A. Pola 1: Persepsi Kesehatan1. Alasan masuk rumah sakit: nyeri dada yang menjalar, sesak napas2. Pengamatan umum terlihat lemah3. Gelisah 4. Kemampuan menyusun tujuan; pengetahuan tentang praktik kesehatanB. Pola 2: Nutrisi atau Metabolik1. Nafsu makan berkurang2. BB berkurang3. Adanya pemasangan IV vena sentralb.Data Objektif1.Diet yang dianjurkan2.Persentase makanan yang dimakan3.Kemampuan menelan4.Selang nasogastrik (NGT)5.Masukan kalori6.Cairan intravena7.Makanan yang alergi nutrisi parenteral total8.Keseimbangna nitrogen

9.Albumin serum10.Muntah11.Nilai elektrolit12.Masukan dan keluaran13.Suhu14.Tinggi badan, berat badan, kulit15.Kepala, leher, rambut16.Kuku, mulut, bibir17.Gigi, gigi palsu, gusi18.EdemaC.Pola 3: Eliminasi, menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih dan kulita.Data Subjetkif1.Kandung kemih2.Frekuensi, nokturia3.Karakteristik keluaran urin yang biasa4.Masalah berkemih5.Pola masukan cairan6.Infeksi saluran kemih7.Usus8.Frekuensi dari karakteristik feses yang biasa9.Penggunaan laksatil10.Masalah dengan konstipasi atau diare11.Penggunaan pelunak feses12.Kulit13.Persepsi berlebihan14.Masalah bau badanb.Data Obyektif1.Kandung kemih2.Jumlah urin, warna, bau3.Berat jenis4.Kateter, kondom, ostomi5.Kandung kemih teraba6.Ginjal teraba7.Ekskoriasi kulit8.Masukan dan keluaran9.Usus10.Jumlah feses, warna, konsistensi11.Abdomen lemas, distensi, nyeri tekan12.Bising usus13.Fistula, ostomi14.Selang drainase15.Eksodasi kulit16.Diet kasar17.Kulit18.Dialoresis19.Bau badan20.Selang drainaseD.Pola 4: Aktivitas atau Latihan, menggambarkan pola latihan dan aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasia.Data Subyektif1.Napas pendeka atau nyeri saat latihan2.Merokok3.Riwayat asma, bronchitis dan emfisema4.Riwayat penyakit paru dalam keluarga5.Bahaya kerjaSirkulasi:1.Riwayat penyakit jantung dalam keluarga2.Infark miokard, stroke sebelumnya pacu jantung3.Klaudikasi intermiten4.Obat-obatanMobilitas1.Pola latihan yang biasa dilakukan2.Aktivitas di waktu luang3.Menaiki tangga4.Penggunaan tongkat, walker5.Keterbatasan aktivitas sehari-hari6.Kecukupan energi untuk melakukan aktivitas7.Aktivitas sejak sakitb.Data Objektif1.Frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan2.Bunyi napas3.Diameter antgropostorior (A.P)4.Selang dada5.Adanya batuk6.Penggunaan otot bantuSirkulasi:1.Frekuensi, irama apikal2.Tekanan darah3.Nadi periler4.Warna kulit5.Suhu ekstremitas bawah dan kehilangan rambut6.Kehilangan atau transfusi darah7.Tekanan vena sentral8.Faktor pembekuan9.Transaminase (SGOT)10.Laktal dehidrogenase (LDH)11.Creatine phosphokinase (CPK)Mobilitas:1.Rentang gerak (tange of nnlion)2.Kekuatan, postur3.Genggaman tangna, refleks4.Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (ADL): makan, mandi, buang air, tidur, mobilitas, berpakaian, berbelanja5.Masalah berjalan6.Tidak adanya bagian tubuh7.Protese8.Keseimbangan berjalanE.Pola 5: Tidur atau Istirahat, menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi tentang tingkat energia.Data Subyektif1.Kebiasaan lama tidur2.Istirahat untuk aktivitas sehari-hari3.Keluhan mengantuk4.Mengeluh letih5.Waktu tidur rutinb.Data Objektif1.Waktu tidur atau tidur siang yang diamati, sering menguap2.Hipnotik, sedatif3.Lingkaran gelap di bawah mata; plosis kelopak mata4.Rentang perhatianF.Pola 6; Kognitif atau Perseptual, menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, perbaan, penghidu, persepsi nyeri, bahasa, memori an penggambaran keputusan.a.Data Subjektif1.Masalah sensori dan perseptual: pendengaran, penglihatan, perabaan, penghidu, dan pengecapan2.Bahasa Inggris sebagai bahasa kedua3.Tingkat pendidikan4.Persepsi nyeri dan penanganan nyeri5.Perubahan memori6.Menilai nyeri pada skala 0-107.Pemakaian alat bantu denganr atau kacamata8.Kehilangan bagian tubuh atau fungsinya.b.Data objektif1.Kemampuan melihat, mendengar, menghidu, merasakan2.Aktivitas kejang3.Bahasa yang diucapkan4.Kemampuan untuk mengikut5.Kemampuan mengambil keputusan6.Tingkat kesadaran7.Pemeriksaan neurologis8.Berorientasi terhadap waktu, tempat, orang9.Memperhatkan kosadaran bagian-bagian tubuh yang akuratG.Pola 7: Persepsi Diri/ Konsep Diri, menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.a.Data subjektif1.Sikap tentang diri2.Dampak sakit terhadap diri3.Keinginan untuk mengubah diri4.Gugup atau relaks; nilai 1-55.Merasa tak berdayab.Data objektif1.Postur tubuh2.Kontak mata3.Asertil atau pasif; nilai 1-54.Isyarat non verbal perubahan harga diri5.Ekspresi wajahH.Pola 6: peran atau hubungan, menggambarkan keefektifan peran dan hubungan dengna orang terdekat.a.Data subjektif1.Pekerjaan2.Keefektifan hubungan dengan orang terdekat3.Efek perubahan peran terhadap hubungan4.Tempat tinggal, tidak punya rumahb.Data objektif1.Interaksi yang diamati2.Tingkah laku yang pasif atau agresif terhadap orang lain3.Masalah keuanganI.Pola 9: Seksualitas atau Reproduksia.Data Subjetif1.Dampak sakit terhadap seksualitas2.Riwayat haid; anak-anak3.Pemeriksaan payudara sendiri4.Pruritus5.Tindakan pengendalian kelahiran6.Riwayat penyakit hubungan seksualb.Data Objektif1.Pemeriksaan payudara2.Pemeriksaan lestis3.Pemeriksaan genitalia4.Lesi5.Drainase6.Veneral disease research laboratory (VDRL)J.Pola 10: Koping atau Toleransi Stres, menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan penggunaan sistem pendukunga.Data Subjektif1.Stresor pada tahun lalu2.Metode koping yang biasa digunakan3.Sistem pendukung4.Penggunaan alkohol dan obat resep dokter dan obat ilegal untuk mengatasi stres5.Efek penyakit terhadap tingkat stres6.Nada suarab.Data Objektif1.Interaksi dengan orang terdekat2.Pergerakan kinetik3.Berjalan bolak-balik4.Tidak ada kontak mata5.Menangis bersuara6.Nilai ansietas skala 1-57.EkspresiK.Pola 11: Nilai atau kepercayaana.Data Subjektif1.Agama, spiritual2.Kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan orang lain3.Sikap terhadap tidakb.Data Objektif1.Mencari bantuan spiritual2.Bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan.