LAPORAN TUTORIALBLOK GASTROINTESTINAL SKENARIO IANAKKU DIARE LENDIR DARAH

KELOMPOK VIIIYOSA ANGGA OKTAMAG0013239YUSAK ADITYA SETYAWANG0013241MUHAMMAD RIZKI KAMILG0013161JEVI IRGIYANIG0013125RIDHANI RAHMA VG0013201CICILIA VIANY EVAJELISTAG0013065NIKKO RIZKY AMANDAG0013177SANTI DWI CAHYANIG0013213ALIFIS SAYANDRI MEIASYIFAG0013019ANISA KUSUMA ASTUTIG0013033HEGA FITRI NURAGAG0013109KHARIZ FAHRURROZIG0013131

TUTOR : Lely Saptawati, dr., Sp.Mk

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTATAHUN 2014/2015BAB IPENDAHULUAN

SKENARIO 1ANAKKU DIARE LENDIR DARAH

Seorang dokter puskesmas mendapatkan 2 pasien anak.Pasien pertama seorang bayi laki-laki berumur 6 bulan dibawa oleh ibunya, dengan keluhan BAB lendir darah. Sejak 2 hari sebelum ke puskesmas, pasien mengalami diare. Ibu pasien membelikan obat anti diare di apotek, tetapi diare tidak membaik. Satu hari sebelum ke puskesmas, pasien tidak lagi diare tetapi BAB menjadi lendir darah tanpa ampas, disertai perut kembung, tidak bisa kentut dan muntah. Saat ibu pasien menekan perut anaknya di sekitar pusar, anaknya tampak kesakitan dan menangis keras. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan bising usus meningkat, borborigme (+), metalic sound (+), defense muscular (-), sausage shape (+), dance sign (+) pada perut pasien. Pemeriksan rectal toucher didapatkan lendir darah (+) dan feses (-). Kemudian dokter merujuk pasien ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.Pasien kedua adalah seorang anak perempuan berumur 2,5 tahun dibawa ibunya, dengan keluhan diare lendir darah. Diare sudah berlangsung selama 3 hari. Diare sehari 8 kali, sedikit-sedikit, bau feses agak busuk, didapatkan muntah, tenesmus, dan anak tidak mau makan. Pemeriksaan fisik didapatkam suhu 38,5oC, tanpa (belum) ada tanda dehidrasi. Berat badan anak 11 kg, gizi tampak kurang. Kemudian dokter menyarankan untuk pemeriksaan feses. Hasil pemeriksaan feses didapatkan bakteri 2+, leukosit 10/LPB, amoeba (-). Tidak dilakukan kultur feses dan uji sensitivitas. Dokter memberikan terapi antibiotik.

BAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKASEVEN JUMPSA. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario.1. Diare : pengeluaran tinja berkali-kali dengan konsistensi cair dan frekuensi yang berlebihan (lebih dari 3x dalam 24 jam) (Dorland)2. Borborigme : suara yang muncul ketika lapar, biasanya karena gas di usus.3. Metalic Sound: bising usus meninggi karena obstruksi usus.4. Defense Muscular : nyeri tekan seluruh lapang abdomen karena rangsangan pada peritoneum parietale.5. Sausage shape: massa menonjol seperti sosis pada abdomen, biasanya terjadi karena masuknya segmen usus ke usus lain.6. Tenesmus : rasa ingin BAB walaupun tidak ada feces, nyeri karena peregangan dan pergerakan usus.7. Dance sign : pemeriksaan untuk melihat adanya sausage shape dan adanya retraksi di abdomen.8. Feses: sisa hasil digesti yang dikeluarkan lewat anus dengan konsistensi 1/3 padat dan 2/3 cairan)

