penatalaksanaan dan diagnosis h1n1

Pedoman Diagnosis dan PenatalaksanaanInfluenza A Baru (H1N1)

DEPARTEMEN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

2009

616.203Indp

KATA PENGANTARDIREKTUR JENDERAL

PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Kejadian Luar Biasa (KLB) influenza A Baru (H1N1) di Indonesia telah menimbulkan kekhawatiran di masyarakat. Meskipun influenza yang ditimbulkan termasuk ringan, tetapi penyebarannya yang sangat mudah dari manusia ke manusia menyebabkan tingginya tingkat kesakitan karena virus influenza ini. Selain itu adanya kekhawatiran kemungkinan perubahan atau mutasi genetik dari virus influenza A Baru (H1N1) yang ada menjadi lebih lebih berat daripada saat ini.

Meskipun saat ini jumlah kasus influenza yang disebabkan Influenza A Baru (H1N1) di dunia mulai menurun, tetapi ada kekhawatiran dari para ahli akan adanya kemungkinan terjadinya peningkatan kasus (gelombang kedua) di pergantian musim mendatang.

Untuk itu dalam upaya pelaksanaan penanggulangan Pandemi Influenza perlu adanya suatu kegiatan yang menyeluruh yang meliputi pencegahan melalui komunikasi, edukasi dan informasi ke seluruh masyarakat dan penatalaksanaan kasus.

Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan influenza A Baru (H1N1) ini disusun oleh para Tim Pakar untuk menjadi acuan pegangan yang dapat digunakan oleh para petugas dalam pelaksanaan penanggulangan pandemi influenza.

Pedoman ini dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan perkembangan situasi dan akan direvisi sesuai dengan situasi dan informasi terbaru.

Jakarta, 30 September 2009 Dirjen PP&PL

Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama

Katalog dalam terbitan. Departemen Kesehatan RI Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Influenza A Baru (H1N1).-- Jakarta: Departemen Kesehatan, 2009.

I. Judul 1. INFLUENZA A VIRUS, AVIAN - DIAGNOSIS

616.230Ind

p

DAFTAR ISI

Hal

Kata Pengantar Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan iDaftar isi iiiI Pendahuluan 1II Epidemiologi dan Surveilans 2III Diagnosis pada Dewasa dan Anak 4IV Tatalaksana pada Dewasa dan Anak 6V Tatalaksana ICU pada Dewasa 11VI Tatalaksana ICU pada Anak 16VII Laboratorium 18VIII Imunisasi Influenza A Baru (H1N1) 19IX Rekomendasi Penelitian 20X Penutup 21Daftar Rujukan 22Tim Penyusun 26

1Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Influenza A Baru (H1N1)

PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN INFLUENZA A BARU (H1N1)

PENDAHULUAN I.

Pedoman ini membahas Diagnosis dan Penatalaksanaan Influenza A Baru (H1N1) yang merupakan rangkuman rekomendasi dari berbagai keilmuan epidemiologi, mikrobiologi, farmakologi, klinik yang meliputi berbagai cabang spesialisasi (pulmonologi, penyakit dalam, pediatri, intensivist anak dan dewasa, kebidanan) dan TAG imunisasi yang dibantu penuh oleh jajaran Depkes yaitu Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Dasar.

Penyusunan pedoman didasarkan pada berbagai data epidemiologi terkini, data klinik serta dari berbagai Badan yang berwenang dalam bidang virologi khususnya influenza, Jurnal Kedokteran dan Biomedis terkemuka.

Beberapa hal yang perlu dipahami adalah sebagai berikut: Situasi influenza A baru (H1N1) baik di tingkat global •maupun regional serta di Indonesia sendiri terus mengalami perkembanganHingga sekarang karakteristik virus H1N1 masih tetap sama •dengan karakteristik virus yang pertama terjadi di MeksikoSebagian besar penderita Influenza A Baru (H1N1) dengan •gejala ringan sembuh dengan sendirinya maupun dengan terapi antivírus dan sebagian kecil memerlukan perawatan rumah sakit Dan perawatan ICUTelah terjadi kematian akibat virus Influenza A Baru (H1N1) •Data klinik baik yang dipublikasikan maupun data klinik di •Indonesia masih sangat sedikit.

2 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Influenza A Baru (H1N1)

Walaupun risiko kematian relatif kecil namun kejadian kematian •dapat terjadi sangat cepat pada influenza A baru (H1N1) untuk itu pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan lebih memfokuskan pada kasus kasus berat, khususnya kasus yang mengancam jiwa atau yang memerlukan penanganan di ICU agar dapat mencegah kematian dan menekan angka kematian seminimal mungkin.

EPIDEMIOLOGI DAN SURVEILANSII.

Persiapan Menghadapi Gelombang Keduaa.

WHO memberitahukan kepada negara-negara belahan utara •untuk bersiap-siap menghadapi kemungkinan terjadinya gelombang kedua pandemi. Negara dengan iklim tropis, sebaiknya juga bersiap untuk bertambahnya jumlah kasus.Pandemi biasanya dating dalam bentuk gelombang (ada •peningkatan kasus sampai puncak kemudian menurun) yang umumnya berlangsung antara 6-8 minggu. Yang dimaksud pandemi gelombang kedua adalah peningkatan kembali jumlah kasus setelah penurunan kasus pada gelombang pertama (WHO). Untuk negara belahan selatan sebaiknya tetap waspada •karena berdasarkan pengalaman sebelumnya, titik utama (hot spot) lokal dapat meningkatkan transmisi dan berpotensi menjadi pandemiVirus H1N1 saat ini merupakan strain virus yang dominan. •

Surveilans Epidemiologi Influenza A baru (H1N1)b.

Pandemi Influenza A baru (H1N1) sudah terjadi di hamper seluruh negara di dunia. Di Indonesia sendiri telah dilaporkan kasus-


kasus dari 25 provinsi ini menunjukkan bahwa penularan virus ini sudah terjadi di tengah-tengah masyarakat. Pada kondisi seperti ini, maka yang bias dilakukan dari sisi epidemiologi adalah :

Sistem deteksi dini Influenza A baru (H1N1), pelacakan •kontak dan lokalisasi/containment area kejadian dalam rangka penghentian penularan, sudah tidak cocok lagi dilaksanakan.

