EPIDIDYMITIS TUBERKULOSIS

PENDAHULUAN

Tuberkulosis atau TB adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh

infeksi kompleks Mycobacterium tuberculosis.1

Penyakit ini adalah salah satu penyakit tertua yang diketahui

menyerang manusia.2 Diperkirakan sudah ada sejak tahun 7000- 6000 SM

(zaman Neolithic), yakni terdapatnya tanda-tanda kerusakan vertebra

pada fosil-fosil tulang belakang manusia karena spondilitis TB yang

ditemukan di Heidelberg, Jerman.3

WHO (1990) menyatakan bahwa jumlah pasien TB adalah sekitar 20

juta orang dengan kasus baru setiap tahunnya sebesar 8 juta orang.3

Tuberkulosis selain dapat merusak paru-paru, dapat juga mengenai

sistem saraf sentral (meningitis), sistem lymphatik, sistem sirkulasi (TB

milier), sistem genitourinary, tulang dan sendi. 2

Menurut Emil A. Tanagho, genitourinary TB dapat didefenisikan

sebagai infeksi oleh basis tuberkuli yang dapat mengenai satu atau lebih

(bisa juga mengenai semua organ) dari traktus genitourinary yang akan

menyebabkan infeksi kronik granulomatous yang sama dengan

karakteristik tuberkulosis pada organ lain.4 Frekwensi genitourinary

tuberculosis adalah sebesar 2 – 4% dari seluruh kasus tuberkulosis atau

kira-kira 20-73% dari jumlah kasus tuberkulosis extrapulmonal.5,6

1

Epididymitis adalah peradangan atau infeksi pada epididymis yang

disebabkan oleh bakteri melalui infeksi traktus urinarius bagian lain.4

Biasanya oleh organisme entamoeba coli, pseudomonas,

enterobacteriaceae, gonococcus maupun non gonococcus.7

Epididymitis tuberkulosis adalah merupakan infeksi spesifik pada

epididymis yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis.4

EPIDEMIOLOGI

Epididymitis Tuberkulosis kebanyakan terjadi pada pria muda

dengan kehidupan seksual yang masih aktif yakni umur antara 20-50

tahun.4,7,8 Frekuensi epididymitis tuberkulosa adalah 22% dari seluruh

kasus genitourinary tuberkulosis.5 Insidens kasus genitourinary

tuberculosis 2 kali lebih banyak pada negara berkembang dibandingkan

negara maju.8

ANATOMI

Epididymis berbentuk suatu saluran yang berkelok-kelok sepanjang

kira-kira 5 – 6 meter di dalam skrotum yang keluar dari testis.4,7,9

Epididymis berjumlah sepasang di sebelah kanan dan kiri.9 Secara

keseluruhan bentuknya seperti sebuah koma, terletak pada margo

posterior testis dan menutupi extremitas superior serta facies lateralis

testis.7 Terdiri atas caput, corpus dan cauda epididymis.7

2

Cauda epididymis melanjutkan diri menjadi duktus deferens, berjalan

ascendens pada sisi medial epididymis.7 Caput epididymis dihubungkan

oleh ductuli efferentes testis dengan testis.7

Epididymis mempunyai permukaan yang menghadap ke testis,

dinamakan facies testicularis yang berbentuk konkaf, dan permukaan

posterior yang bundar dan bebas, ditutupi oleh tunica vaginalis. 7 Di antara

corpus epididymis dan sisi lateral testis terdapat sinus epididymis, suatu

rongga kecil berbentuk agak oval. 7 Rongga tadi berada di bagian kanan

pada testis kanan, dan berada di bagian kiri pada testis kiri. 7

Setiap ductuli efferentes testis membentuk lobuli epididymis. 7 Lobuli

ini bersatu membentuk caput epididymis, dan selanjutnya bermuara ke

dalam ductus epididymis. 7 Ductus epididymis membentuk corpus dan

cauda epididymis. 7 Ductus epididymis berkelok-kelok, mempunyai ukuran

kira-kira sepanjang intestinum tenue. 7 Cauda epididymis berakhir pada

duktus deferens.4,7

3

Gambar 1. Anatomi epididymis dikutip dari kepustakaan no. 10

VASKULARISASI DAN ALIRAN LYMPHE