B. Langkah II : Menentukan/mendefinisikan permasalahan.Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikutKasus 11. Mengapa pasien BAB dengan lendir darah? H-2 diare, lalu H-1 hanya lendir darah saja?2. Mengapa keluhan tidak membaik setelah diberi obat anti diare?3. Mengapa perut kembung, tidak bisa kentut, muntah, dan sakit saat ditekan?4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme terjadinya?5. Bagaimana mekanisme dan jenis diare?6. Bagaimana pemeriksaan lanjut dan tatalaksana kasus?7. Mengapa pasien dirujuk?8. Bagaimana faktor risiko kasus?9. Apakah trias invaginasi?10. Apakah macam obat anti diare? Dan apakah efek samping loperamid?11. Apakah defense muscular itu?Kasus 21. Bagaimanakah tanda dehidrasi?2. Mengapa tidak dilakukan kultur dan uji sensitivitas, mengapa langsung diberi obat antibiotic?3. Mengapa feces keluar sedikit-sedikit, bau busuk, muuntah, tenesmus, tidak mau makan?4. Obat antibiotic apa yang mungkin diberikan?5. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pasien?6. Apakah factor risiko kasus dan kaitannya dengan kurang gizi?7. Bagaimana kaitan usia dengan diare?

C. Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan.KASUS 12. Mengapa keluhan tidak membaik setelah diberi obat anti diare?Obat anti diare yang diberikan tidak cocok.Anti spasmodik Loperamid : merupakan derivat opioid yang bekerja dengan mengurangi kontraksi usus. Loperamid dapat diberikan pada dewasa dan anak usia 12 tahun ke atas. Efek Samping : Penggunaan loperamid pada anak di bawah 2 tahun dapat menyebabkan illeus paralitik. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan intussisepsi karena ketidakseimbangan kontraksi. Efek samping ringan meliputi nyeri perut, pusing, mual, dan muntah (Drugs, 2015)

3. Mengapa perut kembung, tidak bisa kentut, muntah, dan sakit saat ditekan?a) Perut kembung: terdapat gas di usus, menyebabkan hipokalemi. Gas juga bisa disebabkan karena laktosa tidak tercerna, sehingga difermentasi oleh bakteri di colon.b) Tidak bisa kentut : gas yang dihasilkan di usus tadi tidak bisa dikeluarkan karena terjadi obstruksi usus. Usus menjadi hipermotil. Ditunjang dengan pemeriksaan fisik sausage shape, yaitu adanya massa pada usus, yang bisa menghalangi keluarnya gas dari perut. Hal ini juga bisa menyebabkan mual, muntah, dan sakit saat ditekan yang biasa disebut defense muscular.Hal-hal di atas merupakan tanda adanya suatu invaginasi/intususepsi.DefinisiIntususepsi adalah masuknya segmen usus progsimal (ke arah oral) ke rongga lumen usus yang lebih distal (ke arah anal) sehingga menimbulkan gejala obstruksi berlanjut strangulasi usus. Definisi lain invaginasi atau intususepsi yaitu masuknya segmen usus (intusuceptum) ke dalam segmen usus di dekatnya (intususcipient). Pada umumnya usus bagian proksimal yang mengalami invaginasi (intusuceptum) memasuki usus bagian distal (intususcipient), tetapi walaupun jarang ada juga yang sebaliknya atau retrograde. Paling sering masuknya ileum terminal ke colon. Intususeptum yaitu segmen usus yang masuk dan intususipien yaitu segmen usus yang dimasuki segmen lain. Intususepsi merupakan keadaan yang umum terjadi pada anak-anak, dan merupakan kejadian yang jarang pada orang dewasa.

Insidensi Invaginasi dapat terjadi pada setiap umur, bahkan dapat terjadi intrauterine. Tujuh puluh persen bahkan lebih terjadi pada penderita berumur di bawah 1 tahun. Umur penderita tersering sekitar 6-7 bulan. Intususepsi terjadi pada 1-4 bayi dari 1000 bayi kelahiran hidup. Intususepsi lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Angka kejadian pada anak laki-laki 3 kali lebih besar bila dibandingkan anak perempuan. Seiring dengan pertambahan umur, perbedaan kelamin menjadi bermakna. Pada anak usia lebih dari 4 tahun, rasio insidensi anak laki-laki dengan anak perempuan adalah 8 : 1.

