2.2 SkenarioKasus

Tn. Joko, 35 tahu dibawa istrinya ke IGD RSMP dalam keadaan tidak sadar kaena mencoba

bunuh diri dengan meminum baygon 2 jam yang lalu. Dia terlihat sesak nafas, terdapat bekas

muntahan dan dari mulutnya tecium bau racun serangga. Menurut istrinya, setelah minum

baygon, ia meronta kesakitan di perut disertai muntah, mencret dan mengalami kejang 1 kali.

Diperkirakan Joko telah meminum setengah botol baygon cair.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: GCS: E2 M5 V2, tampak sakit berat

Tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi: 120x/menit,regular, RR: 28x/menit, T:36,5º C

Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), kelopak mata cekung (+/+), pin point pupil (+/+),

tremor lidah (+/+)

Thoraks: pergerakan asimetris, vesikuler normal, ronkhi(-), wheezing(-), bunyi jantung

normal, murmur(-)

Abdomen :

Inspeksi: datar

Palpasi : nyeri tekan tidak bisa dinilai, turgor kulit menurun

Perkusi: timfani

Auskultasi: bising usus meningkat

Ekstremitas: Normal

Pemeriksaan Laboratorium:

Hb 13,4 g/dl

Kalium 2,9 mm0l/l

Ureum 3,8 mg/dl

Natrium 130 mmol/l

2.3. Seven Jump Step

I. Klarifikasi Istilah

a. Muntah (vomite) : Pengeluaran isi lambung melalui mulut

b. Mencret : Konsistensi feses yang cair

c. Kejang : kontraksi otot yang tidak disadari

1

d. Pin point Pupil : keadaan dimana pupil menjadi sangat kecil, merupakan gambaran khas

dari keracunan akut.

e. Turgor kulit : Elastisitas kulit yang mengalami penurunan sebagai tanda seseorang yang

mengalami dehidrasi

f. Wheezing : suara bersuit yang dibuat pada saat bernafas (ekspirasi)

g. Racun serangga (insektisida): Bahan kimia patent yang banyak digunakan untuk mebasmi

serangga dalam intoksisitas yang tinggi.

II. Identifikasi Masalah

1. Joko, 35 tahu dibawa istrinya ke IGD RSMP dalam keadaan tidak sadar kaena mencoba

bunuh diri dengan meminum baygon 2 jam yang lalu.

2. Dia terlihat sesak nafas, terdapat bekas muntahan dan dari mulutnya tecium bau racun

serangga.

3. Setelah minum ½ botol baygon cair, ia meronta kesakitan di perut disertai muntah,

mencret dan mengalami kejang 1 kali.

4. Pemeriksan Fisik:

Keadaan umum: GCS: E2 M5 V2, tampak sakit berat

Tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi: 120x/menit,regular, RR: 28x/menit

Kepala: (-/-), kelopak mata cekung (+/+), pin point pupil (+/+)

Abdomen :

Palpasi : nyeri tekan tidak bisa dinilai, turgor kulit menurun

Auskultasi: bising usus meningkat

5. Pemeriksaan Laboratrium:

Natrium : 130 mmol/l

Kalium: 2,9 mmol/l

III.Prioritas Masalah

Prioritas masalah yang diambil adalah identifikasi masalah nomor 1 (satu), karena

merupakan alasan untama pasien dibawa ke IGD dan apabila tidak segera ditangani secara

kompeten maka akan dapat mengancam nyawa serta menimbulkan atau memperberat

masalah lainnya.

2

IV. Analisis Masalah

1. a. Zat apa saja yang terkandung dalam baygon?

Jawab :

Pestisida dapat digolongkan menurut penggunaannya dan disubklasifikasi

menurut jenis bentuk kimianya. Dari bentuk komponen bahan aktifnya maka pestisida

dapat dipelajari efek toksiknya terhadap manusia maupun makhluk hidup lainnya dalam

lingkungan yang bersangkutan.

