1

Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindroma Metabolik pada Pasien Obesitas

Mekar Yulia Putri

102012139/D5

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Lia180795@hotmail.co.id

Pendahuluan

Status gizi seseorang merupakan hasil keseimbangan antara konsumsi zat-zat gizi

dengan pengeluaran energi dari organisme tersebut. Apabila dalam keseimbangan normal,

maka individu tersebut berada dalam kondisi normal. Akan tetapi jika terdapat

ketidakseimbangan diantaranya akan menyebabkan masalah pada individu tersebut.

Konsumsi makanan merupakan salah satu determinan gaya hidup yang paling penting

dan dapat diubah yang menentukan kesehatan manusia. Baik gizi kurang maupun gizi

lebih memegang peranan yang penting pada morbidisasi serta mortalitas. Dengan

demikian, pengkajian satatus gizi merupakan landasan bagi berbagai upaya untuk

memperbaiki kesehatan perorangan dan masyarakat di seluruh dunia. Ada empat

pendekatan utama untuk mengkaji status gizi yaitu antopometri yang mengukur besar dan

komposisi tubuh manusia, biomarker yang mencerminkan asupan nutrient dan dampak

yang ditimbulkan oleh asupan nutrient tersebut, pemeriksaan klinis yang memastikan

konsekuensi klinis akibat ketidakseimbangan asupan nutrient, pengkajian makanan yang

meliputi asupan makanan dan/atau nutrient.1

Obesitas merupakan suatu penyakit multifaktorial, yang terjadi akibat akumulasi

jaringan lemak berlebihan, sehingga dapat mengganggu kesehatan. Obesitas terjadi bila

besar dan jumlah sel bertambah pada tubuh seseorang. Bila seseorang bertambah berat

badannya maka ukuran sel lemak akan bertambah besar dan kemudian jumlahnya

bertambah banyak. Jika seseorang mengalami obesitas maka secara perlahan akan

memiliki kemungkinan untuk terkena penyakit-penyakit lain seperti diabetes, penyakit

jantung koroner, ataupun penyakit ahterosklerosis.1

2

Skenario

Seorang laki-laki berusia 45 tahun bekerja sebagai guru datang ke klinik Obesitas

untuk menurunkan berat badannya yang dirasakan sangat mengganggu aktivitas dan

penampilan sehari-harinya. Pada pemeriksaan fisik diperoleh hasil tekanan darah 130/90

mmHg, tinggi badan 150 cm, berat badan 80 kg, Lpe 95 cm, Lpa 105 cm. Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb 12g%, gula darah puasa 100 mg/dL,

kolesterol 130 mg/dL, trigliserida 180 mg/dL, HDL 30 mg/dL, LDL 100 mg/dL.

Pembahasan

Anamnesis

Merupakan suatu wawancara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riwayat

kondisi pasien, riwayat penyakit pasien dahulu, riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala

yang dialami pasien. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan

alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan

sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang

menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.2

Identitas Pasien

Menanyakan kepada pasien seperti nama lengkap pasien, umur pasien ,tanggal lahir,

jenis kelamin, agama, alamat, umur, pendidikan dan pekerjaan, suku bangsa.2 Dalam

skenario didapatkan seorang laki-laki berusia 45 tahun. Bekerja sebagai guru.

Keluhan utama : Pada skenario 5, keluhan utama pasien adalah merasa terlalu gemuk,

ingin menurunkan berat badannya yang dirasakan sangat menggangu akivitas dan

penampilan sehari-hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis secara lengkap perlu dilakukan untuk mengetahui riwayat perkembangan

obese, perubahan berat badan (BB), obesitas dalam keluarga, pola makan (selama 24 jam,

dan apa saja yang disukai dan tidak disukai), dan aktivitas fisik. Perlu dicurigai apakah

sebelumnya telah menderita penyakit yang biasanya menyertai obesitas seperti hipertensi,

DM, displipidemia, gangguan pernapasan (sesak napas saat tidur, ngorok).