PatofisiologiPenyebab pasti intususepsi belum diketahui. Ini mungkin berhubungan dengan infeksi pada anak, pengaruh dari perubahan diet, pemberian makanan padat. Pemberian makanan selain susu ketika umur kurang dari 4 bulan akan berakibat buruk terhadap bayi, karena sistem pencernaan bayi pada usia ini belum tumbuh kembang sempurna. Pemberian makanan pada usia itu berpeluang terjadinya invaginasi usus halus.Invaginasi terjadi karena adanya sesuatu di usus yang menyebabkan peristaltik berlebihan biasanya terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa. Pada anak-anak 95% penyebab tidak diketahui, hanya 5% yang memiliki kelainan pada usus, misalnya divertikulum Meckeli, polip, hemangioma. Dua puluh persen dari kasus intususepsi timbul setelah infeksi virus (infeksi pernafasan bagian atas, gastroenteritis) yang menimbulkan pembesaran dari jaringan limfoid ileum distal. Intususeptum akan didorong masuk oleh peristalsis ke dalam usus yang lebih distal dengan mesenterium dari intususeptum ikut terjepit masuk. Hal ini kemudian diikuti terjadinya sembab, kongesti vena dan limfa yang akan menyebabkan keluarnya tinja yang berwarna kemerahan akibat darah yang tercampur mukus (current jelly stool/red current jelly). Selanjutnya, jika tekanan kongesti melampaui tekanan arteri maka akan terjadi nekrosis. Baru-baru ini diduga ada hubungan antara rotavirus dan intususepsi, walaupun laporan kasus terjadinya intususepsi selama bayi divaksin sangat kecil. Rotavirus merupakan penyebab gastroenteritis berat pada bayi dan anak usia di bawah 5 tahun di USA.

KlasifikasiIntususepsi dapat diklasifikasikan dalam tiga tipe: enteroenterik, kolokolik, dan enterokolik. Intususepsi enterokolik hanya melibatkan usus halus. Intususepsi kolokolik hanya terjadi pada kolon, sigmoid, dan rektum. Sedangkan intususepsi enterokolik melibatkan kedua usus halus dan kolon, ini adalah tipe yang paling sering terjadi.

Gejala Klinis- kebanyakan terjadi pada anak dengan gizi baik.- usia < 1 tahun.- sebagian besar terjadi pada daerah ileosekal.- Crampy abdominal pain (kolik) yang mendadak dan intermiten, disertai dengan tangisan yang tidak dapat dihentikan dan tungkai yang ditarik ke arah perut.- Muntah.- Tinja yang berbentuk seperti jeli kemerahan (current jelly stool/red current jelly)- Secara bertahap anak akan pucat dan lemas, bisa menjadi dehidrasi, merasa demam, dan perut mengembung.- Masa abdomen berbentuk seperti sosis pada kuadran kanan atas atau epigastrium tengah.Selain itu, ada gejala-gejala seperi anak menjadi cepat marah, nafas dangkal, mendengkur, konstipasi.

4.Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme terjadinya? Bising usus meningkat : tanda motilitas usus meningkat, menandakan adanya suatu obstruksi. Borborigme + : bunyi yang dihasislkan saat perut lapar, menandakan perut kosong tidak berisi makanan tetapi berisi udara. Metallic sound : memperjelas dugaan adanya obstruksi pada usus. Defense muscular - : menandakan belum terjadi peritonitis. Bakteri usus belum sampai pada peritoneum. Apabila + menandakan adanya peritonitis.Patognomonik untuk intususepsi:1. Sausage shape : menandakan adanya segmen usus yang masuk ke segmen usus yang lain2. Dance sign : sensasi kekosongan biasanya pada perut kanan bawah, karena masuknya caecum pada colon ascendens.

5. Bagaimana mekanisme dan jenis diare?Etiologi diare1. Faktor infeksia. Infeksi enteral infeksi pada GIT (penyebab utama) Bakteri : Vibrio cholerae, Salmonella spp, E. coli dll Virus : Rotavirus (40-60%), Coronavirus, Calcivirus dll Parasit: Cacing (Ascaris, Oxyuris,dll), Protozoa (Entamoba histolica,Giardia Lambia, dll) Jamur (Candida Albicans)b. Infeksi parenteral infeksi di luar GIT (OMA, BP, Ensefalitis,dll)2. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa, lemak, protein.3. Faktor makanan : basi/ beracun, alergi.4. Faktor psikologis : takut dan cemas, walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.

