MORNING REPORT

30 JULI 2015Pembimbing :

dr. Fajar Hendra Perdana,Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2015

ANAMNESIS

Identitas :Nama : An. AUsia : 2 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : BlitarSuku : JawaTanggal MRS: 29 Juli 2015Nama Orang tua : Ayah : Tn. X

Ibu : Ny. L

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Lebam

• Lebam di kepala dan pinggang kiri sejak 3 hari yang lalu setelah terjatuh.

• Bengkak pada telapak kaki kanan sejak kemarin.

• Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri perut (-), nyeri BAK (-), nyeri pinggang (-),sakit gigi(-), mimisan (-), demam (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Sakit serupa : hemofilia A sejak usia 3 bulanAlergi : disangalKejang : disangkalMRS : dengan hemofilia ARiwayat Penyakit Keluarga:Sakit serupa : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAlergi : disangkalPenyakit ginjal : disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan:• ANC: rutin kontrol di bidan• Keluhan saat hamil:

Perdarahan : tidak diketahui Nyeri BAK : tidak diketahui Keputihan: tidak diketahui Demam : tidak diketahui Hipertensi: tidak diketahui Riwayat konsumsi obat-obatan:

mengkonsumsi vitamin dari bidan.

ANAMNESIS

Riwayat Persalinan:• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Usia kehamilan: 38 minggu• BBL: 3000 gramRiwayat Perkembangan : Mulai tersenyum usia 2,5 bulanMulai bicara usia 7 bulanMulai berjalan usia 1 tahun

ANAMNESIS

Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis spontan,kuat.• Asi (+)

Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : imunisasi lengkap

Riwayat PengobatanPernah injeksi koate, 1 bulan yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: cukupKesadaran : compos mentisVital sign:TD : - Nadi:

104x/menitRR: 24x/menit T.ax: 35,7⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 11 kgTinggi badan : 85 cm

• Status GiziBB/U : 0 s/d -2 SDPB/U : 0 s/d -2 SDGizi kesan baik

• Kulit: warna cokelat, ikterik (-), sianosis (-)

• Kepala: normocephal, rambut tidak mudah rontok (+), hematome (+) di parietoocipital diameter 2 cm

• Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-, odem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

• Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-), epistaksis (-)

• Telinga: simetris, pina (+/+), helix (+/+), sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

• Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-), hipersalivasi (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)

• Leher: trakea di tengah, massa (-), pembesaran KGB (-)

• Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak tampak

• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : • Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomen

Auskultasi : BU 4x/menitPalpasi : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-), Flank area : nyeri ketok ginjal (-/-), hematome (-/+)

Ekstermitas :AH (+) pada seluruh ekstremitasOdem (+) pada plantar dextraCRT < 2 detik

DAFTAR MASALAH

1. Hematome di kepala dan pinggang2. Odem di telapak kaki kanan

DIAGNOSIS

• Hemofilia A

PLANNING DIAGNOSIS

• APTT/masa pembekuan memanjang

• PTT (masa protrombin time) normal

• SPT (Serum protrombin time) pendek

• Kadar Fibrinogen

PENATALAKSANAAN

• Injeksi koate 250 iu (IV)

PLANNING MONITORING

• Vital Sign

• Keluhan

• Efek samping terapi

• Tumbuh kembang

TERIMA KASIH