No Klasifikasi Bentuk Kimia Bahan active Keterangan

1. Insektisida Botani

Carbamat

Organophosphat

Nikotine

Pyrethrine

Rotenon

Carbaryl

Carbofuran

Methiocorb

Thiocarb

Dichlorovos

Dimethoat

Palathion

Malathion

Diazinon

Chlorpyrifos

Tembakau

Pyrtrum

-

toksik kontak

toksik sistemik

bekerja pada lambung

juga moluskisida

toksik kontak

toksik kontak, sistemik

toksik kontak

toksik kontak

kontak dan ingesti

kontak, ingesti

3

Organochlorin DDT

Lindane

Dieldrin

Eldrin

Endosulfan

gammaHCH

persisten

persisten

kontak, ingesti

kontak, ingesti

2. Herbisida Aset anilid

Amida

Diazinone

Carbamate

Triazine

Triazinone

Atachlor

Propachlor

Bentazaone

Chlorprophan

Asulam

Athrazin

Metribuzine

Metamitron

Sifat residu

Kontak

Toksin kontak

3. Fungisida Inorganik

Benzimidazole

Hydrocarbon-

phenolik

Bordeaux mixture

Copper oxychlorid

Mercurous chloride

Sulfur

Thiabendazole

Tar oil

Protektan

Proteoktan

Protektan, sistemik

Protektan, kuratif

b. Apa makna meminum baygon 2 jam yang lalu?

Jawab :

Minum racun serangga sejak 2 jam yang lalu sebelm masuk rumah sakit

memberikan makna bahwa sebagian besar racun tersebut sudah diserap dan menyebabkan

gangguan. Gejala – gejala timbul 30 – 60 menit dan mencapi maksimum dalam 2 – 8 jam.

c. Apa dampak meminum baygon 2 jam yang lalu?

4

Jawab :

Gejala keracunan organofosfat sangat bervariasi. Setiap gejala yang timbul sangat

bergantung pada adanya stimilasi asetilkholin persisten atau depresi yang diikuti oleh

stimulasi.saraf pusat maupun perifer.

Efek muskarinik, nikotinik dan saraf pusat pada toksisitas organofosfat.

No Efek Gejala

1. Muskarinik          Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD)

         Kejang perut

         Nausea dan vomitus

         Bradicardia

         Miosis

         Berkeringat

2. nikotinik          Pegal-pegal, lemah

         Tremor

         Paralysis

         Dyspnea

         Tachicardia

3. sistem saraf pusat          Bingung, gelisah, insomnia, neurosis

         Sakit kepala

         Emosi tidak stabil

         Bicara terbata-bata

         Kelemahan umum

         Convulsi

         Depresi respirasi dan gangguan jantung

         Koma

d. Bagaimana pertolongan pada orang yang meminum racun serangga?

5

Bila racun tertelan, segera berikan konsumsi karbon aktif guna menyerap

racun.Jika gejala-gejala stadium lanjut mulai muncul, segera hubungi rumah sakit atau

dokter. Penanganan yang makin cepat akan semakin baik.Minum air putih yang banyak

jika racun serangga keluar.Air dapat menetralkan racun. Bisa menggunakan cara

tradisional.Jika kebetulan di sekitar rumah ada pohon kelapa, ambil kelapa muda

kemudian campurkan dengan garam dan minumkan.Usahakan agar orang yang keracunan

muntah.

e. Bagaimana hubungan meminum baygon 2 jam lalu dengan tidak sadarkan diri?

Jawab :

Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas

gol.carbamate → melewati blood-brain barrier → SSP terganggu → tidak sadarkan diri

f. Apa saja faktor-faktor penyebab sesorang bunuh diri?