Sistem surveilans lebih ditujukan untuk mengetahui luas •dan cepatnya penyebaran, kecenderungan epidemiologi, tingkat keganasan penyakit, perubahan virus dan pola penyakit. Sehingga pengamatan di tempat unit pelayanan kesehatan di kab/kota perlu dilakukan untuk kasus ILI baik klinis maupun berbasis laboratorium, kasus-kasus ILI yang memerlukan rawat inap.

Penyelidikan epidemiologi tetap dilakukan untuk kejadian-•kejadian potensi wabah, penyebaran yang sangat cepat dan kasus berat serta kematian.

Khusus untuk kasus meninggal perlu dilengkapi data •medis yang lebih lengkap, dengan tujuan mendalami lebih lanjut karakteristik kasus yang meninggal baik dari aspek klinis, epidemiologi, maupun virologi termasuk penatalaksanaannya.

Pemasangan • thermal scanner, di pintu-pintu masuk negara RI dengan tujuan untuk mendeteksi kemungkinan kasus H1N1 yang berasal dari luar negeri.

Penghitungan tambahan kasus positif masih diperlukan •hal ini terkait dengan perhitungan kebutuhan logistik dan penyebaran luas wilayah yang terjangkit.


Pada saat ini Influenza A H5N1 masih menjadi masalah •di Indonesia, oleh karena itu surveilans Influenza A H1N1 sebaiknya dipadukan dengan surveilans Influenza A H5N1 dalam satu sistem.

Surveilans Virologic.

Surveilans virology masih terus aktif dilakukan terutama •dalam kerangka pengamatan secara intensif terhadap kemungkinan mutasi virus H1N1 ataupun reassortment dengan virus Influenza A lainnya (surveilans virologi di laboratorium dan kasus klaster). Hal ini dimaksudkan untuk memonitor kemungkinan peningkatan virulensi virus tersebut atau perubahan karakteristik virus.

DIAGNOSIS PADA DEWASA DAN ANAKIII.

Diagnosis influenza A baru (H1N1)• ditegakkan berdasarkan kriteria klinis sebagai berikut: gejala Influenza Like Ilness (ILI) yaitu demam dengan suhu > 380C, batuk, pilek, nyeri otot dan nyeri tenggorok. Gejala lain yang mungkin menyertai adalah sakit kepala, sesak napas, nyeri sendi, mual, muntah dan diare. Pada anak gejala klinis fatique dapat terjadi.Diagnosis influenza A baru (H1N1) dengan RT-PCR dilakukan •hanya untuk pasien yang dirawat, kluster dan kasus-kasus influenza yang tidak lazim (unusual).Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada pasien yang •dirawat (kriteria sedang dan berat) adalah:

Laboratorium: darah perifer lengkap, tes fungsi hati, tes o fungsi ginjal, gula darah sewaktu. Radiologi: foto torakso Pemeriksaan lainnya tergantung indikasi o


Pada pemeriksaan darah perifer lengkap bila ditemukan •leukopenia dan trombositopenia dapat memperkuat diagnosis namun bila tidak ditemukan leukopenia dan trombositopenia tidak menyingkirkan diagnosisDiagnosis influenza A baru (H1N1) secara klinis• dibagi atas kriteria ringan, sedang dan berat.

Kriteria ringano yaitu gejala ILI, tanpa sesak napas, tidak disertai pneumonia dan tidak ada faktor risiko. Kriteria sedango gejala ILI dengan salah satu dari kriteria: faktor risiko, pneumonia ringan (bila terdapat fasilitas foto rontgen toraks) atau disertai keluhan gastrointestinal yang mengganggu seperti mual, muntah, diare atau berdasarkan penilaian klinis dokter yang merawat. Kriteria berato bila dijumpai kriteria yaitu pneumonia luas (bilateral, multilobar), gagal napas, sepsis, syok, kesadaran menurun, sindrom sesak napas akut (ARDS) atau gagal multi organ.

Kelompok • risiko tinggi pada dewasa adalah kelompok yang memiliki faktor yang dapat memperberat keadaan yaitu penyakit paru kronik (asma, penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)), kehamilan, obesitas, penyakit kronik lainnya (penyakit jantung, diabetes mellitus, gangguan metabolik, penyakit ginjal, hemoglobinopati, penyakit immunosupresi, gangguan neurologi), malnutrisi dan usia > 65 tahun.Kelompok • risiko tinggi pada anak adalah:

Anak berusia kurang dari 5 tahuno .Anak atau remaja (usia 6 bulan – 18 tahun) yang mendapat o terapi aspirin jangka panjang dan berisiko mengalami sindrom Reye setelah mendapat infeksi virus influenza.Anak dengan penyakit paru kronik (asma, bronkiektasis, o dysplasia bronkopulmonal), penyakit jantung, ginjal dan hati, penyakit neuromuskular kronik (Down Syndrome, Cerebral Palsy spastic, delayed development, miasthenia gravis).


Anak dalam keadaan imunokompromais (keganasan, o anemia aplastik,dalam terapi imunosupresi atau HIV), diabetes mellitus, hipertensi, obesitas dan tinggal di rumah perawatan dan fasilitas perawatan kesehatan lainnya.

Kriteria pneumonia berat• pada dewasa yaitu bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria minor atau mayor.

Kriteria minor yaitu Frekuensi napas ≥ 30 x/menit, rasio o PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrat multilobus, kebingungan atau disorientasi, uremia (blood urea nitrogen ≥ 20 mg/dl), leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3), trombositopenia trombosit < 100.000 sel/mm3), hipotermia (suhu < 36˚ C) dan hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif. Kriteria mayor yaitu Memerlukan ventilasi mekanis invasif o dan syok sepsis yang memerlukan vasopresor

Pasien yang memerlukan perawatan di ruang rawat intensif (ICU) •adalah pasien yang mempunyai sekurang-kurangnya 1 dari 2 gejala mayor atau minimal 3 dari kriteria minor.Kriteria pneumonia pada anak• yaitu gejala ILI dan frekuensi napas yang cepat (frekuensi napas sesuai usia) dan/atau terdapat kesukaran bernapas yang ditandai dengan retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi suprasternal, retraksi subkostal (chest indrawing) atau napas cuping hidung

TATALAKSANA PADA DEWASA DAN ANAKIV.

