DIARE & WATER RELATED DISEASE

Kurnia Dwi ArtantiKurnia Dwi Artanti

DefinisiDefinisi

HippocratesHippocrates pengeluaran tinja yang tidaknormal dan cairpengeluaran tinja yang tidaknormal dan cair

Bagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCMBagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCM buang air besar yang tidaknormal atau bentuk buang air besar yang tidaknormal atau bentuk

tinja encer,,frekuensi lebih banyak dari frekuensi tinja encer,,frekuensi lebih banyak dari frekuensi biasanyabiasanya

Neonatus Neonatus frekuensi buang air besar frekuensi buang frekuensi buang air besar frekuensi buang air besar> 4 xair besar> 4 x

(bayi >1 bulan dan anak (bayi >1 bulan dan anak frekuensinya 3x frekuensinya 3x Bayi (ASI) Bayi (ASI) tidakjarang frekuensi defekasinya > 3- 4 x tidakjarang frekuensi defekasinya > 3- 4 x

seharisehari

tidak disebut diare (fisiologis )tidak disebut diare (fisiologis )

Bila seorang anak defekasinya < 3x sehari Bila seorang anak defekasinya < 3x sehari konsistensi encer konsistensi encer diarediare

Menurut WHOMenurut WHO Defekasi encer > 3 x sehari dengan/ tanpa darah dan/ Defekasi encer > 3 x sehari dengan/ tanpa darah dan/

atau lendir dalam tinjaatau lendir dalam tinja Diare akut Diare akut diare yang terjadi secara mendadak dan diare yang terjadi secara mendadak dan

berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.sebelumnya sehat.

GLOBAL

Causes of Death in Children Under 5 Years Causes of Death in Children Under 5 Years

INDONESIAYR 2000 - 2003

Bryce J, et.al., 2005

WHO,2006

ASIA – WHO SEAROYR 2002

www.who.int.org

“DIARRHEA”

Causes of Mortality in Under-five Causes of Mortality in Under-five Children in IndonesiaChildren in Indonesia

Basic Health Research (Riskesdas), 2007

Septicemia

Drowning

Tetanus

Congenital heart anomaly

& hydrocephalus

Necroticans Entero Colitis

Malaria

Malnutrition

Leukemia

DHF

Measles

TB

GI disorder

Others13% Diarrhoea

28%

PNEUMONIA20%

Meningitis/encephalitis

9%

DIARRHEA 28%

PNEUMONIA

20%

ETIOLOGY OF U5 DIARRHEA IN ETIOLOGY OF U5 DIARRHEA IN INDONESIAINDONESIA

80%

5%

1%

5%

3%

1%

1%

1%

2%

1%

5%

RV

Shigella

Aeromonas

Salmonella

Campylobacter

S. Enteritidis

Giardia Lamblia

Mixed (RV+Salmonella)

Mixed (RV+Campylobacter)

Mixed (RV+Ve Inaba)

Hospital Surveillance at Sardjito hospital BY Ministry of Health & NAMRU2 research, 2005

84% RV; 16% bacterial

<16% need antibiotic

“RV”

Risk in Population Total Events

24 million outpatient visits

2.4 million inpatient visits

114 million episodes

610,000 deaths1 : 205

1 : 50

1 : 5

1 : 1

GLOBAL BURDEN OF ROTAVIRUS DIARRHEA

Glass, R et al. Lancet 2006; 368:323-332

611,000 (Parashar,2006)611,000 (Parashar,2006)

Global Child deaths due to Rotavirus

0

5

10

15

20

25

30

35

ARI diarrhoea nervoussystem

parasitic& otherinfection

tetanus thyphoid

1995

2000

MOH, 2003

LEADING CAUSES OF DEATHIN CHILDREN U 5

40

24,9

16

7,5 7,4 7,5

0

10

20

30

40

50

1972 1980 1986 1992 1996 20010

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1989 1990 1991 1992 1993 1996 2000 2003

Economic crisis

Mortality Morbidity

Diarrhea in Indonesia

Kematian Anak-Bayi Kematian Anak-Bayi Berdasarkan Jenis PenyakitBerdasarkan Jenis Penyakit

NoNo Jenis PenyakitJenis Penyakit 19801980

(%)(%)1985 1985 (%)(%)

1992 1992 (%)(%)