Jawab :

- Depresi atau gangguan bipolar

- Gangguan mental

- Alkoholisme

- Skizofrenia

- Efek samping obat

- Luka emosional (penolokan, penghinaan, rasa malu, dll)

- Rasa bersalah

- Menderita penyakit parah

- Kehilangan dan kesedihan

- Dipenjara

- Usia lanjut

- Hidup sendiri

6

- Tidak bekerja

- Tidak berpenghasilan

2. a. Apa penyebab dan mekanisme sesak nafas?

Jawab :

Efek toksin -> pengikat dan penghambat enzim Asetilkolin estrase (AChe) pada

sinap dalam sistem saraf pusat maupun otonom -> penghambat AChe pada

persambungan saraf pusat yang menimbulkan kejang otot, karena kontraksi otot

berlebihan, kelelahan dan kadang paralisis (efek nikotinik) -> otot pernafasan -> paralisis

diafragma dan otot dada -> penyempitan jalan nafas -> sesak nafas 

b. Apa makna terdapat bekas muntahan dan dari mulut tercium bau serangga?

Jawab :

Bahan racun serangga masih terdapat di lambung dan belum seluruhnya diserap

oleh tubuh dan racun serangga tersebut diminum melalui mulut

3. a. Apa makna meminum setengah botol baygon cair?

Jawab :

Botol baygon air isi ulang yang kemungkinan di konsumsi memiliki takaran isi

400 ml -800 ml cairan, bila Tn. Joko meminum setengah botol, kemungkinan Tn. Joko

telah mengkonsumsi sekitar 200 ml – 400 ml cairan baygon. Jumlah ini cukup besar

untuk yang dapat menimbulkan efek yang berat dan membahayakan nyawa Tn. Joko.

b. Apa penyebab dan mekanisme sakit perut disertai muntah dan mencret?

Jawab :

- Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas

gol.carbamate → inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → stimulasi

saraf parasimpatis pada lambung ↑ → HCl ↑ → iritasi lambung → sakit perut

7

- Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas

gol.carbamate → inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → stimulasi

saraf parasimpatis usus ↑ → hiperperistaltik → absorsi air dan elektrolit terganggu

→ mencret

- Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas

gol.carbamate → inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → stimulasi

saraf parasimpatis lambung ↑ → stimulasi pusat muntah di medulla → muntah

c. Apa penyebab dan mekanisme kejang pada kasus ini?

Jawab :

Penyebab dari kejang pada kasus ini disebabkan oleh percobaan bunuh diri Tn.

Joko dengan cara meminum racun serangga.

Mekanisme :

Tentamen suicidum →minum setengah botol baygon cair → intoksisitas gol.carbamate

→ inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → Nikotonik → Kejang

d. Apa saja macam-macam kejang?

Jawab :

1. Kejang tonis, adalah kejang dengan ekstensi tungkai dan pada kebanyakan kasus

fleksi anggota gerak atas.

2. Kejang klonis multifokal, adalah kejang dengan gerakan klonus pada satu atau

beberapa aggota gerakan yang berpinah-pindah.

3. Kejang mioklonus, adalah gerakan seperti reflex moro dengan fleksi semua anggota

gerak.

e. Apa makna kejang 1 kali pada kasus?

Jawab :

Diketahui bahwa ada riwayat kejang, dan dampak dari intoksitas insektisida

tersebut telah mempengaruhi system saraf otonom.

4. Apa interpretasi dan mekanisme dari:

8

a. KU

Jawab :

Keadaan umum : GCS E2 M5 V2 → GCS 9, termasuk penurunan kesadaran sedang

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap

rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga

tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk

perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena

berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang

kepala.

Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral

atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri.Penurunan tingkat kesadaran

berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas

(kematian).

9

Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien.Tingkat

kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk

menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai

keadaan koma.Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon

yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata,

respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di

mana total poin tertinggi bernilai 15.