3

Riwayat Penyakit Dahulu, Obat dan Alergi

RPD penting untuk mencatat secara rinci semua masalah medis yang pernah timbul

sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan, seperti adakah tindakan operasi dan

anastesi sebelumnya, kejadian penyakit umum tertentu. Secara umum menanyakan

bagaimana kondisi sosial, ekonomi dan kebiasaan-kebiasaan pasien seperti merokok,

mengkonsumsi alkohol, dan hal yang berkaitan. Asupan gizi pasien juga perlu

ditanyakan, meliputi jenis makanannya, kuantitas dan kualitasnya. Begitu pula juga harus

menanyakan vaksinasi, pengobatan, tes skrining, kehamilan, riwayat obat yang pernah

dikonsumsi, atau mungkin reaksi alregi yang dimiliki pasien. Selain itu, harus ditanyakan

juga bagaimana lingkungan tempat tinggal pasien.3

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga berguna untuk mencari penyakit yang pernah diderita oleh kerabat

pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat pada berbagai penyakit. Sedangkan

riwayat sosial penting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh penyakit yang

diderita terhadap hidup dan keluarga mereka. Selain itu yang juga perlu diperhatikan

adalah riwayat berpergian (penyakit endemik).

Pemeriksaan Fisik

Pengukuran Tekanan Darah

Cara melakukan pengukuran tekanan darah yang baik dan benar:4

Mintalah pasien duduk di tempat yang tenang dan sunyi dengan tangan

disandarkan pada penyangga sehingga titik tengah lengan atas setinggi jantung.

Pastikan ukuran manset cukup besar: panjangnya harus mengelilingi >80% lengan

atas,

Letakkan manset sehingga garis tengahnya terletak di atas denyut nadi arteri

brakiais, dengan tepi bawah manset 2 cm di atas fossa antekubiti dimana kepala

stetoskop diletakkan,

Kembangkan manset dan tentukan tingkat tekanan dimana denyut brakialis

menghilang dengan palpasi.

Lakukan auskultasi di atas arteri brakialis dan kembangkan manset sampai 30

mmHg di atas tingkat tekanan yang sebelumnya ditentukan dengan palpasi.

4

Kempiskan manset perlahan sambil mendengarkan munculnya bunyi Korotkoff,

mulai mengaburnya dan menghilang

Ulangi beberapa kali, catat tekanan sistolik dan diastolic.

Cari perbedaan postural dalam pengukuran tekanan darah.

Tabel 1. Pengelompokkan Tekanan Darah dan Hipertensi Berdasarkan JNC VII.5

Dalam skenario didapatkan tekanan darah pasien adalah 130/90 mmHg dimana pasien

masuk dalam Pre Hipertensi

Berat Badan Normal

Salah satu parameter untuk mengetahui keseimbangan energi seseorang adalah

melalui penentuan berat badan ideal dan indeks massa tubuh. Rumus Brocca adalah cara

untuk mengetahui berat badan ideal, yaitu sebagai berikut:6

Usia < 40 tahun, BBI = tinggi badan (cm) – 100 – 10%

Usia ≥ 40 tahun, BBI = tinggi badan (cm) – 100

Hasilnya, apabila berat badan kurang dari berat badan ideal maka status gizinya

kurang. Sedangkan jika berat badan lebih dari berat badan ideal maka status gizinya

lebih.

Berdasarkan skenario tersebut pasien laki-laki dengan berat badan 80kg dan tinggi

badan 150 cm merupakan ukuran badan yang tidak proporsional, dimana untuk pasien ini

berat badan normal yang dianjurkan ialah dengan perhitungan 150-100 = 50 kg. Sehingga

status gizi pasien adalah berlebih, karena berat badan badan pasien lebih dari berat badan

ideal.

Indeks Massa Tubuh

Penggunaan IMT hanya berlaku untuk orang dewasa berumur diatas 18 tahun. IMT

tidak dapat diterapkan pada bayi, anak-anak, remaja, ibu hamil, dan olahragawan.