Kasus ringan.a. Sebagian besar kasus akan sembuh dalam waktu satu minggu.

Kasus ringan tidak pemerlukan perawatan RS, tidak memerlukan pemberian antivirus kecuali kasus klaster serta hanya diberikan pengobatan simtomatik dan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) untuk pasien dan keluarganya. Pasien diamati selama 7 hari. Pengobatan simtomatik diberikan sesuai gejala. Salisilat tidak


boleh diberikan pada anak di bawah 18 tahun karena dapat menyebabkan Reye Syndrome.

Kasus sedang.b. Perawatan dilakukan di ruang isolasi dan diberikan antivirus.

Pemeriksaan RT-PCR hanya dilakukan satu kali pada awal perawatan. Jika keadaan umum dan klinis baik dapat dipulangkan dengan KIE. Jika terjadi perburukan, dilakukan perawatan di ICU dengan penatalaksanaan sesuai kasus berat (pengawasan ketat tanda kegawatdaruratan misal pemeriksaan laktat dehidrogenase > 4, analisis gas darah menunjukkan PaCO2 <30 mmHg, C-reactive protein atau procalcitonin).

Kasus berat.c. Dilakukan perawatan di ruang isolasi ICU/PICU/NICU dan

diberikan antivirus serta diperiksa RT-PCR satu kali pada awal. Pada influenza A baru (H1N1) yang berat dengan pneumonia ditemukan gambaran yang sama dengan pneumonia pada flu burung .

Kasus berat pada anakd. Apabila terdapat pneumonia dan/atau ditemukan gejala

berbahaya/berat seperti: pasien tidak bisa minum, muntah terus menerus, kebiruan di sekeliling bibir, kejang, tidak sadar , anak dibawah 2 tahun dengan demam atau hipotermia, pneumonia luas (bilateral, multilobar), gagal napas, sepsis, syok, kesadaran menurun, ARDS (sindroma sesak nafas akut), gagal multi organ, pasien dirawat di PICU/NICU.

Kriteria rawat ICUe. Yaitu gagal napas (kriteria gagal napas: analisis gas darah PaCo2

< 30 mmHg, frekuensi pernapasan > 30 x/m, pada anak sesuai usia, rasio PaO2/FiO2 < 200 ARDS, < 300 ALI), syok (kriteria syok:


tekanan darah diastolic < 80 mmHg, pada anak takikardia, kadar laktat darah > 4 mmol/L)

Antiviral

Direkomendasikan pemberian Oseltamivir atau Zanamivir. •Zanamivir diberikan pada kasus yang diduga resisten Oseltamivir atau tidak dapat menggunakan Oseltamivir.Pemberian antiviral tersebut diutamakan untuk pasien rawat inap •dan kelompok risiko tinggi komplikasi.Pengobatan dengan Zanamivir atau Oseltamivir harus dimulai •sesegera mungkin dalam waktu 48 jam setelah awitan penyakit.Dosis Oseltamivir untuk dewasa adalah 2 x 75 mg selama 5 (lima) •hari, dapat diperpanjang sampai 10 hari tergantung respons klinis.Dosis Zanamivir untuk usia ≥ 7 tahun dan dewasa adalah 2 x 10 •mg inhalasi.Dosis Oseltamivir pada anak, 2 mg/kg BB dibagi dalam 2 (dua) •dosis atau berdasarkan kisaran berat badan.

Berat Badan Dosis Oseltamivir< 15 Kg 30 mg (2x/hari)

15-23 Kg 45 mg (2x/hari) 24-40 Kg 60 mg (2x/hari) >40 Kg 75 mg (2x/hari)

Rekomendasi dosis oseltamivir untuk anak < 1 tahun.•

Usia Dosis Oseltamivir< 3 bulan 12 mg (2x/hari) 3-5 bulan 20 mg (2x/hari) 6-11 bulan 25 mg (2x/hari)


Perempuan hamil direkomendasikan untuk diberi Oseltamivir •atau Zanamivir.Antiviral tidak direkomendasikan untuk profilaksis pada influenza •A baru (H1N1).

Antibiotik

Bila terjadi pneumonia maka antibiotik direkomendasikan untuk •diberikan berdasarkan evidence based dan pedoman pneumonia komunitas. Antibiotik diberikan sesuai pedoman lokal.Tidak direkomendasikan pemberian antibiotik profilaksis.•

Rekomendasi antibiotik pneumonia komunitas (CAP/Community Acquired Pneumonia - sesuai IDSA/ATS 2007)

Antibiotik untuk pasien dewasa rawat inap non ICU • yang dianjurkan adalah fluorokuinolon respirasi (moksifloksasin, levofloksasin) atau ß-laktam (cefotaksim, ceftriakson atau ampicilln-sulbactam atau amoksisilin - asam klavulanat) + makrolid baru (azitromisin, klaritromisin) Antibiotik untuk pasien dengan perawatan ruang rawat intensif •

Bila dicurigai infeksi non pseudomonas diberikan ß-laktam + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi. Untuk pasien alergi penisilin, dapat diberikan fluorokuinolon respirasi atau aztreonam. Bila dicurigai infeksi pseudomonas dapat diberikan ß-laktam antipneumococcus-antipseudomonas (piperacillin-tazobactam, cefepim, imipenem atau meropenem) + siprofloksasin /levofloksasin atau ß-laktam antipneumococcus-antipseudomonas + aminoglikosida + azitromisin atau ß-laktam antipneumococcus-antipseudomonas + aminoglikosida + fluorokuinolon antipneumococcus untuk pasien alergi penisilin dapat mengganti ß-laktam dengan aztreonam.