Patofisiologi diare VIRUS masuk enterosit (sel epitel usus halus) infeksi & kerusakan fili usus halus. Enterosit rusak diganti oleh enterosit baru (kuboid/ sel epitel gepeng yg blm matang) fungsi blm baik. Vili usus atropi tdk dpt mengabsorbsi makanan & cairan dgn baik -> Tek Koloid Osmotik meningkat motilitas meningkat DIARE. BAKTERI NON INFASIF (Vibrio cholerae, E. coli patogen) masuk lambung duodenum berkembang biak mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lap lendir) bakteri masuk ke membran mengeluarkan subunit A & B membran sel mngeluarkan mengeluarkan (cAMP) merangsang sekresi cairan usus, menghambat absobsi tampa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut volume usus meningkat dinding usus teregang DIARE. Camp: cyclic adenosin monophospat, sbg second messenger BAKTERI INVASIF (Salmonella spp, Shigella spp, E. coli infasif, Champylobacter) prinsip perjalanan hampir sama, tetapi bakteri ini dapat menginvasi sel mukosa usus halus reaksi sistemik (demam, kram perut) dan dapat sampai terdapat darah. Toksin Shigella masuk ke serabut saraf otak kejang.

Masuknya jasad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambungJasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halusOleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)Bila diare melanjut sampai 2 minggu/lebih, kehilangan BB atau tidak bertambah selama masa tersebutDiare akutDiare kronikBila diarenya menetap dalam 2 minggu/lebih dan disertai gangguan pertumbuhanPerbaikan mukosa yang terlambatDiare persistenMelanjutnya kerusakan mukosaPatogenesis diare

8. Bagaimana faktor risiko kasus 1?Faktor lingkungan Sarana air bersih. Jamban. Kualitas bakteriologis air. Saluran pembuangan limbah. Kondisi rumah.

Faktor ibu Pengetahuan. Pendidikan. Hygiene. Perilaku. Status kerja. Umur.

Faktor anak Status gizi. ASI eksklusif. Usia (6-11 tahun) Jenis kelamin.

Faktor sosial-ekonomi Pendapatan. Status ekonomi keluarga. Jumlah bayi dalam keluarga. Jumlah anggota keluarga.

9. Apakah trias invaginasi?Trias invaginasi:- Anak mendadak kesakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki (craping pain), berlanjut sakit kontinyu.- Muntah warna hijau (cairan lambung).- Defekasi feses campur lender (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) current jelly stool.

D. PasienDiareObat Anti DiareBAB Lendir DarahPemeriksaan Fisik: Rectal ToucherInvaginasiDirujukPemeriksaan LanjutanDiagnosisTatalaksanaEtiologiPatogenesisFaktor RisikoLangkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III.

E. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran.Kasus 1:1. Mengapa terjadi BAB lendir darah?2. Mengapa pasien tidak memaik setelah diberi anti diare?3. Bagaimana pemeriksaan dan penatalaksanaan lanjut kasus ini?4. Mengapa pasien dirujuk ke Rumah Sakit?5. Apa efek samping dari lapromid?6. Apa trias dari intususepsis?7. Apa saja penyebab intususepsis?8. Apa macam-macam obat anti diare?

Kasus 2:1. Bagaimana tanda-tanda dehidrasi?2. Mengapa tidak diakukan kultur dan uji sensitivitas dan langsung diberi antibiotik?3. Mengapa feses yang keluar sedikit, bau feses busuk, muntah, tenesmus, dan tidk mau makan serta demam?4. Antibiotik apakah yang mungkin diberikan?5. Bagaimana interpretasi pemeriksaan feses?6. Apa faktor resiko pada kasus ini dan apa kaitannya dengan gizi buruk?7. Bagaimana kaitan usia dengan diare?

F. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru.

G. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.KASUS 11. Mengapa pasien BAB dengan lendir darah? H-2 diare, lalu H-1 hanya lendir darah saja?a. Hematokezia Darah segar yang keluar lewat anus. Merupakan manifestasi tersering. Karena perdarahan kolon kiri bisa juga karena usus halus. b. MelenaFeses hitam dengan bau khas. Hb terkonversi menjadi hematin/hematokrom lain oleh bakteri setelah 14 jam.bisa karena usus halus, atau kolon bagian kanan dengan pelambatan motilitas.c. Darah samarPerdarahan ringan yang tidak sampai mengubah warna tinja.

