KASUS

Hipertensi stage II

Oleh:Mabruratussania Maherdika

G0004146

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A2008

HIPERTENSI ( STAGE II )

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : tukang becak

Alamat : Dayu Rt 01/01 Gondangrejo, Karanganyar

B. Keluhan Utama : Kepala cekot-cekot bagian tengkuk dan kesemutan

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien laki-laki datang ke sebuah balai pengobatan. Kurang

lebih 3 hari yang lalu pasien sering mengeluh kepala cekot-cekot. Cekot-cekot

terutama dirasakan di kepala bagian belakang. Cekot-cekot dirasakan hilang

timbul terutama jika malamnya susah tidur. Pasien sering tidak bisa bekerja

karena sakit kepalanya itu. Beberapa bulan yang lalu pasien pernah mengalami

rasa sakit yang sama. Kemudian pasien periksa ke puskesmas dan dinyatakan

darah tinggi. Dari puskesmas pasien mendapat obat, namun pasien lupa obat yang

telah dikonsumsinya. Pasien merasa baikan setelah meminum obat dari

puskesmas, dan tidak berobat lagi secara rutin karena merasa sudah sembuh. Saat

ini pasien sedang dalam pengobatan diabetes melitus dengan OAD.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat sakit jantung : disangkal

b. Riwayat stroke : disangkal

c. Riwayat asma : disangkal

d. Riwayat batuk lama : disangkal

2

e. Riwayat sakit liver : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

g. Riwayat mondok : disangkal

h. Riwayat diabetes melitus : ada

E. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum jamu : disangkal

c. Riwayat minum obat pegal linu : disangkal

d. Riwayat minum minuman keras : disangkal

e. Riwayat olah raga teratur : disangkal, penderita tidak

mempunyai jadwal olah raga tersendiri.

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit gula : ada

b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat batuk lama : disangkal

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai tukang becak. Mempunyai satu orang

istri dan tiga orang anak. Pasien makan tiga kali sehari, porsi sedang dengan lauk

pauk tempe, tahu, kadang-kadang telur, daging ayam atau ikan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda Vital Tensi : 190/110 mmHg

Nadi : 108 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Heart rate : 108 x/ menit, irama reguler

3

Status Gizi

Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36.8 0C

BB=53 kg

TB=155 cm

BMI=22,06

BBR=0,96

Lingkar pinggang=75 cm

Lingkar panggul=79 cm

C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),

ekimosis (-), pucat (-)

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban

(-), mudah rontok (-), luka (-)

E. Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik

H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), gigi tanggal (+), bibir

kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-),

stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

axilla (-/-)

4

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 1 cm medial linea

medioclavicularis

Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis

dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi HR : 108 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Bunyi

jantung I > Bunyi jantung II, di SIC V 1 cm medial linea

medioklavikula sinistra dan SIC IV linea parasternal

sinistra. Bunyi jantung II > Bunyi jantung I di SIC II linea

parasternal dextra et sinistra.

Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

(-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi Simetris. Pergerakan dada ka = ki, peranjakan dada ka = ki,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Sonor / Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan

wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus

basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-),

5

L. Abdomen :

Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-)

Auscultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, pekak alih (-)

Palpasi Supel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.

M Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas Kuku pucat (+), spoon nail (-)

Akral dingin Odem

_ _

_ _

_ _

_ _

III.RESUME

Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien sering mengeluh kepala cekot-cekot.

Cekot-cekot terutama dirasakan di kepala bagian belakang. Cekot-cekot dirasakan

hilang timbul terutama jika malamnya susah tidur. Pasien sering tidak bisa bekerja

karena sakit kepalanya itu. Beberapa bulan yang lalu pasien pernah mengalami rasa

sakit yang sama. Kemudian pasien periksa ke puskesmas dan dinyatakan darah tinggi.