Disamping itu, IMT tidak bisa diterapkan pada keadaan khusus lainnya seperti edema

5

asites, dll. IMT/U merupakan yang terutama bermanfaat untuk penapisan kelebihan berat

badan dan kegemukan. Biasanya IMT tidak meningkat dengan bertambahnya umur.7

Rumus perhitungan IMT ialah berat badan dalam kilogram (kg) dibagi dengan hasil

pengkuadratan tinggi badan dalam meter (m). IMT merupakan alat yang sangat sederhana

untuk memantau status gizi orang khususnya yang berkaitan kekurangan dan kelebihan

berat badan, maka mempertahankan berat badan normal memungkinkan seseorang dapat

mencapai usia harapan hidup lebih panjang. Indikator IMT/U hampir sama dengan

BB/PB atau BB/TB. Ketika melakukan interpretasi resiko kelebihan berat badan, perlu

mempertimbangkan berat badan orang tua.

Tabel 2. Ketegori IMT (WHO 2000)

Klasifikasi BMI (kg/m2)

Underweight <18,50

-          Severe thinness

-          Moderate thinness

-          Mild thinness

<16,00

16,00-16,99

17,00-18,49

Normal 18,50-24,49

Overweight >25,00

-          Pre-obesitas 25,00-29,99

Obesitas >30,00

-          Obesitas kelas I

-          Obesitas kelas II

-          Obesitas kelas III

30,00-34,99

35,00-39,99

>40,00

Sumber: WHO, 1995, WHO, 2000 dan 2004, www.andeka.com

Tabel 3. Kategori IMT (IOTF, WHO 2000, Penduduk Asia Dewasa)7

Kategori BMI (kg/m2) Risk Of Co-morbidities

Underweight <18,50 Rendah (tetapi risiko

terhadap masalah-

masalah klinis lain

meningkat

6

Normal 18,50-22,99 Rata-rata

Overweight >23,00

At Risk 23,00-24,99 Meningkat

Obese I 25,00-29,99 Sedang

Obese II >30,00 Berbahaya

Sumber: IOTF,WHO 2000,Penduduk Asia Dewasa

Dalam skenario kita dapatkan bahwa berat badan pasien adalah 80 kg dan tinggi

badannya adalah 150cm. Maka kita dapat menghitung BMI menggunakan rumus dibawah

ini dan diperoleh hasilnya adalah 35,5dimana sudah masuk dalam kategori kegemukan

atau obese II.

Pengukuran Ratio Pinggang/Panggul

Mula-mula pinggang diukur untuk mendapatkan lingkaran pinggang, cara

pengukurannya adalah dengan melingkarkan mitlin pada pinggang sehingga

mendapatkan lingkat terkecil di atas pusat. Kemudian mengukur lingkaran pinggul

dengan cara melingkarkan mitlin pada panggul melewati tonjolan bokong yang paling

maksimal. Kedua hasil pengukuran tadi dengan melalui nomogram dihubungkan

sehingga membentuk garis yang menghubungkan nilai tersebut. Garis ini akan memotong

AGR (abdominal-gluteal ratio) pada suatu nilai. Rasio pinggang/panggul yang sebesar

1,0 atau kurang bagi laki-laki dan 0,8 atau kurang bagi wanita merupakan nilai yang

normal.7

7

Gambar 1. Nomogram Untuk Menentukan Rasio Pinggang-Panggul.7

Gambar 2. Lingkar pinggang dan panggul

Dalam skenario didapatkan bahwa waist hip ratio pasien adalah 0,904 hal ini

tergolong rata-rata.