2. Mengapa pasien tidak membaik setelah diberi antidiare?Obat diare ada yang menghambat peristaltik usus (contoh : imodium) dan ada juga yang bersifat absorben yaitu menyerap cairan. Kemungkinan ibu bayi tersebut membeli obat yang absorben, sehingga dengan diserapnya cairan tersebut, terjadi penghambatan dalam ekskresi kuman penyebab diare. Jadi agen masih tetap ada sehingga diare juga masih tetap berlangsung karena infeksinya terus berlangsung.

3. Pemeriksaan lanjutan dan terapi intussusepsia. Anamnesis :Anamnesis dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan.b. Pemeriksaan fisik :1) Obstruksi mekanik ditandai darm steifung dan darm counter2) Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan3) Nyeri tekan (+)4) Dance sign (+) sensasi kekosongan pada kuadran kanan bawah akibat masuknya sekum pada kooln asenden5) RT : pseudo portio (+) sensasi seperti portio vagina akibat invaginasi usus yang lama, lender berdarah (+)c. Pemeriksaan lanjutan dan penatalaksanaan intussisepsi 1) USG USG memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi pada kasus intussisepsi2) Pemeriksaan radiologiMemiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah karena pada intussisepsi massa yang diperiksa konsistensi nya lunak (usus), sedangkan foto radiologi digunakan untuk mencari masa keras seperti tulang. Apabila ingin memeriksa intussisepsi dapat ditambahkan dengan kontras sehingga terlihat coiled spring appearance. Foto abdomen tiga posisi. Tanda obstruksi (+) : distensi, air fluid level, hearing bone (gambaran plica circularis usus).Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis intususepsi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah leukosit (leukositosis>10.000/mm3).

d. PenatalaksanaanPenatalaksanaan intussisepsi dapat berupa tindakan reduksi operatif dan non operatif. 1) Tindakan non operatif Dilakukan dengan enema terapeutik berupa enema hidrostatik menggunakan barium atau kontras larut air, atau dapat dilakukan enema pneumatik dengan insuflasi udara, untuk mengeluarkan bagian usus yang terlipat.2) Tindakan operatif Dapat dilakukan dengan membuat insisi paraumbilical kanan kemudian menekan secara halus bagian usus yang masuk (intussuspektum) ke arah usus yang dimasuki (intususipien). Selain itu dapat dilakukan tindakan laparoskopi. Pada dasarnya tindakan non operatif didahulukan kecuali jika tindakan nonopada kontraindikasi absolut berupa peritonitis dan perforasi. Apabila demikian maka dilakukan tindakan operatif. (Blanco, 2014)

4. Mengapa pasien dirujuk?Terkait komplikasi kasus yaitu kematian jaringan usus dan perforasi. Bila ditolong kurang dari 24 jam, komplikasi bisa diminimalisasi sehingga risiko kematian hanya 13% namun jika dalam 2-5 hari tidak mendapat penanganan yang memadai bisa berakibat fatal.5. Efek samping dari loperamidLoperamid merupakan derivat opioid yang bekerja dengan mengurangi kontraksi usus. Loperamid dapat diberikan pada dewasa dan anak usia 12 tahun ke atas. Efek Samping :a. Penggunaan loperamid pada anak di bawah 2 tahun dapat menyebabkan illeus paralitik b. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan intussisepsi karena ketidakseimbangan kontraksi c. Efek samping ringan meliputi nyeri perut, pusing, mual, dan muntah (Drugs, 2015)

6. Apakah trias invaginasi?Trias invaginasi :a. Anak mendadak kesakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki (craping pain), berlanjut sakit kontinyub. Muntah warna hijau (cairan lambung) c. Defekasi feses campur lender (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) current jelly stool(Sudoyo, 2006)

7. Penyebab intususepsisPenyebab intususepsis pada anak adalah idiopatik. Pada beberapa kasus, penyebab paling sering adalah diverticulum Merckel. Pada dewasa, intususepsis biasanya merupakan hasil dari beberapa kondisi medis misalnya:a. Tumorb. Jaringan parut ususc. Bekas operasi pada usus halus dan colond. Hematomae. Inflamasi

8. Macam-macam obat antidiarea. Kelompok antisekresi selektifTerobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzimenkephalinasesehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak.b. Kelompok opiatDalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 4 mg/ 3 4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.c. Kelompok absorbentArang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit.d. Zat HidrofilikEkstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dariPlantago oveta,Psyllium, Karaya (Strerculia),Ispraghulla, CoptidisdanCatechudapat membentuk kolloid dengan cairandalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.e. ProbiotikKelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. (Rani HAA, 2002)

KASUS 21. Bagaimanakah tanda dehidrasi?Tanda dehidrasi Ringan (hilang cairan 2-5% BB) Turgor kurang, serak, pasien belum masuk Sedang (hilang 5-8%) Turgor buruk, presyok- syok, nadi cepat, naps Berat( 8-10%) Gejala sedang + kesadaran turun, otot kaku,Penentuan derajat dehidrasi:a. Keadaan klinisb. BJ plasma dehidrasi BJ meningkata. Berat: 1,032 1,040 b. Sedang: 1,028 1,032 c. Ringan: 1,025 1,028c. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)Bila CVP +4 s.d. +11 cm H2O = normalSyok/dehidrasi CVP < + cmH2O

Skor penilaian klinis dehidrasiKlinis Skor

Rasa haus/muntahTD sistol 60-90 mmHgTdsistol < 60 mmHgFrekuensi nadi >120x/menitKesadaran apatiKesadaran somnolen sopor komaFrekuensi napas > 30x/menitFacies cholericaVox cholericaTurgor kulitWasher womans handEkstremitas dinginSianosisUmur 50-60Umur >601121121221112-1-2

Skor < 3 tanpa disertai syok cairan peroral sedikit demi sedikitSkor >3 disertai syok cairan per intravena2. Mengapa tidak diakukan kultur dan uji sensitivitas dan langsung diberi antibiotik?Dokter tidak melakukan kultur dan uji sensitivitas, hal ini mungkin disebabkan oleh keterbatasan sarana dan prasarana yang ada,mengingat kasus tersebut terjadi di Puskesmas. Selain itu, pada pemeriksaan feses tidak ditemukan adanya amoeba, temuan ini menyingkirkan diagnosis disentri amoeba. Sedangkan pada pedoman WHO, jika tidak ditemukan amoeba, disarankan untuk melakukan pengobatan Shigella.

3. Mengapa feses yang keluar sedikit, bau feses busuk, muntah, tenesmus, dan tidak mau makan serta demam?Berak sedikit-sedikit kemungkinan disebabkan oleh adanya tenesmus. Tenesmus adalah perasaan tidak lampias saat berak yang ditandai dengan rasa ingin berak terus menerus walaupun kolon telah kosong. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya bakteri, keganasan, prolaps, polip, adenoma, hemoroid, atau abses.Adanya darah kemungkinan disebabkan oleh adanya enterotoksin yang dihasilkan oleh bakteri (shigella dysenteriae) yang menginhibisi sintesis protein sehingga terjadi nekrosis enterosit. Nekrosis ini menyebabkan terjadinya perdarahan.Adanya mukus pada feses disebabkan karena adanya hipersekresi mukus oleh sel goblet epitel kolumner intestinum tenue dan colon. Hipersekresi ini disebabkan oleh adanya inflamasi yang menyebabkan dilepaskannya cytokine (e.g. TNF-) yang meningkatkan transkripsi glikoprotein mucin sekretorik MUC2. (Kim, 2010)Demam dan muntah disebabkan oleh sitotoksin shiga yang dikeluarkan oleh bakteri shigella dysenteriae.

