diare persisten.docx

Identitas pasien

Nama : An. E

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Usia : 1 tahun 3 Bulan

Alamat : Jl. Taruna jaya II no 1 Rt/Rw 17/02 kelurahan serdang kecamatan kemayoran, Jakarta Pusat propinsi DKI Jakarta

Tanggal MRS : 8 April 2013

ALLOANAMNESA

Keluhan Utama

BAB cair sejak 15 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

Batuk, demam, nafsu makan berkurang

Riwayat Penyakit Sekarang

BAB cair dengan ampas, berlendir sudah 15 hari sebelum masuk rumah sakit, tinja tidak berdarah dengan frekuensi 7 x/hari. BAK terakhir ibu os tidak mengetahui karena memakai pampers. BB sebelum sakit 7 kg dan berat badan sekarang 6,5kg. 4 hari sebelum rumah sakit os sempat dirawat karena diare akan tetapi pasien pulang dengan keadaan masih diare hingga sekarang. Batuk berdahak 3 hari yang lalu. Diare disertai demam 15 hari yang lalu namun selesai rawat inap sebelumnya demam hilang dan kembali demam3 hari sebelum masuk rumah sakit. Os masih mau minum banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang 1 bulan yang lalu, TB Paru dalam pengobatan

Riwayat pengobatan

Sedang dalam pengobatan TB paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek Os. Asma, paman Os. Sakit TB paru dalam pengobatan.

Riwayat Kehamilan :

ANC rutin kebidan, selama kehamilan ibu os tidak mengalami sakit, tidak pernah konsumsi obat saat kehamilan.

Diare Persisten | 1

Riwayat kelahiran

Menurut ibu pasien lahir dengan normal dengan masa kehamilan 9 bulan. Dengan Berat badan lahir = 3100g, Panjang badan lahir = 50 cm dan lingkar kepala lahir ibunya lupa. Dengan keadaan langsung menangis.

Riwayat Makanan

ASI dari 0 bulan sampai 6 bulan

Susu formula usia 6 bulan

MP asi sejak 6 bulan

Kesimpulan: makanan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : 3 kali

BCG : 1 kali

Polio : 4 kali

DPT : 3 kali

Campak : 1 kali

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia

Riwayat Tumbuh kembang

Tengkurap usia 4 bulan

Duduk belum bisa sendiri

Berjalan belum bisa

Berbicara hanya mama dan papa

Kesan Tumbuh Kembang tidak sesuai usia

Riwayat Alergi

Diasangkal

Riwayat Psikososial

Sanitasi air bersih dan tidak ada keluarga yang menderita diare.

Diare Persisten | 2

Pemeriksaan Fisik ( sabtu, 08 April 2013)

Keadaan Umum : Sakit sedang

kesadaran : Compos Mentis

kesan sakit : Cenggeng

Tanda vital di UGD

Suhu : 38ᵒC

Nadi : 100 kali/menit

Pernapasan:28 kali/menit

Tanda vital di Melati

Suhu : 38ᵒC

Nadi : 120 kali/menit

Pernapasan: 24 kali/menit

Antropometri

Berat Badan Sekarang : 6,5 kg

Berat Badan Sebelum Sakit : 7 kg

Tinggi Badan : 72 cm

Lingkar Kepala :43 Cm

Status Gizi

BB/U = 6,511,2

x100% = 58% gizi buruk

TB/U== 7278

x100% =92 % tinggi Normal

BB/TB= 6,5

9,25 x100% = 70 % Gizi kurang

Kesan Gizi : Gizi kurang

Diare Persisten | 3

STATUS GENERALIS (Sabtu, 08 April 2013)

KEPALA : Nomochepal, Ubun-Ubun sudah tertutup

RAMBUT : rambut Hitam

MATA :Tidak Cekung, tidak Edema palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya bagus.

HIDUNG : Napas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, septum deviasi tidak ada

MULUT : Mukosa bibir lembab, tidak ada lidah kotor , faring tidak hiperemis

LEHER : Tidak terdapat pembesaran KGB, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

PARU

Inspeksi : Dada simetris

Palpasi : Tidak terdapat retraksi intercostae dan subclavicula

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Vesikular, tidak whezzing, tidak ronkhi, ada slam +/+

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi Jantung I,II Normal

ABDOMEN

Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen

Palpasi : Turgor kulit menurun, tidak teraba pembesaran hepar dan lien

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus terdengar

Diare Persisten | 4

EKTREMITAS atas

Akral : Hangat

Edema : Tidak terdapat edema

RCT < 2detik

Sianosis : Tidak terdapat sianosis

EKTREMITAS Bawah

Akral : Hangat

Edema : Tidak terdapat edema

RCT < 2detik

Sianosis : Tidak terdapat sianosis

STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal Negatif

Kaku kuduk Negatif

Kernig sign Negatif

Brudzinski I,II: Negatif

Parese N cranialis : Negatif

Kesimpulan Motorik normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Hasil laboratorium ( sabtu, 8 April 2013)

Hematologi Hasil Satuan Nilai RujukanHemoglobin 10,8 g/dL 10,8-12,8Jumlah Leukosit 17,070 Ribu/uL 6,00-17,00Jumlah Trombosit 611.000 Ribu/uL 217-492

