diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia pada pasien usia lanjut

8/17/2019 Diagnosis Dan Penatalaksanaan Pneumonia Pada Pasien Usia Lanjut

1/8

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

PNEUMONIA PADA PASIEN USIA LANJUT

Pendahuluan

Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada semua kelompok usia, namun pada pasien usia lanjut (usila) dapat merupakan masalah yang serius. Penyakit ini

dapat memberikan gejala yang berat, biasanya memerlukan perawatan, dan dapat menyebabkan

kematian. Menurut American Thoracic Society (ATS) tahun !!", pneumonia meningkat

jumlahnya dalam # tahun terakhir ini diantara pasien$pasien usia lanjut. %i Amerika Serikat,

pada usila berusia &" tahun atau lebih, pneumonia merupakan salah satu dari ' penyebab

kematian. %iperkirakan sekitar $ juta kasus pneumonia terjadi setiap tahunnya, dan #* dari

pasien tersebut memerlukan perawatan. %i antara pasien yang memerlukan perawatan, mortalitas

men+apai '* dan hampir '#* di antara mereka memerlukan perawatan intensif (-). %i

ruang kelas dan /agian lmu Penyakit %alam 0SP1. %r. -ipto Mangunkusumo,

pneumonia merupakan penyakit yang paling sering dijumpai pada pasien usia lanjut. Pada tahun

!!', dari ' kasus pneumonia yang dirawat, "2* meninggal dunia.

3eterlambatan dalam mengenali penyakit ini, dan adanya penyakit$penyakit lain yang

menyertai seperti gagal jantung kongestif kronik dan Penyakit Paru 4bstruktif 3ronik (PP43),

menyebabkan menurunnya kemampuan pasien untuk bertahan hidup. 5aktor predisposisi utama

adalah imunitas yang menurun, adanya multipatologi dan kolonisasi basil gram negatif pada

faring yang besar jumlahnya. Perubahan fungsi paru yang merupakan bagian dari proses penuaan

namun meningkatkan kerentanan, antara lain disebabkan menurunnya efekti6itas batuk,

kapasitas difusi paru dan saturasi oksigen. %i samping itu, beberapa faktor lain yang juga

meningkatkan kerentanan untuk terjadinya pneumonia adalah kondisi$kondisi yang memudahkan

terjadinya aspirasi seperti penggunaan sedatif, penyakit neurologis dan keadaan$keadaan lain

yang berkaitan dengan penurunan kesadaran atau disfagia.

Selain itu, beberapa masalah lain juga berpengaruh buruk terhadap kemampuan usila

untuk sembuh dari penyakit ini, antara lain meliputi keterlibatan lobus paru multipel, bakteremia,

timbulnya syok septik, dan leukopenia yang menetap. Pneumonia ba+terial berulang terjadi pada

pasien usila dengan penggunaan menelan akibat penyakit esofagus dan gangguan neurologis.Pneumonia berulang juga +enderung mudah terjadi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif

kronik, alkoholik, karsinoma paru, atau myeloma multipel.

Perubahan Struktur dan Fungsi Paru pada Usila


2/8

Meningkatnya usia pada manusia dapat menyebabkan perubahan pada sistem

pernapasannya. 3eadaan ini dapat menurunkan fungsi normal pernapasan atau mempermudah

terjadinya gagal napas pada penyakit paru yang diderita oleh usila.

Pada usila, penurunan P4 arteri hanya memberikan sedikit kenaikan +urah jantung,

sehingga pengiriman oksigen ke jaringan berkurang, selain itu terjadi pula penurunan rangsang

terhadap terjadinya hiperkapnia (peningkatan P-4 arteri).

Pada usila juga terjadi penurunan kekuatan seluruh otot rangka, termasuk otot$otot

pernapasan, sehingga menurunkan inspirasi maksimal dan ekspirasi maksimalnya. %i samping

itu juga terjadi penurunan kekuatan dinding dada karena perubahan struktur dinding dada berupa

kalsifikasi kartilago iga, kekakuan dinding dada dan berkurangnya elastisitas dinding dada.

3artilago dinding jalan pernapasan usila sering mengalami kalsifikasi dan sifatnya

berubah menjadi lebih kaku. 3eadaan ini dapat meningkatkan 6olume residu dan menurunkan

6olume ekspirasi paksa.Pada usila terjadi pula emfisema senilis (emfisema fisiologis) dimana terjadi pelebaran

ujung terminal rongga dada pernapasan. Akibatnya terjadi penurunan jumlah al6eolus dan

menurunnya jumlah seluruh permukaan rongga udara pernapasan usila. Selain itu, terjadi pula

penurunan elastisitas jaringan paru, jalan udara intra$parenkim paru berkurang, kapasitas 6ital

paru menurun, tenaga aliran udara ekspirasi menurun se+ara progresif dan pertukaran udara

al6eolus terganggu, sehingga tekanan dan saturasi oksigen dalam kapiler paru akan menurun.

