BAB IPENDAHULUAN

Kehamilan abdominal merupakan bagian dari kehamilan ektopik yang jarang

terjadi dan merupakan kasus yang mengancam nyawa. Kasus ini terjadi jika

Gestasional sac mengalami implantasi diluar uterus, ovarium ataupun tuba

falopi.1 Kehamilan ektopik merupakan peristiwa yang dapat dihadapi oleh setiap

klinisi, tidak jarang yang menghadapi penderita untuk pertama kali adalah dokter

umum, sehingga perlu diketahui oleh setiap dokter klinik mengenai kehamilan

ektopik pada umumnya dan kehamilan abdominal pada khususnya, serta

diferensial diagnosisnya.1,2

Diperkirakan sekitar 1% dari kehamilan adalah kehamilan esktrauterine

dan 3% dari kasus tersebut terjadi kehamilan dengan implantasi peritoneal.1

Hampir semua kasus kehamilan abdominal didahului oleh adanya ruptur atau

abortus pada kehamilan tuba yang terjadi pada kavum peritoneal.Berdasarkan

catatan dari Centers of Disease Control diperkirakan insiden dari kehamilan

abdominal adalah sebesar 1 dari 10.000 kelahiran hidup, sedangkan pada Parkland

Hospital yang merupakan tempat yang paling banyak menerima kasus – kasus

kehamilan ektopik, tercatat bahwa kehamilan abdominal jarang terjadi dan

terhitung sekitar 1 diantara 25.000 kelahiran.2

Wanita dengan riwayat salphingitis yang disertai dengan adanya jaringan

parut dan perlengketan jaringan perituba dapat meningkatkan terjadinya resiko

kehamilan ektopik yang selanjutnya meningkatkan resiko kehamilan abdominal.

IUD (Intra Uterine Device) yang berfungsi mencegah terjadinya kehamilan

intrauterine, tetapi dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan abdominal,

pengobatan dengan menggunakan gonadotrophin yang ditujukan untuk

meningkatkan ovulasi, dilaporkan dapat meningkatkan resiko kehamilan

abdominal, hal ini juga dapat terjadi pada proses fertilisasi invitro akibat dari

transfer embrio.1

Pada kehamilan abdominal primer implantasi dari ovum yang telah

dibuahi terjadi langsung pada peritoneum. Karena kasus kehamilan abdominal

primer sangat jarang terjadi, banyak penulis yang meragukan kemungkinan ini,

namun bukti konklusif mengenai kehamilan abdominal primer ini dibuktikkan

1

oleh Studiford. Sedangkan pada kehamilan abdominal sekunder didahului oleh

adanya ruptura tuba atau abortus tuba, dimana hasil konsepsi mengalami

reimplantasi di daerah peritoneum. Penyebab langsung dari ruptura tuba dapat

berupa trauma yang berkaitan dengan koitus atau pemeriksaan bimanual yang

kasar, sekalipun pada sejumlah besar kasus terjadi ruptura spontan.2

Wanita dengan kehamilan abdominal kemungkinan akan sangat terganggu

dengan adanya nausea, vomitus, meteorismus, konstipasi dan nyeri abdomen,

dalam stadium lanjut kehamilannya, gerakan janin akan dirasakan nyeri. Pada

pemeriksaan fisik dengan palpasi abdomen , posisi janin berada dalam keadaan

abnormal yaitu sering letak lintang atau miring. Dengan melakukan palpasi

forniks, bagian kecil kepala janin kadang – kadang ditemukan dengan jelas berada

di luar uterus. Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan

untuk mendiagnosis kehamilan abdominal, diantaranya : stimulasi oksitosin,

pemeriksaan radiologis dan sonografi.2

Setiap diagnosis kehamilan abdominal ditegakkan, maka tindakan

pembedahan segera merupakan pilihan yang disarankan, dikarenakan resiko yang

dapat terjadi pada ibunya dan ketidakmunkinan ditemukannya janin normal dan

viable.1 Kehamilan abdominal merupakan suatu hal yang serius dan suatu kondisi

yang sangat potensial mengancam nyawa dan dampak yang sangat mengganggu

pada kehamilan abdominal yang terjadi pada ibu maupun janin adalah berkaitan

dengan morbiditas yang terjadi akibat intervensi pembedahan.3

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Kehamilan abdominal merupakan varian dari kehamilan ektopik yang berupa

kehamilan dimana sel telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh secara