Hematokrit 31 % 35-43Eosinofil 0 2-4Limfosit 54 25-50MCHC 35 26-34

ElektrolitNatrium 133 mEq/L 135 – 147Kalium 3,4 mEq/L 3,5-5,0

Diare Persisten | 5

Klorida 95 mEq/L 94-111

RESUME

BAB cair dengan ampas, berlendir sudah 15 hari sebelum masuk rumah sakit, tinja tidak berdarah dengan frekuensi 7 x/hari. BAK terakhir ibu os tidak mengetahui karena memakai pampers. BB sebelum sakit 7 kg dan berat badan sekarang 6,5kg. 4 hari sebelum rumah sakit os sempat dirawat karena diare akan tetapi pasien pulang dengan keadaan masih diare hingga sekarang. Batuk berdahak 3 hari yang lalu. Diare disertai demam 15 hari yang lalu namun selesai rawat inap sebelumnya demam hilang dan kembali demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Os masih mau minum banyak. Riwayat penyakit keluarga paman menderita TB paru dalam pengobatan, slam +, imunisasi lengkap tidak imunisasi ulangan. Hasil pemeriksaan fisik turgor kulit menurun.

Jumlah Leukosit 17,070 Ribu/uL 6,00-17,00Jumlah Trombosit 611.000 Ribu/uL 217-492

Eosinofil 0 2-4

Limfosit 54 25-50

MCHC 35 26-34

ASSESMENT

Diare Pesisten dengan dehidrasi sedang sudah diatasi

TB paru

TERAPI :

UGD loading 150cc

Infus RL untuk resusitasi

K3B 2 jam 14 tetes permenit.

Rimfampisin (15mg/kgBB/hari)100mg /hari1 X1 bungkus

Isoniazid (10 mg/kgBB/hari) 65 mg/hari + Pirazinamid (25mg/kgBB/hari) 165mg/hari1X1 bungkus

Paracetamol drop ( 10-15 mg/kgBB/x) 4x0,6 cc

Diare Persisten | 6

Lacto B (untuk anak > 2tahun 2 – 3 sc/ hari)

ʃ 2 sc dd 1

Cefixime (4 mg/kgBB/hari) 2X1/3 cth Zinc 20 mg ( 20 mg untuk anak >6 bulan-5 tahun)

ʃ 1 dd 1 tab

FOLLOW UP

Tgl/Jam S O A P

09-04-2013 BAB cair 6x berlendir ampas, batuk , panas naik turun.

N :100 x/menit

RR :22 x/menit

S :36,8 oC

Diare persisten

TB paru

Terapi dilanjutkan ditambah Comtusi sirup 3X1,5 ml

10-04-2013 BAB cair 7x ampas, panas naik turun, batuk

N :118 x/menit

RR :24 x/menit

S :37,9 oC

Faeces GE :

1. Infeksi batang gram negatif2. Infeksi jamur

Diare persisten

TB paru

Terapi lanjutkan Cek feses GE ceftriaxon 1x500mg

11-04-2013 BAB mencret 4x sehari,panas menurun, batuk

N :102 x/menit

RR :22 x/menit

S :36,8 oC

Diare persisten

TB paru

Lanjutkan terapi ceftriaxon injeksi 1x500 mg dalam 100cc dextrose 5%

12-04-2013 BAB cair 2x Sehari, batuk

N :98 x/menit

RR :20 x/menit

S :37 oC

Diare persisten

TB paru

Mycostatin 4X0,7 cc

Rhinos drop 3x0,3

13-04-2013 BAB 1x, batuk, pilek, minum mau, 4x1 hari pampers

N :98 x/menit

RR :20 x/menit

S :37 oC

Mycostatin 4X0,7 cc

Rhinos drop 3x0,3

Diare Persisten | 7

TINJAUAN PUSTAKA

DIARE PERSISTEN

DEFINISI

Diare persisten adalah episode diare yang diperkirakan penyebabnya adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari 14 hari, serta kondisi ini menyebabkan malnutrisi dan berisiko tinggi menyebabkan kematian.

Diare persisten adalah diare akut karena infeksi usus karena sesuatu sebab melanjut 14 hari atau lebih. Sebagian besar (90%) anak dengan diare akut yang mendapat tatalaksana nutrisi, obat seminimal mungkin dan atas indikasi yang jelas, dan edukasi pada orangtua, akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, walaupun demikian sekitar 5% kasus akan berkembang menjadi diare persisten. (buku panduan pelayanan medis departemen ilmu ksehatan anak RSCM).

