ringkas dapat dikatakan bahwa luaran klinis pasien yang
diberikan terapi insulin akan lebih baik. Insulin, terutama insulin analog,
merupakan jenis yang baik karena memiliki profil sekresi yang sangat mendekati
pola sekresi insulin normal atau fisiologis.
Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien diabetes mellitus tipe
(DMT1), namun demikian pada kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan
oleh pasien DMT2 karena prevalensi DMT2 jauh lebih banyak dibandingkan
DMT1. Terapi insulin pada DMT2 dapat dimulai antara lain untuk pasien dengan
kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah yang buruk (A1c > 7,5 % atau
kadar glukosa darah puasa > 250 mg/dl), riwayat pankreatektomi atau disfungsi
pancreas, riwayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar, riwayat ketoasidodis,
45
riwayat penggunaan insulin lebih dari 5 tahun dan penyandang DM lebih dari 10
tahun.
Pada pasien DMT1, pemberian insulin yang dianjurkan adalah injeksi harian
multiple dengan tujuan mencapai kendali kadar gluksa darah yang baik. Selain itu,
pemberian dapat juga dilakukan dengan menggunakan pompa insulin (continous
subcutaneous insulin infusion, CSII). Ada beberapa cara untuk memulai dan
menyesuaikan dosis terapi insulin untuk pasien DMT2. Salah satu cara yang
paling mutakhir dan dapat dipakai sebagai acuan adalah hasil Konsensus
PERKENI 2006 dan Konsensus ADA-EASD tahun 2006. Sebagai pegangan, jika
kadar glukosa darah tidak terkontrol dengan baik, Hb (A1C>7,5%) dalam jangka
waktu 3 bulan dengan 2 obat oral, maka sudah ada indikasi untuk memulai terapi
kombinasi obat antidiabetik oral dan insulin. Pada keadaan tertentu dimana
kendali glikemik amat buruk dan disertai kondisi katabolisme, seperti kadar
glukosa darah puasa > 250mg/dl, kadar glukosa darah acak menetap > 300mg/dl,
Hb A1C > 10 %, atau ditemukan ketonuria, maka terapi insulin dapat mulai
diberikan bersamaan dengan intervensi pola hidup. Selain itu, terapi insulin juga
dapat langsung diberikan pada pasien DM yang memiliki gejala nyata (poliuri,
polifagia pan penurunan berat badan). Kondisi-kondisi tersebut sering ditemukan
pada pasien DMT1 atau DMT2dengan defisiensi insulin yang berat. Apabila
gejala hilang, obat antidiabetik oral dapat ditambahkan dan penggunaan insulin
dapat dihentikan. Seperti telah diketahui, pada pasien DM terjadi gangguan
sekresi insulin basal dan prandial untuk mempertahankan kadar glukosa darah
dalam batas normal baik pada keadaan puasa maupun setelah makan. Dengan
demikan bahwa hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa darah
baik puasa maupun setelah makan.
Berdasarkan lama kerjanya, insulin dibagi menjadi 4 macam, yaitu:
1. Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat
ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat
yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini
46
diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1– 3 Jam dan
efeknya dapat bertahan samapai 8 jam.
2. Insulin kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),MonotardÒ,
InsulatardÒ. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 – 2.5 jam. Puncaknya tercapai
dalam 4 – 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam.
3. Insulin kerja panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari
tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24
– 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard
4. Insulin infasik (campuran)
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah. Preparatnya:
Mixtard 30 / 40.
Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih
efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu
itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali.
Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu :
Gula darah < 60 mg % = 0 unit
Gula darah < 200 mg % = 5 – 8 unit
Gula darah 200 – 250 mg% = 10 – 12 unit
Gula darah 250 - 300 mg% = 15 – 16 unit
Gula darah 300 – 350 mg% = 20 unit
Gula darah > 350 mg% = 20 – 24 unit
Kombinasi terapi insulin dan obat antidiabetik oral :
Terapi insulin sering dikombinasikan dengan obat antidiabetik oral pada
pasien DMT 1 atau DMT 2 yang memiliki resistensi insulin dengan kebutuhan
insulin > 40 U per harinya.
