REFERAT

DIARE

DOKTER PEMBIMBING :

Dr. Syaifun Niam, SpPDDISUSUN OLEH :Ayu Windyaningrum

406127035KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 17 Februari 2014 27 April 2014

LEMBAR PENGESAHANNama

: Ayu WindyaningrumNIM

: 406127035

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit DalamPeriode Kepaniteraan Klinik: 17 Februari 2014 27 April 2014

Judul referat : DiareDiajukan

: April 2014Pembimbing

: dr. Syaifun Niam, SpPD

Mengetahui:

Pembimbing,(dr. Syaifun Niam, SpPD)

BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangPenyakit gastroenteritis (diare) hingga kini merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kesakitan di negara-negara berkembang. Diperkirakan 100 juta episode diare terjadi setiap tahun pada anak di bawah umur 5 tahun dan 80% kematian terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.1

Di Indonesia, diperkirakan angka kesakitan berkisar antara 150 sampai 450 per 1000 penduduk per tahun. Pada bayi kasus diare menduduki tempat kedua setelah infeksi saluran pernafasan sebagai penyebab kematian. Dengan upaya yang sekarang dilakukan pemerintah, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang dari 3%.1

Sampai saat ini penyakit diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat di Indonesia. Dari daftar penyebab kunjungan Poliklinik Rumah Sakit/Puskesmas/Balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab kunjungan ke sarana kesehatan tersebut.5Hipocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair. Di FK UI/RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare apabila frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali, sedangkan bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak apabila frekuensi lebih dari 3 kali.1,2

Batasan dari diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi lebih encer atau cair dari biasanya, dapat atau tidak disertai dengan lendir atau darah yang timbul mendadak dan berlangsung tidak lebih dari 2 minggu. Sedangkan diare kronik adalah diare yang berlanjut sampai dengan 14 hari atau lebih. 2,3

Telah diketahui oleh kita bahwa dalam menghadapi seorang penderita diare akut perlu difikirkan apakah penderita tersebut masuk di dalam kelompok klinis diare akut yang mana dari ke-5 kelompok, yaitu : (1) diare akut (murni) , (2) diare akut + komplikasi, (3) diare akut + penyakit penyerta (bronkopnemoni, sepsis, ensefalitis, malnutrisi energi protein atau lainnya, (4) diare akut yang melanjut menjadi diare kronik atau fase akut dari diare kronik, dan (5) diare pada penyakit bedah usus.4Masalah diare kronik adalah lebih kompleks dibanding diare akut. Perlu diadakan pendekatan masalah (anamnesis, pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang) yang sangat teliti untuk mendapatkan diagnosis yang lebih tepat agar pengobatannya dapat berhasil. Selanjutnya setiap faces, dilihat warna (kuning, hijau, putih atau lainnya), penampakan (appearance) (berair, berlemak, berdarah) dan baunya (busuk, asam atau lainnya).4B. TujuanPenulisan Referat ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai diare kronik serta penatalaksanaan yang baik dan benar sehingga segala komplikasi yang mungkin timbul dapat diatasi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DIARE KRONIK

1. DEFINISI

Menurut WHO, diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dibagi atas:

Diare kronik (diare yang berkelanjutan) diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan disebabkan oleh infeksi

Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan tidak disebabkan oleh infeksi 5

2. ETIOLOGI

Faktor-faktor etiologi diare persisten menurut PRITECH/WHO adalah :1. Infeksi

Kuman penyebab yang khusus

a. Kelompok yang lebih sering ditemukan pada diare kronik dari pada diare akut.

Enteroadherent E. Coli

Cryptosporidium

Enteropathogenic E. Colib. Kelompok yang sering dijumpai dengan frekuensi sama antara diare kronik dan diare akut.

Shigella

Nontyphoid Salmonella

Campylobacter jejuni

Enterotoxigenic E. Coli

Giardia lamblia

Entamuba histolytica

Clostridium lamblia

2. Faktor host

Gizi buruk: Atrofi mukosa usus, regenerasi epitel usus berkurang, pembentukan enzim serta penyerapannya terganggu

Defisiensi zat imunologis

Defisiensi enzim laktase

Alergi makanan

3. Faktor-faktor lain

Penanganan diare yang tidak cocok/efektif

Penghentian ASI dan makanan

Penggunaan obat-obat anti motilitas 5

Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada bayi dan anak-anak3. Infeksi baik itu oleh virus, bakteri dan parasit merupakan penyebab diare tersering. Virus, terutama Rotavirus merupakan penyebab utama (70-80 %) diare infeksi pada anak2.3.4.5,6, virus lainnya adalah virus Norwalk, Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus dan Minirotavirus, sedangkan sekitar 10-20 % adalah bakteri. Bakteri-bakteri yang dapat menyebabkan penyakit tersebut adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium defficile, Clostridium perfringens, E.coli, Plesiomonas, Shigeloides, Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica dan kurang dari 10% adalah parasit. Parasit yang dapat menyebabkan penyakit adalah Balantidium coli, Capillaria philippinensis, Cryptosporidium, Entamoeba Hystolitica, Giardia lamblia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercoralis, dan Trichuris trichiura. 3

3. FAKTOR RESIKO 1. Gizi kurang: Akan memperlambat regenerasi mukosa usus.2. Tidak mendapat ASI dan pemberian susu formula dapat menimbulkan intoleransi laktosa dan hipersensitif terhadap protein susu sapi.3. Dilahirkan premature.4. Umur kurang dari 18 bulan, umumnya usia 6-11 bulan. Hal ini disebabkan oleh antibodi ibu yang sudah menurun, kekebalan aktif bayi kurang, bayi mulai terpajan pada lingkungan sekitar.5. Imunitas kurang pada anak dengan gizi buruk, terinfeksi virus seperti campak atau AIDS.6. Riwayat diare sebelumnya.7. Obat- obat yang diberikan termasuk antibiotik.8. Adanya penyakit penyerta, dan anemia. 64. EPIDEMIOLOGI Pada umumnya, diare pada sebagian besar kasus akan sembuh dalam satu minggu. Walaupun demikian, pada sebagian kasus diare kronik, proses penyembuhan akan gagal dan akan menetap lebih dari 2 minggu. Suatu badan peneliti epidemiologis menyimpulkan bahwa kejadian diare kronik banyak terjadi di negara yang merupakan endemik penyakit infeksi kronis seperti infeksi HIV, yang menyebabkan enteropati kronik 5Diare kronik merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. Hal tersebut karena diare yang berhubungan dengan diare kronik semakin meningkat pada pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare kronik. Sekitar 10 15 % episode diare akut akan menjadi diare kronik yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian.Diare kronik menyebabkan 30 50 % dari semua kematian karena diare di negara berkembang. Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin di dapati persentase diare kronik antara 3 sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare kronik sangat bervariasi. Di India insiden diare kronik per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2 tahun. WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi 10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun 1,6. Studi di Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-50% kematian dari diare persisten.

5. KLASIFIKASI A. Watery stools atau tinja berair1. Gastroenteropati alergi

- Alergi protein susu sapi - Alergi protein kedelai

2. a. Defisiensi disakaridase

- Defisiensi laktase sering sekunder

- Defisiensi Sukrase isomaltase b. Malabsorpsi glukosa galaktosa

3. Defek imun primer

4. Infeksi usus oleh virus, bakteri, dan parasit (Giardia)

5. CSBS (Contaminated small bowel syndrome)

- Obstruksi usus, malrotasi, short bowel syndrome, dan sebagainya.

- Penyakit Hirschsprung, enterokolitis

6. Persisten postenteriting diarrhea dengan atau tanpa intoleransi karbohidrat.7. Diare sehubungan dengan penyakit endokrin

- Hyperparathyroidism

- Insufiensi adrenal

- Diabetes mellitus

8. Diare sehubungan dengan tumor

- Karsinoma medula tiroid

- Ganglioneuroma

- Zollinger - Ellison syndrome

9. Malabsorpsi asam empedu - cholerrhoic diarrheaB. Fatty stools atau tinja berlemak1. Insufisiensi pankreas

- Cystic fibrosis, celiac disease

2. Limfangiektasi usus

3. Kolestasis

- Atresia biliaris ekstra atau intrahepatik

- Hepatitis neonatal

- Sirosis hepatis

4. Steatorea akibat obat (misal: neomycin, cholestyramine)

5. CSBS (Contaminated small bowel syndrome)

- Short bowel syndrome

C. Bloody stools atau tinja berdarah

1. Shigella, Salmonella, V. Campylobacter (disentri basil)

2. Disentri amuba

3. Inflammatory bowel disease

- Ulcerative colitis

- Crohn's disease

4. Pseudomembran enterokolitis. 46. PATOFISIOLOGI

Mekanisme diare kronik bergantung kepada penyakit dasarnya. Sering yang menyebabkan lebih dari satu macam sehingga efeknya merupakan kombinasi dari penyebab-penyebab tersebut. Mekanisme patofisiologi diare kronik dapat sebagai :

a. Diare osmotik

b.Diare sekretorik

c.Bakteri tumbuh lampau, malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak

d.Defek sistem pertukaran anion

e. Kerusakan mukosa

f. Motilitas dan transit abnormal

g. Sindrom diare intraktabel

h.Mekanisme-mekanisme lain 41. Diare osmotik

Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 4,7

2. Diare sekretorik Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare karena peningkatan isi lumen usus.

Pada sindrom Zollinger Ellison, hipergastrinemia menginduksi dengan jelas sekresi lambung dan diare. 43. Bakteri tumbuh lampau, asam empedu dan asam lemak Dalam keadaan normal, usus halus anak adalah relatif steril. Bakteri tumbuh lampau dapat terjadi pada setiap kondisi yang menimbulkan stasis isi usus. Jumlah bakteri usus dapat meningkat pada bayi dengan diare nonspesifik yang persisten dan dengan intoleransi monosakarida sekunder. Organisme coliform biasanya predominan, walaupun bakteri anaerob (seperti Bacteroides) mungkin meningkat secara kuantitatif.

Dekonjugasi garam-garam empedu oleh bakteri mengakibatkan pembentukan dihydroxy bile acids ataupun menurunnya garam-garam empedu terkonjugasi yang menimbulkan gangguan absorpsi lemak. Lemak dalam diet dikonversi menjadi hydroxy fatty acids oleh flora kolon (dan mungkin oleh flora usus halus yang abnormal). Kedua dihydroxy bile acids dan-hydroxy fatty acids merupakan well-established colonic secretagogues dan menyebabkan diare.

Adanya asam-asam empedu bebas dalam lumen jejunum nampaknya mempunyai efek negatif terhadap absorpsi monosakarida. Reseksi distal ileum menyebabkan keluarnya asam-asam empedu dekonjugasi menuju kolon, dimana dekonjugasi bakteri menginduksi pembentukan diarrheogenic dihydroxy bile acids atau yang disebut juga oleh beberapa penulis dengan cholerrhoeic diarrhoea.44. Tidak adanya mekanisme absorpsi ion secara aktif yang biasanya terdapat dalam keadaan normal

Contoh klasik ialah penyakit congenital chloridorrhea. Pada penyakit ini, penderita tidak mampu mengabsorpsi klorida secara aktif karena defek pada sistem penukaran anion ileum. Hal ini mengakibatkan berkurangnya absorpsi cairan, asidifikasi isi lumen usus dan konsentrasi klorida tinggi dalam cairan tidak terabsorpsi yang tinggal dalam lumen ileum dan kolon. Konsentrasi klorida tinja jauh melebihi kombinasi konsentrasi natrium dan kalium. 45. Kerusakan mukosaBerkurangnya permukaan mukosa atau kerusakan permukaan mukosa dapat mengakibatkan terganggunya permeabilitas air dan elektrolit. Pada celiac sprue terdapat hilangnya daerah permukaan dan menurunnya effective pore size mukosa jejunum yang nyata. Kerusakan epitel usus halus yang difus terjadi pada kebanyakan tipe enteritis karena infeksi, penyakit Crohn dan pada penyakit penyakit kolon seperti kolitis ulseretiva, kolitis granulomatosa dan kolitis infeksiosa. 46. Motilitas usus yang abnormalKelainan motilitas usus menyebabkan gangguan digesti dan/atau absorpsi. Berkurangnya motilitas memudahkan terjadinya stasis dan bakteri tumbuh lampau, sedangkan kenaikan motilitas akan mengakibatkan transit nutrisi yang cepat di usus dan menimbulkan kontak lama dengan mukosa yang inadekuat. Berkurangnya motilitas usus terdapat pada diabetes dan skleroderma. Motilitas usus yang bertambah berhubungan dengan isi usus yang meninggi (seperti pada diare osmotik), inflamasi usus dan keadaan-keadaan terdapatnya circulating humoral agents (seperti prostaglandin dan serotonin) yang meningkat secara aktif. Pada short bowel syndrome (sering pasca-bedah), terdapat daerah permukaan absorpsi yang inadekuat dikombinasi dengan transit cepat yang akan mengakibatkan diare. Hipersekresi lambung pada transient hypergastrinemia juga dapat menghasilkan diare segera sesudah operasi. Bayi dengan usus halus kurang dari 40 cm jarang dapat hidup, terutama bila valvula ileosekal direseksi. 47. Sindrom diare kronik Kebanyakan bayi dengan severe, protracted diarrhoea akan menunjukkan perubahan mukosa usus halus berupa atrofi vilus, Kehilangan nutrien yang melanjut dan masuknya kalori yang inadekuat mengakibatkan deplesi protein yang bermakna dan malnutrisi. Pada terjadinya deplesi protein, regenerasi morfologik dan fungsional usus halus akan terganggu, ini menimbulkan malabsorpsi yang menyeluruh dan diare yang terus menerus, dan terjadilah lingkaran setan.8. Mekanisme lainDefisiensi seng (Zn) berhubungan dengan diare kronik seperti pada akrodermatitis enteropatika. Mekanisme diare pada gastroenteropati alergik masih perlu diselidiki, walaupun terdapat alasan untuk meduga bahwa mukosa rusak dan fungsi terganggu. Hal ini sebaiknya dibahas tersendiri pada pembahasan alergi susu sapi atau cow's milk protein sensitive enteropathy, CMPSE.

7. MANIFESTASI KLINIS Gambaran yang tampak pada dasarnya merupakan akibat dari diare itu sendiri (akut maupun kronis) akan terjadi yakni :

a. Dehidrasib. Gangguan elektrolit dan asam basac. Gangguan gizi (oleh karena intake kurang namun output bertambah)

d. Hipoglikemie. Gangguan sirkulasi darah 5,8,98. DIAGNOSIS

1. Riwayat penyakit

Penting untuk menilai anak dengan diare kronik. Perlu ditanyakan pada penderita : saat mulainya diare serta adanya gejala ekstraintestinal seperti infeksi saluran pernafasan bagian atas. Adanya gejala gejala lain utama yang dapat menduga diagnosis seperti tinja yang abnormal dan failure to thrive sejak lahir (cystic fibrosis), terjadinya diare sesudah diberikan susu, buah buahan (defisiensi sukrase-isomaltase), hubungan dengan serangan sakit perut dan muntah (malrotasi), diare sesudah gangguan emosi atau kecemasan (irritable colon syndrome). Tentang tinja hendaknya diperinci frekuensi, penampakan, konsistensi dan adanya darah atau lendir. Khusus tentang bau dan floating, walaupun nilainya terbatas, perlu ditanyakan. Riwayat diet yang terperinci sangat penting. Riwayat diare yang profus sesudah pengobatan antibiotik memberi dugaan adanya enterokolitis pseudomembranosa.2. Pemeriksaan fisik Perlu dicatat pada standard anthropometric chart. Perhatian khusus perlu diberikan pada keadaan umum pasien, status hidrasi, gejala kehilangan berat badan (wasting of buttocks and shoulder girdle, wrinkling of thighs), pemeriksaan abdomen (distensi, nyeri, hepatosplenomegali, thickened bowel loops, bunyi usus), ekskoriasi pantat, finger clubbing, edema perifer dan manifestasi kulit. Pemeriksaan anorektal adalah penting pada anak dengan diare. Rectal toucher perlu dilakukan, bila terdapat tinja berdarah.3. Pemeriksaan laboratorium

a. Tinja : Nampaknya, konsistensi dan lain-lain, pH dan clinitest setiap hari dengan cara bedside diagnosis, pemeriksaan tinja untuk fat globules, leukosit dan reducing substances, pewarnaan Gram, biakan dan pemeriksaan untuk telur cacing dan parasit

b. Darah : darah lengkap, serum elektrolit, karoten, kalsium, magnesium, fosfatase lindi, cholesterol, waktu protrombin, elektroforesis serum protein, imunoglobulin.

c. Kadar klorida keringat, foto toraks dan abdomen.

d. Adanya reducing substances dalam tinja yang ber pH rendah disertai erithema natum, menyarankan adanya malabsorpsi karbohidrat. Sukrosa bukan reducing substance dan diperlukan acid hydrolisis sebelum ditambahkan tablet clinitest. Sering terjadi defisiensi laktase sekunder yang mengikuti gastroenteritis. One hour xylose absorption test dianjurkan. Pemberian formula bebas atau rendah laktosa akan mengatasi masalahnya.

Walaupun lebih jarang, malabsorpsi monosakarida dapat terjadi pada diare yang berat dan malnutrisi. Mengenai intoleransi karbohidrat primer (tidak biasa), yang paling sering terlihat ialah difisiensi sukrase - isomaltase, sedang malabsorpsi glukosa - galaktosa jarang dan alaktasia kongenital sangat jarang. Bila terdapat dugaan intoleransi karbohidrat, seharusnya dilakukan pemeriksaan toleransi (laktosa, sukrosa dan glukosa) untuk menetapkan diagnosis. Test breath hydrogen saat ini dimasukkan dalam evaluasi malabsorpsi karbohidrat, tetapi digunakan secara terbatas.

Adanya leukosit cukup banyak dalam tinja bersama sama dengan lendir dan bakteri menduga adanya Shigella, Salmonella, bentuk invasif Escherichia coli (EIEC) atau enterokolitis pseudomembranosa. Pada penyakit tifoid, tinja mengandung sel-sel mononuklear. Kolitis ulseratif selalu dihubungkan dengan banyak leukosit polimorfonuklear (dan kadang kadang eosinofil), sedang pada disenteri amoeba tidak atau sedikit mengandung leukosit, terkecuali bila terdapat infeksi bakteri sekunder.