Bila dicurigai infeksi CA-MRSA dapat ditambahkan vankomisin atau linezolid

Pengobatan antibiotik secara empirik pada pasien dengan •hospital acquired pneumonia (HAP) atau Ventilator Associated Pneumonia (VAP) pada pasein tanpa faktor risiko patogen MDR, awitan dini (pneumonia yang terjadi kurang dari 4 hari setelah perawatan atau pemasangan alat bantu napas) dan semua derajat penyakit (ATS/IDSA 2005):

Patogen yang potensial yaitu Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenza, Metilsilin-sensitif Staphylococcus aureus, Antibiotik sensitif basil Gram negatif enterik (E.Coli, Klebsiela penumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp, Serratia marcescens) diberikan ß-laktam + anti ß-laktamase (amoksisilin klavulanat) atau Sefalosporin generasi 3 nonpseudomonal (ceftriakson, cefotaksim) atau fluorokuinolon respirasi (levofloksasin, moksifloksasin)

Pengobatan antibiotik secara empirik pada pasien dengan •hospital acquired pneumonia (HAP) atau Ventilator Associated Pneumonia (VAP) untuk semua derajat penyakit pada pasien dengan awitan lanjut ( pneumonia yang terjadi lebih dari 4 hari setelah perawatan atau pemasangan alat bantu napas) atau terdapat faktor risiko pathogen MDR:Patogen MDR tanpa atau dengan patogen diatas (pseudomonas •aeruginosa, klebsiela pneumonia (ESBL) Acinobacter sp), Methylcillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), Legionella pneumophilia diberikan Sefalosporin anti pseudomonas (sefepim, seftazidim, sefpirom) atau Karbapenem antipseudomonas (Meropenem, imipenem) atau ß-laktam/anti- ß-laktam (piperasilin-tazobaktam) + Fluorokuinolon antipseudomonal (Siprofloksasin atau levofloksasin) atau aminoglikosida (Amikasin, gentamisin atau tobramisin + Linezolid atau vankomisin atau teikoplaninPada anak dengan pneumonia ringan dapat diberikan Ampicillin •(100 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis) dan bila klinis berat Ampicillin


dapat dikombinasikan dengan golongan Aminoglikosida yaitu Gentamisin (7.5mg/kgBB/hr) atau Amikasin (15-25 mg/kgBB/ hr).

Kortikosteroid

Penggunaaan kortikosteroid secara rutin harus dihindarkan pada •pasien influenza A baru (H1N1).Kortikosteroid dapat diberikan pada syok septik yang memerlukan •vasopresor dan diduga mengalami insufisiensi adrenal, dengan hidrokortison dosis rendah 300 mg /hari dosis terbagi.

V. TATALAKSANA ICU PADA DEWASA

Kriteria perawatan di ruang rawat intensif: semua pasien yang •memenuhi kriteria sepsis berat, syok septic, acute lung injury (ALI) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) harus dirawat di ICU.Bila terjadi gangguan fungsi napas yang memerlukan perawatan •intensif atau kriteria intubasi dan penggunaan ventilator sesuai dengan kriteria Pontoppidan yang dimodifikasi.Bila memerlukan tindakan observasi ketat, fisioterapi dada dan •terapi oksigen sebaiknya pasien dirujuk ke ICU atau paling tidak di high care unit.Bila terjadi kecenderungan perburukan dalam waktu kurang dari •6 jam, yang menunjukkan kebutuhan oksigen yang semakin meningkat untuk mendapatkan SaO2 > 95%, maka pasien dirujuk ke ICU.


Pengelolaan umum di ICU

Pada umumnya penderita H1N1 yang berat mengalami ARDS, •sedangkan ARDS sering menyebabkan komplikasi pneumonia dan sepsis. Oleh sebab itu tata kelola sepsis harus menjadi perhatian. Tata kelola yang ada adalah sesuai Surviving Sepsis Campaign 2008. Rekomendasinya adalah:

Resusitasi awal (dalam 6 jam pertama) pada pasien hipotensi o atau yang mengalami peningkatan serum laktat > 4 mmol/L dengan target atau tujuan resusitasi yang telah ditentukan.Membuat diagnosis dengan melakukan pemeriksaan kultur o sebelum memulai pemberian antibiotika (tidak menunda pemberian antibiotika secara bermakna). Melakukan pemeriksaan pencitraan segera untuk memastikan dan mencari sumber infeksi. Antibiotik diberikan sesegera mungkin dan diberikan dalam o jam pertama setelah diagnosis sepsis berat atau syok sepsis ditegakkan. Antibiotik yang diberikan adalah antibiotik spektrum luas. Harus dilakukan evaluasi ulang antibiotik setiap hari untuk menilai efikasi, mencegah resistensi dan lainnya.Identifikasi sumber infeksi dilakukan sesegera mungkin dalam o 6 jam pertama dan dilakukan tindakan untuk mengatasinya. tindakan source control yang menghasilkan efikasi maksimal dan gangguan fisiologi minimal. Terapi cairan. Resusitasi cairan dengan menggunakan o kristaloid atau koloid. Targer CVP ≥ 8 mmHg (dengan ventilasi mekanik ≥ 12 mmHg). Menggunakan fluid challenge tehnique and memonitor bila terjadi perbaikan. Laju pemberian cairan harus diturunkan jika terdapat peningkatan tekanan pengisian jantung tanpa perubahan hemodinamik pada saat yang sama.


