diare
DESCRIPTION
maklahTRANSCRIPT
DIAREDiare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk
diIndonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada
anak,terutama usia dibawah 5 tahun. Selain itu diare juga menjadi masalah kesehatan yang
palingumum bagi para pelancong dari negara-begara industry yang menguunjungi daerah-daerah
berkembang, terutama di daerah tropis. Perkiraan konservatif menempatkan angka
kematianglobal dari penyakit diare sekitar dua juta kematian pertahun (1,7 juta-2,5 juta
kematian),merupakan peringkat ketiga diantara semua penyebab kematian penyakit menular di
seluruhdunia. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan
diIndonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian
bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun
penyebabkematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.
Dari daftar urutan penyebabkunjungan Puskesmas/ Balai pengobatan, hamper selalu
termasuk dalam kelompok 3 penyebabutama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar
200-400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia
diperkirakan ditemukan penderitadiare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunya, sebagian besar
(70-80%) dari penderita ini adalahanak dibawah umur 5 tahun (+ 40 juta kematian). Kelompok
ini setiap tahunnya mengalamilebih dari satu kalo kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%)
akan jatuh dalam dehidrasidan kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.
Dari pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5-2 juta penderita penyakit diareyang
berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10 % dari jumlah
penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit, sedangkan jika ditinjau dari hasilsurvey
rumah tangga(LRKN) 1972 diantara 8 penyakit utama, ternyata persentase penyakit diareyang
berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata penderita seluruh penyakit
yang memperoleh pengobatan.
Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus
penyebanyaadalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan
tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma
malabsorbsi.Diare karena virus umunya bersifat self limting, sehingga aspek terpenting yang
harusdiperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian
danmenjamin nutrisi untuk mencegah gavirus merngguan pertumbuhan akibat diare. Rotavirus
merupakan penyebab tertinggi dari kejadian diare akut baik dinegar berkembang maupun negara
maju. Di Indonesi menurut penelitian Soenarto yati dkk pada anak yang dirawat di rumah sakit
karena diare 60% persennya disebabkan oleh Rotavirus. Diare juga erat hubununganya dengan
kejadian kuran gizi. Setiap episode diare dapatmenyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya
anorexia dan berkurangnya kemapuanmenyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya
berkepanjangan akan berdampak pada pertumubuhan dan kesehatan anak
Etiologi
1. Infeksi : virus, bakteri, dan parasit.
Golongan virus :
Rotavirus, Adenovirus, Virus Norwalk, Astrovirus,Calicivirus, Coronavirus, Minirotavirus
Golongan bakteri :
Shigella spp., Salmonella spp., Escherecia coli, Vibriocholera, Vibrio parahaemoliticus,
Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus,Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Clostridium
perfringens,Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica
2. Golongan parasit, protozoa :
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,Balantidium coli
; cacing perut :
Ascariasis, Trichuris truchiura,Strongiloides stercoralis
; jamur Candida spp
3. Malabsorpsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak terutama trigliseridarantai panjang,
atau protein seperti beta-laktoglobulin.
Makanan : makanan basi, makanan beracun. Diare karena keracunanmakanan terjadi
akibat dua hal yaitu makanan mengandung zat kimiaberacun atau makanan mengandung
mikroorganisme yang mengeluarkantoksin, antara lain
Clostridium perfringens, Staphylococcus
4. Alergi terhadap makanan : terutama disebabkan oleh
Cow’s milk proteinsensitive enteropathy (CMPSE)
dan juga dapat disebabkan oleh makananlainnya.
5. Imunodefisiensi. Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi padapenderita
AIDS.6)Psikologis : rasa takut dan cemas.Dari berbagai macam penyebab diare akut
tersebut diatas, maka yang palingsering menjadi penyebab diare akut apa anak-anak
adalah infeksi virus.Rotavirus dan adenovirus merupakan penyebab tersering diare akut
pada anak dibawah usia 2 tahun.
Patifisiologi
Penyerapan cairan di usus halus
Dalam keadaan normal, usus halusmampu menyerap cairan sebanyak 7-8 liter sehari, sedangkan
usus besar 1-2liter sehari. Penyerapan air oleh usus halus ditentukan oleh perbedaan
antaratekanan osmotik di lumen usus dan didalam sel, terutama yang dipengaruhi oleh
konsentrasi natrium. Penyerapan natrium ke dalam enterosit dapatmelalui tiga cara yaitu
1) berpasangan dengan ion klorida, atau bahan non-elektrolit seperti glukosa, asam amino,
peptida, dll,
2) pertukaran dengan ionhidrogen,
3) pasif melalui ruang intraseluler (tight junction), yang dengan caraini hanya sebagian kecil saja
yang dapat diserap.Setelah masuk ke dalam enterosit , natrium ini akan dikeluarkan melalui
enzimNa-K-ATPase (terdapat di membran basolateral) ke dalam ruang intraselulerdan
selanjutnya diteruskan ke dalam pembuluh darah. Di dalam ileum dankolon, cairan klorida
diserap melalui pertukaran dengan cairan bikarbonat.Sekresi cairan di usus halus. Proses sekresi
merupakan kebalikan dari prosesabsorpsi. Penyerapan pasangan NaCl akan meningkatkan anion
klorida didalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan natrium akan dikeluarkandari sel
kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. Sekresi klorida di dalam selkripta dapat pula
ditingkatkan dengan adanya intracellular messenger (berupa cyclic nucleotide, misalnya cAMP,
cGMP, yang dapat menyebabkan peninggianpermeabilitas sel kripta) sehingga klorida dengan
mudah keluar ke lumen usus.Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan
kemampuanpenyerapannya sampai 4400 ml sehari, bila terjadi sekresi cairan yangberlebihan dari
usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan melebihi 4400 mlmaka usus besar tidak mampu
menyerap seluruhnya lagi, selebihnya akandikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare
dapat juga terjadi karenaterbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit,
misalnyakolitis, atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar,misalnya
karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian,dapat dimengerti bahwa setiap
perubahan mekanisme normal absorpsi dansekresi di dalam usus halus maupun usus besar
(kolon), dapat menyebabkandiare, kehilangan cairan, elektrolitm, dan akhirnya dehidrasi.Secara
garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik,peningkatan motilitas
usus, dan defisiensi imun terutama SIgA. Penjelasanmengenai mekanisme dari hal-hal tersebut
semuanya telah dijelaskan padauraian diatas pada referat ini.
Pemriksaan fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik pada penderita diare maka dapat ditemukanbeberapa hal, antara
lain adalah sebagai berikut ini :
1) Dehidrasi. Dehidrasi merupakan hal yang utama sebagai penyebabkesakitan dan
kematian, sehingga perlu dilakukan penilaian pada setiappasien akan tanda, gejala, dan
tingkat keparahan dehidrasinya. Letargi,penurunan kesadaran, ubun-ubun besar yang
mencekung, membranmukosa yang mengering, mata cekung, turgor kulit yang menurun,
danterlambatnya capillary refill
perlu dijadikan suatu hal yang patut dicurigaikearah dehidrasi.
2) Gagal untuk tumbuh dan malnutrisi. Penurunan massa otot dan lemak atauterjadinya edema
periferal dapat dijadiakan petunjuk bahwa terjadimalabsorpsi dari karbohidrat, lemak dan/atau
protein. Organisme terseringyang dapat menyebabkan malabsorpsi lemak dan diare yang
intermitenadalah Giardia sp.
3) Nyeri perut. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan kramperut merupakan
hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. Nyeribiasanya tidak bertambah bila dilakukan
palpasi pada perut. Apabila terjadinyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan
palpasi, bilaterjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga terjadinya komplikasiatau curiga
terhadap suatu diagnosis yang noninfeksius.4)Borborygmi. Merupakan tanda peningkatan
aktivitas peristaltik usus yangmenyebabkan auskultasi dan/atau palpasi yang meningkat dari
aktivitas saluran pencernaan.
Eritema perianal. Defekasi yang sering dapat menyebabkan kerusakan padakulit perianal,
terutama pada anak-anak yang kecil. Malabsorpsi karbohidratyang sekunder seringkali
merupakan hasil dari feses yang asam.Malabsoprsi asam empedu sekunder dapat menyebabkan
dermatitisdisekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandari sebagai suatuluka bakar.
