BED SIDE TEACHINGWANITA 57 TAHUN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh: Suratmi S. Hadji, S.Ked

Diajukan Kepada: dr. Zulrifqi, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit JogjaFakultas Kedokteran dan Ilmu KesehatanUniversitas Muhammadiyah Yogyakarta

2014

Identitas Pasien1. Nama :Ny.P2. Umur :57 tahun3. Jenis kelamin :Perempuan4. Agama :Islam5. Pendidikan :SD6. Pekerjaan :Wiraswasta7. Status :Menikah8. Alamat :Imogiri bantul9. Tanggal masuk :5 Mei 201410. Tanggal pemeriksaan :6 Mei 2014 jam 09.3011. No. RM :33596412. Bangsal :Dahlia13. Pembimbing :dr.Zulrifqy, Sp. PD

SubjektifA. Keluhan Utama: BAB cair

B. Keluhan Tambahan:lemas, nafsu makan menurun,mual dan muntah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Jogja dengan keluhan BAB cair 2-3x sejak 9 hari yang lalu. BAB cair (+), ampas (+), lendir -, darah -, warna kuning tua. Pasien merasa tidak nyaman dan sulit melakukan aktivitas sehari-hari. Sebelum datang ke RS, pasien minum obat dari bidan tapi diare tidak juga membaik. Pasien tidak memiliki nafsu untuk makan sehingga badan terasa lemas,mual (+),muntah >10x sehari.BAK normal.

Keluhan lain yang dirasakan adalah demam (-),batuk (-).Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.

Pasien memiliki riwayat sakit maag tapi sudah lama dan tidak pernah kambuh lagi. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi,riwayat jantung (-),DM (-).

D. Anamnesis Sistem1. Sistem saraf pusat: pusing (-), demam (+)2. Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-)3. Sistem respirasi: sesak (-), batuk (+)4. Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), diare (+)5. Sistem urogenital: nyeri tekan suprapubik (-), nyeri saat berkemih (-),

frekuensi berkemih sering, jumlah banyak, warna kuning6. Sistem integumentum:ruam (-), bengkak (-)7. Sistem muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+), riwayat hepatitis (-), riwayat penyakit jantung (+), riwayat penyakit paru (-), riwayat maag (+), alergi (-), riwayat penyakit mata (+)

F. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat hepatitis (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit paru (-), riwayat maag (-), alergi (-), riwayat penyakit mata (-)

G. Riwayat Sosial, Ekonomi dan LingkunganHubungan antara anggota keluarga dan tetangga baik, ekonomi baik, lingkungan baik

Objektif A. Kesan Umum:pasien sadar, posisi berbaring, tidak tampak kesakitan, tampak lemas,

dengan GCS E4V5M6, kesan gizi baik

B. Vital Sign Tekanan Darah :150/70 mmHg Nadi :84x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,1oC

C. Antropometri Berat Badan : 65 kg Tinggi Badan : 167 cm BMI :23,30 Status Gizi :normal

D. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : mesosefal Rambut : warna hitam, uban (+), tidak mudah dicabut

2. Pemeriksaan mata Palpebra : edema -/- Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/- Pupil : reflek cahaya -/-, isokor

3. Pemeriksaan telinga: tragus pain (-), othorea (-), peradangan (-)

4. Pemeriksaan hidung: napas cuping hidung (-), discharge (-), epitaksis (-)

5. Pemeriksaan mulut: bibir lembab (+), sianosis (-), stomatitis (-), uvula simetris (+), nyeri telan (-), tonsil T0, gigi lengkap

6. Pemeriksaan leher Kelenjar tiroid : tidak membesar Kelenjar limfonodi : tidak membesar JVP : tidak meningkat Kaku kuduk : tidak ditemukan

7. Pemeriksaaan thorak Anterior

- Inspeksi:statis:hemithorax dextra = hemithorax sinistra

dinamis: simetris, ketinggalangerak ( - )

- Palpasi:vokal fremitus hemithorax dextra = hemithorax sinistra

pergerakan dada simetris

- Perkusi: hemithoraxkanan = hemithoraxkiri → sonor ( + )