Biakan tinja dilakukan untuk mendapatkan informasi akurat tentang flora usus dan kontaminasi. Tidak cukup untuk hanya mengetahui bahwa tidak ada kuman patogen. Pewarnaan Gram tinja segar memberikan informasi tambahan. Pemeriksaan yang sederhana ini memungkinkan kita untuk mendiagnosis suatu overgrowth stafilokokus, streptokok atau candida.

Pemeriksaan parasit harus dikerjakan dari tinja segar. Giardia lamblia (dan kadang kadang cacing trichuris trichiura) ialah parasit yang dianggap menyebabkan diare kronik. Adanya banyak butir lemak secara mikroskopik (kriteria Drumney) menunjukkan kemungkinan adanya insufisiensi pankreas. Serum karoten 100 mg per dl atau lebih menyingkirkan kemungkinan malabsorpsi lemak kronik, sedang, kurang dari 50 mg menyatakan adanya kemungkinan malabsorpsi lemakPada pemeriksaan darah tepi bila ditemukan acanthocyte dan kadar kolesterol yang rendah, memberi petunjuk adanya abetalipoproteinemia atau hipobetalipoproteinemeia. Dalam hal ini, elektroforesis serum lipoproptein dianjurkan untuk membuat diagnosis. Pada bayi dengan diare, lesi mukokutan dan alopesia serta kadar Zn serum rendah mendukung diagnosis akrodermatitis enteropatika, penyakit ini memerlukan pengobatan dengan Zn.

Pada pasien yang tinjanya berdarah dianjurkan pemeriksaan kolonoskopi atau sigmoidoskopi dengan atau tanpa biopsi rektum. Infeksi Salmonella dan Shigella, maupun chronic inflammatory bowel disease, dapat menyebabkan tinja berdarah. Pada kolitis alergik, kenaikan jumlah eosinofil mungkin terlihat di lamina propria. Anak dengan diare profus selama atau sesudah pengobatan dengan antibiotik memerlukan kolonoskopi atau sigmoidoskopi untuk menyingkirkan enterokolitis pseudomembranosa.Pendekatan diagnostik meliputi juga pemeriksaan tinja yang dilakukan hati-hati dengan tekanan pada adanya excess reducing substances maupun pemeriksaan parasit (Giardia, Candida, Trichuris trichiura), bakteri dan virus. Pada masalah yang lebih kronik, dilakukan biopsi usus halus (pada bayi: sedikitnya yang berat badannya 3,5 kg) untuk mencari kemungkinan adanya enteropati.Tindakan mengeliminasi diet yang diikuti dengan pemberian makanan yang dicurigai merupakan peranan yang penting untuk membuat diagnosis. Memang sangat sering diagnosis pada kelompok anak ini dilakukan secara retrospektif. Labenthal (1979) mengemukakan bahwa biopsi usus halus pada intractable diarrhoea penting dan berguna dan ditemukan 96% kasus-kasusnya menyebabkan atrofi mukosa.

Kerusakan usus halus akan mengakibatkan malabsorpsi lemak dan karbohidrat. Hal ini akan digunakan oleh bakteri untuk membentuk asam-asam organik dan akan meninggikan osmolalitas isi usus, kenaikan sekresi cairan dan menstimulasi motilitas. Di samping itu, proliferasi bakteri akan menimbulkan dekonjugasi asam empedu dan produksi endotoksin yang menyebabkan melanjutnya sekresi air dan elektrolit. B. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

Tubuh sebagian besar mengandung air dan elektrolit. Total cairan tubuh per kilogram berat badan paling tinggi di bayi baru lahir yaitu 80 ml/kgBB pada bayi cukup bulan dan 90 ml/kgBB di bayi premature dan pada usia 1 jumlah total cairan tubuh menjadi 65 ml/kgBB.

Cairan tubuh terbagi menjadi larutan intraseluler (CIS) dan larutan ekstraseluler (CES) jumlah CIS sebanyak 30%-40% dari berat badan. Pada keadaan hidrasi normal jumlah CES pada anak adalah 20-25% yang terbagi dalam larutan plasma 5% berat badan, larutan interstisiel 15% berat badan dan larutan transelluler 1-3% berat badan yang terdiri dari larutan saluran gastrointestinal dan larutan serebrospinal, intraocular, pleural, peritoneal dan larutan sinovial. Cairan dapat berpindah-pindah secara bebas sampai terjadi keseimbangan sehingga konsentrasi zat-zat terlarut dalam nilai osomalaritas di kedua kompartemen utama dipertahankan sama.Air tubuh total maksimal pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan bertambahnya umur. Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan pada orang kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada yang gemuk (300-400 ml/kg BB).

Distribusi cairan di dalam kompartemen diatur oleh osmosalitas, distribusi Natrium dan distribusi koloid terutama albumin. Osmosalitas dikontrol oleh intake cairan dan regulasi ekskresi air oleh ginjal.

Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu : a. Elektrolit

Elektrolit adalah molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit tersendiri (tabel 2). Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung protein.Tabel 1. Komposisi Elektrolit dan Berbagai Cairan Tubuh (mEq)

NaKMgCaClHCO2HPO2SO4Protein

Plasma darah1421351032516

Cairan interstisial145123115301

Cairan intraselular10160352816014055

b. Non elektrolit

Non elektrolit ialah molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-partikel, terdiri dari dekstrosa, ureum dan kreatinin.Tabel 2. Zat-zat yang menimbulkan Tekanan Osmotik di dalam Cairan Ekstrasel dan IntraselPlasma

(mOsmol/L H2O)Interstisial

(mOsmol/L H2O)Intrasel

(mOsmol/L H2O)

Na+K+Ca+Mg++

Cl

HCO3HPO4, H2PO4SO4Fosfokreatin

Karnosin

Asam amino

Kreatin

Laktat

Adenosin tripospat

Heksosa monopospat

Glukosa

Protein

Ureum

Total mOsmol

Kegiatan osmol yang dikoreksi (mOSmol)

P Osmotik total pada t

37C (mmHg)144

5

2,5

1,5

107

27

2

0,5

2

0,2

1,2

5,6

1,2

4

303,7

282,6

5453137

4,7

2,4

1,4

112,7

28,3

2

0,5

2

0,2

1,2

5,6

0,2

4

302,2

281,3

543010

141

0

31

4

10

11

1

45

14

8

9

1,5

5

3,7

4

4

302,2

281,3

5430

1. Komposisi cairan tubuh

Ada dua mekanisme utama yang mengatur cairan tubuh yaitu pengaturan osmoler dan pengaturan volume non osmoler.

a. Pengaturan osmoler

1) Sistem osmoreseptor ADH

Pada saat volume CES berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan pelepasan impuls dari osmoreseptor di hipotalamus anterior yang merangsang pituitari posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume CES juga merangsang pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi Na dan air pada tubulus distal dan tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume CES. Peningkatan volumen CES akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan pusat haus sehingga volume CES dipertahankan tetap.

2) Sistem renin aldosteron

Saat volume CES berkurang, makula densa akan melepaskan renin yang berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzim angiotensi I diubah menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi kortek adrenal untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na sehingga sirkulasi meningkat.

b. Pengaturan non osmoler

Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi hipovolemia, reflek intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon iskemik pusat akan mengaktifkan mekanisme hipotalamik dan sistem nervus simpatis.

2. Pertukaran larutan dalam kapiler dan jaringan interstisial

Pada orang dewasa, bayi dan anak kebutuhan air dan elektrolit setiap hari adalah sebagai berikut :2

a. Dewasa

1. Air 30-35 ml/kg

2. Setiap kenaikan suhu 1C ditambah 10-15%

3. K+ : 1 mEq/kb/BB (60 mEq/hari = 4,5 g)

4. Na+ : 1,5 2 mEq/kgBB (100 mEq/hari = 5,9 g)

b. Pada anak sesuai berat badan

1. 0-10 kg : 100 ml/kgBB

2. 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg

3. < 20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg

4. K+ : 2 mEq/kg (2-3 mEq/kg)

5. Na+: 2 mEq/kg (3-4 mEq/kg)C. PENATALAKSANAAN DIARE KRONIK

1. Penatalaksanaan Umum , Resusitasi dan StabilisasiPenatalaksanaan diare kronik meliputi rehidrasi entera/parenteral, nutrisi dan medikamentosa.

a. Terapi rehidrasi cairan

Menurut dalam garis besar pengobatan diare dapat dikategorikan ke dalam beberapa jenis yaitu:

a. Pengobatan Cairan

Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan hal-hal sebagai berikut:

1) jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water Losses) ditambah dengan,

2) banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses) ditambah dengan,

3) banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL (Concomitant water losses).

Ada 2 jenis pengobatan cairan yaitu:

1. Cairan Rehidrasi Oral (CRO) 12Salah satu cara untuk mengatasi dehidrasi adalah dengan memberikan minuman rehidrasi pada anak. Minuman rehidrasi dapat membantu mencegah atau mengatasi dehidrasi. Pemberian cairan pengganti (cairan rehidrasi) baik yang diberikan secara oral (diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang menderita diare. Oralit merupakan cairan rehidrasi oral (CRO) yang mengandung elektrolit (Na, K, Cl, HCO3) dan glukosa telah terbukti dapat mengganti cairan saluran secara efektif dan memberikan dehidrasi. Saat ini telah banyak cairan rehidrasi oral di pasaran dengan berbagai nama.

Pengamatan klinis merupakan langkah awal yang penting dalam serangkaian penanganan diare pada anak, terutama dalam hal penentuan derajat dehidrasi. Kita mengenal 3 status dehidrasi pada seorang anak yang mengalami diare, yaitu (1) tanpa dehidrasi ; (2) dehidrasi ringan sedang ; (3) dehidrasi berat. Tetapi cairan yang diberikan pun disesuaikan dengan derajat dehidrasi yang ada.

1. Diare Tanpa Dehidrasi 12Pada keadaan tanpa dehidrasi, secara klinis pasien masih terlihat aktif dan buang air kecil masih berlangsung normal. Pada keadaan ini tidak perlu membatasi pemberian makanan dan minuman.

Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran, dan sebagainya. Pengobatan dapat dilaukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10 ml/kg BB atau untuk anak usia < 1 tahun adalah 50-100 ml, 1-5 tahun adalah 100-200 ml, 5-12 tahun adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB, atau dapat juga diberikan dapat diberikan CRO sebanyak 5-10cc/kg BB setiap buang air besar dengan tinja cair untuk mencegah dehidrasi. Pada bayi, oralit dapat diberikan dengan cara berselang-selang dengan cairan yang tidak mengandung kadar Na seperti air putih atau ASI.

Rehidrasi dengan menggunakan clear fluid (air putih, cairan rumah tangga, sari buah, dsb) akan memberikan hasil tidak optimal. Karena, kandungan natriumnya kurang. Sebaiknya, pemberian jus buah dan coal dapat memperbesar keadaan diare, karena mengandung osmolaritas tinggi di samping kadar Na yang rendah.

Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter mengandung osmolalitas 333 mOsm/L, glukosa 20 g/L, kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, kalium 20 mEq/L, klorida 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L.2. Dehidrasi Ringan-Sedang Pada keadaan dehidrasi ringan-sedang, pasien terlihat gelisah, sangat haus, dan buang air kecil mulai berkurang. Mata agak cekung, tidak ada air mata, turgor (kekenyalan kulit) menurun, dan mulut kering. Rehidrasi dilaksanakan dengan memberikan CRO.

Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Makanan tidak perlu dibatasi, karena meneruskan pemberian makanan (early feeding) akan mempercepat penyembuhan. Bila disertai muntah, CRO dapat diberikan secara bertahap; dengan peningkatan jumlah sesuai dengan kemajuan daya terima pasien. Tindakan ini perlu di bawah pengawasan, sehingga dapat dilaksanakan dalam suatu ruang observasi yang dikenal dengan Ruang Upaya Rehidrasi Oral atau Ruang Rawat Sehari.