Dari puskesmas pasien mendapat obat, namun pasien lupa obat yang telah

dikonsumsinya. Pasien merasa baikan setelah meminum obat dari puskesmas, dan

tidak berobat lagi secara rutin karena merasa sudah sembuh. Saat ini pasien sedang

dalam pengobatan diabetes melitus dengan OAD.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : BMI=22.08, BBR=0.96, TD = 190/110,

N = 108 x/menit

IV. DIAGNOSIS

HIPERTENSI STAGE II

6

VII. TUJUAN PENGOBATAN

1 menurunkan tekanan darah tanpa memperberat penyakit penyerta.2. menghilangkan rasa sakit yang timbul akibat peningkatan tekanan darah.3. mengurangi rasa kesemutan4. modifikasi gaya hidup

VIII. PENGOBATAN

1. Nonmedikamentosa

a. menghentikkan merokok

b. menurunkan berata badan yang berlebihan

c. menurunkan konsumsi alkohol yang berlebihan

d. latihan fisik

e. menurunkan asupan garam

f. meningkatkan konsumsi buah dan sayur

g. menurunkan asupan lemak

1. Medikamentosa

R/ Captopril tab mg 25 No.XXI

S 2 dd tab 1 ac

R/ Diltiazem tab mg 30 No.XXI

S 3 dd tab 1

R/ Paracetamol tab mg 500 No.XXI

S 3 dd tab 1 p.r.n.

R/ Neurodex tab No.XIV

S 2 dd tab 1

7

HIPERTENSI

A. Definisi

Hipertensi yang tidak diketahui didefinisikan sebagai hipertensi esensial,

atau lebih dikenal hipertensi primer, untuk membedakannya dengan hipertensi

sekunder bahwa hipertensi sekunder dengan sebab yang diketahui. Menurut The

Seventh Report Of The Joint Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang

dewasa terbagi menjadi kelompok Normotensi, Prahipertensi, Hipertensi Derajat I,

Hipertensi derajat II.

Klas.Tekanan Darah TDS (mmHG) TDD (mmHg)

Normal

Prahipertensi

Hipertensi Stage I

Hipertensi Stage II

<120

120-139

140-159

≥160

<80

80-89

90-99

≥100

B. Epidemiologi

Data epidemiologi menunjukkan bahwa dengan meningkatnya populasi

lanjut usia, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga, dimana

hipertensi sistolik maupun hipertensi sistolik diastolik sering timbul pada usia >60

tahun. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

menunjukkan bahwa dari tahun 1999-2000,insiden hipertensi pada orang dewasa

adalah sekitar 29-31% yang berarti terdapat 58-65 juta orang hipertensi di Amerika,

dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHANES III tahun 1989-1991.Hipertensi

esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.

C. Manifestasi Klinis

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya

gejala. Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata,

otak, atau jantung. Gejala lain yang lebih sering ditemukan adalah sakit kepala,

8

epistaksis, marah, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, mata

berkunang –kunang dan pusing

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi

bertujuan untuk menentukkan adanya kerusakan organ dan faktor lain atau mencari

penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urin analisa, darah perifer lengkap, kimia

darah (kalium , natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol HDL,

kolesterol LDL) dan EKG. Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan yang lain

seperti klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol HDL,dan EKG.

E. Diagnosis

Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran,

hanya dapat ditetapkan setelah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang

berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Pengukuran

pertama harus dikonfirmasikan pada sedikitnya 2 kunjungan lagi dalam waktu satu

sampai beberapa minggu. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam keadaan pasien

duduk bersandar, setelah pasien beristirahat selama 5 menit, dengan ukuran

pembungkus lengan yang sesuai.

Anamnesis yang dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lamanya

menderita, riwayat dan gejala-gejala penyakit yang berkaitan dengan penyakit jantung

koroner, gagal jantung, penyakit serebrovaskuler dll. Apakah terdapat riwayat

penyakit dalam keluarga dan gejala-gejala yang berkaitan dengan penyebab

hipertensi, perubahan aktivitas/ kebiasaan merokok, konsumsi makanan, riwayat

obat-obatan bebas, faktor lingkungan, pekerjaan, psikososial dsb.

F. Patogenesis

Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama

karena interaksi antara faktor-faktor risisko tertentu. Faktor- faktor risiko yang

mendorong timbulnya kenaikan darah tersebut adalah :

1. faktor risiko, seperti : diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok,

genetik

9

2. sistem syaraf simpatis

a. tonus simpatis

b. variasi diurnal

3. keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi : endotel

pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos

dan interstitium juga memberikan kontribusi akhir.

4. pengaruh sistem endokrin setempat yang berperan pada system renin,

angiotensin, dan aldosteron.

Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam

pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi Tekanan Darah = Curah Jantung

x Tekanan Perifer.14

G. Kerusakan Organ Target

Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara

langsung maupun tidak langsung. Kerusakan organ-organ target yang umum

ditemui pada pasien hipertensi adalah :

1. jantung

a. hipertrofi ventrikel kiri

b. angina atau infark miokardium

c. gagal jantung

2. otak

strok atau transient ischemic attack

3. penyakit ginjal kronis

4. penyakit arteri perifer

5. retinopati

Beberapa penelitian menemukan bahwa penyebab kerusakan organ-organ

tersebut dapat melalui akibat langsung dari tekanan darah pada organ, atau

karena efek tidak langsung, antara lain adanya autoantibodi terhadap reseptor

AT1 angiotensin II, stres oksidatif, down regulation dari ekspresi nitric oxide

synthase, dan lain-lain. Penelitian lain juga membuktikan bahwa diet tinggi garam

dan sensitivitas terhadap garam berperan besar dalam timbulnya kerusakan organ

10

target, misalnya kerusakan pembuluh darah akibat meningkatnya ekspresi

transforming growth factor-β (TGF-β).14

Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target meliputi:

1. jantung

a. pemeriksaan fisik

b. foto polos dada(untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri

intratoraks dan sirkulasi pulmoner)

2. pembuluh darah

a. pemeriksaan fisik termasuk perhitungan pulse pressure

b. USG karotis

c. Fungsi endotel (masih dalampenelitian)

3. otak

a. pemeriksaan neurologis

b. diagnosis stroke ditegakkan dengan menggunakan cranial computed

tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI) (untuk

pasien dengan keluhan gangguan neural, kehilangan memori atau

gangguan kognitif)

4. mata

funduskopi

5. fungsi ginjal

a. pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya proteinuria/mikro-

makroalbuminuria serta rasio albumin kreatinin urin

b. perkiraan laju filtrasi glomerolus, yang untuk pasien dalam kondisi stabil

dapat diperkirakan dengan menggunakan modifikasi rumus dari Cockroft-

Gault sesuai dengan anjuran National Kidney Foundation (NKF).14

H. Pengobatan

Tujuan pengobatan pada pasien hipertensi adalah :

a. target tekanan darah <140/90 mmHg, untuk individu beresiko tinggi

(diabetes,gagal ginjal proteinuri)<130/80 mmHg

b. penurunan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskuler

11

c. mengahambat laju penyakit ginjal proteinuri

Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan terapi

farmakologis. Terapi nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien

hipertensi dengan tujuan untuk menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-

faktor resiko, serta penyakit penyerta lainnya.Adapun terapi nonfarmakologis sbb:

a. menghentikkan merokok

b. menurunkan berata badan yang berlebihan

c. menurunkan konsumsi alkohol yang berlebihan

d. latihan fisik

e. menurunkan asupan garam

f. meningkatkan konsumsi buah dan sayur

g. menurunkan asupan lemak

Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang

dianjurkan oelh JNC 7 adalah :

a. diuretika, terutaman jenis thiazid atau aldosterone antagonist

b. beta bloker (BB)

c. Calcium Channel Blocker atau Calcium Antagonist

d. Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACE Inhibitor)

e. Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor antagonist/blocker

(ARB)

Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap

dan target tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan

untuk menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang dan yang

memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Jika terapi dimulai

dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian tekanan darah belum

mancapai target, maka langkah selanjutnya adalah meningkatakan dosis obat tersebut

atau berpindah ke antihipertensi yang lain dengan dosis rendah baik tunggal maupun

kombinasi. Kombinasi yang terbukti dapat ditolerir pasien adalah : diuretika dan

ACEI atau ARB, CCB dan BB, CCB dan atau ARB, CCB dan diuretika, ARB dan

BB,kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat.

12

TAHAPAN TERAPI HIPERTENSI

13

Modifikasi pola hidup :1. Penurunan berat badan2. Aktifitas fisik teratur3. pembatasan garam dan

alcohol4. berhenti merokok

Respons cukup(sasaran tel;ah dicapai

Respons kurang

Lanjutkan Modifikasi pola hidup :Pilihan Anti hipertensi :

1. diuretic atau beta bloker2. penghambat ACE,antagonis

CA,alfa bloker, alfa beta bloker

Respons cukup(sasaran tel;ah dicapai

Respons kurang Respons kecil

Tingkatkan dosis pertama

Tambahkan obat kedua dari golongan lain

Ganti dengan gol. lain

Respon belum cukup

Tambahkan obat kedua atau ketiga dari gol. lain atau diuretik

BP classification SBP* mmHg

DBP* mmHg

Lifestyle modification

Initial drug therapy

Without compelling indication

With compelling indications

Normal <120 and <80

Encourage    

Prehypertension 120–139

or 80–89

Yes No antihypertensive drug indicated.