Pemberian vasopresor untuk mempertahankan MAP ≥ 65 o mmHg. Pilihan pemberian awal norepineprin dan dopamin adalah melalui vena sentral. Tidak menggunakan dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal. Menggunakan kateter arterial pada pasien yang menggunakan vasopresor.Terapi inotropik. Menggunakan dobutamin pada pasien o dengan gangguan miokard yang ditandai dengan peningkatan tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah. Jangan meningkatakan cardiac index untuk mendapatkan level supranormal.Penggunaan steroid tidak direkomendasikan pada infeksi o H1N1 tapi dosis rendah kortikosteroid dapat dipertimbangkan pada syok septik yang memerlukan vasopresor dan diduga mengalami insufisiensi adrenal. Hidrokortison lebih dipilih daripada deksametason. Dosis hidrokortiosn sebaiknya < 300 mg/hari. Jangan menggunakan kortikosteroid untuk menangani sepsis apabila tidak ada syok. Penggunaan rhAPC (Recombinant Human Activated Protein o C). Saat ini obat tersebut belum tersedia di Indonesia. Pertimbangkan rhAPC pada pasien dengan gangguan fungsi organ yang diinduksi oleh sepsis dengan penilaian klinis mempunyai risiko kematian tinggi (APACHE II ≥ 25 atau kegagalan organ multiple) jika tidak terdapat kontraindikasi. Pasien dewasa dengan sepsis berat dan risiko kematian yang rendah (APACHE II < 20 atau kegagalan organ tunggal) sebaiknya jangan diberikan rhAPC.Pemberian komponen darah o diberikan apabila penurunan Hb sampai <70 g/L komponen darah diberikan hingga mencapai 7.0-9.0 g/dL pada dewasa. Nilai Hb yang lebih tinggi dibutuhkan pada keadaan tertentu (iskemia miokardial, hipoksemia berat, perdarahan akut, penyakit jantung sianoss, asidosis laktat. Jangan menggunakan terapi antitrombin.


Ventilasi mekanik pada sepsis yang dipicu ALI/ARDS. o Ventilasi mekanik dapat menggunakan mode ventilator apa saja. Set ventilator setting untuk mencapai inisial Vt = 8 ml/kg prediksi BB. Set inisial laju napas mendekati volume baseline (tidak lebih dari 35x/menit). Target volume tidal 6 ml/kg prediksi berat badan pasien dengan ALI/ARDS. Target pH 7.30 – 7.45. Manajemen asidosis (pH < 7.30). PaCO2 dapat ditingkatkan diatas normal. Jika dibutuhkan untuk meminimalisir tekanan plateau dan volume tidal.Target oksigenisasi PaO2 55-80 atau SpO2 88-95%. Pengaturan PEEP untuk mencegah kolpas paru ekstensif pada ekspirasi akhir. Pasien dengan ventilasi mekanik pertahankan posisi semirecumbent (bagian atas tempat tidur dinaikkna sampai 45˚). Menggunakan protokol weaning dan SBT secara teratur untuk mengevaluasi potensi penghentian ventilasi mekanik. Jangan menggunakan kateter arteri plmonalis untuk monitor rutin pasien ALI/ARDS. Mengunakan strategi cairan konservatif pada pasien ALI yang tidak terbukti mengalami hipoperfusi jaringan.Sedasi, analgesia dan blok neuromuskular pada sepsis. o Dapat menggunakan protokol sedasi dengan target sedasi untuk pasien ventilasi mekanik dalam keadaan kritis. Dapat menggunakan sedasi bolus intermitten atau sedasi infuse kontinu untuk mencapai titik akhir (skala sedasi) dengan lightening/interupsi harian untuk mengembalikan kesadaran. Titrasi jika dibutuhkan. Mencegah blok neuromuskuler jika memungkinkan. Monitor kedalaman blok dengan train of four ketika menggunakan infus kontinu.Mengontrol kadar glukosa darah menggunakan insulin IV o pada pasien dengan sepsis berat setelah stabilisasi di ICU. target gula darah < 150 mg/dL (8.3 mmol/L) menggunakan protokol tervalidasi untuk pengaturan dosis insulin. Berikan sumber kalori glukosa dan monitor nilai gula darah setiap


1-2 jam (setiap 4 jam saat stabil). Pada pasien yang mendapatkan insulin IV. Intrepretasi glukosa darah yang rendah secara hati-hati pada hasil pemeriksaan point of care testing, karena teknik ini mungkin memberikan nilai yang lebih tinggi (overestimate) dari nilai glukosa pada darah arteri atau plasma.Penggantian fungsi ginjal. Hemodialisis intermiten dan o CVVH (Continous Veno-Venous Haemofiltration) dianggap sama nilainya dalam menggantikan fungsi ginjal. CVVH menawarkan manajemen yang lebih mudah pada pasien dengan status hemodinamik tidak stabil.Terapi bikarbonat. Jangan menggunakan terapi bikarbonat o untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopresor sewaktu menangani asidosis laktat yang dipicu oleh hipoperfusi dengan pH ≥ 7.15.Profilaksis o Deep Vein Thrombosis (DVT). Gunakan unfractionated heparin (UFH) dosis rendah atau low molecular weight heparin (LMWH), kecuali ada kontraindikasi. Gunakan peralatan profilaksis mekanik, seperti compression stockings atau intermittent compression device, bila heparin merupakan kontraindikasi. Profilaksis o Stress Ulcer. Lakukan pencegahan stress ulcer dengan menggunakan H2 blocker atau Proton pump inhibitor. Keuntungan pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus mempertimbangkan potensi munculnya ventilator acquired pneumonia. Mempertimbangkan keterbatasan dukungan. Diskusikan o rencana perawatan lebih lanjut dengan pasien dan keluarga. Berikan gambaran-gambaran seperti perkiraan hasil perawatan dan harapan yang realistik.


Kriteria keluar ICU

Setiap pasien yang dirawat di ICU dapat dikeluarkan setelah memenuhi kriteria yaitu penyakit atau keadaan pasien dan cukup stabil sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut, terapi atau pemantauan intensif tidak diharapkan bermanfaat atau tidak memberikan hasil (pasien dengan mati batang otak, penyakit dengan stadium akhir). Dalam hal tersebut pengeluaran pasien dari ICU dilakukan setelah memberitahu dan disetujui oleh keluarga terdekat pasien, pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU (keluar paksa). Dalam hal keluar paksa harus diperkuat dengan penandatanganan surat penolakan perawatan di ICU.

TATALAKSANA ICU PADA ANAKVI.