Pada akhir jam ke 3-4, pasien dapat dipulangkan untuk mendapat terapi rumatannya di rumah, atau tetap diobservasi untuk mendapat terapi lebih lanjut bila dehidrasi masih berlangsung. Suatu hal yang paling penting sebelum memulangkan pasien adalah orangtua harus paham betul dalam menyiapkan dan memberikan CRO dengan benar. 4, 9, 11, 12Ada beberapa cairan rehidrasi oral:

1. Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit. Tabel 5. Kebutuhan cairan yang spesifik per kelompok umurKebutuhan cairan yang spesifik per kelompok umur

Umur Jumlah kebutuhan cairan

Bayi baru lahir 80-100 mL/kg/hari

Bayi 120-130 mL/kg/hari

2 tahun 115-125 mL/kg/hari

6 tahun 90-100 mL/kg/hari

15 tahun 70-85 mL/kg/hari

18 tahun 40-50 mL/kg/hari

2. Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di tabel diatas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap.Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntahBerikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebakan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.

Oralit

Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.Tabel 6. Komposisi Oralit BaruOralit Baru Osmolaritas RendahMmol/liter

Natrium 75

Klorida 65

Glucose, anhydrous 75

Kalium 20

Sitrat 10

Total Osmolaritas 245

Ketentuan pemberian oralit formula baru adalah12:

a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan:

1. Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB

2. Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200 ml tiap BAB

d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

B. Cara Membuat Cairan Rehidrasi

1. Dibuat dengan bubuk sereal dan garam Bahan yang terbaik adalah tepung beras. Namun anda bisa menggunakan jagung pipil yang sudah dihaluskan, tepung terigu, sejenis gandum, atau kentang matang yang dihaluskan.

Cara membuatnya:

Masukkan sendok teh peras garam ke dalam 1 liter air bersih dan matang,

Juga masukan 8 sendok teh penuh bubuk sereal.

Didihkan selama 5 sampai 7 menit sampai menjadi bubur encer. Cepat dinginkan dan mulai berikan kepada anak diare.

Untuk diperhatikan, cicipi minuman ini setiap kali sebelum diberikan kepada penderita untuk meyakinkan minuman tidak basi. Pada cuaca panas, minuman sereal seperti ini bisa basi dalam beberapa jam saja.

2. Dibuat dengan gula dan garamAnda dapat menggunakan gula kasar, gula coklat atau gula putih, atau sirop gula.

Cara membuatnya:

Masukkan sendok teh peras garam ke dalam 1 liter air bersih dan matang,

Juga masukkan 8 sendok teh peras gula. Aduk rata.

Perhatian sebelum menambahkan gula, cicipi dulu dan pastikan minumannya tidak seasin air mata Orang tua harus waspada dan mengetahui tanda-tanda jika diare si anak memburuk. Bawa anak ke fasilitas pelayanan kesehatan atau ke dokter jika kondisinya tidak membaik dalam 3 hari atau buang air besar cair bertambah sering, muntah berulang-ulang, makan atau minum sangat sedikit, terdapat demam dan tinja anak berdarah.

2. Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) 12Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan evaluasi jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah dan perubahan tanda-tanda dehidrasi.

1) Dehidrasi BeratPada dehidrasi berat, selain tanda klinis pada dehidrasi ringan-sedang, juga terlihat kesadaran menurun, lemas, malas minum, mata sangat cekung, mulut sangat kering, pola napas yang sangat cepat dan dalam, denyut nadi cepat, dan kekenyalan kulit sangat menurun. Pada keadaan ini, pasien harus segera dirawat untuk mendapat terapi rehidrasi parenteral (melalui infus).

Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan infus terpasang. Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dipercepat.

Pemberian susu formula khusus pada bayi diare hanya pada kasus yang terindikasi. Pemberian susu yang mengandung rendah atau bebas laktosa hanya diberikan kepada anak yang secara klinis jelas memperlihatkan gejala intoleransi laktosa (tidak dapat mencerna laktosa yang terdapat di dalam susu).

Sebagian besar diare pada anak terutama pada bayi disebabkan oleh virus, oleh karena itu antibiotik pada bayi dengan diare hanya diberikan pada kasus tertentu saja. Pemberian obat antidine yang banyak beredar saat ini meskipun dari beberapa laporan memperlihatkan hasil yang baik dalam hal lama dan frekuensi diare. Tetapi, hal ini belum dimasukkan ke dalam rekomendasi penanganan diare pada anak. Secara singkat, pemahaman gejala dehidrasi dan penanganan yang benar merupakan kunci keberhasilan anak dengan terapi diare.Tabel 8. Kebutuhan elektrolit menurut Ament ME, 1993ElektrolitDosis anak (mEq/kg/24 jam)Dosis bayi (mEq/kg/24 jam)

Na3 4 2 8

K2 32 6

Cl2 4 0 6

Ca0,5 10,9 2,3

Fosfat21 1,5

Mg0,25 0,50,25 0,5

a. Hipernatremia

(Na>155 mEq/L), koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian dekstrosa 5% + 1/2 salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bias menyebabkan edem otak.

b. Hiponatremia

(Na < 130 mEq/L), koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu dengan memakai ringer laktat atau normal salin, atau dengan memakai rumus :

Kadar Na koreksi (mEq/L)= 125 - kadar Na serum x 0,6 x BB diberikan dalam 24 jam

c. Hiperkalemia

(K > 5 mEq/L), koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glikonas 10 % 0,5 -1 ml/KgBB IV perlahan-lahan dalam 5 10 menit, sambil memantau detak jantung.

d. Hipokalemia

(K< 3,5 mEq/L), koreksi dilakukan menurut kadar K.

Jika kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/KgBB per oral per hari dibagi 3 dosis

Jika kadar K < 2,5 mEq/L : berikan secara drip intravena dengan dosis :

a. 3,5 kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama

b. 3,5 kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB dalam 20 jam berikutnya.2. Pemberian Nutrisi

1. Nutrisi enteral

Alimentasi enteral merupakan cara yang paling efektif dan dapat diterima untuk mempertahankan dan mencukupi kebutuhan nutrisi penderita dengan saluran pencernaan yang masih berfungsi jalur enteral dapat ditempuh melalui oral atau nasograstrik, nasojejunal, gastrostomi atau jejunostomi dengan feeding tube.