- Auskultasi:suaradasar : vesikuler+/+

suaratambahan : RBK -/- , RBB -/- , wheezing -/-

Posterior

- Inspeksi:statis: hemithorax dextra = hemithorax sinistra

dinamis: simetris, ketinggalan gerak (-)

- Palpasi: vokal fremitus hemithorax dextra = hemithorax sinistra

pergerakan dada simetris

- Perkusi:hemithoraxkanan = hemithoraxkiri → sonor ( + )

- Auskultasi: suaradasar : vesikuler ( + )

suaratambahan : RBK -/- , RBB -/- , wheezing -/-

8. Pemeriksaan jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di SIC VII linea axilaris anterior, tidak kuat

angkat Perkusi:

Batas jantung- Kanan atas : SIC II LPS dextra- Kanan bawah : SIC VII LAA dextra- Kiri atas : SIC II LPS sinistra- Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Auskultasi: S1-2 reguler, bising jantung (+) sistolik

9. Pemeriksaan abdomen Inspeksi: asites (-), tanda peradangan (-), ikterik (-) Auskultasi: peristaltik usus (+) normal Perkusi: timpani (+), nyeri ketok costovertebra kiri (-), nyeri ketok

costovertebra kanan (-), undulasi (-) Palpasi: supel (+), defans muskular (-), nyeri tekan epigastrik (-), nyeri

tekan perut kuadran kanan atas (-), nyeri tekan perut kuadran kiri atas (-), nyeri tekan suprapubik (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

10. Pemeriksaan anogenital Genitalia: laki-laki Hemorroid (-)

11. Pemeriksaan ekstremitasPemeriksaan Superior Inferior

Dextra/Sinistra Dextra/SinistraPerfusi akral Hangat HangatPulsasi a. Brachialis +/+, kuatPulsasi a. Dorsalis Pedis

+/+, kuat

Capillary refil time < 2” < 2”Edema -/- -/-Kekuatan 5/5 5/5Tonus Normal NormalKlonus - -Reflek fisiologis +/+, N +/+, NReflek patologis -/- -/-

E. Pemeriksaaan PenunjangTidak dilampirkan

Problem Sementara1. Diare

2. Cair3. Terdapat ampas4. Tidak terdapat lendir5. Tidak terdapat darah6. Tidak ada nafsu makan7. Lemas8. Demam9. Riwayat sering mengalami diare dan konstipasi bergantian

Problem Permanen1. Diare kronik eksaserbasi akut

Assesment 1. Diare kronik eksaserbasi akut

DD waktu: diare kronik, diare akut DD etiologi

- Diare kronik:1) Peradangan usus2) keganasan

- Diare akut:1) Disentri2) Kuman3) Virus

IP diagnosis: darah rutin, feses rutin, colon in loop, USG abdomen IP terapi

- Non farmakologis:1) Bed rest2) Pemenuhan kebutuhan cairan

- Farmakologis:1) Infus RL2) Oralit 1 bungkus setiap setelah BAB3) Antibiotik: cefotaxime 2x1, ceftriaxone 2x14) Paracetamol 3x1 (kp)5) Obat anti diare: new diatab 3x2, diapet 2x2

Penanganan dehidrasi - Menurut Daldiyono

Skor penilaian klinis dehidrasi menurut DaldiyonoKlinis Skor

Rasa haus/muntah 1Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2

Frekuensi nadi > 120x/menit 1Kesadaran apatis 1Kesadaran somnolen, sopor atau koma

2

Frekuensi napas > 30x/menit 1Fasies kolerika 2Vox Cholerica 2Turgor kulit menurun 1Washer woman’s hand 1Ekstremitas dingin 1Sianosis 2Umur 50-60 tahun -1Umur > 60 tahun -2

Kebutuhan cairan: skor15

x10 % x kgBB x1 liter

- Metode Pierce1) Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x kgBB2) Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x kgBB3) Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x kgBB

Yogyakarta, 7 Juni 2013

Dr. Zulrifqi, Sp. PD