Umumnya pada caput dan corpus epididymis menerima suplai darah

dari cabang tunggal dari arteri testiscular, yang mana dibagi dua menjadi

cabang epididymis superior dan inferior.11 Pada kauda epididymis disuplai

dari arteri yang berbeda (arteri vas deferens).11 Yang mana juga

berhubungan dengan arteri dari caput epididymis. Vena dan arteri

cremaster bersama-sama menyuplai epididymis, bilamana cabang utama

dari arteri testiscular mengalami obstruksi.11

Pembuluh vena bermuara ke dalam pleksus pampiniformis.

Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan bersama-sama dengan vasa

testiscularis menuju ke lymphonodus lumbalis. 7

4

Gambar 2. Pembuluh darah testis dikutip dari kepustakaan no. 12

Gambar 3. Pembuluh darah testis dikutip dari kepustakaan no. 13

INNERVASI

Diperoleh dari cabang-cabang plexus hypogastricus inferior. 7

EMBRIOLOGI

5

Sistem duktus sebagian besar berasal dari sistem duktus wolff pada

ginjal mesonefrik.12 Tubulus mesonefrik berkembang menjadi vasdeferens,

duktus mesonefris menjadi epididymis, sedangkan vas deferens dan

vesikula seminalis dibentuk terakhir dari evagianasi duktus.12 Sisa-sisa

dari sistem duktus yang lain (urethra prostatik membranosa dan

kavernosa) berkembang dari sinus urogenitalis seperti halnya dua kelenjar

assesoris yang lain, yaitu kelenjar prostat dan kelenjar vas deferens

(kelenjar bulbo-uretra) dibungkus oleh lapisan otot yang berkembang baik

yaitu lapisan-lapisan otot longitudinal luar dan dalam dengan lapisan

sirkuler diantara keduanya kontraksi lapisan otot ini mungkin merupakan

sebagian yang bertanggung jawab pada gerakan sperma yang melalui

sistem duktus.12

FUNGSI

Adapun fungsi dari epididymis adalah : 11

1. Pembawa sperma

2. Penyimpanan sperma

3. Tempat pematangan sperma

6

PATOFISOLOGI

Basil tuberkulosis mencapai epididymis oleh penyebaran

hematogenous, limfatik, atau turun dari ginjal.14 Epididymitis paling sering

terjadi oleh mundur atau lewat limfatik dan sangat jarang oleh penyebaran

hematogenous.14

Semua fokus tuberkulosis pada epididymis merupakan akibat dari

penyebaran organisme yang bermetastase melalui aliran darah yang

berasal dari fokus paru – paru.1115,16 Penyakit ini biasanya bermula dari

globus minor karena suplai darahnya lebih banyak daripada bagian lain

dari epididimis.11,16 Migrasi retrovasal dari organisme dapat terjadi pada

epididymis akut setelah prostatektomi, tetapi jarang terlihat

ketidaknormalan pada urethra posterior dan lesi destruktif pada prostatitis

tuberkulous.11 Biasanya terpisah dari testis meskipun kadang-kadang

melekat pada testis . 4

7

Gambar 4.patogenesis genitourinary tuberculosis no.4

8

GAMBARAN KLINIS

Gejala-gejala awal epididymitis tuberkulosis biasanya pada skrotum

teraba benjolan keras, irreguer dan bernodul-nodul .4,11,12 Rasa nyeri bisa

ada ataupun tidak ada.4,16,11,17,18 Beberapa nodul-nodul akan menyatu dan

menjadi agak lunak akibat proses perkejuan (caseosa) yang bisa pecah

ke dinding posterior skrotum menjadi suatu fistel yang bersifat kronis.4,11,18

Sinus / fistel dari epididymis di bagian posterior skrotum merupakan

gambaran patognomonis dari epididymitis tuberkulosis.4,16,18 Dapat

menginvasi ke testis, terbentuk epididimo-orhitis tbc mengisi skrotum

dengan massa yang irregular sampai fluktuasi atau ke vas deferens dan

teraba nodul-nodul yang tersusun seperti tasbih.4,16,18

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Pada pemeriksaan mikroskopik urinalisis4,8