Efek metabolik terapi insulin:
Menurunkan kadar gula darah puasa dan post puasa.
Supresi produksi glukosa oleh hati.
Stimulasi utilisasi glukosa perifer.
47
Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot.
Perbaiki komposisi lipoprotein abnormal.
Mengurangi glucose toxicity
Perbaiki kemampuan sekresi endogen.
Mengurangi Glicosilated end product.
Cara pemberian insulin :
Insulin kerja singkat :
IV, IM, SC
Infus ( AA / Glukosa / elektrolit )
Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin )
Insulin kerja menengah / panjang :
Jangan IV karena bahaya emboli.
Saat ini juga tersedia insulin campuran (premixed) kerja cepat dan kerja menengah.
Cara penyuntikan insulin :
Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Pada keadaan
khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan
tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerja panjang) tetapi juga dapat
diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu
terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.
Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat
suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya
dapat dipakai lebih dari satu kali oleh pasien yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian
kosentrasi insulin (U40, U100) dengan semprit yang dipakai. Dianjurkan dipakai konsentrasi
yang tetap.
Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh daerah
lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan secara intramuskular dalam maka penyerapan
48
akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan
segera setelah penyuntikan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.
Menyuntik insulin terus-menerus di satu tempat yang sama bisa memberi dampak
negatif. Terutama bagi pasien diabetes melitus tipe 1 yang harus menyuntikkan insulin harus
berhati-hati saat menyuntikkan insulin. Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun yang tidak
disebutkan namanya ini berasal dari Johannesburg, Afrika Selatan. Ia datang ke dokter beberapa
waktu yang lalu dengan kondisi perut membengkak di 2 tempat hingga membentuk belahan
besar mirip pantat. Ini gara-gara ia menyuntikkan hormon insulin di tempat yang sama setiap
hari selama 30 tahun. Belahan yang menggantung persis di bawah pusar itu merupakan jaringan
lemak yang membengkak dan sering dialami oleh para pengidap diabetes.
Komplikasi Terapi Insulin :
A. Hipoglikemia
Komplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia. Terapi insulin
intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah yang normal atau mendekati normal
cenderung meningkatkan risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap pasien dan penggunaan rejimen
terapi insulin yang mendekati fisiologis dapat mengurangi frekuensi hipoglikemia.
B. Peningkatan berat badan
Pada pasien dengan kendali glukosa yang buruk, peningkatan berat badan tidak dapat
dihindari karena terapi insulin memulihkan massa otot dan lemak (pengaruh anabolik insulin).
Penyebab peningkatan berat badan yang lain adalah makan yang berlebihan serta kebiasaan
mengudap untuk menghindari hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi insulin umumnya
melakukan diet yang lebih longgar dibandingkan dengan diet ketat saat terapi dengan obat
antidiabetik oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan.
C. Edema insulin
Edema dapat muncul pada pasien yang memiliki kendali glukosa darah buruk (termasuk
pasien KAD) akibat retensi garam dan air yang akut. Edema dapat menghilang secara spontan
49
dalam beberapa hari. Kadang-kadang dibutuhkan terapi diuretika untuk menatalaksana hal
tersebut.
D. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin
Lipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang berlebihan akibat pengaruh
lipogenik dan growth-promoting dari kadar insulin yang tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu
dapat muncul pada pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan tidak
melakukan rotasi tempat penyuntikan. Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak pada tempat
penyuntikan. Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah
sangat jarang terjadi.
E. Alergi
Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, alergi insulin sudah
sangat jarang terjadi.
TERAPI OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OAD)
Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien DM Tipe
II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes.
Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi hipoglikemik
oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari dua jenis obat.
Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan
tingkat keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan pasien secara umum
termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada.
PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3
golongan, yaitu:
a) Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik
oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan
fenilalanin).
50
b) Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel
terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan
tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin
secara lebih efektif.
c) Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor α-glukosidase yang
bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk
mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia).