EPIDEMIOLOGI

Diare merupakan salah satu penyebab angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada anak dibawah umur lima tahun diseluruh dunia, yaitu mencapai 1 milyar kesakitan dan 3 juta kematian pertahun dan sekitar 5% kasus akan berkembang menjadi diare persisten

ETIOLOGI

Faktor Mikrobiologis

Enteroadherent E.coli Enteropathogenic E.coli Enterotoxigenic E.coli Cryptosporidium Shigella spp Salmonella non tifosa Campylobacter jejuni Giardia lamblia

Entamoeba histolytika Trichuris trichiura Staphylococcus aureus Corona virus Rotavirus Adenovirus Bakteri tumbuhlampau

Faktor Penjamu Malnutrisi BBLR Malabsorpsi karbohidrat Malabsorpsi lemak

Alergi protein susu sapi Atrofi villi Gangguan imunologik

Penyebab terbanyak diIndonesia Intoleransi Laktosa Bakteri Tumbuhlampau

Diare Persisten | 8

Alergi Protein Susu Sapi Alergi Protein Kedele

Menetapnya Patogen Penyebab Malnutrisi

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko terjadinya diare persisten

Faktor Bayi Bayi berusia < 12 Bulan Berat badan lahir rendah (<2500 g) Malnutrisi Gangguan imunitas Riwayat infeksi saluran napas

Faktor Maternal Ibu dengan pengalaman terbatas merawat bayi tingkat pendidikan dan pengetahuan ibu mengenai higienis, kesehatan, gizi, baik mengenai ibu sendiri ataupun bayi.

Pemberian Susu pada Bayi Pengetahuan susu non ASI Penggunaan botol susu

Riwayat Infeksi Sebelumnya Riwayat diare akut dalam waktu dekat Riwayat diare persisten sebelumnya

Penggunaan Obat sebelumnya Obat antidiare, antimikroba, antibiotik dan anti parasit (karena berhubungan dengan menurunnya motilitas gastrointestinal)

Sumber : WHO

PATOGENESIS

Diare Persisten | 9

Faktor-faktor seperti malnutrisi, defisiensi imun, defisiensi mikronutrient, dan ketidak tepatan terapi diare menjadi faktor risiko terjadinya diare berkepanjangan (prolonged Diarrhea). Pada akhir prolonged diarrhea akan menjadi diare persisten yang memiliki konsekuensi enteropati dan malabsorpsi nutrisi lebih lanjut.

Secara umum patofisiologi diare kronik/persisten digambakan secara jelas oleh ghisan, dengan membagi menjadi 5 mekanisme 1) sekretoris, 2) Osmotik, 3) Mutasi protein transport membran apikal 4) pengurangan luas permukaan anatomi dan 5) perubahan motilitas usus.

1. SekretorikPada diare sekretorik, terjadi peningkatan sekresi Cl secara aktif dari sel kripta akibat mediator intraseluler seperti cAMP, cGMP, dan Ca. Mediator tersebut juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na dan Cl pada sel villi usus. Hal ini berakibat cairan tidak dapat terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara masif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda khas yaitu volume tinja yang banyak (>200ml/24 jam), konsistensi tinja yang sangat cair, konsentrasi Na dan Cl > 70mEq, dan tidak berespon terhadap penghentian makanan . contoh penyebab diare sekretoris adalah Vibrio Cholerae dimana bakteri mengeluarkan toksin yang mengantisivasi cAMP dengan mekanisme yang telah dijelaskan sebelumnya.

2. OsmotikDiare dengan mekanisme osmotik bermanisfetasi ketika terjadi kegagalan

proses pencernaan dan atau penyerapan nutrien dalam usus halus sehingga zat tersebut akan langsung masuk ke colon. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan

Diare Persisten | 10

osmotik di lumen usus sehingga menarik cairan ke dalam lumen usus. Absorpsi usus tidak hanya tergantung pada faktor keutuhan epitel saja, tetapi juga pada kecukupan waktu yang diperlukan dalam proses pencernaann dan kontak dengan epitel.penuruna wakt transit usus, terutama bila disertai dengan penurunan waktu transit usus yang menyeluruh, akan mengakibatkan gangguan absorbsi nutrien. Contoh diare ini adalah diare akibat intoleransi laktosa. Ketidak adaanya enzim laktae karena berbagai sebab baik infeksi maupun non infeksi, yang didapat (sekunder) maupu bawaan (primer), menyebabkan laktosa terbawa ke usus besar dalam keadaan tidak diserap. Karbohidrat yang tidak terserat ini kemungkinan akan difermentasi oleh mikroflora sehingga terbentuk laktat dan asam laktat. Kondisi ini menimbulkan tanda dan gejala khas khas yaitu pH<5, bereaksi positif terhadap substansi reduktasi, dan berhenti dengan penghentian konsumsi makanan yang memicu diare.

3. Mutasi protein transportMutasi protein CLD ( congenital chloride diarrhea) yang mengatur penukaran ion Cl-/HCOO3- pada sell brushborder apical usus ileo-colon, berdampak pada gangguan absorbsi Cl- yang menyebabkan HCOO3- tidak dapat tersekresi. Hal ini berlanjut pada alkalosis metabolik dan pengasaman isi usus yang kemudian mengganggu proses absorbsi Na+. Kadar Na+ dan Cl- yang tinggi dalam usus memicu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik. Pada kelainan ini, anak mengalami diare cair sejak prenatal dengan konsekuen polihidramnion, kelahiran prematur dan gangguan tumbuh kembang. Kadar klorida serum rendah, sedangkan kadar klorida dalam tinja tinggi. Kelainan ini telah dilaporkan diberbagai daerah didunia. Selain mutasi pada penukar Cl-/HCOO3-, didapat juga mutasi pada penukaran Na+/H+ dan Na+- protein pengangkut asam empedu.