intraperitoneal dan diluar tuba, ovarium dan intraligamentus.3 Kehamilan

abdominal dibagi menjadi dua bagian berdasarkan proses terjadinya yaitu:4

1. Kehamilan abdominal primer

Kehamilan abdominal yang terjadi berdasarkan adanya implantasi

primer dari hasil konsepsi kedalam rongga peritoneum

2. Kehamilan abdominal sekunder

Kehamilan abdominal yang didahului oleh adanya ruptur atau abortus

yang terjadi pada kehamilan tuba yang kemudian berimplantasi pada

kavum peritoneal.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan catatan dari Centers of Disease Control diperkirakan insiden dari

kehamilan abdominal adalah sebesar 1 dari 10.000 kelahiran hidup, sedangkan

pada Parkland Hospital yang merupakan tempat yang paling banyak menerima

kasus – kasus kehamilan ektopik, tercatat bahwa kehamilan abdominal jarang

terjadi dan terhitung sekitar 1 diantara 25.000 kelahiran.2 Sedangkan angka

insiden dari kehamilan abdominal mengalami peningkatan setelah dilakukannya

proses transfer gamet intrafalopi yang terjadi pada proses fertilisasi in vitro.

Endometriosis, tuberkulosis dan adanya IUD dapat memicu terjadinya

peningkatan angka insiden kehamilan abdominal.2

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Wanita dengan riwayat salphingitis yang disertai dengan adanya jaringan parut

dan perlengketan jaringan perituba dapat meningkatkan terjadinya resiko

kehamilan ektopik yang selanjutnya meningkatkan resiko kehamilan abdominal.

IUD (Intra Uterine Device) yang berfungsi mencegah terjadinya kehamilan

intrauterine, tetapi dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan abdominal,

3

pengobatan dengan menggunakan gonadotrophin yang ditujukan untuk

meningkatkan ovulasi, dilaporkan dapat meningkatkan resiko kehamilan

abdominal, hal ini juga dapat terjadi pada proses fertilisasi invitro akibat dari

transfer embrio.1 Berdasarkan etiologi dan asal mula terjadinya kehamilan

abdominal, maka kehamilan abdominal dapat dibagi menjadi dua kategori : 5

1. Kehamilan Abdominal Primer

Yaitu bila sejak pertama kali telah terjadi impantasi di kavum abdominalis.

Syarat yang harus dipenuhi pada kehamilan ini adalah adanya tuba yang masih

intak, posisi dan letak organ genitalia masih normal, dan tidak terdapat fistula

pada tuba ataupun dinding uterus.

2. Kehamilan Abdominal Sekunder

Dapat berasal dari ruptura tuba atau abortus tuba. Pada kasus ini terjadi

implantasi di daerah kavum abdominalis. Terdapat bekas ruptur atau abortus

pada tuba.

Pada kehamilan abdominal terdapat beberapa faktor – faktor resiko yang

dapat digunakan dalam membantu mendiagnosis adanya kehamilan abdominal,

berikut beberapa faktor resiko pada kehamilan abdominal : 3

- Infertilitas

- Riwayat infeksi pelvis

- Kelainan kongenital

- Endometriosis

- Riwayat Kehamilan Ektopik

2.4 PATOFISIOLOGI

2.4.1 Kehamilan Abdominal Primer

Pada kehamilan abdominal ini implantasi dari ovum yang telah dibuahi terjadi

langsung pada peritoneum. Karena kasus kehamilan abdominal primer sangat

jarang terjadi, banyak penulis yang meragukan kemungkinan ini, namun bukti

konklusif mengenai kehamilan abdominal primer ini dibuktikkan oleh Studiford

yang mencatat adanya kehamilan abdominal yang memenuhi syarat-syarat

kehamilan abdominal.2

2.4.2 Kehamilan Abdominal Sekunder

4

Kehamilan abdominal sekunder didahului oleh adanya ruptura tuba atau abortus

tuba, dimana hasil konsepsi mengalami reimplantasi di daerah peritoneum.