Pemeriksaan kultur basil tahan asam (tuberkuli) dari urin.4,8,11,18

Pada pemeriksaan darah lengkap kemungkinan dapat menunjukkan

nilai normal atau anemia pada perkembangan penyakit. 4,8

9

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi pada dada, untuk menunjukkan bukti ada

tidaknya tuberkulosis paru.4,8

Pemeriksaan radiologi pada abdomen untuk menunjukkan ada

tidaknya pembesaran pada salah satu ginjal atau kerusakan ginjal dan

bayangan psoas sesuai dengan perinephric abses.4,8

Pemeriksaan ultrasonografi scrotum membantu untuk melihat ada

tidaknya komplikasi dari epididymitis tuberkulosis, seperti

terbentuknya fistula atau adanya sekumpulan abses.8

DIAGNOSTIK

Diagnosa epididymititis tuberkulosis dapat dipastikan dengan

pemeriksaan mikroskopis sediaan secret fistel untuk mencari

Mycobacterium tuberculosis.4,18 Biakan kuman dan pemeriksaan patologik-

anatomik selain pemeriksaan jasmani dan pencitraan terarah juga

dilakukan. 4,14,18 Kesulitan diagnosis disebabkan oleh keanekaragaman

manifestasi klinis penyakit tersebut menurut tingkat penyakit dan

penyulitnya.18 Pada pemeriksaan colok dubur akan ditemukan prostat

yang membesar, berbenjol dan keras,dan juga pada vesica seminalis dan

vas deferens menunjukkan perubahan akan teraba berbenjol seperti

tasbih.4,11,15,18

10

DIAGNOSA BANDING

1. Tumor testis. Batas tegas, keras, dan irregular. 8,21 pemeriksaan yang

dilakukan dengan biopsi jaringan.21

2. Pyogenik epididymis. Biasanya akut dan disertai demam dan tanda-

tanda infeksi akut dan abses.4,11,18

3. Gumma sifilis. Biasa kena testis dan fistel biasanya pada dinding ante-

rior skrotum.11,14,22 Pemeriksaan VDRL-Kahn memastikan diagnosa.22

PENGOBATAN

Konservatif

Pengobatan epididymitis tuberkulosis pada dasarnya konservatif

dengan obat-obatan tuberkulostatika seperti pada infeksi tbc organ

lain.8,20 Secara umum ; pasien dianjurkan untuk diet TKTP dan istirahat

cukup.1 Pemberian obat anti tuberkulosis yang lazim diberikan adalah 2

HRZ/4-6 HRE (2 bulan HRZ dilanjutkan dilanjutkan HRE setiap hari se-

lama 4 bulan) atau 2 HRZE/4-6 H2R2E2 (kombinasi HRZE setiap hari

selama 2 bulan dilanjutkan dengan HRE 2 kali seminggu selama 4-6

bulan, dengan dosis:1,11,16

- Isoniazide (H) 400 mg/hari (harus diberikan suplemen piridoksin 25-

50 mg/hari) 1

- Rifampisin (R) 400 mg/hari (jika berat badan <50kg), 600 mg/hari

(BB>50 kg) 1

11

- Pirazinamid (Z) 3 kali 500 mg selama 2 bulan pertama. 1

- Etambutol (E) 25 mg/kg BB/hari untuk 2 bulan pertama, dilanjutkan

dengan 15 mg/kg untuk masa terapi selanjutnya. 1

- Steptomisin injeksi 1 gram, intramuskuler, setiap hari atau 2 kali

seminggu. 1

Operatif

Pembedahan pada penderita tuberkulosis dapat dipertimbangkan

apabila terapi medis gagal.4,18 Tindakan bedah baru dikerjakan setelah

diberikan tuberkulostatik.16,18 Tindakan bedah pada penderita yang

pernah mengidap tuberkulosis harus dilakukan dengan perlindungan

tuberkulostatik sebagai tindak profilaktik mencegah kambuhnya

tuberkulosis.18

Terapi pembedahan juga dapat dilakukan bila ada indikasi berupa