4. Pengurangan luas permukaan anatomi ususOleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi – kondisi tertentu seperti Necrotizing enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit chorn dan lain-lain, diperlukan pembedahan bahkan pemotongan bagian usus yang kemudian menyebabakn short bowel syndrome. Diare dengan patogenesis ini ditandai dengan kehilangan cairan dan elektrolit yang masif, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien.

5. Perubahan pada gerakan usus Hipomotilitas usus akibat berbagai kondisi seperti malnutrisi, skeloderma, obstruksi usus dan diabetes melitus, mengakibatkan pertumbuhan bakteri lebih diusus. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan mengakibatkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada mekanisme sekretorik. Perubahan gerakan usus pada diabetes melitus terjadi akibat neuropati saraf otonom misalnya saraf adenergik, yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretorik dan atau proabsortif cairan usus, sehingga gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjadinya diare.


MANIFESTASI KLINIS

Anamnesis

1. Perjalanan penyakit diare harus dinyatakan secara jelas : Lamanya diare berlangsung Kapan diare muncul ( Neonatus, bayi, atau anak-anak) untuk mengetahui

apakah termasuk diare kongenital atau didapat. Frekuensi BAB, konsistensi dari feses, ada tidaknya darah dalam tinja.

2. Mencari faktor – faktor risiko penyebab diarre, antara lain : Tidak diberikan ASI, atau ASI tidak eksklusif dalam 6 bulan pertama

kehidupan Riwayat makanan: adanya faktor – faktor modifikasi yang mempengaruhi

BAB seperti diet (untuk memperkirakan termasuk diare osmotik atau diare sekretorik) atau stress.

Riwayat kecil masa kehamilan Jenis kelamin laki-laki Riwayat diare dalam dua bulan terakhir ( yang menunjukan ada masalah

dalam sistem imunologi anak). Tanda-tanda adanya penyakit sistemik, pneumonia, didaerah endemis HIV

jangan lupa mencari kemungkinan adanya HIV. Riwayat pemberian antimikroba atau antiparasit yang tidak diperlukan

sebelumnya.3. Gejala penyerta : sakit perut, kembung, banyak gas, gagal tumbuh4. Riwayat pembedahan usus dapat menyebabkan striktur intestinal, adhesi, atau

hilangnya valvula ileocecal. Semuanya ini dapat menyebabkan small bowel bacterial overgrowth yang merupakan faktor risiko terjadinya diare persiten .

5. Riwayat berpergian, tinggal ditempat penitipan anak merupakan risiko untuk diare infeksi.

6. Riwayat dehidrasi berat selama dalam perawatan 7. Riwayat penggunaan nutrisi parenteral total.

Pemeriksaan Fisis

1. Penilaian status dehidrasi, status gizi, dan status perkembangan anak Bila kehilangan cairan terus berlangsung tanpa pergantian yang memadai

maka gejala dehidrasi mulai tampak yaitu berat badan turun, turgor kulit berkurang,

mata dan ubun-ubun cekung (bayi), selaput lendir bibir, mulut, dan kulit kering. Bila

keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala

takikardi, denyut jantung menjadi cepat, nadi lemah dan tidak teraba, tekanan darah

turun, pasien tampak lemah dan kesadaran menurun, diuresis berkurang.

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering

disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa, bila hal ini terjadi maka


pasien akan tampak pucat, napas cepat dan dalam (Kusmaul). Dehidrasi dapat

diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Pada

dehidrasi ringan terjadi kehilangan cairan kurang dari 5%, Pada dehidrasi sedang

terjadi kehilangan cairan antara 5%-10% dan pada dehidrasi berat terjadi kehilangan

cairan lebih dari 10%.

Derajat Dehidrasi

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Penilaian A B C

Lihat

Keadaan umum

Mata

Air mata

Mulut dan lidah

Rasa haus

Baik, sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa tidak

haus

Gelisah, rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

Haus, ingin minum

banyak

Lesu, lunglai, atau

tidak sadar

Sangat cekung dan

kering

Kering

Sangat kering

*Malas minum atau

tidak bisa minum

Periksa: turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat *Kembali sangat

lambat

Hasil pemeriksaan : Tanpa dehidrasi Dehidrasi

ringan/sedang

Bila ada 1 tanda *

ditambah 1 atau

lebih tanda lain

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda *

ditambah 1 atau

lebih tanda lain

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C


Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu :

dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150 mEg/L )

dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi

adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh,

sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

2. Edema mungkin menunjukan adanya protein losing enterophaty yang merupakan akibat sekunder dari inflammatory bowel disease, lymphangiektasia atau colitis.

3. Perianal rash merupakan akibat dari diare yang memanjang atau merupakan tanda dari malabsorpsi karbohidrat karena feses menjadi bersifat asam.

4. Tanda-tanda malnutrisi seperti cheilosis, rambut merah jarang dan mudah dicabut, lidah yang halus, badan kurus, baggy pants.