Faktor Risiko

/eberapa faktor risiko dikaitkan dengan pasien pneumonia yang berkomplikasi dan

meningkatnya angka kesakitan dan kematian (tabel ). Adanya faktor$faktor ini harus

diwaspadai, sehingga dapat dipertimbangkan untuk memulai terapi di rumah sakit agar dapat

diperoleh respons yang baik.

Gejala

Pneumonia pada usila dapat timbul se+ara dramatis, menyerupai syok septik atau adult

respiratory distress syndrome (A%0S). Selain itu juga dapat mun+ul se+ara samar, dengan gejala

utama anoreksia dan perubahan status mental (confusion). 5rekuensi pernapasan lebih dari

kali per menit harus diobser6asi se+ara +ermat. Sekitar #* pasien tanpa demam. Pada pasien$

pasien bronkopneumonia yang dirawat di ruang rawat /agian lmu Penyakit %alam 0SP1. %r.

-ipto Mangunkusumo, demam dijumpai pada * pasien.

Diagnosis


3/8

Pada pasien yang kondisinya tidak terlalu berat, ATS merekomendasikan untuk

menge6aluasi riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan hitung darah

lengkap dan foto dada PA dan lateral. 3riteria klinis sering kali digunakan untuk

mengidentifikasi pneumonia termasuk infiltrate yang baru dan progresif pada foto dada,

ditambah sekurang$kurangnya dua gejala7tanda berikut ini8

. %emam (9 "&,&o- oral),

. :eukositosis (9 #.### sel7mm"),

". Produksi sputum yang purulen.

;6aluasi laboratorium lainnya antara lain8 kultur darah, pemeriksaan sediaan apus


4/8

atau pneumonia kimiawi. %alam hal ini harus diingat bahwa ahli radiologi tidak dapat

membedakan pneumonia ba+terial atau bukan ba+terial, dan gambaran foto toraks tidak khas

untuk setiap agen penyebab.

Etiologi

Pada tabel terlihat beberapa bakteri yang sering menyebabkan pneumonia didapat di

masyarakat (-AP) terutama pada pasien usila dengan penyakit penyerta, antara

lain Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenza, batang gram negatif aerob, bakteri

anaerob dan Staphylococcus aureus. Pada pasien$pasien yang memerlukan perawatan di rumah

sakit, spe+trum kuman pathogen agak berbeda dengan yang ter+antum pada tabel , yakni

kuman$kuman tersebut di atas, Legionella sp dan Chlamydia pneumoniae juga dapat ditemukan.

Selain itu basil gram negatif sering ditemukan seperti Coliform, Pseudomonas

aeruginosa dan Klesiella pneumonia, terutama di -.Tuber+ulosis paru terjadi pada pasien usila yang mengalami reakti6asi fokus laten yang

sebelumnya sudah ada pada mereka, atau usila mendapatkan penyakit tersebut di panti rawat

werdha melalui inhalasidroplet yang infeksius dari pasien tuberkulosis di panti tersebut.

Penyebab pneumonia yang baru dikenali namun jarang dijumpai pada usila

meliputi Chlamydia pneumonia dan Pneumocystis carinii. 4rganisme terakhir ini sering didapat

pada usila pria homoseksual dengan A%S.

Terapi

$ Pedoman Perawatan

Tidak ada pedoman khusus untuk merawat pasien usila dengan pneumonia di rumah

sakit. Se+ara umum, perawatan diindikasikan pada pasien$pasien dengan penyakit penyerta yang

berat (gagal jantung kongestif, PP43, keganasan yang memerlukan kemoterapi), adanya

keterlibatan ekstra paru (meningitis, empiema, perikarditis) atau hasil laboratorium menunjukkan

adanya leukopenia atau Pa4> ?# torr . Pasien juga harus dirawat di rumah sakit bila ada

pertimbangan mengenai kepatuhan berobat atau perlunya pemantauan yang adekuat.

$ Pedoman Umum

mumnya pengobatan terdiri dari bantuan pernapasan dan dukungan nutrisi,

penatalaksanaan +airan dan elektrolit, pengobatan penyakit penyerta (gagal jantung kongestif,

aritmia, ketoasidosis), mengenali dan menatalaksana komplikasi (empiema, meningitis,

perikarditis, A0%S), dan pemberian antibiotik yang sesuai.


5/8

Pasien dengan frekuensi pernapasan "# kali7menit atau lebih dan atau mengalami

hipoksia yang berat harus segera dirawat di -. Selain itu, beberapa faktor telah diidentifikasi

akan merupakan risiko besar terjadinya perburukan, antara lain8 pneumonia yang melibatkan

beberapa lobus, pneumonia dengan infiltrate paru yang meluas dengan +epat, adanya oliguria,

hipotensi dan diperlukannya dukungan 6entilator.

Pada pasien$pasien dengan kerusakan otak luas dan ire6ersibel atau disertai penyakit

yang fatal, penatalaksanaan harus dibatasi pada tindakan paliatif saja.

$ Terapi Antibiotik Empirik

Pemeriksaan sputum yang sahih untuk sediaan apus


6/8

Pemeriksaan fisik dan foto dada mungkin akan lebih lama penyembuhannya sampai beberapa

minggu, terutama pada pasien dengan penyakit paru kronik.