Penyebab langsung dari ruptura tuba dapat berupa trauma yang berkaitan dengan

koitus atau pemeriksaan bimanual yang kasar, sekalipun pada sejumlah besar

kasus terjadi ruptura spontan.2

Sedangkan pada abortus tuba, pemisahan sering kali disebabkan oleh

tekanan pembuluh darah yang ditempel, atau oleh karena kontraksi dari tuba itu

sendiri. Jika wanita tidak dioperasi atau meninggal karena perdarahannya, nasib

embrio akan tergantung dari kerusakan yang diderita oleh hasil konsepsi pada saat

terjadi ruptur atau abortus dan selama kehamilan. Jika embrio atau janin terlempar

keluar ke dalam kavum peritonei dalam keadaan tanpa cedera, hasil konsepsi

tersebut dapat tertanam kembali hampir disegala tempat, membangun sirkulasi

darah yang memadai dan kembali hidup serta tumbuh, namun demikian

kemungkinan seperti ini sangat kecil, mengingat terjadinya kerusakan selama

proses transisi tersebut.2

2.4.3 Keadaan Janin

Keadaan janin pada kehamilan abdominal sangat jelek sehingga sebagian besar

sudah meninggal ketika ditemukan. Jika janin meninggal setelah mencapai suatu

ukuran cukup besar untuk diresorpsi, janin tersebut akan mengalami supurasi,

mumifikasi, kalsifikasi atau pembentukan adipocere.2

5

Gambar 2-1 : Janin yang terkalsifikasi pada kehamilan abdominal

Bakteri dapat mencapai hasil konsepsi, khususnya bila hasil konsepsi

melekat pada usus, dengan terjadinya supurasi pada daerah tersebut. Akhirnya

abses yang terjadi akan mengalami ruptur pada tempat yang resistensinya paling

kecil, dan bila pasien tidak meninggal akibat peritonitis serta septikemia, maka

bagian janin dapat menonjol keluar lewat dinding abdomen atau lebih sering lagi,

menonjol ke dalam usus atau kandung kemih. Mumifikasi dan pembekuan

lithopedion kadang – kadang terjadi dan hasil konsepsi yang telah mengalami

mumifikasi dapat bertahan selama bertahun – tahun tanpa keluhan sampai

kemudian menjadi distosia pada kehamilan berikutnya atau timbul keluhan akibat

penekanan. Ada kasus – kasus dengan lithopedion yang sudah bertahan selama 20

6

hingga 30 tahun sebelum lithopedion tersebut dikeluarkan pada saat pembedahan

atau otopsi, sedangkan yang paling jarang adalah perubahan menjadi massa lemak

yang berwarna kekuningan yang disebut dengan adipocere.2

2.5 GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang terjadi pada kehamilan abdominal dibagi menjadi dua bagian

yaitu : 1

2.5.1 Kehamilan Abdominal Primer

Kehamilan abdominal primer cenderung terjadi pada usia

kehamilan dibawah 12 minggu yang diikuti oleh terjadinya

kehamilan ektopik tuba, kecuali sudah dapat dipastikan dengan

pemeriksaan fisik pada pelvis bahwa pada tuba falopi tidak terjadi

kelainan. Gejala yang sering muncul berupa nyeri perut,

amenorhea, perdarahan pervaginal dan adanya test kehamilan

dengan hasil positif.

2.5.2 Kehamilan Abdominal Sekunder

Nyeri perut yang berulang – ulang , mual muntah sering terjadi

pada kehamilan trimester kedua dan ketiga, serta rasa nyeri pada

setiap gerakan janin dapat juga dikeluhka oleh penderita. Pada

wanita multipara akan sering merasakan sesuatu yang berbeda

dengan kehamilan – kehamilan sebelumnya. Pada kehamilan

sekunder, bagian – bagian janin sangat mudah dipalpasi dengan

letak janin di dalam abdomen biasanya dalam posisi melintang

ataupun oblik. Pada usia kehamilan 12 minggu, pembesaran uterus

akan teraba jauh di bawah pelvis, pembukaan servik dan efisemen

sering tidak terjadi. His palsu sering terjadi pada kehamilan ini dan

anemia umumya terjadi pada akhir trimester ketiga akibat dari

perdarahan intra abdominal.

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosis kehamilan abdominal secara dini sangat sulit ditegakkan sebelum

dilakukan laparotomi. Sering kali pada fase laten yang memanjang dan gagalnya

7

induksi oksitosin yang kemudian dilakukan pembedahan, maka pada saat itulah

sering baru diketahui adanya kehamilan abdominal.1 Karena ruptura dini atau

abortus pada kehamilan tuba merupakan peristiwa awal yang biasa terjadi

sebelum kehamilan abdominal, dalam pemeriksaan retrospektif biasanya

ditemukan riwayat yang mengarah ke arah peristiwa tersebut. Abnormalitas yang

mungkin masih teringat oleh pasien adalah spotting atau perdarahan tak teratur

dan nyeri abdomen, yang biasanya paling menonjol pada satu atau kedua kuadran

bawah perut. Anemia yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dalam awal kehamilan