1.1. DiareDiare 22.9622.96 15.7215.72 7.77.7

2.2. Penyakit MenularPenyakit Menular 1.161.16 8.658.65 1.71.7

3.3. Kurang GiziKurang Gizi 0.390.39 1.751.75 0.70.7

4.4. Penyakit Saluran CernaPenyakit Saluran Cerna 22.5722.57 14.1314.13 25.225.2

5.5. Gangguan PerinatalGangguan Perinatal 11.7311.73 18.2018.20 30.830.8

6.6. InfeksiInfeksi 3.893.89 4.624.62 5.65.6

7.7. TetanusTetanus 9.839.83 19.6019.60 6.66.6Soeparto. Sumbangan & Peran kaum Profesional dalam Mendukung Program penyakit Saluran Cerna di era otonomi, Lab/SMF IKA FK Unair/RSUD dr. Soetomo. Surabaya

0

5

10

15

20

25

30

35

ARI diarrhoea nervoussystem

parasitic& otherinfection

tetanus thyphoid

1995

2000

MOH, 2003

LEADING CAUSES OF DEATHIN CHILDREN U 5

RV DISEASE BURDEN IN YOGYAKARTAAND CENTRAL JAVA (2001 – 2004)

8929 cases of < 5 children

1397 diarrhea cases(100%)

705 rotavirus diarrhea(53.4%)

36 severe dehydration(5.1%)

2 deaths (RV positive)(0.03%)

440 dehydration(62.4%)

EtiologiEtiologi

1.Infeksi1.Infeksi

a.Infeksi Enterala.Infeksi Enteral

(penyebab utama diare pada anak) Meliputi :(penyebab utama diare pada anak) Meliputi :

-infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, -infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Bacillus cereus,Clostridium perfringensBacillus cereus,Clostridium perfringens

--infeksi virus: Enterovirus (virus Echo,Coxsackie), --infeksi virus: Enterovirus (virus Echo,Coxsackie), Adenovirus, RotavirusAdenovirus, Rotavirus

EtiologiEtiologi

- investasi parasit: cacing investasi parasit: cacing (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris), ProtozoaOxyuris), (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris), ProtozoaOxyuris), Protozoa(Entamoeba histolytica, jamur (candida Protozoa(Entamoeba histolytica, jamur (candida albicans)albicans)

b. Infeksi Parenteralb. Infeksi Parenteral

Infeksi di bagian tubuh lain di luar Infeksi di bagian tubuh lain di luar alat  pencernaan (OMA, alat  pencernaan (OMA, tonsilofaringitis,bronchopneumonia, tonsilofaringitis,bronchopneumonia, enchepalitis)enchepalitis)

terutama terdapat pada bayi dan anak< 2 tahunterutama terdapat pada bayi dan anak< 2 tahun

EtiologiEtiologi

22. Malabsorbsi. Malabsorbsi

a.Malabsorbsi karbohidrat a.Malabsorbsi karbohidrat 

Pada bayi dan anak yang terpenting dan Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosatersering ialah intoleransi laktosa

b.Malabsorbsi lemakb.Malabsorbsi lemak

c.Malabsorbsi Proteinc.Malabsorbsi Protein

3.Makanan (basi, beracun, alergi terhadap 3.Makanan (basi, beracun, alergi terhadap makanan)makanan)

4.Immunodefisiensi4.Immunodefisiensi

5.Psikologis : Rasa takut dan cemas5.Psikologis : Rasa takut dan cemas

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare:Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare:

1.Gangguan osmotik1.Gangguan osmotik

Makanan/zat tidak dapat diserap Makanan/zat tidak dapat diserap tekanan tekanan osmotikdalam rongga usus meningkat osmotikdalam rongga usus meningkat pergeseran air pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga ususdan elektrolit ke dalam rongga usus

Isi rongga usus yang berlebihan Isi rongga usus yang berlebihan merangsang usus merangsang usus untuk mengeluarkannya untuk mengeluarkannya diare osmotik diare osmotik

2. Gangguan sekresi2. Gangguan sekresi

Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus usus peningkatan sekresi air dan elektrolit ke peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dalam rongga usus diare sekretorik timbul diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga ususkarena terdapat peningkatan isi rongga usus

3. Gangguan motilitas usus3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik Hiperperistaltik berkurangnya kesempatan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan usus untuk menyerap makanan diare. diare.