Pada beberapa pasien, terapi parenteral mungkin dapat dibatasi selama "$ hari dan

selanjutnya diteruskan dengan terapi oral. Pasien dengan pneumonia disebabkan

oleh Haemophillus influenza dapat memperoleh antibiotik selama kurang lebih # hari. Terapi

antibiotik untuk pneumonia akibat Legionella biasanya dilanjutkan sampai " minggu.

3urang dari * pasien usila baru akan memperoleh gambaran foto dada yang bersih

(resolusi) " bulan setelah terapi diberikan. Pertimbangan untuk memulangkan pasien dari rumah

sakit dan menyelesaikan pengobatan dengan terapi antibiotik oral dimulai bila pasien sudah

mengalami perbaikan. Pengobatan se+ara oral ini tidak harus diselesaikan di rumah sakit.

Pada pasien$pasien yang tidak berespons baik dengan antibiotik, perlu dipikirkan

beberapa kemungkinan, yaitu8

. 4rganisme mungkin resisten terhadap antibiotik yang diberikan atau antibiotik tersebut tidak diberikan se+ara adekuat.

. Terdapat patogen yang jarang dijumpai seperti jamur atau bakteri lain seperti !" tuer#ulosis.

". Adanya penyebab yang noninfeksius seperti emboli paru atau gagal jantung kongestif.

. Terdapat penyakit yang menyertai seperti kanker paru yang menyebabkan pneumonitis obstruktif

yang mungkin mengganggu7menghalangi penyembuhan.

ika penyembuhan hanya sedikit atau justru terjadi perburukan setelah $ hari

pengobatan yang adekuat, kemungkinan$kemungkinan di atas tadi perlu die6aluasi.

$ Antibiotik pada Usila

Antibiotik sebenarnya relatif tidak berbahaya dibandingkan obat$obat lain. 1amun pada

usila masalah seperti polifarmasi, reaksi obat yang tidak diinginkan, dan interaksi obat seringkali

mun+ul dan dapat menyulitkan pengobatan antimikroba. /eberapa masalah perlu

dipertimbangkan dalam pemberian antibiotik pada usila. Sejalan dengan proses penuaan,

perbandingan massa lemak tubuh dengan berat badan total menurun. =al ini berarti kita harus

menurunkan dosis obat yang terutama didistribusikan dalam jaringan lemak (seperti

aminoglikosida).

3emampuan ekskresi ginjal juga menurun. /ila klirens kreatinin menurun, kita perlu

menurunkan dosis beberapa antimikroba, meliputi aminoglikosida dan kuinolon. Serum kreatinin

yang normal tidak memastikan normalnya klirens kteatinin, terutama pada indi6idu yang kurus

dan rapuh.

nteraksi obat mungkin merupakan masalah yang paling sering dijumpai dalam

mengobati pneumonia pada usila, karena usila sering memiliki sejumlah masalah medik


7/8

(multipatologi) yang memerlukan obat$obatan berbeda. Sebagai +ontoh, eritromisin dapat

menurunkan klirens teofilin, warfarin dan karbama@epin dengan menghambat metabolisme di

hati. A@itromisin dan klaritromisin kurang pengaruhnya pada klirens obat.

Pasien juga harus diinstruksikan minum antibiotik se+ara benar. Meminum antibiotik

bersama makanan dapat mempengaruhi absorpsi dan kadarnya dalam serum. Sebagai +ontoh,

sefuroksim dan klaritromisin meningkat absorpsinya bila diberikan bersama makanan.

Sebaliknya, makanan menurunkan absorpsi antibiotik lain seperti eritromisin. Absorpsi obat$obat

tertentu seperti tetrasiklin menurun bila diminum bersama susu atau produk lain yang kaya

kalsium.

Tabel . Faktor!aktor Risiko "ang #erkaitan dengan Perjalanan Pen"akit $AP "ang %emburuk

&' Pen"akitpen"akit()ondisikondisi Pen"erta

sia 9 ?# tahunPP43

%iabetes mellitus


8/8

3oagulasi ntra6askular %iseminata (3%)

%isfungsi 4rgan (ginjal, hati)

+asil Foto Dada,

nfiltrat multilobus

3a6itas;fusi pleura

nfiltrat meluas se+ara +epat

Tabel . #akteri "ang Sering %en"ebabkan $AP pada Usila

-rganisme )omentar

Streptococcus pneumoniae

Haemophillus influenza

Klesiella sp

Staphylococcus aureus

/akteri anaerob

Penyebab tersering pneumonia

/iasanya resisten terhadap ampisilin

Sering dijumpai pada usila di panti rawat jompo

%idahului dengan influen@a, sering pada usila di

panti rawat jompo3esadaran berubah, gangguan menelan,

alkoholisme atau terda pat pada kanker paru.

DAFTAR PUSTA)A

Bhitson /, -ampbell %. -ommunity$A+Cuired Pneumonia8 1ew 4utpatient

diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia pada pasien usia lanjut

Documents