dapat menyertai peristiwa ruptur atau abortus tersebut.2

Wanita dengan kehamilan abdominal kemungkinan akan sangat terganggu

dengan adanya nausea, vomitus, meteorismus, konstipasi dan nyeri abdomen,

dalam stadium lanjut kehamilannya, gerakan janin akan dirasakan nyeri dan pada

saat mendekati aterm, uterus yang kosong menjadi bukti adanya kehamilan

abdominal dengan persalinan palsu.2

Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi abdomen , posisi janin berada

dalam keadaan abnormal yaitu sering letak lintang atau miring, dan hal ini

kerapkali mudah dipastikan. Akan tetapi, bagian – bagian janin yang mudah

diraba bukanlah tanda yang bisa diandalkan karena kadang – kadang bagian janin

dapat teraba dengan mudah pada kehamilan intrauterin yang normal, khususnya

pada ibu multipara dengan dinding abdomen yang tipis. Pemijatan didaerah hasil

konsepsi tidak merangsang massa kehamilan tersebut untuk menjadi keras seperti

yang terjadi pada kehamilan intrauterin. Servik uteri biasanya akan bergeser yang

sebagian akan bergantung pada posisi janin, dan servik juga bisa terlihat

berdilatasi namun penipisannya tidak begitu nyata. Massa uterus mungkin dapat

ditemukan pada bagian bawah dari massa kehamilan. Dengan melakukan palpasi

forniks, bagian kecil kepala janin kadang – kadang ditemukan dengan jelas berada

di luar uterus.2

Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk

mendiagnosis kehamilan abdominal, diantaranya :

