diare,isk.pptx
TRANSCRIPT
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 1 TAHUN 2 BULAN DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA
DEHIDRASI, INFEKSI SALURAN KEMIH, GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL
LAPORAN KASUS DISKUSI JAGA23 MEI 2014
Nama : An. MNJenis kelamin : laki-lakiUmur : 1 tahun
2 bulan Alamat : DemakAgama : Islam Tanggal Masuk : 23 Mei 2014
DATA DASAR
23 Mei 2014 jam 18.00• Kel. Utama: diare
Anak mengeluh diare > 10 kali, @ ¼ gelas belimbing, cair (+), ampas(+), lendir(-), darah(-), menyemprot(+), bau asam(-). Anak juga muntah (+) > 6 kali, @5 sendok makan, muntah seperti yang diminum, muntah sehabis anak mimun susu. Demam (+) demam diukur dengan termometer 380C, demam turun dengan obat penurun demam. Batuk(-), pilek(-), sesak (-). Anak tampak lebih lemah dari biasanya, mata tampak lebih cowong, anak masih mau minum susu tetapi anak tidak mau makan. BAK terakhir 1 jam sebelum masuk RS, menangis saat BAK (-), BAK warna keruh(-). Karena orangtua kuatir anak dibawa ke RSDK
10 jam Sebelum Masuk RS 13hari Sebelum Masuk RS
ANAMNESIS
Anak dirawat di RSDK selama 10 hari dikarenakan diare(+) ,demam(+), dari hasil pemeriksaan kultur urin tgl 16/5/2014 didapatkan E. Coli anak diajak pulang oleh keluarga(APS) karena menurut keluarga sudah perbaikan .Saat dirumah anak aktif bermain dengan teman-temannya, BAB 2 x / hari, ampas (+), demam(-). Anak mau makan dan minum.
•Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya 13 hari SMRS
RPD
•Riwayat anggota keluarga lain yang menderita diare disangkal
RPK
•Kesan sosial ekonomi kurang
RSE
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat kehamilan : Lahir dari ibu G1P1A0, 28 tahun, hamil 9 bulan. ANC (+) 6 kali di bidan, minum vitamin (+), penyakit kehamilan disangkal, minum obat-obatan atau jamu tanpa resep dokter selama hamil disangkal..
Riwayat kelahiranLahir ditolong dokter, sectio cesaria, aterm, langsung menangis, tidak sesak, tidak biru-biru, tidak kuning, BBL 4100 gr, PB lupaKesan bayi cukup bulan, bayi bugar.
Riwayat pasca lahir
Setelah lahir anak pernah dirawat di PBRT selama 7 hari dikatakan nafasnya sesak, riwayat kuning disangkal, kejang(-) ,biru-biru (-).
N
o
L/
P
Riwayat Persalinan
(berat/keadaan lahir/penolong)
Keadaan
saat ini
(sehat/
sakit/
meninggal)
Tanggal
lahir
1 L 9 bulan, aterm, spontan di bidan,
langsung menangis, berat badan
4100 gram, panjang badan Lupa
Sehat
23-03-2013
Riwayat Makan MinumASI : lahir – sekarang.
Usia 4 - 11 bulan : ASI + bubur susu cerelac 2-3 kali ½ sachet (1/2 mangkok kecil), habis
Usia 11 bulan – 12 bulan : ASI + nasi tim 3x sehari @1/2 mangkok, kadang habis kadang tidak.
Usia 1 tahun- sekarang : ASI + nasi makanan keluarga (nasi, isi sayur bening, ikan, tahu, tempe, telur, ayam) 3x sehari @½ piring, kadang habis kadang tidak.
Kesan :
• ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang.