Penatalaksanaan Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting, maka dalam
pengelolaannya adalah bersifat suportif. Rehidrasi secara oral (OR) merupakan terapi utama bagi
semua anak-anak yang menderita diare, janganpernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila
anak tidak berada di dalamkeadaan dehidrasi, karena pemeliharaan cairan dalam tubuh
merupakan halyang sangat penting. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko
tinggiuntuk mengalami komplikasi sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguanelektrolit
sehingga memerlukan pengawasan ketat. Jika perlu maka dapatdilakukan rehidrasi cairan secara
intravena bila pemberian cairan secara oraltidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai
patokan dalam pemberiancairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan
yangdiberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250mOsm) dan
mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.Pemberian obat antimotilitas tidak memiliki indikasi
untuk diare. Terapiantimikroba juga dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus,
karenamengingat bahwa diare ini adalah penyakit yang dapat sembuh dengansendirinya. Berikut
tabel dibawah ini akan memperlihatkan terapi-terapi yangdapat diberikan untuk diare yang non-
virus.
Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare :
Cefixime : 8 mg/kg/hr p.o. sehari 4 kali selama 7-10 hari.
Ceftiaxone : 50 mg/kg/hr i.v./i.m. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max2 gr/hr).
Cefotaxime : 50 mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari.
Eritromisin : 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.
Furazolidone : 5 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.
Iodoquinol : 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari.
Metronidazol : 30-50 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 10 hari.
Paramomycin : 25-30 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 7 hari (max 4gram/hari).
Quinocrine : 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari.
Sulfamethoxazole dan trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 7-10 hari.
Vancomycin : 40-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 10-14 hari (max 2gram/hari).
Tetrasiklin : < 8 tahun tidak diketahui dosisnya: 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4
dosis selama 7-14 hari.
Nitazoxonide : < 1 tahun : tidak diketahui dosisnya: 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2
kali selama 3 hari dandiberikan bersama dengan makanan.: 4-11 tahun : 200 mg (10 ml)
sehari 2 kali selama 3 hari dandiberikan bersama dengan makanan.: 11 tahun : 500 mg po
dibagi 2 dosis selama 3 hari.
Rifaximin : < 12 tahun tidak diketahui dosisnya: 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali. Jika
diperlukan dapat berkonsultasi dengan dokter bedah karena beberapaorganisme dapat
menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandungdarah segar. Selain itu gejala
yang menyerupai apendisitis, colitis hemoragik,intususepsi atau toksik megakolon dapat
muncul juga pada pasien-pasien diare.
Komplikasi
Demam enterik yang disebabkan oleh S. typhi. Sindroima tersebutmempunyai gejala
seperti malaise, demam, nyeri perut, dan bradikardia.Diare dan rash (rose spots) akan
timbul setelah 1 minggu gejala awaltimbul. Bakteri akan menyebar keseluruh tubuh pada
saat itu danpengobatan untuk mencegah komplikasi sistemik seperti hepatitis,miokarditis,
kolesistitis atau perdarahan saluran cerna diperlukan.
Hemolytic uremic syndrome (HUS) disebabkan oleh kerusakan endothelialvascular oleh
verotoksin yang dihasilkan oleh enterohemoragik E.coli danShigella sp.
Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, dan gagalginjal akut merupakan
tanda-tanda dari HUS. Gejala biasanya timbul setelah1 minggu sejak diare pertama kali
timbul.
Reiter syndrome (RS) dapat menyebabkan komplikasi infeksi akut dari diareini dan hal
tersebut ditandai dengan adanya arthritis, uretritis,konjungtivitis, dan lesi pada
mukokutan. Individu dengan RS biasanya tidakmenampilkan gejala-gejala tersebut secara
keseluruhan saja.
Pasien yang mengalami diare akut dikemudian hari dapat menjadi seorangkarier jika
disebabkan oleh organisme tertentu.
Prognosis
Baik di negara maju maupun di negara berkembang, dengan penanganan diareyang baik maka
prognosis akan sangat baik. Kematian biasanya terjadi akibatdari dehidrasi dan malnutrisi yang
terjadi secara sekunder akibat dari diarenyaitu sendiri. Apabila terjadi dehidrasi yang berat maka
perlu dilakukanpemberian cairan secara parenteral. Bila terjadi keadaan malnutrisi
akibatgangguan absorpsi makanan maka pemberian nutrisi secara parenteral punperlu dilakukan
karena bila terjadi gangguan dari absorpsi makanan(malabsorpsi) maka kemungkinan untuk jatuh
kedalam keadaan dehidrasiyang lebih berat lagi akan semakin lebih besar