Indikasi untuk masuk ICU anak• yaitu jika ditemukan peningkatan Work of Breathing (WOB), kebutuhan terapi oksigen dengan FiO2 > 0.5, PaO2 menurun, PCO2 meningkat, PaO2/FiO2 < 300, gangguan sirkulasi yang mengancam nyawa, kesadaran menurun atau kelainan neurologik lain, gangguan metabolik berat dan gagal multi organ

Perawatan Jalan Nafas dan Respirasi

Terapi oksigen dengan dengan alat non invasif seperti nasal •kanul, masker atau nasal CPAP, pertahankan saturasi ≥ 90%.Jika memakai ventilasi mekanik, dianjurkan dengan pengaturan •awal sebagai berikut:

Mode : o Pressure Control Ventilation (PCV)Volume tidal : 6-8 ml/kgBBo Titrasi PEEP > 5 cm Ho 2ORespiratory Rateo (RR) sesuai usiaTekanan Inspirasi : mulai dari 10 cm Ho 2OFiOo 2 : 1.0 (100%)


Lakukan pemeriksaan analisis gas darah 30 menit setelah •pengaturan awal.Pertahankan saturasi 88-95%.•

Mempertahankan Sirkulasi yang Adekuat

Pemberian cairan resusitasi berupa kristaloid atau koloid 20 ml/•kgBB dalam 5-10 menit dengan pemantauan tingkat kesadaran, frekuensi denyut jantung, kualitas nadi, waktu pengisian kapiler < 3 detik, produksi urin > 1 ml/kgBB/jam, saturasi vena sentral > 70% dan kadar laktat < 2 mmol/L.Vasopresor dan inotropik hanya digunakan setelah resusitasi •cairan yang adekuat.Dopamin adalah pilihan pertama pada hipotensi yang refrakter •terhadap cairan.Pertahankan volume cairan tubuh normal• dan pemantauan dengan CVP.Pemberian kortikosteroid seperti hidrokortison atau •metilprednisolon 1-2 mg/kgBB hanya diberikan bila terindikasi adanya insufisiensi adrenal relatif.

Antibiotik

Antibiotik empirik diberikan sesuai pedoman pengobatan di •masyarakat dan pedoman lokal, misalnya:Sefalosporin generasi III: sefotaksim, seftazidim (25-50 mg/kgBB/•hr dibagi 3) dosis pemberian secara intravenaAminoglikosida: gentamisin (7,5mg/kgBB/hr), amikasin (15-25 •mg/kgBB/ hari)


Pemberian NutrisiBasal metabolic rate• sesuai umur

1 tahun o : 55 kkal/kgBB/hari5 tahun : 45 kkal/kgBB/hario 10 tahun : 38 kkal/kgBB/hario

Kebutuhan energi sesuai berat badan•< 10 kg : 100 kkal/kgBB/hario 10-20 kg : 1000 kkal + 50 kkal/kgBB/hari untuk berat o

diatas 10 kg> 20 kg : 1500 kkal + 20 kkal/kgBB/hari untuk berat o

diatas 20 kgKontrol glukosa : 4-6 mg/kgBB/menit•

Indikasi keluar ICU AnakBila pasien tidak membutuhkan• tunjangan dan pemantauan ketat pernafasan dan hemodinamik.Kondisi pasien stabil minimal 24 jam.•

LABORATORIUMVII.

Uji diagnostik laboratorium yang direkomendasi untuk uji •konfirmasi kasus influenza A (H1N1) adalah real time (RT)-PCR. Hasil dinyatakan positif jika untuk virus influenza A baru (H1N1) positif dan untuk H1, H3, dan H5 memberikan hasil negatif dengan teknik tersebut. Pemeriksaan laboratorium untuk deteksi virus influenza A baru (H1N1) diperlukan spesimen swab atau aspirat nasofaring, swab hidung dan swab tenggorok atau bilas hidung atau aspirat trachea pada saat pasien datang. Tata cara spesimen dan uji laboratorium meliputi jenis, cara pengambilan, pengolahan dan penanganan spesimen serta metoda pemeriksaan sesuai dengan pedoman yang dianjurkan CDC.


Uji Rapid Test untuk influenza A• tidak direkomendasikan untuk uji konfirmasi kasus influenza A baru (H1N1).Lembaga khusus• untuk melakukan pemantauan karakter dan perubahan virus secara terus menerus perlu ditetapkan dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi serta pengembangan vaksin influenza.

IMUNISASI INFLUENZA A BARU (H1N1)VIII.

Vaksinasi influenza musiman A dan B (• seasonal influenza vaccine), yang tersedia tidak bermanfaat untuk mencegah virus Influenza A baru (H1N1).Untuk mencegah penyebaran virus Influenza A baru (H1N1) di •masyarakat, maka perlu diupayakan vaksin Influenza A baru (H1N1).Prioritas sasaran imunisasi influenza A baru (H1N1) mengacu •kepada rekomendasi SAGE, ACIP dan CDC adalah petugas kesehatan dan personal pelayanan gawat darurat, anak sampai dewasa dengan faktor risiko tinggi (menderita penyakit kronis dan defisiensi sistem kekebalan/immuno compromized). Apabila vaksin influenza A baru (H1N1) mencukupi akan disusun skala prioritas selanjutnya.Dosis dan Cara pemberian: •

Dosis vaksin Influenza A Baru H1N1 (konten 3.75 μg):o usia 6 bulan sampai kurang dari 3 tahun: 0,25 ml - usia diatas 3 tahun sampai dewasa : 0,5 ml. -

Dengan satu kali pemberian terbukti memperlihatkan daya proteksi yang baik.Vaksin diberikan secara intramuskular di daerah otot deltoid o pada orang dewasa dan pada anak yang lebih besar sedangkan untuk bayi diberikan di paha anterolateral.

Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) vaksin Influenza A Baru •(H1N1) seperti imunisasi influenza musiman pada umumnya :


Reaksi lokal dan ringan: nyeri lokal bekas suntikan, o kemerahan dan indurasiReaksi sistemik berupa: demam ringan, nyeri kepala, o menggigil, lemas dan mialgia (flu-like symptoms) jarang terjadi. Reaksi sistemik yang segera terjadi (sistemik anafilaktik) jarang ditemukan dan belum dilaporkan. Reaksi sistemik lain yang perlu diantisipasi dan dilaporkan pada orang dewasa adalah Sindrom Guillane Barre Pada pasien dengan riwayat anafilaksis setelah makan telur o atau adanya respons alergi terhadap protein telur, vaksinasi influenza A baru (H1N1) jangan diberikan.