Pemilihan formula diet yang diberikan secara enteral dapat dikategorisasikan dalam 3 macam diet :

a. Diet polimerik, yang mengandung protein sebagai sumber protein dan dipakai untuk pasien dengan fungsi usus yang normal.b. Diet elemental, yang mengandung nutrient dengan berat molekul rendah dan dipakai untuk pasien dengan gangguan fungsi gastrointestinal.c. Diet formula khusus, yang mengandung kadar tinggi asam amino rantai bercabang untuk pemakaian pada elsefolapati hepatic dan pasien dengan perubahan kadar asam amino lain atau kesalahan metabolisme bawaan (inborn errors of metabolism).Kandungan formula yang ditetapkan meliputi :

a) Karbohidrat

Karbohidrat akan dipecah oleh enzim oligosakaridase dalam mikrovili menjadi monosakarida yang akan diabsorbsi ke dalam enterosit. Terdapat 4 enzim oligosakaridase yang berbeda dalam mikrovili yaitu maltase (glukosa amilase (glukosa a-dekstrinase), lactase dan trehalase. Semua enzim ini berkurang pada penyakit yang mengenai mukosa usus halus. Laktase merupakan enzim yang paling peka dan paling akhir pulih apabila terjadi kerusakan mukosa.

b) Lemak

Lemak merupakan nutrient yang paling padat kandungan kalorinya. Pemberian lemak pada penderita diare kronik sangat penting karena sering disertai keterbatasan pemasukan kalori.

c) Protein

Kebutuhan anak akan protein dapat dipenuhi dengan penggunaan protein utuh. protein hidrolisat, asam amino atau gabungan.

d) Vitamin dan mineral

Kekurangan vitamin dan mineral dapat terjadi pada anak kendatipun dan pemasukan kalori yang cukup apabila terdapat malabsorbsi lemak. atau terjadi interaksi obat/nutrient dengan diet yang sangat khusus.

Pemberian melalui pipa nasagastrik diperlukan apabila pasien tidak mampu atau tidak mau menerima makanan secara oral, namun keadaan saluran gastrointestinalnya masih berfungsi. Pemberian nutrisi dilakukan dengan meningkatkan kecepatan dan kadar formula secara bertahap sampai mencapai kebutuhan nutrisi.

2. Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral merupakan teknik untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh melalui jalur intravena. Nutrient khusus terdiri atas air, dekstrosa. asam amino, emulsi lemak. mineral, vitamin. trace elemen. Jalur ini jangan digunakan apabila penderita masih mempunyai saluran gastrointestinal yang masih berfungsi serta masih dimungkinkan pemberian secara peroral, enteral atau gastrostorni. Pada umumnya tidak digunakan untuk waktu kurang dari 5 hariKebutuhan pada nutrisi parenteral

a.Kalori Tabel 9. Kebutuhan kalori per berat badanUmurPerkiraan kebutuhan kalori per hari (kkal/kg)

Neonatus

Berat badan lahir rendah150

Berat badan lahir normal100-200

Anak 0 10 kg100

11 20 kg1000 kkal/kg + 50 kkal/kg untuk setiap kg > 10 kg

> 20 kg1500 kkal/kg + 20 kkal/kg untuk setiap kg > 20 kg

Pada beberapa keadaan diperlukan penambahan kebutuhan kalori: panas (12% per setiap setiap kenaikan 1C di atas 37C) gagal jantung (15 - 20 %), pembedahan besar (20 -30% kombosio sampai 100%), dan sepsis berat (25%). b.CairanTabel 10. Kebutuhan cairan sesuai umur

Berat badanKebutuhan cairan (ml/kg)

< 10 kg100

10 20 kg1000 ml + 50 ml/kg untuk setiap kg > 10 kg

>20 kg1500 ml + 20 ml/kg untuk setiap kg > 20 kg

c.Karbohidrat Dekstrosa merupakan sumber utama kalori non protein yang memberikan 3,4 kka1/gram dalam bentuk monohidrat

Keterbatasannya adalah terjadinya phlebitis apabila kadar > 10 - l2,5%

Pemberian dilakukan secara bertahap untuk memberikan kesempatan respon tubuh dalam memproduksi insulin endogen dan mencegah terjadinya glikosuria.d. Asam aminoTabel 11. Kebutuhan asam amino menurut usiaUmurKebutuhan (gr protein/kg/hari)Mulai pemberian

Bayi prematur2,5 30,5 gram protein/kg/hari dinaikkan 0,5 gram protein/kg/hari

Bayi 0 1 tahun2,5 31 gram protein/kg/hari dinaikkan 0,5 gram protein/kg/hari

Anak 2 13 tahun1,5 2

Remaja dewasa1 1,5

e.Lemak Selain untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak menyediakan asam lemak essensial untuk pertumbuhan bayi dan anak, dan menunjang perkembangan yang normal.

Preparat lemak intravena tersedia dalam larutan 10% (1 kkal/ml) dan 20% (2 kka1/ml)

Minimal 2-4% dari kebutuhan kalori total diberikan berupa lemak intravena untuk menghindari terjaadinya defisiensi asam lemak. yang dapat dicapai dengan penggunaan 0,5-1 gram emulsi lemak/kg/hari

Defisiensi asam lemak paling awal terjadi pada neonatus dalam 2 hari dengan tanda kecepatan pertumbuhan yang lambat, kulit kering bersisik, pertumbuhan rambut berkurang. trombositopeni, peka terhadap infeksi dan gangguan penyembuhan luka. 3. Medikamentosa

a. Obat anti diareTidak perlu diberikan obat anti diare seperti kaolin, pektin, difenoksilat (Lomotil). Tidak satu pun daripada obat-obat ini memberi efek positif pada patofisiologi. Penelitian baru-baru ini memberi petunjuk bahwa obat-obat yang memperlambat motilitas usus justru akan memperpanjang lamanya enteritis karena infeksi.b. Obat anti mikrobaPengobatan antibiotik pada umumnya tidak dianjurkan, bahkan hal ini akan mengubah flora usus dan menimbulkan keadaan diare menjadi lebih buruk. Untuk membersihkan isi usus anak dengan infeksi usus karena bakteri, fungsi peristaltik ternyata lebih efektif walaupun pada anak lebih besar antibiotik sebaiknya tidak diberikan, namun pada neonatus, anak yang sakit serius (sepsis atau lainnya), anak dengan defisiensi imunologi dan anak dengan protracted diarrhoea yang sangat berat, dianjurkan tetap diberikan. Metronidazole merupakan obat yang efektif dan aman untuk Giardia lamblia .c. KortikosteroidAnak dengan kolitis ulserativa, paling tidak pada serangan pertama memberi respons baik hanya terhadap enema steroid, beberapa anak mendapat kombinasi steroid rektal dan sistemik.d. ImunosupresifObat imunosupresif (azathioprine) digunakan pada penyakit Crohn dan ini pun hanya diberikan bila pengobatan konvensional tidak mungkin. Efek samping segera yang terbanyak ialah penekanan sumsum tulang, karena itu pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan darah secara teratur.