Drug(s) for compelling indications. ‡

Stage 1 Hypertensi-on

140–159

or 90–99

Yes Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.

Drug(s) for the compelling indications.‡Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed.

Stage 2 Hypertensi-on

>160 or >100

Yes Two-drug combination for most† (usually thiazide-type diuretic and ACEI or ARB or BB or CCB).

Sumber : JNC-VII

I. Pemantauan

Pasien yang telah mulai mendapatkan pengobatan harus datang kembali

untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis samapi target tekanan darah tercapai.

Setelah tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6

bulan, tetapi frekuensi ini juga ditentukkan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti

gagal jantung, diabetes, dan kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium.

Strategi untuk meningkatkan kepatuhan pasien adalah; empati dokter

akan meningkatkan kepercayaan, motivasi dan kepatuhan pasien, dokter harus

mempertimbangkan latar belakang budaya, kepercayaan pasien serta sikap pasien

terhadap pengobatan, pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah, target yang

masih harus dicapai, rencana pengobatan selanjutnya serta pentingnya mengikuti

rencana tersebut.

14

Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selama hidup. Penghentian

pengobatan cepat atau lambat akan diikuti oleh naiknya tekanan darah sampai seperti

sebelum dimulai pengobatan antihipertensi. Walaupun demikian, ada kemungkinan

untuk menurunkan dosis dan jumlah obat antihipertensi secara bertahap bagi pasien

yang diagnosis hipertensinya sudah pasti serta tetap patuh terhadap pengobatan

nonfarmakologis. Tindakan ini harus disertai dengan pengawasan tekanan darah yang

ketat.

PEMBAHASAN OBAT

Captopril

Merupakan obat anti hipertensi yang bekerja dengan cara menghambat enzim

konversi angiotensin (penghambat ACE) sehingga menghambat pembentukan

angiotensin II. Dari efek penghambatan tersebut, dapat terjadi vasodilatasi dan

penurunan aldosteron yang dapat menyebabkan terjadi ekskresi Na dan air.

Penghambat ACE tidak menimbulkan efek samping metabolik pada penggunaan

jangka panjang, yaitu tidak mengubah metabolisme karbohidrat, kadar lipid dan asam

urat dalam plasma. Penghambat ACE juga mengurangi resistensi insulin sehingga

terpilih sebagai anti hipertensi dengan DM tipe II, atau dengan obesitas.

Diltiazem

Merupakan obat anti hipertensi yang bekerja dengan menghambat kanal Ca.antagonis

Ca meningkatkan suplaioksigen miokard melalui dilatasi langsung arteri epikardial

sehingga mencegah spasme koroner. Ca antagonis juga menurunkan tegangan dinding

ventrikel selama sistole berkurang lalu perfusi subendokardial meningkat. Ca

antagonispun dapat menurunkan denyut jantung sehingga memperpanjang waktu

diastolik, sehingga meningkatkan perfusi subendokard.

Paracetamol

Mempunyai efek analgesik yaitu menghilangkan rasa nyeri ringan sampai dengan

sedang. Obat ini juga mempunyai efek antipiretik yang diduga melalui efek

sentral.efek anti inflamasinya lemahsehingga tidak digunakan sebagai anti reumatik.

15

Parasetamol merupakan penghambat prostaglandin yang lemah. Efek iritasi, erosi,

dan perdarahan lambung tidak terlihat.

Neurodex

Berisi vitamin B1 100mg, vit B6 200mg, vitB12 250mg. Obat ini diindikasikan pada

gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologik, mual muntah pada

kehamilan, anemia, roboransia untuk kejang, lesu, dan usia lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, et al, eds. Kapita Selekta Kedokteran,

edisi 3, jilid I. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, 2001; 518-522

Ganiswara, G. Sulistia. 1995. Farmakologi dan Terapi, edisi 4. Jakarta : Bagian

Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Supandiman, I., Fadjari, H. 2006. Anemia pada Penyakit Kronik. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Pp: 651-652

Yogiantoro, M. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simardibrata K. M., Setiati, S.

2006. Hipertensi Esensial. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid I.

Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Pp: 610-614

16