Jenis Pemeriksaan Nilai

Respon buka mata (Eye Opening, E)

·    Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)

·    Respon terhadap suara (suruh buka mata)

·    Respon terhadap nyeri (dicubit)

·    Tida ada respon (meski dicubit)

4

3

2

1

Respon Verbal (V)

·   Berorientasi baik

·   Berbicara mengacau (bingung)

·   Kata-kata tidak teratur 

·   Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)

·   Tidak ada suara

5

4

3

2

1

Respon Motorik terbaik (M)

- Ikut perintah

- Melokalisir nyeri (menjangkau &

menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

- Fleksi normal (menarik anggota yang

dirangsang)

- Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan

6

5

4

3

10

satu atau keduanya posisi kaku diatas

dada & kaki extensi saat diberi

rangsang nyeri)

- Ekstensi

abnormal (deserebrasi: tangan satu

atau keduanya extensi di sisi tubuh,

dengan jari mengepal & kaki extensi

saat diberi rangsang nyeri)

- Tidak ada (flasid)

2

1

Derajat cedera kepala (sekunder) berdasarkan GCS

1. GCS : 14-15 = cedera kepala ringan

2. GCS : 9-13   = cedera kepala sedang

3. GCS : 3-8     =  cedera kepala berat

b. Tanda Vital

Jawab :

TD 100/70 mmHg → Penurunan tekanan darah

Nadi 120x/menit → tacikardi (normal 60-100x/menit)

Mekanisme

Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas

gol.carbamate → inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → stimulasi

saraf parasimpatis ↑ → bronkospasme → O2 yang masuk ↓ → kompensasi tubuh →

nadi ↑ → tacikardi

RR 28x/menit → tacipnea (normal 16-24x/menit)

Mekanisme

11

Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas

gol.carbamate → inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → stimulasi

saraf parasimpatis ↑ → bronkospasme → O2 yang masuk ↓ → kompensasi tubuh →

tacipnea

c. Pemeriksaan kepala

Jawab :

- Kelopak mata cekung (+/+) : kelopak mata kanam dan kiri tampak cekung akibat

gejala dehidrasi, karena banyak keluar cairan akibat muntah dan diare.

- Pin point pupil (+/+) : penyempitan pupil kanan dan kiri akibat respon parasimpatis

karena efek toksin.

d. Pemeriksaan abdomen

Jawab :

Palpasi : Turgor kulit menurun, menunjukkan OS mengalami dehidrasi.

Auskultasi : Bising usus meningkat, menunjukkan peningkatan gerakan peristaltik

usus.

e. Bagaimana cara pemeriksaan pin point pupil?

Jawab :

Merupakan reflex cahaya pada pupil, dengan cara pupil disinari cahaya (slit lamp)

pada jarak 30 cm, kemudian melihat refleks dari pupil, umumnya refleks dari pupil

adalah mengecil (miosis) dengan ukuran normal 2 mm – 5 mm.

Pin point pupil berarti ukuran pupil pada saat disinari cahaya adalah kurang <2 mm.

5. Apa interpretasi dan mekanisme dari:

a. Natrium 130 mml/l

Jawab :

Natrium 130 mmol/l → Hiponatremia (normal 135-145 mmol/l)

12

b. Kalium 2,9 mmol/l

Jawab :

Kalium 2,9 mmol/l → Hipokalemi (normal 3,5-5 mmol/l)

Mekanisme

Tentamina suicidum → minum setengah botol baygon cair → intoksisitas gol.carbamate

→ inaktivasi asetilkolinesterase → akumulasi asetilkolin → ↑ stimulasi saraf

parasimpatis → hiperperistaltik → absorpsi cairan dan elektrolit terganggu → mencret

→ hiponatremia dan hipokalemia

6. Bagaiman cara mendiagnosis pada kasus ini?

a. Anamnesis : 

Riwayat kontak antara korban dengan racun waktu kejadian seberapa banyak

racun yg diminumjenis insektisida yang digunakanadanya gejala akut berupa muntah,

diare tanpa demam, sakit perutriwayat kejang 1 kali.

b. Pemeriksaan fisik

Ditemukan dugaan tempat masuknya racun (oral) ,penurunan kesadaran,

pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu)ukuran pupil pin point, matanyeri

perutbau insektisidakejang.

c. Pemeriksaan laboratorium

- Hb

- natrium

-kalium

-ureum

- kreatinin

7. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini?