Pengukuran Lingkar Perut

Lingkar perut diukur dari bagian diameter terbesar perut Anda. Batas lingkar perut

untuk orang Indonesia yang dinyatakan memiliki risiko kesehatan yang tinggi adalah di

atas 90 cm untuk pria dewasa dan 80 cm untuk wanita dewasa.7

Dalam skenario didapatkan bahwa lingkar perut pasien adalah 95 cm. Hal ini

8

menunjukkan pasien memiliki risiko kesehatan yang tinggi, dimana sudah masuk dalam

katagori obesitas sentral.

Pemeriksaan Penunjang

1. Kadar Gula darah: Kadar gula darah normal pada manusia berada pada angka 70-110

mg/dl setelah berpuasa selama 8 jam. Dan 2 jam setelah makan kadar gula darah

seharusnya dibawah 200 mg/dl. Pemeriksaan ini berfungsi untuk mendeteksi DM atau

Gangguan Toleransi Glukosa.8

2. Tes Toleransi Glukosa

Tes ini lebih teliti. Setelah 10 jam puasa, pagi harinya Anda datang ke laboratoriu untuk

periksa glukosa darah. Lalu, anda minum glukosa 75 gram (kira-kira 2-3 kali lebih manis

daripada minuman softdrink) dan 2 jam kemudan diperiksa lagi glukosa darahnya. Bila

curiga ada diabetes, tetapi pada dua pemeriksaan terdahulu tidak bisa dipastikan apakah

Anda mengidap diabetes atau tidak, perlu dipikirkan tes toleransi glukosa ini.8

Tabel 4. Kriteria Diagnosis Diabetes (WHO).8

3. Kolesterol Total dan HDL

HDL merupakan jenis kolesterol yang berfungsi membawa seluruh kolesterol ke

‘pabrik’ pengolahannya yakni hati. HDL juga berfungsi membawa kolesterol yang telah

diolah untuk didistriusikan ke otak, jantung, dan seluruh organ tubuh yang lain. Oleh

karena itu, HDL dikatakan sebagai ‘kolesterol baik’. Oleh karena itu jika kadar HDL

rendah akan banyak kolesterol yang menempel pada pembuluh darah. Kejadan ini adalah

cikal bakal terjadinya tekanan darah tinggi karena banyak penyumbatan pada pembuluh

darah.9

4. Kolesterol LDL merupakan kolesterol yang dapat menyebabkan terjadinya

penimbunan plak di dalam saluran pembuluh darah. LDL mempunyai tugas yang

9

berlawanan dengan HDL. Jika kadar LDL Anda meninggi maka diperkirakan banyak

kolesterol yang berasal dari makanan yang tidak terangkut ke hati. Hal ini disebabkan

ulah LDL yang menahan kolesterol.9

5. Kolesterol Trigliserida

Ini adalah kolesterol yang mengikat trigliserida. Kadarnya yang tinggi menunjukkan

banyak kolesterol jenis trigliserida di dalam darah Anda.9 Ketiga kolesterol ini sering

dinyatakan sebagai Kolesterol Total. Anda yang mempunyai penyakit hipertensi dan

kencing manis, apabila disertai peningkatan salah satu atau keseluruhan kolesterol maka

akan beresiko untuk terjadinya penyumbatan di dalam pembuluh darah. Penyakit yang

akan timbul jika terjadi sumbatan akibat kenaikan kolesterol adalah stroke.9

Tabel 5. Kadar Kolesterol Normal Pada Orang Dewasa.9

Working Diagnosis

Sindrom Metabolik

Sejak munculnya sindrom resistensi insulin, beberapa organisasi berusaha membuat

kriteria sindrom metabolik supaya dapat diterapkan secara praktis klinis sehari-hari.