Disebut juga “starch-blocker”.
Klasifikasi Obat Anti Diabetes Oral yang biasa digunakan
Sulfonilurea
Obat ini merangsang sel beta pankreas untuk memproduksi insulin. terbagi menjadi
berapa golongan, antara lain :
1.Kelas A: hipoglikemik kuat
- glibenklamid, nama merk dagangnya euglukon, daonil dengan sediaan 5mg per tablet.
diberikan maksimal 3 tablet diberikan pagi dan siang.
-klorpropamid, nama merk dagangnya diabinase dengan sediaan 100 dan 250 mg per
tablet, dosis maksimal 2 tablet, diberikan pagi hari.
2.Kelas B: untuk diabetes melitus disertai kelainan ginjal dan hepar.
-glikuidon, nama merk dagangnya glerenorm, glidiab, lodem, fordab, dengan sediaan 30
mg per tablet. maksimal 4 tablet/hari diberikan pagi dan siang.
3.Kelas C: anti angiopati
-gliklazid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus mikroangiopati. nama merk
dagangnya diamicron, glukolos,glucodex,glidiabet, sediaan 80 mg per tablet, maksimal
4tablet/hari diberikan pagi dan siang.
51
-glimipirid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus makroangiopati. nama merk
dagangnya amaryl,amadiab,metrix,solosa.sediaannya 1 mg, 2 mg dan 4 mg. diberikan pagi dan
siang dengan maksimal dosis 8 mg/hari
4.Kelas D: hipoglikemik lemah tapi bekerja pada gangguan post reseptor insulin
-glipizid dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg diberikan pagi dan siang.
Biguanid
-obat ini berefek pada reseptor insulin (uptake glukosa di perifer), menurunkan fibrinogen
plasma, tidak punya efek sentral pada pancreas, antara lain metformin,
-nama merk dagangnya glucophage, buformin, diabex, neodipar.
-sediaannya 500 mg per tablet. dosis 500-3000 mg perhari.
-obat ini dapat menyebabkan perut tidak nyaman.
sehingga pemberiannya sebaiknya sesudah makan.
-hati-hati pada pasien dengan kelainan hepar dan ginjal.
Golongan spesifik
Acarbose (alfa-glukosidase inhibitor), obat ini menghambat absorbsi glukosa di usus.
nama merk dagangnya glucobay, eclid. Sediaannya 50 mg dan 100 mg. diberikan setelah suapan
pertama saat makan.
- efek samping yang sering : perut terasa kembung dan sering buang angin (flatus)
Sitagliptin (suatu DPP-4 inhibitor), obat ini bekerja meningkatkan dan memperpanjang
hormon incretin, dengan mengnonaktifkan enzim DPP-4. hormon incretin meningkatkan sintesis
dan sekresi insulin pada sel beta pankreas dan menurunkan sekresi glukagon pada sel alfa
pankreas. nama merk dagangnya januvia. sediaan 25 mg, 50 mg dan 100 mg. dosis yang
diberikan maksimal 400 mg/hari. dosis disesuaikan juga terdapat gangguan ginjal.
Repaglinide, obat ini bekerja meningkatkan sekresi insulin dengan menghambat ATP-
potassium-channel pada sel beta pankreas sehingga meningkatkan kalsium intrasel dan
merangsang pelepasan insulin dari sel beta pankreas. nama merk dagangnya prandin, sediaan 0,5
mg, 1 mg dan 2 mg. dosis awal 0,5 mg diberikan 15 menit sebelum makan. dititrasi maksimal 4
mg. dosis maksimal tidak melebihi 16 mg /hari.
52
TERAPI KOMBINASI
Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO atau OHO dengan
insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan sulfonilurea dengan biguanida.
Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan
kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini
memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai
efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat
efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-
sendiri.
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, kemudian dinaikan
secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet
dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi
OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih 2 macam obat dari kelompok yang
mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat
pula diberikan kombinasi 3 OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan
insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan
untuk dipakai, dipilih terapi dengan kombinasi 3 OHO. (lihat bagan 2 tentang algoritma
pengelolaan DM tipe 2).
Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan
insulin basal (insulin kerja sedang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan
pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik
dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 10 unit yang
diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar
glukosa darah puasa keesokan harinya
53
6. HbA1c
a. Definisi HbA1c
HbA1c adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa
dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin.
b. Karakteristik HbA1c
Hemoglobin terglikosilasi dikenal juga sebagai Hb glikat (glycated hemoglobin). Hb glikat
yang terpenting adalah fraksi HbA1c. Merupakan komponen kecil hemoglobin yang stabil dan
terbentuk secara perlahan melalui reaksi non-enzimatik dari Hb dan glukosa, terus-menerus
sepanjang eritrosit (120 hari), sehingga eritrosit tua akan mengandung HbA1c lebih banyak
dibandingkan eritrosit muda.
Kecepatan pembentukan HbA1c tergantung secara langsung pada konsentrasi glukosa.
Karena eritrosit permeabel dilalui oleh glukosa, maka pengukuran HbA1c mencerminkan
keadaan glikemik selama masa 120 hari yaitu rata-rata masa hidup eritrosit. Waktu paruh HbA1c
sekitar setengah dari masa hidup eritrosit yaitu 60 hari ( 2 bulan). Dengan demikian HbA1c
digunakan untuk memantau keadaan glikemik untuk kurun waktu 2-3 bulan yang lampau.
c. Pembentukan HbA1c
Proses pembentukan HbA1c, hemoglobin adalah bagian dari sel darah merah yang
mengangkut oksigen, salah satu jenis dari Hb adalah HbA dan HbA1c merupakan subtipe
spesifik dari HbA. Semakin tinggi kadar glukosa darah akan semakin cepat HbA1c terbentuk,
yang mengakibatkan tingginya kadar HbA1c. HbA1c ini juga merupakan pemeriksaan tunggal
terbaik untuk menilai resiko terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar
glukosa darah. Contohnya pada saraf dan pembuluh darah kecil di mata dan ginjal. Selain itu
bisa menilai risiko terhadap komplikasi terhadap penyakit diabetes. (Pedoman pemeriksaan
laboratorium untuk penyakit diabetes melitus, 2005).
d. Pemeriksaan HbA1c
Pemeriksaan ini dapat memperkirakan risiko komplikasi akibat DM.
HbA1c atau A1c
54
Merupakan senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa dengan hemoglobin
(glycohemoglobin).
Jumlah A1c yang terbentuk, tergantung pada kadar glukosa darah.
Ikatan A1c stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah
merah).
Kadar A1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3 bulan
sebelum pemeriksaan.
e. Tujuan pemeriksaan A1c
Mencegah terjadinya komplikasi (kronik) diabetes karena :
A1c dapat memperkirakan resiko berkembangnya komplikasi diabetes.
Komplikasi diabetes dapat muncul jika kadar glukosa darah terus- menerus tinggi dalam
jangka panjang.
Kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka panjang (2.3 bulan) dapat diperkirakan
dengan pemeriksaan HbA1c.
f. Interpertasi Hasil Pemeriksaan HbA1c
55
HbA1c akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu HbA1c
bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita DM (glukosa darah
tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA1c-nya) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA1c
meningkat : pemberian terapi intensif untuk menghindari komplikasi. Nilai yang dianjurkan
PERKENI untuk HbA1c (terkontrol) : 4.5%- 7.0 %. Jadi HbA1c penting untuk melihat apakah
penatalaksanaan sudah adekuat atau belum. Sebaiknya, penentuan HbA1c ini dilakukan secara
rutin tiap 3 bulan sekali.
Hemoglobin pada keadaan normal tidak mengandung glukosa ketika pertama kali keluar
dari sumsum tulang (Price, 2002). Pada orang normal, sebagian kecil fraksi hemoglobin akan
mengalami glikosilasi. Artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses enzimatik dan
bersifat reversible. Pada pasien DM glikosilasi hemoglobin meningkat secara proporsional
dengan kadar rerata glukosa darah selama 2-3 bulan sebelumnya.