Bila peristaltik usus menurun Bila peristaltik usus menurun bakteri tumbuh bakteri tumbuh berlebihan berlebihan diare diare

Patogenesis DiarePatogenesis Diare

Diare Akut

Diare persistenMelanjutnya Kerusakan mukosa

Perbaikan mukosa yang terlambat

Manifestasi KlinikManifestasi Klinik

Cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkatCengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat Nafsu makan biasanya tidak ada Nafsu makan biasanya tidak ada timbul diare timbul diare Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau darahTinja cair mungkin disertai lendir dan atau darah Warna tinja Warna tinja kehijau-hijauan (tercampur empedu) kehijau-hijauan (tercampur empedu) Anus dan daerah sekitarnya lecet ( sering defekasi)Anus dan daerah sekitarnya lecet ( sering defekasi)

Manifestasi KlinikManifestasi Klinik

Muntah (sebelum/ sesudah diare) Muntah (sebelum/ sesudah diare) lambung meradang lambung meradang atau ketidakseimbangan asam basa dan elektrolitatau ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit

Kehilangan banyak cairan dan elektrolit Kehilangan banyak cairan dan elektrolit dehidrasi ( BB dehidrasi ( BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering)kering)

Faktor Resiko DiareFaktor Resiko Diare

Kuman penyebab diareKuman penyebab diare Keadaan giziKeadaan gizi

Malnutrisi Malnutrisi korelasi positif dengan lama dan beratnya korelasi positif dengan lama dan beratnya diare, menurunnya aktifitas enzim usus & hilangnya diare, menurunnya aktifitas enzim usus & hilangnya integrasi ususintegrasi usus

Higiene dan sanitasiHigiene dan sanitasi Sosial budayaSosial budaya

Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan tidak tepat ( faktor penting ) tidak tepat ( faktor penting ) . diare. diare

Kepadatan pendudukKepadatan penduduk Sosial ekonomiSosial ekonomi

1. Host (child) factors1. Host (child) factors < 12 months of age< 12 months of age Low birth weight (<2500 gram)Low birth weight (<2500 gram) Malnourished children/infantsMalnourished children/infants Impaired cell-mediated immunityImpaired cell-mediated immunity In association with respiratory tract infectionIn association with respiratory tract infection

2. Maternal factors2. Maternal factors Young age and limited mothering experience Young age and limited mothering experience Maternal educational status, knowledge, attitude & Maternal educational status, knowledge, attitude & behaviourbehaviour

about hygiene, health, and nutrition about hygiene, health, and nutrition

(cit. Gracey,2007)

3. Feeding practices 3. Feeding practices Recent introduction of animal milks Recent introduction of animal milks Use of feeding bottles and teats or dummies (pacifiers) Use of feeding bottles and teats or dummies (pacifiers)

4. Microbial isolates during episodes 4. Microbial isolates during episodes Enteroadherent Escherichia coli (EAEC), Enteroaggregative E. coli Enteroadherent Escherichia coli (EAEC), Enteroaggregative E. coli

(EaggEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC) (EaggEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC) Shigella Shigella Cryptosporidium Cryptosporidium Multiple enteric pathogens Multiple enteric pathogens

Risk factors :

(cit. Gracey,2007)

5. Previous episodes of infections 5. Previous episodes of infections Recent episode(s) of acute diarrheaRecent episode(s) of acute diarrhea Previous episode(s) of persistent diarrhea Previous episode(s) of persistent diarrhea

6. Use of drugs at previous time6. Use of drugs at previous time Antimotility Antimotility reduce motility of gastrointestinal reduce motility of gastrointestinal AntimicrobialAntimicrobial

(cit. Gracey, 2007)

Klasifikasi DehidrasiKlasifikasi Dehidrasi

A.A. Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang HilangDerajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilang

1.1. Dehidrasi RinganDehidrasi Ringan

Kehilangan cairan 5 % Berat BadanKehilangan cairan 5 % Berat Badan

2. Dehidrasi Sedang2. Dehidrasi Sedang

Kehilangan cairan 5- 10 % Berat BadanKehilangan cairan 5- 10 % Berat Badan

3. 3. Dehidrasi BeratDehidrasi Berat

Kehilangan cairan >10 % Berat BadanKehilangan cairan >10 % Berat Badan

Tanda Dehidrasi (WHO 1997)Tanda Dehidrasi (WHO 1997)

Dehidrasi ringan/ sedangDehidrasi ringan/ sedang

Terdapat 2 / lebih dari tanda – tanda berikutTerdapat 2 / lebih dari tanda – tanda berikut Gelisah,rewel/mudah marahGelisah,rewel/mudah marah Mata cekungMata cekung Haus, minum banyakHaus, minum banyak Cubitan kulit perut kembalinya lambatCubitan kulit perut kembalinya lambat

Dehidrasi beratDehidrasi berat

terdapat 2 / lebih dari tanda-tanda berikut :terdapat 2 / lebih dari tanda-tanda berikut :

• Letargiatau tidak sadarLetargiatau tidak sadar

• Mata cekungMata cekung

• Tidak bisa minum/ malas minumTidak bisa minum/ malas minum

• Cubitan kulit perut kembalinya sangat lembatCubitan kulit perut kembalinya sangat lembat

Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami asidosis metabolik.asidosis metabolik.