Kontra indikasi vaksinasi Influenza A baru (H1N1) apabila terdapat •riwayat anafilaksis pada imunisasi terdahulu, sedang menderita penyakit demam akut yang berat dan individu dengan defisiensi imun.

REKOMENDASI PENELITIANIX.

Memantau proporsi H1N1/H5N1 terhadap flu musiman secara •berkesinambungan.Memantau karakteristik virologi H1N1.•Mengevaluasi • rapid test yang beredar.Mengevaluasi sensitivitas obat antivirus.•Mengevaluasi efektivitas obat antivirus baik monoterapi maupun •kombinasi pada kasus berat.Meneliti kasus berat dan meninggal, faktor-faktor yang •berpengaruh, diagnostik virologik, karakteristik klinik, parameter yang digunakan untuk menilai prognosis, evaluasi terapi farmakologik dan non farmakologik.Mengevaluasi manfaat vaksin flu musiman terhadap H1N1, •khususnya dalam mencegah atau menekan tingkat keparahan penyakit dan kematian.Mengevaluasi efektifitas dan KIPI vaksin H1N1.•


PENUTUPX.

Mengingat situasi influenza A baru (H1N1) masih terus berkembang perlu dilakukan pemantauan secara terus menerus serta merevisi setiap muncul fenomena baru atau hal hal baru yang bermakna baik dari aspek epidemiologik, virologik, klinik, terapi maupun imunisasi dengan tujuan mencegah meluasnya penyakit, mencegah kematian dan menekan angka kematian seminimal mungkin.


DAFTAR RUJUKAN

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Swine Influenza A (H1N1) Virus Biosafety Guidelines for Laboratory Workers. p.1-2. http://www/cdc.gov/swineflu/guidelines_labworkers.htm. p.1-2. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Guidance for 2. Infection Control for Care of Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection in a Healthcare Setting. http://www/cdc.gov/swineflu/guidelines_labworkers.htm. p.1-2. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim CDC Guidance 3. for Nonpharmaceutical Community Mitigation in Response to Human Infections with Swine Influenza (H1N1) Virus. http://www/cdc.gov/swineflu/guidelines_labworkers.htm. p.1-3. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Guidance for 4. Follow-up of Contacts of Persons with Suspected Infection with Highly Pathogenic Avian Influenza A (H5N1) Virus in the United States. http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/guidance-followup.htm. p.1-3. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Recommendations 5. for Facemask and Respirator Use in Certain Community Setting Where Swine Influenza A (H1N1) Virus Transmission Has Been Detected. http:/www.cdc.gov/swineflu/mask.htm.p.1-2. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Guidance on 6. Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts. http://www.cdc.gov/swineflu/ recommendations.htm. p.1-15. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Guidance for 7. Swine influenza A (H1N1) : Taking Care of a Sick Person in Your Home. http://www.cdc.gov/swineflu/guidance_homecare.htm.p.1-4. 2009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for 8. Clinicians on Identifying and Caring for Patients with Swine-origin Influenza A (H1N1) Virus Infection. http://www.cdc.gov/h1n1flu/identifyingpatients.htm.p.1-4.2009 CDC. Evaluation of Rapid Influenza Diagnostic Tests for Detection of Novel 9. Influenza A (H1N1) Virus --- United States,2009. MMWR August 7, 2009/ 58(30);826-829


CDC. Interim Guidance on Specimen Collection, Processing, and Testing for 10. Patients with Suspected Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection, May 13, 2009, 12:45 AM ET CDC. Interim Guidance for Clinicians to Identify and Caring for Patient with 11. Swine-origin Influenza A Virus Infection, 2009. CDC. Interim Guidance on Antiviral Recommendation for Patient with 12. Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection & Close Contact, 2009. CDC. Interim Guidance on Case Definitions to be used for Investigations of 13. Swine Origin Influenza A (H1N1) Cases, 2009. CDC. Interim Guidance for Clinicians on the Prevention & Treatment of 14. Swine Origin Influenza Virus Infection in Young Children, 2009. CDC. Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of 15. Novel Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children, 2009. CDC. Interim Guidance for Clinicians on Identifying and Caring for Patients 16. with Swine-origin Influenza A (H1N1) Virus Infection, May 4, 2009 4:45 PM ET CDC’s - ACIP 17. (Advisory Committee on Immunizaton Practices), 29 July 2009 Chan KH et al. Analytical sensitivity of rapid influenza antigen detection tests 18. for swine-origin influenza virus (H1N1). J Clin Virol. 2009 Jul;45(3):205-7; Clinical Management of Human Infection with New Influenza A (H1N1) Virus: 19. Initial Guideline, WHO May 21st,2009.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis20. Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327 Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and 21. Prevention. Update : Novel Influenza A (H1N1) virus infections-Worlwide. Morbidity and Mortality Weekly Report. www.cdc.gov/mmwr. p.453-88. 2009 Departemen Kesehatan,Ditjen PP & PL. Surveilans Influenza Pandemi, 22. 2008 EMEA. CHMP recommendation for the pharmacovigilance plan as part of 23. the risk management plan to be submitted with the marketing authorization application for a pandemic influenza vaccine. London, 24 Sepetember 2009