4. Antibiotik apakah yang mungkin diberikan?Antibiotik yang harus diberikan oleh dokter adalah antibiotikyang efektif untuk Shigella, seperti Siprofloxasin, Sefiksim, dan Asam Nalidiksat. Selain itu disarankan juga untuk ditambahkan preparat Zinc dalam pengobatan disentri, karena Zinc dapat mempercepat penyembuhan, meningkatkan imun, dan menurunkan risiko terulangnya diare dalam 2-3 bulan kedepan.Jika pada pemeriksaan feses ditemukan adanya amoeba, ditambahkan preparat metronidazol 3x sehari selama 5 hari .5. Interpretasi pemeriksaan fisik & Pemeriksaan fecesa. Pemeriksaan fisisk1) Suhu 38.5C : Demam sebagai gejala infeksi2) Tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi3) Berat badan 11 kg, tanda gizi kurang : Kurang gizi meningkatkan risiko terjadinya gangguan pencernaan.b. Pemeriksaan feces1) Bakteri (2+) : Didapatkan bakteri di dalam feces2) Leukosit 10/LPB : didapatkan leukosit menandakan adanya infeksi3) Amoeba (-) : Infeksi tidak disebabkan oleh amoebaSebab berak sedikit-sedikit, tenesmus, adanya darah, dan lendir Berak sedikit-sedikit kemungkinan disebabkan oleh adanya tenesmus. Tenesmus adalah perasaan tidak lampias saat berak yang ditandai dengan rasa ingin berak terus menerus walaupun kolon telah kosong. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya bakteri, keganasan, prolaps, polip, adenoma, hemoroid, atau abses.Adanya darah kemungkinan disebabkan oleh adanya enterotoksin yang dihasilkan oleh bakteri (shigella dysenteriae) yang menginhibisi sintesis protein sehingga terjadi nekrosis enterosit. Nekrosis ini menyebabkan terjadinya perdarahan.Adanya mukus pada feses disebabkan karena adanya hipersekresi mukus oleh sel goblet epitel kolumner intestinum tenue dan colon. Hipersekresi ini disebabkan oleh adanya inflamasi yang menyebabkan dilepaskannya cytokine (e.g. TNF-) yang meningkatkan transkripsi glikoprotein mucin sekretorik MUC2. (Kim, 2010)6. Kaitan dengan gizi buruk ?Malnutrisi lewat :a. Penekanan faktor imunitasb. Perubahan struktur mukosa ususc. Defisiensi mikronutrien seng dan vitamin ASeng berfungsi untuk pertumbuhan sel terutama pembelahan sel dan perbaikan jaringan rusak penyembuhan luka. Defisiensi seng menyebabkan memperpanjang mekanisme luka pada saluran cerna menyebabkan abnormalitas morfologi mukosa sehingga absorbsi nutrisi terganggundan meningkatkan permeabilitas usus terhadap makanan ataupun mikroba.7. Bagaimana kaitan usia dengan diarePada anak sering terjadi diare dikarenakan saluran pencernaan bayi sedang membiasakan untuk menerima makanan pendamping ASI.

BAB IIIKESIMPULANDari pembahasan dapat disimpulkan bahwa pada kasus pertama pasien menderita intussusepsi/invaginasi intestinum. Hal ini ditandai dengan manifestasi klinis pada skenario yaitu perut kembung yang diakibatkan oleh gas hasil fermentasi makanan oleh bakteri, tidak bisa kentut karena obstruksi, dan muntah akibat distensi intestinum bagian proksimal oleh adanya obsturksi. Hasil pemeriksaan fisik abdomen ditemukan peningkatan bising usus, dan metalic sound yang menandakan peningkatan aktivitas usus akibat obstruksi. Borborigme menandakan adanya gas di dalam intestinum dan defense mucular yang negatif menandakan tidak disertai dengan peritonitis. Tanda patogmonik pada invaginasi intestinum adalah ditemukannya sausage shape dan dance sign negatif. Pada rectal touche didapatkan darah akibat pecahnya pembuluh darah akibat penekanan obstruksi dan tidak didapatkan feces yang memperkuat diagnosis obstruksi karena invaginasi intestinum. Pemeriksaan yang dapat diandalkan untuk kasus invaginasi adalah USG yang memiliki sensitivitas dan spesifitas tinggi. Penatalaksanaan kasus ini dapat berupa tindakan operatif dan tindakan non-operatif dengan enema hidrostatik (kontras barium) atau enema udara.Pada kasus kedua pasien tampak bergizi kurang yang merupakan faktor risiko terkena diare. Pada pemeriksaan feces didapatkan leukosit, bakteri, dan tidak ada amoeba sehinggapasien kemungkinan besar menderita disentri basiler karena infeksi shigella. Disentri basiler ditandai dengan adanya demam,diare lendir darah, dehidrasi, dan kadang disertai muntah. Lendir pada feces disebabkan oleh adanya inflamasi yang mengakibatkan hipersekresi mukus oleh sel goblet epitel kolumner intestinum tenue dan colon. Adanya darah kemungkinan disebabkan oleh adanya enterotoksin yang dihasilkan oleh bakteri (shigella dysenteriae) yang menginhibisi sintesis protein sehingga terjadi nekrosis enterosit. Nekrosis ini menyebabkan terjadinya perdarahan. Diare yang keluar sedikit-sedikit disebabkan karena adanya tenesmus yang memberikan sensasi ingin BAB berlebihan. Terapi yang dapat diberikan adalah pemberian antibiotik seperti ampicillin, cotrimoxazole, asam nalidiksat, atau ciprofloxacin.