fistel scrotum yang menahun, abses yang menahun, epididymis

rekurent, kerusakan epididymitis yang meluas dan berkembang menjadi

abses yang dapat menembus kulit dorsal skrotum. 4,16,18,19

Tindakan pembedahan pada penderita epididymitis TB dapat

berupa :

12

1. Vasektomi. Bila infeksi tuberkulosis belum menyebar hingga prostat

dan vesica seminalis maka tindakan yang dapat dilakukan adalah

vasectomy pada ductus deferens yang epididymisnya terkena

TB.25,31,32 Tujuan vasectomy adalah mencegah terjadinya

penyebaran lesi ke vesica seminalis dan prostat (prostatitits TB).25,32

Jika hal ini berlangsung terus (kronis) maka duktus ejakulotorius

akan mengalami kerusakan/penyumbatan sehingga dapat

menimbulkan kemandulan.4,8,25,32 Jika setelah pemberian obat anti

tuberkulosis, epididymis tersebut sembuh maka dapat dilakukan

penyambungan kembali ductus deferens dengan tindakan vaso

vasostomy.4,25,26,33

2. Epididymektomi. Kalau lesi masih terbatas pada epididymis

diindikasikan untuk dilakukan epididymektomi.4,14 Selanjutnya

dilakukan tindakan vaso epididymostomy (anastomosis ujung distal

vas deferens dengan epididymis) atau tindakan vaso orchidostomy

(anastomosis ujung distal vas deferens dengan testis). Untuk

mempertahankan testis agar tetap berada di dalam scrotum, maka

dilakukan orchiopexy setelah tindakan vaso epididymostomy atau

vaso orchidostomy. 4,25,26,27,28,29

3. Epididymo orchidectomy. Jika lesi telah meluas sampai ke testis

dengan abses.4,8,30

KOMPLIKASI

13

Jika infeksi epididymis menahun akan terbentuk abses. Abses dapat

ruptur melalui kulit skrotum dan membentuk sinus permanen atau ab-

ses kemungkinan dapat masuk ke dalam testis.4,8

Pasien dapat mengalami kemandulan, baik disebabkan kerusakan be-

sar pada saluran atau penyumbatan pada kedua duktus deferens.4,8

Lebih dari 20% kasus epididymitis dapat meluas hingga ke testis (epi-

didymo-orhitis) dan berpotensi untuk menjadi infeksi yang lebih berat,

menyebabkan gangguan vaskuler, iskemik testis, infark dan abses.13

PROGNOSA

Prognosisnya bervariasi berdasarkan lamanya penyakit dan organ-

organ yang terlibat.4,8,20 Epididymitis tuberkulosis dapat kambuh kembali

dan membutuhkan pengobatan yang berulang. 4,8

Epididymitis tuberkulosis juga dapat menyebabkan kemandulan jika

terjadi penyumbatan pada kedua duktus deferens dan juga sudah meli-

batkan testis. 4,19,20

DAFTAR PUSTAKA

1. Admin. Tuberkulosis Milier. Available at:www.medisdankomputer.com.

[cited August 30 2009] : last update March 12th, 2009.

14

2. Anonymous. Tuberkulosis. Available at : www.wikipedia.com. [cited

August 30 2009] : last update September 4th , 2009.

3. Suryo S. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI,

Jakarta. 2001. P 819- 821.

4. Tanagho E, McAninch J. Smith General Urology, in: Specific

Infections of the Genitourinary Tract, McGarw-Hill Companies, New

York, 2000, p 265-271.

5. Viswaroop. Isolated Tuberculous Epididymitis. Available at :

www.jpgmonline.com. [cited September 2 2009] : last update June

2005.