5. Diare pada Anak HIV

Diare persisten merupakan salah satu manifestasi klinis yang banyak dijumpai

pada penderita HIV. Studi di Zaire menunjukkan bahwa insidensi diare persisten lima

kali lebih tinggi pada anak-anak dengan HIV seropoditif. Faktor penting yang

meningkatkan kerentanan anak-anak dengan HIV terhadap kejadian diare persisten

adalah jumlah episode diare akut sebelumnya. setiap episode diare akut pada pasien

HIV meningkatkan risiko 1,5 kali untuk terjadinya diare persisten. Parthasarathy

(2006) mengemukakan bahwa skrining yang dilakukan di India menunjukkan 4,1%

anak dengan diare persisten berstatus HIV seropositif.

Meskipun patogenesis virus HIV dalam menyebabkan diare pada anak-anak

belum diketahui secara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus HIV terkait

dengan perubahan status imunitas. Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4,

IgA sekretorik dan peningkatan CD8 lamina propria. Perubahan keadaan ini memacu

pertumbuhan bakteri.

6. Diare persisten pada keganasanBeberapa tumor dapat mengasilkan hormon yang secara langsung

menstimulus sekresi usus dan menyebabkan diare. Ada pula tumor yang dapat menyebabkan gangguan gangguan pada absorpsi nutrien dan diare. Pada pacreatic cholera, terbentuk neoplasma sel endokrin pankrea yang menghasilkan suatu transmitter dan memicu terjadinya sekresi berlebihan diusus. Pada sindrom carcinoid, terbentuk tumor carcinoid yang mensekresi serotonin, bradikinin, prostaglandin dan substansi P yang kesemuanya menstimulus proses sekresi diusus. Karsinoma meduller tiroid menghasilkan kalsitonin yang menstimulus sekresi di usus. Menyebabkan 30% penderita karsinoma tersebut mengalami diare. Pada sindrom zollinger-Ellison


(gastrinoma), peningkatan produksi asam lambung disebabkan oleh tumor penghasil gastrin yang dapat mengganggu enzim pencernaan dan menyebabkan presipitasi asam empedu sehingga menyebabkan malabsorpsi zat nutrien. Pada diare jenis ini tinja memiliki pH yang rendah.

Diare pada kegananasan juga berhubungan dengan efek samping kemoterapi. kemoterapi menyebabkan peradangan membran mukosa traktus gastrointestinal (mukositis). Agen-agen kemoterapi yang sering berhubungan dengan diare adalah 5-fluoracil dan irinotecan. 5-fluoracil menginduksi diare melalui peningkatan rasio jumlah kripta terhadap villi, sehingga meningkatkan sekresi cairan lumen usus.

GAMBARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis leukosit, serum immunoglobulin untuk mengevaluasi adanya defisiensi imun, HIV testing, KEP (kecepatan endap darah), CRP, albumin, ureum darah, elektrolit, tes fungsi hati, vitamin B12, A, D, petanda untuk defisiensi vitamin K) untuk evaluasi gangguan nutrisi akibat diare yang berkepanjangan.

2. Pemeriksaan tinja Kultur feses: patogen yang sering ditemukan pada diare persisten adalah

E.Coli (EPEC), salmonella, entero aggregative E.coli (EAEC), klebsiella, aeromonas, Amebiasis Campylobacter, shigella, giardiasis, dan cryptosporidium (antigen testing), rotavirus (Elisa).

Tes Enzim pankreas seperti tes fecal elastase untuk kasus yang diduga sebagai insufisiensi pankreas. pH tinja <5,5 atau adanya substansi yang mereduksi (glukosa, fruktosa, laktosa) pada pemeriksaan tinja, membantu mengarahkan kemungkinan intoleransi laktosa.

Osmolalitas feses dan elektrolit feses untuk menghitung osmotik gap dapat membantu membedakan antara diare osmotik dengan diare sekretorik. Osmotik gap dihitung dengan rumus : 290 -2 (Na+ + K+ ). Osmotik gap > 50 mOsm menunjukan diare osmotik.

3. Pemeriksaan radiologi sedikit digunakan pada kasus diare persisten, barium meal dapat menunjukkan nodularitas, striktur dengan dilatasi proksimal usus yang bisa merupakan tempat small bacterial overgrowth yang menyebabkan diare .

4. Endoskopi dapat digunakan untuk evaluasi beberapa diare persisten. endoskopi dan kolonoskopi dengan biopsi digunakan untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai mengalami inflammatory bowel disease.

5. Uji toxin clostridium difficile dalam tinja untuk mendeteksi diare karena antibiotik.6. Uji hidrogen napas untuk deteksi bakteri tumbuh lampau. Caranya : pasien

dipuasakan selama 4 jam, kemudian diukur kadar gas H2 pada keadaan basal. Pasien diberi larutan glukosa / laktosa dan kemudian gas H2 diukur setiap 30 Menit. Bila terjadi kenaikan dini ( 30 menit dan > 20 ppm) dinyatakan positif bakteri tumbuh lampau.


7. Breath hydrogen test atau pemberian susu bebas laktosa sementara waktu dapat dikerjakan pada pasien yang dicurigai intolerasi laktosa.