Riwayat ImunisasiHepatitis B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
BCG : 1x (1 bulan, scar (+))
DPT : 3x (2,3,4 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Riwayat Perkembangan
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Gigi keluar : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Riwayat Pertumbuhan
Berat Lahir : 4100 g
Berat 13 hari yang lalu : 7,4 kg
Berat saat ini : 8,0 kg
Berat ideal : 9,4 kg
TB saat ini : 78,0 cm
WAZ : -1,33 SD
HAZ : +0,59 SD
WHZ : -2,23 SD
Kesan:
Cross sectional : Berat Badan normal
Perawakan normal, Gizi kurang
Longitudinal : growth faltering
Food recall• 3 hari SMRS:
ASI semau anak
3 x nasi
Kebutuhan 940 kkal/hari, kecukupan 780 kkal/hari
Kesan: 3 hari SMRS kualitas dan kuantitas kurang (anak tidak mau makan)
Pemeriksaan fisik
23 Mei 2014• Anak Laki-laki 1 tahun 2 bulan BB 8kg PB 78 cm• KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+), tampak sakit• TV : HR : 108 x/menit;
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup laju nafas : 30 x/menit ;
Suhu : 37,6o C axiler• Kepala : mesosefal • Mata : conjunctiva anemis (-),sklera ikterik (-), edema
palpebra (-), mata cowong (-/-)• Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-)
Telinga : Discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-)
Faring : tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran nnll (-/-)
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I-II Normal, bising (-)
Paru : SD vesikuler +/+ +/+
ST -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU(+) Normal, turgor kulit kembali cepat
hepar : tak teraba
lien : S0
Ekstremitas Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Genital : OUE hiperemis (+/+), smegma (+) belum khitan, fimosis (-)
DARAH RUTIN23-05-2014
Hb 11 – 13 g%11,9
Ht 36 - 44 35.8
Lekosit 6.000-18.000 /mmk17.100
Trombosit 150 – 400 ribu/mmk645.800
Eritrosit 3,80 – 5,2 juta/mmk4,4
MCH
MCV
MCHC
23 – 31 pg
77 – 101 fl
29 – 36 g/dl
26,9
80,8
33,3
URIN RUTIN
WARNA Kuning, jernih
Protein Reduksi Nitrit
NegNeg Pos
Lekosit
Eritrosit
Bakteri
3-4/lpb
2-3/lpb
+/pos
FESES RUTIN
WARNA Kuning, LEMBEK, LENDIR +
Sisa lemak Pos
Lekosit
Eritrosit
Bakteri
Jamur
0-1/lpb
1 - 2/lpb
+/pos
neg
ASSESSMENT
I. Diare akut tanpa tanda dehidrasi Dd/- osmotik dd/ virus dd/ rotavirus
bakteri dd/ E coli- sekretorik
II. Infeksi Saluran Kemih (hasil kultur : E. Coli)III. Gizi kurang perawakan normal
Rencana Pemecahan Masalah
DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI
Ip Dx : S : -
O : -
> Ip Tx :
-Infus D51/2NS 480 ml/24 jam
- Injeksi Ceftriakson 500 mg/24 jam (H1)
Po :
- Paracetamol syrup 120mg (1cth) tiap 4-6 jam (bila t≥38˚c)
- Zinc 20mg/ 24 jam (10-14 hari)
- Oralit 50-100cc tiap muntah / diare
Rencana Pemecahan Masalah• Ip Mx:
- Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, syok
- Evaluasi jumlah diare, muntah• Ip Ex :
- Penjelasan tentang kondisi diare dan muntah pada anak, harus diberikan pengganti cairan berupa infus dan oralit
- Penjelasan tentang tanda dehidrasi, supaya orang tua mampu mengenali adanya tanda dehidrasi pada anak, misal mata cekung, ubun-ubun cekung , tampak kehausan saat minum atau malas minum, jumlah air kencing yang berkurang
- Penjelasan pada orang tua tentang pentingnya menjaga kebersihan mulai dari mencuci tangan sebelum dan setelah makan, bermain, atau kegiatan lain juga kebersihan dalam penyajian makanan maupun susu formula
- Penjelasan tentang cara menurunkan demam
Rencana Pemecahan Masalah
INFEKSI SALURAN KEMIH
Ip Dx : S : -
O : -
> Ip Tx :
- Injeksi Ceftriakson 500 mg/24 jam (H1) dievaluasi sampai ada perbaikan KU 2 x 24 jam bebas demam tanpa parasetamol, antibiotika diganti per oral
Po :
- Paracetamol syrup 120mg (1cth) tiap 4-6 jam (bila t≥38˚c)
Rencana Pemecahan Masalah• Ip Mx:
- Evaluasi keadaan umum, tanda vital
Ip Ex :
- Penjelasan tentang kondisi infeksi saluran kemih yang diderita anak
- Rencana terapi
- Menjaga kebersihan genital dan cara membersihkannya
Rencana Pemecahan Masalah
GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL
Ip Dx : S : -
O : -
> Ip Tx :
Diet : kebutuhan kalori 940 kkal/hari• Ip Mx:
- Evaluasi aseptabilitas diet
Ip Ex :
- Menambahkan margarin/minyak sayur 5 ml setiap kali makan
Kebutuhan 24 jam
Cairan 800
Kalori 940
Protein 16
Infus D5 ½ NS 480 81.6 -
ASI - - -
3 x biasa 300 783 17,9
Total
% AKG
DIET