6. Soliman M. Tuberculosis of the Genitourinary System. Available at :

www.medscape.com. [cited September 2 2009] : last update

December 27th , 2007.

7. Luhulima J. Anatomi II Urogenitalia Jilid 3. Bagian Kedokteran FKUH.

Makassar . 2001. P24-25.

8. Stuart J. Epididymal Tuberculosis. Available at : www.emedicine.com.

[cited August 12 2009] : last update November 21th , 2008.

9. Juanda A. Sistem Reproduksi Pria. Available at : www.spesoialis-

torch.com. [cited August 30 2009] : last update February 19th , 2009.

10. Netter F. Interactive Atlas Of Human Anatomy, in: Testis, Epididymis,

and ductud deferens, NDMC, New York, p 711.

15

11. Walsh P, Retik A, Stamey T, Vaughan E. Campbell’s Urology Sixth

Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1992, p 59-60, 951-

960.

12. Jauhari N. Torsio Testis. Available at : www.medicinecomputer.com.

[cited August 30 2009] : last update 2007.

13. Woodward P. Radio Graphics, in: Extratesticular Scrotal Masses.

Available at : www. afip archives .com . [cited August 30 2009] : last

update January - February 2003.

14. Kim H. Comparison of Tuberculous and Pyogenic Epididymal

Abscesses. Available at : www.ajronline.org. [cited August 30 2009] :

last update December 15th , 2000.

15. Burkitt G. Essential Surgery Fourth Edition in : Disorders of the Male

genitalia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007, p 487-489.

16. Cek M. EAU Guidelines for the Management of Genitourinary

Tuberculosis. Available at : www.europeanurology.pdf [cited

September 8 2009] : last update March 16th 2005.

17. Anonymous. Epididimitis. Available at : www.24Dr.com [cited

September 8 2009] : last update 2000.

18. Jong W, Syamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta, p 753-755.

19. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious

Diseases Sixth Edition, in: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis. Churchill

Livingstone Elsevier, Philadelphia, p 1381-1384.

16

20. McAlleer S. Genitourinary Tuberkulosis. Available at :

www.mdconsult.com. [cited August 30 2009] : last update 2007.

21. Nurcahyo. Kanker testis. Available at : www.indonesiaindonesia.com.

[cited October 15 2009] : last update 2008-2009.

22. Anonymous. Sifilis. Available at : www.medicastore.com. [cited August

30 2009] : last update Oktober 22th 2009.

23. Dangke p. Inflammatory myofibroblastic tumor of epididymis: a case

report and review of literature. Available at : www.wjso.com. [cited

August 30 2009] : last update 2008.

24. Frick L. Epididymitis. Available at : www.encylopedia.com. [cited

October 15 2009] : last update 2005.

25. Graham S. Glenn’s Urology Surgery 5th edition. Lipincott William &

willkins Publisher. Lexington, p63-114.

26. Sabanegh E. Vasovasostomy and Vasosepididymostomy. Available

at: www.emedicine.com. [cited October 24 2009] : last update July 14th

2005.

27. Anonymous. Orchiopexy. Available at : www.wikipedia.com. [cited

October 24 2009] : last update March 1th , 2009.

28. Goldstein M. Microsurgical Vasoepididymostomy. Available at :

www.cornell.com. [cited October 24 2009] : last update -

29. Anonymous. Vaso-orchidostomy. Available at : www.wikipedia.com.

[cited October 24 2009] : last update March 5th 2000.

17

30. Indian J. Post Transplation Epididymitis Associated with

Cytomegalovirus. Available at : www.ijpmonline.com. [cited October 24

2009] : last update –

31. Anonymous. Vasetomy. Available at : www.wikipedia.com. [cited

October 24 2009] : last update October 21th , 2009.

32. Jhaver P. Surgery of the Epididymis & Vas. Available at :

www.jhaver.com. [cited October 25 2009] : last update –

33. Anonymous. Vasovasostomy. Available at : www.wikipedia.com. [cited

October 24 2009] : last update October 17th , 2009.

18