Bila kadar glukosa darah berada pada kisaran normal antara 70-140 mg% selama 2-3 bulan
terakhir, maka hasil tes HbA1c akan menujukkan nilai normal. Pemeriksaan HbA1c adalah
pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang (Perkeni,
2009). Pergantian hemoglobin yang lambat, nilai hemoglobin yang tinggi menunjukkan bahwa
kadar glukosa darah tinggi selama 4-8 minggu. Nilai normal glikat hemoglobin bergantung pada
metode pengukuran yang digunakan, namun berkisar antara 3,5%-5,5%. Pemeriksaan HbA1c
sebagai pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang.
56
DAFTAR PUSTAKA
Aman, B Pulungan. 2002. Gambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes Mellitus tipe-1 pada Anak
Saat Pertama Kali Datang ke Bagian IKA-RSCM Jakarta. Sari Pediatri. http://saripedi-
atri.idai.or.id/pdfile/4-1-6.pdf (diakses 22 April 2014)
Anonim. (http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/685/686
Anonim. Diabetes Militus. (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31359/4/Chapter
%20II.pdf diakses pada 22-04-2014)
Anonim. PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI & KARBOHIDRAT.
(http://www.pssplab.com/edu/05.pdf diakses diakses pada tanggal 22-04-2014)
Anonim. Diabetic Neuropathy. (https://www.uofmhealth.org/health-library/hn-2923000#hn-
2923000-uses diakses diakses pada 22-04-2014).
BMI Classification. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html, diakses pada
22 April 2014
Dugdale, David C. 2012. CBC. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003642.htm
diakses pada 22 April 2014
Dugdale, David C. 2012. Glucose Test - Blood. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/
article/003642.htm, diakses pada 22 April 2014
http://aulanni.lecture.ub.ac.id/files/2012/04/intoleransi-laktosa-dr.sherly.pdf
http://eprints.undip.ac.id/23184/1/Clarissa.pdfdiakses pada 22-04-2014).
http://imbang.staff.umm.ac.id/?p=396
http://imbang.staff.umm.ac.id/files/2010/02/Klasifikasi_dan_Metabilisme_vitamin_imbang.
http://ocw.usu.ac.id/course/.../mk_end_slide_diabetes_melitus_tipe_1.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28368/4/Chapter%20II.pdf
http:// staff.uny.ac.id/..../TERAPI%20 INSULIN %20SEBAGAI%20ALTERNAT
Normal Vital Signs. http://shp.missouri.edu/pt/pdf/emergency.pdf, diakses pada 22 April
2014
Price, S & Wilson, L, 2002. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC,
Jakarta
57
Rusdiana. Vitamin (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3543/1/biokimia-
rusdiana2.pdf diakses pada 22-04-2014)
Sinuhaji, Atan Baas. 2006. Intoleransi Laktosa. Medan: Majalah Kedokteran Nusantara USU
Staff USU. 2006. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39.
http://repository.usu.ac-.id/bitstream/123456789/24519/4/Chapter%20II.pdf (diakses 21 April
2014)
Tim Penyusun. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
Tryglycerides. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/triglycerides.html, diakses pada 22 April
2014
Topiwala, Shehzad. 2012. HbA1c. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003640.
htm, diakses pada 22 April 2014
Wahuni, Indri dkk. 2010. Association between Refractive Changes and Blood Glucose Changes
in Diabetic Mellitus Type 2 Patient. Surabaya: FK Unair/RSUD dr Soetomo.
Wyeth, John. 2007. Lactose Intolerance. http://www.bpac.org.nz/BPJ/2007/October/docs/
bpj9_lactose_pages_30-35.pdf, diakses pada 22 April 2014
Yohmi, Elizabeth dkk. 2001. Intoleransi Laktosa pada Anak dengan Nyeri Perut Berulang.
Jakarta: Sari Pediatri Vol. 2 No 4
Zieve, David. 2011. Platelet Count. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003647
.htm, diakses pada 22 April 2014
58