MORNING REPORT

5 AGUSTUS 2015Pembimbing :

dr. Fajar Hendra P.,Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2015

ANAMNESIS

Identitas :Nama : an. EUsia : 7 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : BlitarSuku : JawaTanggal MRS: 4 Agustus 2015Nama Orang tua : Ayah : Tn.H ( 42 th)

Ibu : Ny. E ( 38 th)

ANAMNESISKeluhan Utama:

Nyeri perut

• Nyeri seluruh lapang perut sejak 3 hari yang lalu, nyeri muncul mendadak, hilang timbul, memberat untuk aktivitas, berkurang jika posisi badan membungkuk.

• Pasien belum BAB selama 4 hari, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri BAK (-), nyeri pinggang (-),sakit gigi(-), sakit telinga (-), demam (-)

• Pasien sering telat makan, tidak suka makan sayur maupun buah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Sakit serupa : disangkalAlergi : disangalKejang : disangkalMRS : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga:Sakit serupa : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAlergi : disangkalPenyakit ginjal : disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan:• Hamil anak ke empat dari lima

bersaudara• ANC: rutin kontrol di bidan• Keluhan saat hamil:

Perdarahan : disangkal Nyeri BAK : disangkal Keputihan: disangkal Demam : disangkal Hipertensi: disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan:

mengkonsumsi vitamin dari bidan.

ANAMNESIS

Riwayat Persalinan:• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Usia kehamilan: 39 minggu• BBL: 2700 gramRiwayat Perkembangan : Mulai tersenyum usia 2,5 bulanMulai bicara usia 7 bulanMulai duduk usia 6 bulanMulai berjalan usia 1 tahun

ANAMNESIS

Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis spontan,kuat.• Asi (+) selama 6 bulan

Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: cukupKesadaran : compos mentisVital sign:TD : 110/70mmHg Nadi:

120x/menitRR: 24x/menit T.ax: 36⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 17 kgTinggi badan : 105 cmStatus Gizi : baik

• Kulit: warna cokelat, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan kulit (-)

• Kepala: normocephal, rambut tidak mudah rontok (+),

• Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-, odem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

• Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-)• Telinga: simetris, pina (+/+), helix (+/+),

sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)• Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-),

hipersalivasi (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)

• Leher: trakea di tengah, massa (-)• Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus

cordis tidak tampak• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : • Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomen

Auskultasi : BU 4x/menitPalpasi : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan (+) seluruh lapang perut Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-), nyeri ketok ginjal (-/-)• Ekstermitas :

AH (+) pada seluruh ekstremitas, Odem (-)CRT < 2 detik

Psoas Sign (-/-)Laseque (-/-)Obturator Sign (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap: Hemoglobin : 12,8 g/dL Hematokrit : 38,2 % Erytrosit :5.010.000 jt/uL Leukosit : 7.150 uL Trombosit : 276.000 ribu/uL Diffcount : 2/-/-/60/33/5 LED : - MCV/MCH/MCHC : 76,3/25,5/33,4 Widal Tiphy O : +1/160

Tiphy A : -Paratiphy A : -Paratiphy B : +1/160

• Foto BOF-LLD

DAFTAR MASALAH

1. Nyeri seluruh lapang perut2. Belum BAB selama 4 hari3. Sering telat makan

DIAGNOSIS

• Abdominal Pain• Konstipasi

PLANNING DIAGNOSIS

• USG Abdomen

PENATALAKSANAAN

• IVFD Kaen 3B 1500cc/24jam• Injeksi Ranitidin 2 x ½ Ampul• Injeksi Novalgin 3 x 200mg• Milanta sirup 3 x cth I• Microlac Supossitoria 1

PLANNING MONITORING

• Vital Sign• Keluhan

TERIMA KASIH