- Stimulasi dengan oksitosin

Jika tidak ditemukan adanya aktivitas uterus lewat pengukuran

tekanan dalam rahim dengan menggunakan meteran khusus yang

8

dilakukan berkali – kali pada dinding abdomen ibu di daerah hasil

konsepsi, sementara oksitosin diinfus dengan tekanan terukur,

kehamilan tersebut hampir dapat dipastikan kehamilan diluar

rahim. Selain itu kehamilan luar rahim juga tidak memberikan

reaksi pada Oxytocin Challenge Test.2

- Pemeriksaan radiologi

Kecurigaan kuat terhadap kemungkinan kehamilan abdominal

dapat dipastikan lewat pemeriksaan dengan sinar-x dengan kontras

radio opak atau probe dalam uterus. Janin akan jelas terlihat diluar

kavum uteri. Foto sinar-x lateral akan menunjukkan bagian –

bagian kecil janin terletak dekat tulang punggung ibu.2

Gambar 2-2 : Foto sinar-x pada kehamilan abdominal

- Sonografi

Dalam prakteknya, hasil pemeriksaan sonografi atau USG pada

kehamilan abdominal mungkin tidak begitu jelas untuk

9

memudahkan penegakan diagnosis yang pasti. Namun demikian,

pada sebagian kasus yang dicurigai, hasil USG dapat dipakai

untuk mengenali kehamilan diluar rahim. Sebagai contoh, jika

kepala janin terlihat melintang di dekat kandung kemih ibu tanpa

adanya jaringan uterus yang berada diantaranya, maka kehamilan

abdominal dapat ditegakkan.2

Gambar 2-3 : Hasil USG pada kehamilan abdominal

2.7 PENATALAKSANAAN

Setiap diagnosis kehamilan abdominal ditegakkan, maka tindakan pembedahan

segera merupakan pilihan yang disarankan, dikarenakan resiko yang dapat terjadi

pada ibunya dan ketidakmunkinan ditemukannya janin normal dan viable. Namun

jika kehamilan tersebut berusia 20 minggu serta keadaan ibu dan janinnya baik,

maka dianjurkan memonitor kehamilan tersebut di rumah sakit dengan tranfusi

darah sampai janin tersebut cukup viable. Tetapi jika janin yang terdapat pada

kehamilan tersebut sudah meninggal maka tindakan pembedahan tidak dapat

ditunda lagi sebelum terjadi perdarahan, sepsis dan terjadinya abses.1

Tindakan operasi untuk kehamilan abdominal dapat menimbulkan

perdarahan masif. Tanpa tranfusi darah yang intensif, harapan pasien untuk

tertolong amatlah kecil. Karena itu, di dalam kamar operasi sedikitnya sudah

harus tersedia 2000 ml darah yang cocok dengan golongan darah pasien. Sebelum

operasi dipasang 2 set infus yang masing – masing dapat menyalurkan cairan

infus dengan volume besar dan cepat. Kalau waktu masih memungkinkan, usus

harus dikosongkan dengan pengurasan mekanis, selain itu diberi preparat

10

antimikroba , mengingat usus sering melekat erat dengan plasenta atau selaput

ketuban.2

Karena perlekatan plasenta pada kehamilan abdominal selalu membawa

resiko perdarahan, kita harus yakin agar pembuluh darah yang memasok plasenta

dapat diikat dahulu sebelum organ tersebut dicoba diangkat. Pemisahan parsial

dapat terjadi spontan, atau lebih besar kemungkinannya lagi terlepas pada saat

pembedahan akibat tindakan manipulasi pada waktu mencoba menentukan lokasi

perlekatan plasenta dengan tepat. Karena perdarahan masif dapat terjadi, untuk

sebagian besar kasus sebaiknya dihindari tindakan ekplorasi yang tidak begitu

penting pada organ – organ disekitarnya. Pada umumnya bayi harus dilahirkan,

tali pusat dipotong di dekat plasenta dan abdomen ditutup. Sayangnya tindakan

meninggalkan plasenta dalam kavum abdomen ini dapat menimbulkan komplikasi

berupa infeksi, abses, perlekatan, dan obstruksi intestinal.namun bagaimanapun

juga komplikasi – komplikasi tersebut masih lebih ringan daripada perdarahan

yang kadangkala terjadi akibat pengangkatan plasenta pada saat pembedahan.2

Tabel 2-1 : Opsi Penatalaksanaan pada Kehamilan Abdominal 6

11

Opsi Penatalaksanaan Kualitas Evidence

Tingkat Rekomendasi

Referensi

Disertai kematian janin

Dilahirkan secara laparotomi, dan masih mungkin untuk ditunda untuk mengurangi tingkat komplikasi

IV C 1

Disertai janin hidup dengan usia kehamilan dibawah 24 minggu

Dilahirkan secara laparotomi

Dipertimbangkan untuk melakukan pendekatan konservatif setelah dilakukan konseling, penderita dirawat inap

-

-

-

-

Disertai janin hidup dengan usia kehamilan diatas 24 minggu

Dilahirkan secara laparotomi bila oligohidramnion dan/atau disertai kompresif deformitas

Dilahirkan secara laparotomi :- Idealnya dilakukan bersama

dengan ahli bedah umum/ vaskuler

- Tersedia beberapa unit darah- Dilakukan dengan insisi midline

vertikal pada abdomen- Insisi kantong gestasi dilakukan

jauh dari plasenta- Hindari manipulasi plasenta saat

melahirkan- Pelepasan plasenta secara

komplit dilakukan jika pembuluh darah yang melayani plasenta dipastikan aman

- Jika pembuluh darah yang melayani plasenta tidak dapat diamankan,hanya lakukan ligasi pada tali pusat (tingkat morbiditas post operatif tinggi)

-

IV

C

-

1

2.8 PROGNOSIS

Kehamilan abdominal merupakan suatu hal yang serius dan suatu kondisi yang

sangat potensial mengancam nyawa. Angka kematian ibu diperkirakan antara 0,5

sampai dengan 18%. Sedangkan kematian perinatal diperkirakan sekitar 40

sampai dengan 95%. Dampak yang sangat mengganggu pada kehamilan

12

abdominal yang terjadi pada ibu maupun janin adalah berkaitan dengan

morbiditas yang terjadi akibat intervensi pembedahan.3

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Alto WA. Abdominal Pregnancy. Finds Articles 1990; Available from:

http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n1_v41; Accesed : July

30th,2005.

2. Cuningham FG, Gant NF, Levero Kj, Gilstrap LC.Haiuts JC, Wenstrom KD.

Ectopic Pregnancy. In Williams Obstetric 21st ed. McGraw Hill, New York ;

2001 ; 899-902.

3. Cotter A/T/H, Izquerdol L, Hereida F. Abdominal Pregnancy. The Fetus.net

2002 Available from: http://www.thefetus.net/page.php?id=1032. Accesed :

July 30th,2005

4. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Saifudin AB, Rachmidi T. dalam : Ilmu

Kebidanan. Ed.3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;

1999.

5. Manuaba IBG. Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk

Dokter Umum. Jakarta: EGC; 1995.

6. Deering P. Abdominal Pregnancy. In : James DK, Mohamed K, Stone P,

Wijngaarden WV, Hill LM. Eds. Evidance-Based Obstetrics a Companion

Volume to High Risk Pregnancy, 2nd ed. Saunders ; 2002 ; 318.

14

15