BAB IVSARAN

1. Saran untuk kelompok A8 Diharapkan masing-masing mahasiswa dapat lebih aktif dalam diskusi, dan dapat saling berbagi ilmu antara satu dengan yang lain. Diharapkan semua anggota dapat lebih menghargai pendapat antara satu dengan yang lainnya agar diskusi berjalan dengan lebih kondusif dan mendahulukan anggota yang belum memberikan pendapat. Diharapkan semua anggota kelompok mampu memahami learning objectives yang harus dicapai, sehingga tujuan pembelajaran pada skenario dapat tercapai. 1. Saran untuk tutor Tutor sudah mengarahkan hal hal penting yang perlu didiskusikan oleh mahasiswa agar tujuan pembelajaran dapat tercapai. Diharapkan tutor juga bisa mendorong partisipasi mahasiswa agar lebih aktif dalam menyampaikan pendapatnya.1. Saran Untuk KBKSebagai pembuat skenario, KBK telah membuat skenario menarik dengan dua kasus yang berbeda sehingga mendorong mahasiswa untuk berfikir lebih luas untuk megupas permasalahan yang disajikan. Kedepannya diharapkan KBK mampu mempertahankan dan membuat inovasi-inovasi menarik pada scenario sehingga mahasiswa terdorong untuk mampu mencapai tujuan pembelajaran.

DAFTAR PUSTAKA

Azpiroz, F. (2015). Understanding Intestinal Gas. [online] Giresearch.org. Tersedia di: http://www.giresearch.org/site/iffgd-research-awards/2005/understanding-intestinal-gas [Diakses 30 Apr. 2015].Blanco, F. (2014). Intussusception Treatment & Management. [online] Medscape.com. Tersedia di http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview#showall [Diakses 30 Apr. 2015].De Jong, Wim, Syamsuhidayat, R (2005). Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC, hal. 627-628.Drugs, (2015). Loperamide Side Effects in Detail - Drugs.com. [online] Drugs.com. Available at: http://www.drugs.com/sfx/loperamide-side-effects.html [Accessed 30 Apr. 2015].Fix, M. (2015). Small Bowel Obstruction. [online] Cdemcurriculum.org. Available at: http://www.cdemcurriculum.org/ssm/gi/sbo/sbo.php [Accessed 30 Apr. 2015].IDAI - Ikatan Dokter Anak Indonesia,. 'Bagaimana Menangani Diare Pada Anak'. N.p., 2014. Web. 27 Apr. 2015.IDAI. (2014) Bagaimana Menangani Diare Pada Anak. [online] Available from: http://idai.or.id/public-articles/klinik/keluhan-anak/bagaimana-menangani-diare-pada-anak.html. [diakses 27 April 2015]Kim, Y. and Ho, S. (2010). Intestinal Goblet Cells and Mucins in Health and Disease: Recent Insights and Progress. Current Gastroenterology Reports, 12(5), pp.319-330.Knott, L. (2013). Intussusception in Children. [online] patient.co.uk. Available at: http://www.patient.co.uk/doctor/intussusception-in-children [Accessed 30 Apr. 2015].Rani HAA (2002). Masalah Dalam Penatalaksanaan Diare Akut pada Orang Dewasa. Dalam: Setiati S, Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK UI.Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, Setiati (2006). Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI. Jakarta : EGC.