document(2)
DESCRIPTION
nvbnTRANSCRIPT
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nama Pasien
No.Kartu BPJS
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
I MADE DWIVAJANA
0001098506406
22 August 2007
Laki-laki
:
:
:
:
15070009484
Kacamata
Nomor Legalisasi
Jenis Legalisasi :
:
No SJP
PPK Asal SJP
Tanggal SJP
0192R00207150000140
RS ELIZABETH SITUBONDO
03 July 2015
:
:
:
( Abnes Apriani Sidabutar )
Legalisator BPJS Kesehatan
Tanggal, 03 July 2015
03/07/2015 03.40.01
Lensa
KacamataX
X Kiri Kanan
Cylindris
Spheris -1.00 -1.00
0.00 0.00
Keterangan : kacamata Rp 200.000, 00
Lensa
BPJS Kesehatan Cab. BANYUWANGI