e. KolestiraminPenggunaan kolestiramin pada diare kronik, terutama untuk malabsorpsi asam empedu (pada reseksi akhir ileum) dan pada infeksi usus karena bakteri (untuk mengikat endotoksin) sangat bermanfaat.f. OperasiBila diare kronik terjadi pada kasus-kasus bedah seperti misalnya penyakit Hirschsprung, enterokolitis nekrotik, maka sering terdapat indikasi untuk melakukan operasi. Tindakan ini hendaknya dilakukan setelah keadaan umum pasien membaik. 4D. KOMPLIKASI

a. Dehidrasib. Renjatan hipovolemic. Kejangd. Bakterimiae. KEPf. Hipoglikemiag. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus 10E. PENCEGAHAN

Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang.

Menjaga kebersihan dengan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan kebersihan dari makanan yang kita makan.

Penggunaan jamban yang benar.

Imunisasi campak

Hindari penggunaan antibiotik dan antidiare pada anak dengan diare akut. Berikanlah terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak dengan diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi untuk memutus lingkaran setan diare-malnutrisi-diare. Galakkan penggunaan ASI.1,2,5

F. EDUKASI Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain melalui makanan/minuman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita. Beberapa perilaku khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan resiko terjadinya diare. Perilaku tersebut antara lain adalah :1. Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan.

Resiko untuk menderita diare berat beberapa kali lebih besar pada bayi yang tidak diberi ASI daripada yang diberi ASI penuh. Resiko kematian karena diare juga lebih besar.

2. Menggunakan botol susu

Penggunaan botol susu memudahkan pencemaran oleh kumsn yang berasal dari tinja dan sukar dibersihkan. Sewaktu susu dimasukkan ke dalam botol yang tidak bersih, akan terjadi kontaminasi kuman, dan bila tidak segera diminum, kuman akan tumbuh.

3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar.

Bila makanan dimasak dan disimpan untuk digunakan kemudian, keadaan ini memudahkan terjadinya pencemaran, misalnya kontak dengan permukaan alat-alat yang terpapar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, kuman dapat berkembang biak

4. Menggunakan air minum yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari tinja.

Air mungkin terpapar di sumbernya atau pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di rumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup, atau apabila tangan tecemar kuman mengenai air sewaktu mengambilnya dari tempat penyimpanan

5. Tidak mencuci tangan sesudah BAB, atau sebelum memasak makanan.

6. Membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar

Sering dianggap bahwa tinja bayi tidak berbahaya, padahal sesungguhnya mengandung virus ataupun bakteri dalam jumlah besar. Tinja binatang dapat pula menyebabkan infeksi pada manusia.6

BAB III

KESIMPULAN

1. Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kesakitan di negara berkembang.

2. Diperkirakan 100 juta episode diare terjadi setiap tahun pada anak di bawah umur 5 tahun dan 80% kematian terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.13. Diare kronik adalah diare akut yang berlanjut sampai dengan 14 hari atau lebih.

4. Sekitar 10 15 % episode diare akut akan menjadi diare kronik yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian.

5. Pada bayi kasus diare menduduki tempat kedua setelah infeksi saluran pernafasan sebagai penyebab kematian

6. Etiologi diare kronik terdiri dari faktor infeksi, faktor penderita , faktor-faktor lain 7. Diare kronik diklasifikasikan menjadi watery stools atau tinja berair, fatty stools atau tinja berlemak, bloody stools atau tinja berdarah

8. Patofisiologi diare kronik bergantung pada penyakit dasarnya, antara lain terdiri atas diare osmotic, diare sekretorik, bakteri tumbuh lampau, malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak, defek sistem pertukaran anion, kerusakan mukosa, motilitas dan transit abnormal, sindrom diare intraktabel dan mekanisme-mekanisme lain

9. Diagnosis diare kronik ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

10. Manifestasi diare kronik dapat berupa dehidrasi, gangguan elektrolit dan asam basa, gangguan gizi, hipoglikemi, gangguan sirkulasi darah11. Penatalaksanaan diare kronik meliputi rehidrasi enteral / parenteral, nutrisi dan medikamentosa.

12. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah KEP dan failure to thrive, yang akan memudahkan terjadinya infeksi sekunder.DAFTAR PUSTAKA

1. Sunato. Gastroenterologi. Dalam : Hasan R, Alatas H. Editor. Buku Kuliah Kesehatan Anak Jilid I. FK UI, Jakarta 1991: 283-294

2. WHO. Reading in Diarrhoe. Medical Education Project, 1998

3. Guandalini, Stefano. Diarrhea Dalam : emedicine. Online 2013. Available From http://www.emedicine.com4. Suharyono. Diare Kronik dalam Gastroenterologi Anak Praktis.Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1988.

5. Suryaatmaja, Sudaryat.Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Diare akut, Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/RS Sanglah Denpasar. Penerbit Sagung Seto. Edisi pertama. Jakarta. 2005. Hal 1-246. Firmansyah. Agus, dkk. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare pada Anak. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. Jakarta. 2007

7. Boyle J Timothy. Diare Kronik. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Editor bahasa Indonesia : Wahab AS. Nelson ilmu kesehatan anak vol 1. Edisi ke-15 Cetakan I. Jakarta: EGC, 20008. Ditjen PPM.Diare pada anak. Buku ajar Diare. Jakarta. Departemen Kesehatan RI. 1999.9. Staf Pengajar IKA FKUI. Gastroenterologi. Dalam : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta : FKUI, 199810. Markum, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jilid I, Gaya baru, Jakarta, 1999, hal 448-468.11. Pusponegoro, H.D,dkk.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Diare Akut, edisi I, Penerbit Badan Penerbit IDAI, 2005. 49:52.12. Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011; 121-136.10