Jawab :

- Analisa gas darah

- Pemeriksaan Enzim Kholinesterase

13

8. Bagaimana working diagnosis pada kasus ini?

Jawab :

Intoksitas Insektisida golongan karbamat klasifikasi sedang.

9. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?

Angka bunuh diri di seluruh dunia telah meningkat sebesar 60% dalam 50 tahun

terakhir, terutama di negara-negara berkembang.

Kebanyakan kasus bunuh diri di dunia terjadi di Asia, yang diperkirakan

jumlahnya hingga 60% dari semua kasus bunuh diri. Menurut Organisasi Kesehatan

Dunia, Cina, India dan Jepang dapat berkontribusi sebesar 40% dari bunuh diri seluruh

dunia.  Di Amerika Serikat, misalnya, tingkat bunuh diri meningkat untuk pertama

kalinya dalam satu dekade.

Peningkatan dalam keseluruhan angka bunuh diri antara tahun 1999 dan

2005, terutama disebabkan peningkatan bunuh diri di antara usia lanjut 40-64, dengan

perempuan setengah baya lanjut mengalami peningkatan tahunan terbesar. 

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

Jawab :

Primary survey

Airway : bebaskan jalan nafas dari corpus alienum (muntah, lender, dll)

Breathing : terapi oksigen

Circulation : follow vital sign dan infuse dextrose 5% IV gtt 15-20 tetes/menit

Secondary survey

Antidotum : sulfas atropin

1) Injeksi sulfas atropin 4 mg IV (16 ampul)

2) 30 menit kemudian, berikan sulfas atropine 2 mg (8 ampul) IM, diulangi setiap 30

menit sampai os sadar

14

3) Setelah os sadar, berikan SA 0,5 mg ( 2 ampul ) IM sampai tercapai atropinisasi,

ditandai dengan midriasis, fotofobia, mulut kering, takikardi, palpitasi, tensi

terukur.

4) Setelah atropinisasi tercapai , berikan SA 0,25 mg ( 1 ampul ) i.m tiap 4 jam

selama 24 jam.

Kumbah lambung

Diet

Rawat inap

Rujuk ke Sp.PD dan Sp.KJ

11. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Quo ad fungsional : Dubia ad bonam

Quo ad vital : Dubia ad bonam

12. KDU?

Jawab :

Kompetensi 3B:

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan

laboratorium sederhana atau x-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

13. Pandangan Islam tentang bunuh diri?

“Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu karena bersedih hati

sesudah mereka berpaling, sekiranya mereka tidak beriman kepada keterangan ini (Al-

Qur’an).” (QS. Al-Kahfi : 6)

Dari abu Hurairah ra, katanya Rasulallah saw bersabda :“ Siapa yang bunuh diri

dengan senjata tajam, (HR. Muslim

V. Hipotesis

15

Mengikat dan menghambat AChE

ACh tidak terhidroloisis

Meminum baygon

Akumulasi ACh

Takipneu

Sistem Saraf Otonom Sistem Saraf Pusat

Mengiritasi Lambung

Tidak sadarkan diri

Afferent ke saraf muntah

Gerakan peristaltik lambung dan ↑ HCl

bronkospasme

RR ↑ Perfusi O2 menurun Mencret

↑ gerakan peristaltik usus

Hipokalemi dan Hiponatremi

MuntahSakit perut

Sesak nafas Takikardi

Tn. Joko, 35 tahun, mengalami intoksitasi karena meminum insektisida golongan karbamat.

VI. Kerangka Konsep

16