KOMPLIKASI

Roy et al (2006) mengungkapkan bahwa anak dengan diare persisten lebih banyak menunjukan manifestasi diare cair dibandingkan diare disentriform. Selain itu, malnutrisi merupakan gambaran umum anak – anak dengan diare persisten. Studi kohort di Amerika menunjukan bahwa gejala penurunan nafsu makan, muntah , demam, adanya lendir dalam tinja, dan gejala- gejala flu, lebih banyak ditemukan pada diare persisten dibandingkan dengan diare akut.

PENATALAKSANAAN

Diare persisten yang disertai dengan gangguan nutrisi yang harus selalu dianggap sebagai penyakit yang serius, dan tetapi harus segera dimulai. Terapi dapat dibagi menjadi tindakan suportif umum, rehabilitasi nutrisi dan obat.

Kematian akibat diare paling sering disebabkan oleh dehidrasi, maka interval awal yang paling utama adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang. Rehidrasi paling baik dilakukan dengan cairan rehidrasi. Khususnya pada kondisi hipokalemia dan asidosis. Pemberian spektrum luas harus dipertimbangkan pada anak yang menunjukan gambaran kondisi kegawatan atau infeksi sistemik sebelum hasil kultur diperoleh. Larutan oralit efektif pada kebanyakan anak diare persisten. Namun demikian, pada sebagian kecil kasus, penyerapan glukosa terganggu dan larutan oralit tidak efektif. Ketika diberikan larutan oralit, volume BAB meningkat dengan nyata, rasa haus meningkat, timbul tanda dehidasi atau dehidrasi memburuk dan tinja mengandung banyak glukosa yang tidak dapat diserap.

Anak membutuhkan rehidrasi intravena sampai larutan oralit bisa diberikan tanpa memburuknya diare. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L. Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur. Menurut buku pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit,

WHO tahun 2005, penatalaksanaan diare dibagi menjadi 3 rencana terapi yakni rencana terapi A untuk penanganan diare di rumah, rencana terapi B untuk dehidrasi ringan/sedang, terapi C untuk dehidrasi berat.


Rencana Terapi A

Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah :

Beri cairan tambahan, tablet zinc, lanjutkan pemberian makan, kapan harus kembali

a. Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)

Jelaskan pada ibu

Pada bayi muda pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang

utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian, Jika anak

memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.

Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini :

oralit, cairan makanan,(kuah sayur, air tajin) atau air matang.

Anak diberi larutan oralit di rumah jika :

Anak telah di obati dengan rencana terapi B atau C dalam kunjungan ini

Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah

Ajari ibu cara mencampur dan memberi oralit

Beri ibu 6 bungkus oralit (200 ml) untuk digunakan di rumah.

Tunjukan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan

sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari-hari :

< 2 tahun : 50-100 ml tiap kali BAB

>2 tahun : 100-200 ml tiap kali BAB

b. Beri tablet zinc

Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis

Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari

Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari

c. Lanjutkan pemberian makanan/ASI

d. Kapan harus kembali

Rencana Terapi B

(Dehidrasi Ringan – Sedang)

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan

pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan

secara intravena sebanyak : 75 ml/kgBB/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan

setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah

3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak. Penggantian cairan bila masih ada diare


atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah. Beri tablet

zink selama 10 hari dengan dosis yang sama seperti pada rencana terapi A. Meskipun

belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit

misalanya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan intravena

secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan RL / Ringer Asetat (atau jika tak tersedia,

gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :

Bayi (dibawah 12 bulan) : 70 ml/kgBB/5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) : 70 ml/kgBB/2,5 jam

(Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, WHO, 2009)

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar

yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang

pada anak, yaitu :

1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )

2. Cairan hipotonik

3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal

5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus

6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan

7. ASI diteruskan

8. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan

Rencana Terapi C

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi

dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh (somnolen-koma,

pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan pemberian cairan

elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO

diberikan sebagai berikut :

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1 jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2 jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2½ jam

Pada keadaan dehidrasi berat dan syok maka dilakukan rehidrasi parenteral 20

-30 ml/kg BB, kemudian evaluasi 30 - 60 menit, bila hemodinamik stabil maka

rehidrasi sesuai dehidrasi berat. (Depkes RI)


Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan

penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya

menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet

sebagaimana biasanya. Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan

protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian

terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan

makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang

tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat

dilanjutkan.

Rencana Terapi C (Dehidrasi berat)


Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,

sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki

renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak

diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang

akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah

dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau

tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam

jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi

kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. 16

Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar

50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.

Komposisi cairan Parenteral dan Oral :

Osmolalitas

(mOsm/L)Glukosa(g/L) Na+(mEq/L)

CI-

(mEq/

L)

K+

(mEq/

L)

Basa(mE

q/L)

NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -

NaCl 0,45

%+D5428 50 77 77 - -

NaCl

0,225%+D5253 50 38,5 38,5 - -

Riger

Laktat273 - 130 109 4 Laktat 28

Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20

Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10

Standard

WHO-ORS311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced

osmalarity

245 70 75 65 20 Citrat 10


WHO-ORS

EPSGAN

recommend

ation

213 60 60 70 20 Citrat 3

Nilai anak untuk tanda dehidrasi dan beri cairan sesuai rencana.