Asidosis metabolik terjadi karena :Asidosis metabolik terjadi karena :

1.1. Kehilangan bikarbonat >> melalui tinjaKehilangan bikarbonat >> melalui tinja

2.2. Ketosis kelaparanKetosis kelaparan

3.3. Produk-produk metabolik asam tidak dapat Produk-produk metabolik asam tidak dapat dikeluarkan dikeluarkan oliguria/ anuria oliguria/ anuria

4.4. Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan intraselintrasel

5.5. Penimbunan asam laktatPenimbunan asam laktat

Gambaran Klinik Asidosis MetabolikGambaran Klinik Asidosis Metabolik Hiperventilasi ( pernafasan cepat dan dalam/ KussmaulHiperventilasi ( pernafasan cepat dan dalam/ Kussmaul Terkadang diikuti syok, mual, muntah, anoreksiaTerkadang diikuti syok, mual, muntah, anoreksia

Bila asidosis hanya sedikit dan cukup cairan elektrolit Bila asidosis hanya sedikit dan cukup cairan elektrolit ( CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau ( CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau 18 mEq/liter) 18 mEq/liter) dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiri dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiri

Bila dibawah nilai diatas Bila dibawah nilai diatas dikoreksi dengan natrium dikoreksi dengan natrium laktat atau natrium bikarbonatlaktat atau natrium bikarbonat

B. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas CairanB. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas Cairan

1.1. Dehidrasi isotonikDehidrasi isotonik

Kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/LKadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/L

2.2.Dehidrasi hipotonikDehidrasi hipotonik

Kadar Na dalam plasma <130 mEq/LKadar Na dalam plasma <130 mEq/L

3.3.Dehidrasi hipertonikDehidrasi hipertonik

Kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/LKadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/L

Intravenous“All”

Fasting

AntibioticAntidiarrheal

• ORT: ORS• Limited IV

Feeding: Continue during & increase after diarrhea

Zn Supplement

ANTIMICROBIAL

New formula ORS

ANTIDIARRHEAL

Patient-Physician Communication

Past (1970’s)

Recent

Progress in Management of Diarrhea

LIMITED ANTIMICROBAL

ANTIDIARHEAL

Most Recent

+ Patient safety“No” P-P

communication

FLUID

FOOD

DRUGS

COMMUNI-CATION

Terapi DiareTerapi Diare

Dasar pengobatan diare :Dasar pengobatan diare :

1.1. Pemberian cairanPemberian cairan

2.2. Dietetik ( pemberian makanan)Dietetik ( pemberian makanan)

3.3. Obat-obatanObat-obatan

Pemberian cairan pada diare Pemberian cairan pada diare dengan dehidrasidengan dehidrasi

1.1. Jenis CairanJenis Cairan

a.a. Cairan rehidrasi oral ( Oral rehidration salts)Cairan rehidrasi oral ( Oral rehidration salts)

formula lengkap ( NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa) formula lengkap ( NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa) oralitoralit

Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain ( larutan gula NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain ( larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam ) garam ) pengobatan diare pertama di rumah pengobatan diare pertama di rumah dengan/ tanpa dehidrasi ringandengan/ tanpa dehidrasi ringan

2. Jalan Pemberian2. Jalan Pemberian

a.a. Per oralPer oral

dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baikminum serta kesadaran baik

b. b. IntragastrikIntragastrik

dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurunanak tidak mau minum, atau kesadaran menurun

c.c. IntravenaIntravena

Dehidrasi beratDehidrasi berat

Pengobatan Dietetik pada Diare Pengobatan Dietetik pada Diare dengan Dehidrasidengan Dehidrasi

1.1. Untuk anak < 1 tahun dan anak> 1 tahun dengan BB < Untuk anak < 1 tahun dan anak> 1 tahun dengan BB < 7 kg7 kg

Jenis makanan :Jenis makanan : SusuSusu Makanan setengah padat atau makanan padatMakanan setengah padat atau makanan padat Susu khususSusu khusus

2.2. Untuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kgUntuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kg

Jenis makanan :Jenis makanan :

1.1. Makanan padat atau makanan cair/ susuMakanan padat atau makanan cair/ susu