EMEA. Press release meeting highlights from the committee for medical 24. products from human use, 19-22 October 2009. 23 October 2009 Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. 25. Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med. 2009 Jun 29 [Epub ahead of print]; FDA center for Biologics Evaluation and Research Office of Vaccines 26. Research and Review. Regulatory considerations regarding the use of novel influenza A (H1N1) virus vaccines. Vaccines and related biological products advisory committee, July 23rd 2009 Ginocchio CC et al. 27. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol. 2009 Jul;45(3):191-5. Guidelines for the deployment of a pandemic influenza vaccines. Department 28. of immunization, vaccines and biological and Department of epidemic, alert and response, WHO, Geneve, Switzerland. May 2008 Guideline for the management of adult with Hospital associated, ventilator 29. associated and Health care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care 2005; 171:388-416. IDSA/ATS guideline for CAP in adults.clinical infectious disease 30. 2007;44:S27-2. Informal meeting on regional production of Pandemic Influenza Vaccine, 31. WHO-SEARO 29-30 October 2009. Overview of global and regional situation 2009 Kajian Komite Penasihat Ahli Imunisasi Nasional. Imunisasi Influenza 32. musiman dan vaksin Influenza A Baru (H1N1). 27 Agustus 2009 Pandemic influenza A (h1N1) vaccine authorized via the core dossier 33. procedure. Explanatory note on scientific considerations regarding the licensing of pandemic A (H1N1) vaccines. Rebecca J. Garten, 34. et al. Antigenic and genetic characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans. Science 325, 197-201 (2009); Product information as approved by the CHMP on 22 October 2009, pending 35. endorsement by the European Commission Richard Robinson. Reye’s syndrome: Definition from Answer.com. 36. http://www.answers.com/topic/reye-s-syndrome.p.p1-7. 2009 SAGE-WHO 37. (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization), 19 May 2009


World Health Organization (WHO). Interim WHO guidance for the surveilllance 38. of human infection with swine influenza A (H1N1) virus. 2009 World Health Organization (WHO), Organisation Mondiale De La Sante. 39. Weekly epidemiological record Releve epiemiologique hebdomadaire. http://www.who.int/wer. 2009 World Health Organization (WHO). Infection prevention and control in 40. health care in providing care for confirmed or suspected A (H1N1) swine influenza patients. http://www.who.int/csr/resource/publications/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html. .p.1-3. 2009 World Health Organization (WHO). Guidance to Influenza Laboratories. 41. Diagnosis Swine Influenza A/H1N1 Infections of current concern. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/index.html.p.1-2. 2009 WHO – 42. Weekly epidemiological record of position paper, No. 30, 24 July 2009, 84, 301-308 WHO. Expert advise WHO on pandemic vaccine policies and strategies 43. pandemic (H1N1) 2009 briefing note 14. Geneva, 30 Oktober 2009 World Health Organization (WHO. Preparing for the second wave: lessons 44. from current outbreaks, Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 9 Wikipedia. Influenza A virus Subtype H1N1. http.//en.wikipedia.org/wiki/45. influenza _A_virus_subtype_H1N1.p.1-5. 2009 Wikipedia. Swine influenza. 46. File:///C:/DOCUME~1/PULMON~1/LOCALS~1/ Temp/Swine%2 OF.p.1-10. 2009 Wikipedia. 2009 swine flu outbreak. 47. http://en.wikipedia.org/wiki/2009_swine_flu_ outbreak.p.1-19. 2009 Wikipedia. Swine influenza. 48. http://en.wikipedia.org/wiki/Swine_influenza. p.1-15. 2009 www. depkes.go.id49.


TIM PENYUSUN

1. Ketua Pelaksana:Prof. dr. Hadiarto Mangunnegoro, Sp. P (K) RS Persahabatan

2. Sekertaris:dr. Priyanti Z Soepandi, Sp. P (K) RS Persahabatan

3. Prof. dr. Herdiman Pohan, Sp. PD (K) FKUI4. Prof. dr. Sri Rezeki S. Hadinegoro, Sp. A(K), Ph.D TAG5. Prof. dr. Amir Madjid, Sp. An, KIC IDSAI6. dr. Iwan Muljono, MPH Direktur P2ML7. dr. T. Marwan Nusri, MPH Direktur Yanmedik

Dasar8. dr. Sardikin Giriputro, Sp. P, MARS Dirut RSPI9. Dr. dr. Trihono, MSc. Kapuslit Biomedis

dan Farmasi10. dr. I Nyoman Kandun, MPH PAEI11. dr. David Mulyono, Sp. PD, PhD. Lembaga Eijkman12. Dr. dr. Bambang Supriyatno, Sp. A (K) RSCM13. dr. Sri Suprapti RSCM14. dr. Rudi P RSCM15. dr. Rismala Dewi, Sp. A RSCM16. dr. C Martin Rumende Sp. PD-KP RSCM17. dr. Julianto Witjaksono, MGO, Sp. OG, KFER RSCM18. dr Zuswayudha Samsu Sp. An KIC, KAKV RS Harapan Kita19. dr. Dewa RS Persahabatan20. dr. Sulastri, Sp. A RSPI-SS21. dr. Yohanes W.H George, SpAn. KIC FKUI


22. dr. Supriyantoro, Sp. P, MARS RSPAD23. dr. Alexander K Ginting RSPAD24. dr. Erlina Burhan RSIJ25. dr. Fera Ibrahim, PhD. Mikrobiologi UI26. dr. Fathyan FKUI27. dr. Indriyono Tantoro, MPH GF PP-PL28. Dr. dr. Julitasari Sundoro, MSc TAG29. dr. Rinaldi, Sp. An. IDSAI30. dr. Darmawan Budi Setyanto, Sp. A (K) IDAI31. dr. Sidik Utoro, MPH POSKO KLB PP-PL32. dr. Roenizar Roesin, MPH POSKO KLB PP-PL33. dr. Moh. Erfandi, MPH POSKO KLB PP-PL34. Imam Setiaji, SH Hukormas35. dr. Wuwuh Utami N, MKes Kasubdit Gawat

Darurat, Yanmedik Dasar

36. dr. Arie Bratasena Kasubdit ISPA37. Dr. Hari Santoso, SKM, M. Epid Kasubdit Surveilans

Epidemiologi38. drh. Wilfried Purba, MKes Kasubdit Zoonosis39. dr. Sholah Imari, MSc Kasubdit Kesehatan

Haji40. Dr. Komarruddin K341. Ditjen PP & PL42. Ditjen Binkesmas43. Ditjen Binfar dan Alkes


TIM EDITOR

1. Prof. dr. Hadiarto Mangunnegoro, Sp. P (K)2. dr. Priyanti Z Soepandi, Sp. P (K) 3. dr. Santoso Soeroso, Sp.A(K), MARS

penatalaksanaan dan diagnosis h1n1

Documents