Komplikasi Dehidrasi Hipoglikemi Gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik)

Asidosis metabolik terjadi karena beberapa hal, yakni :• Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses• Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.• Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan• Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal• Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. (Suraatmaja, 2005)

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan yakni pernapasan cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan Kusmaul. Pernapasan ini merupakan homeostasis respiratorik yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah. (Suraatmaja, 2005)

Gangguan elektrolitHipernatremiaPenderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman.Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline – 55 dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normallanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjtukan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing.


Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.

HiponatremiaAnak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na < 130 mol/L). hiponatremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan edema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremia. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam. Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung.

Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kadar kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam.Dosisnya : (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB). Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.

KejangPada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat

terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebutdapat disebabkan oleh karena hipoglikemik, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia, hiponatremia atau hipernatremia.

Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan/syok hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia dan asidosis bertambah berat.


Kemudian dapat mengakibatkan perdarahan di otak yang menimbulkan penurunan kesadaran dan bila tidak diatasi dengan segera maka pasien dapat meninggal. (Suraatmaja, 2005

Memberikan pengobatan sesuai hasil kultur tinja. Periksa setiap anak dengan diare

persisten apakah menderita infeksin yang tidak berhubungan dengan usus seperti pneumonia, sepsis, infeksi saluran kencing, sariawan mulut dan otitis media. Jika ada berikan pengobatan yang tepat.

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain (WHO, 2006)a. Kolera :

Tetrasiklin 12,5 mg/kg/x (4 x sehari selama 3 hari)Eritromisin 12,5 mg/kg/x (4 x sehari selama 3 hari)

b. Shigella :Ciprofloxasin 15 mg/ kgBB (2 x sehari selama 3 hari)

c. Amebiasis: Metronidasol 10mg/kg/x (3 x sehari selama 5 hari / 10 hari pada kasus berat)

d. Giardiasis : Metronidasol 5mg/kg/x (3 x sehari selama 5 hari)

Rehabilitasi nutrisi sangat penting untuk anak malnutrisi yang mengalami infeksi usus. Sejumlah kalori yang cukup harus selalu disediakan. Pemasukan kalori dinaikan secara bertahap sampai 50% atau lebih dari RDA (recomended Daily Allowance ) untuk umur dan jenis kelamin. Pemberian kalori dimulai dari 75 kkal/kgBB/hari dinaikan bertahap sebesar 25kkal/kgBB/hari sampai bisa mencapai 200 kkal/kgBB/hari. Untuk anak yang tidak dapat menerima volume makanan dalam jumlah yang banyak, kepadatan kalori dapat ditingkatkan dengan penambahan lemak atau karbohidrat, tetapi kapasitas absorpsi usus harus selalu di monitor.

Diet untuk diare persisten, diet pertama : diet yanng banyak mengandung pati (starch), diet susu yang dikurangi konsentrasinya (rendah laktosa)

Diet ini harus mengandung setidaknya 70 kalori/100 gram, beri susu sebagai sumber protein hewani, tapi tidak lebih dari 3,7 g laktosa/kg BB/hari dan harus mengandung setidaknya 10% kalori dari protein. Contoh berikut mengandung 83 kalori/100 g, 3,7 g laktosa/kg BB/hari dan 11% kalori dari protein.

Susu bubuk lemak penuh (atau susu cair ,85 ml) 11 gNasi 15 gMinyak Sayur 3,5 gGula tebu 3 gAir matang 200 ml


Diet utuk diare persisten, diet kedua : tanpa susu (bebas laktosa) diet dengan rendah pati.

Telur utuh 64 gBeras 3 gMinyak sayur 4 gGula 3 gAir matang 200 mlAyam masak yang ditumbuk halus 12 g dapat digunakan untuk mengganti telur untuk memberikan diet 70 kalori/100 g.

Beri tambahan buah segar dan sayur – sayuran matang pada anak yang memberikan reaksi yang baik. Setelah 7 hari pengobatan dengan diet efektif, anak harus kembali mendapat diet yang sesuai umurnya, termasuk pemberian susu, yang menyediakan setidaknya 110 kalori/kg/hari.

Seng (Zinc)

Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang dan dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian infeksi yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang penting untuk sintesis DNA. Pada sistematik review dari 10 RCT, seng dapat menurunkan insiden diare sebanyak 15% dan prevalensi diare sampai 25%. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis 20 mg/hari selama 10-14 hari dan pada bayi< 6 bulan dengan dosis 10 mg perhari selama 10-14 hari.

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotic associated diarrhea) dan travellers’s diarrhea.

Prebiotik

Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinak yang menguntungkan kesehatan. Oligosakarida yang ada dalam ASI dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria di dalamkolon bayi yang minum ASI.


Anak dengan steatorrhea dapat diberikan medium–chain tryglicerides (MCT) karena produk itu mudah diabsorbsi.

Susu bebas laktosa sebaiknya diberikan pada semua anak dengan diare persisten yang tidak mendapat. Eklusi makanan biasanya diberikan dengan maksud untuk mengatasi intoleransi makanan yang mungkin merupakan penyebab primer dari diare persisten atau sebagai komplikasinya. Rangkaian eliminasi diet harus dilakukan bertahap mulai dari diet yang masih mengandung sedikit sampai yang sama sekali tidak mengandung bahan yang dilarsang, seperti misalnya cow’s milk protein hydrosat sampai amino acid based formula, atau sebaliknya sesuai denga kondisi pasien. Bila tidak terdapat susu protein hidrosat, dapat dipertimbangkan pemberian susu protein kedelai, walaupun dari konsesus menyatakan bahwa protein kedelai dapat menyebabkan alergi, tetapi beberapa penelitian memperlihatkan hasil yang baik tentang penggunaan susu kedelei untuk kasus intoleransi protein.

Pada beberapa kasus, nutrisi klinik harus dipertimbangkan, meliputi : enteral atau parenteral nutrisi. Enteral nutrisi dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau gastronomi. Hal ini diindikasikan untuk anak yang tidak dapat makan melalui oral , baik karena penyakit primer diusus atau karena sangat lemah.

Countinous enteral nutrition efektif untuk anak dengan fungsi absorpsi yang menurun. Dasar pemikiran dari countinous enteral nutrition adalah rasio dari waktu yang bertambah dibanding dengan fungsi absorpsi

Suplemen multivitamin dan mineralSemua anak dengan diare persisten perlu diberi suplemen multivitamin dan mineral setiap hari selama dua minggu. Ini harus bisa menyediakan berbagai macam vitamin dan mineral yang cukup banyak termasuk minimal dua RDAs (Recommended Daily Allowance) folat, Vitamin A, magnesium dan copper. Sebagai panduan, satu RDA untuk anak umur 1 tahun adalah : folat 50 micograms, zink 10 mg vitamin A 400 microgram, zat besi 10mg, tembaga (copper 1 mg), magnesium 80 mge. Pada sindrom malabsorbsi, pasien diberi makan atau formula elemental. Bila diet

peroral belum dapat diberikan , pasien sebaiknya diberi TPN (total parenteral normal) untuk mempecepat regenerasi mukosa usus halus.

f. Pada bakteri tumbuh lampau, berikan metronidazol 30 mg/kgBB/hari selam a10-14 hari.

g. Pada diare akibat antibiotik, hentikian antibiotik bila mungkin berikan metronidazol 30-50 mg/KgBB/hari selama 7-10 hari dan probiotik 2X102-6 cfu selama 7-10 hari.

h. Pada infeksi persisten, berikan antibiotik sesuai hasil kultur dan resistensi salama 7-10 hari.

i. Algoritma penatalaksanaan diare persisten


Diare persisten bukanlah penyakit. Tetapi merupakan entitas klinik yang disebabkan berbagai macam etiologi. Oleh karena itu, upaya penting dilakukan untuk mencari etiologinya, karena pengobatan didasarkan pada faktor penyebabnya, hal yang perlu kita lakukan adalah menentukan diare tergolong diare osmotik atau sekretorik. Cara membedakan keduanya adalah dengan memuasakan pasien selama 24 jam (tentu saja pasien mendapat terapi cairan parenteral ) bila diare berkurang atau berhenti maka diarenya jenis osmotik, bila diare berlangsung terus menunjukan jenis diare sekretorik.

Bila diare osmotik, cari kemungkinana intoleransi laktosa, CMPSE (Cow’s Milk Protein Sensitive Enterophathy) atau sindrom malabsorbsi. Bila diare sekretorik cari kemungkinan bakteri tumbuh lampau ( Bacterial overgrowth) , diare karena antibiotik, atau infeksi persisten.

PENCEGAHAN

Hindari penggunaan menggunakan antibiotik dan antidiare pada anak dengan diare akut.

Memberi terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak dengan diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi untuk memutuskan lingkaran setan diare-malnutrisi-diare.

Himbau ibu untuk menggunakan ASI


KESIMPULAN

Diare persisten adalah diare akut karena infeksi usus karena sesuatu sebab melanjut 14 hari atau lebih. Sebagian besar (90%) anak dengan diare akut yang mendapat tatalaksana nutrisi, obat seminimal mungkin dan atas indikasi yang jelas, dan edukasi pada orangtua, akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, walaupun demikian sekitar 5% kasus akan berkembang menjadi diare persisten. (buku panduan pelayanan medis departemen ilmu ksehatan anak RSCM). Hal yang ditakutkan pada orang menderita diare adalah dehidrasi, karena jika dehidrasi tidak diatasi maka akan mengakibatkan kematian. Penanganan utama pada diare persistenpun rehidrasi dan boleh diberikan antibiotik sesui dengan indikasi.

.


DAFTAR PUSTAKA

1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam

kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29

2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis Little

Brown and Company 1990;20 – 23.

5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam: Gastroenterologi

anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun : edisi ke2 Jakarta 1994: Balai

penerbit FK-UI hal 51-76

6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality improvement

subcommitte. Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the management of acute

gastroeneritis in young children Pediatrics 1996:97:424-35

9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002

10. Boediarso, Aswitha dkk. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare Buku Ajar Diare

Pegangan mahasiswa. Jakarta : Departemen Kesehatan R.I DITJEN PPM dan PLP.

1999. Hal 10

11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid therapy and

post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics

1985;75;358-61

14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna.dalam Sari

pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001

15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen diare pada bayi dan anak.

Dikutip dari URL :http://www.pediatrik.com


diare persisten.docx

Documents