Secara umum, semua kriteria yang diajukan memerlukan minimal 3 kriteria untuk

mendiagnosis sondrom metabolik atau sindrom resistensi insulin. World Health

Organization (WHO) merupakan organisasi pertama yang mengusulkan kriteria sindrom

metabolik pada tahun 1998. Menurut WHO pula, istilah sindrom metabolik dapat dipakai

pada penyandang DM mengingat penyandang DM juga dapat memenuhi kriteria tersebut

dan menunjukkan besarnya risiko terhadap kejadian kardiovaskular. Setahun kemudian

pada tahun 1999, the European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR) melakukan

modifikasi pada kriteria WHO. EGIR cenderung menggunakan istilah sindrom resistensi

insulin. Berbeda dengan WHO, EGIR lebih memlih obesitas sentral dibandingkan IMT

dan istilah sindrom resistensi insulin tidak dapat dipakai pada penyandang DM karena

resistensi insulin merupakan faktor risiko timbulnya DM. Pada tahun 2001, National

10

Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) mengajukan

kriteria baru yang tidak mengharuskan adanya komponen resistensi insulin. Meski tidak

pula mewajibkan adanya komponen obesitas sentral, kriteria ini menganggap bahwa

obesitas sentral merupakan faktor utama yang mendasari sindrom metabolik. Nilai cut off

lingkar perut diambil dari National Institute of Health Obesity ClinicaI Guidelines; > 102

cm untuk pria dan > 88 cm untuk wanita. Untuk etnik tertentu seperti Asia, dengan cut-

off lingkar perut lebih rendah dari ATP III, sudah berisiko terkena sindrom metabolik.

Pada tahun 2003, American Association of ClinicaI Endocrinologists (AACE)

memodifikasi definisi dari ATP III. Sama seperti EGIR, bila sudah ada DM, maka istilah

sindrom resistensi insulin tidak digunakan lagi. Dua tahun kemudian, pada tahun 2005,

International Diabetes Federation (IDF) kembali memodifikasi kriteria ATP III. IDF

menganggap obesitas sentral sangat berkorelasi dengan resistensi insulin, sehingga

memakai obesitas sentral sebagai kriteria utama. Nilai cut-off yang digunakan juga

dipengaruhi oleh etnik. Untuk Asia dipakai cut-off\ lingkar perut > 90 cm untuk pria dan

> 80 cm untuk wanita. Beberapa kriteria sindrom metabolik dapat dilihat pada table 2.7

Tabel 6. Kriteria Sindrom Metabolik.7

11

12

Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak digunakan, karena lebih

memudahkan seorang klinisi untuk mengidentifikasi seseorang dengan sindrom

metabolik. Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki sedikitnya 3 (tiga)

kriteria.7

Obesitas

Suatu penyakit kronis dengan ciri-ciri timbunan lemak tubuh yang berlebihan

(eksesif). Batasan obesitas beragam antar para ahli; namun biasanya digunakan patokan

kelebihan berat badan sebesar 20 persen atau lebih fari berat badan ideal. Di Indonesia

dinilai memakai indeks massa tubuh (IMT), dimana berat badan dalam kilogram dibagi

kuadrat tinggi badan dalam meter. Disebut obsesitas bila nilainya lebih dari 27,0.

Obesitas sendiri merupakan indicator risiko terhadap beberapa penyakit dan kematian.10

Obesitas mempunyai pengaruh yang jelas terhadap diabetes mellitus dan keadaan

hiperlipoproteinemia terutama melalui pengaruhnya terhadap pasien sekresi dan

sensitivitas insulin.

a. Obesitas sentral

Obesitas yang dinilai dari rasio lingkar perut dibagi lingkar pinggul. Dapat pula

dinilai hanya dari lingkaran perut saja. Disebut mengalami obesitas sentral bila lingkaran

perut lebih dari 90cm. Pada obesitas sentral dapat meningkatkan resiko penyakit

kardiovaskuler karena ketertarikannya dengan sindrom metabolic atau sindrom resistensi

insulin yang terdiri dari resistensi insulin atau hiperinsulinemia, intolerensia glukosa atau

diabetes mellitus, dislipidemia, hiperurisemia, gangguan fibrinolisis, hiper-

fibrinogenemia dan hipertensi. Pada obesitas yang bersifat moderate tersebut, distribusi

lemak reginal tampaknya dapat merupakan indikato yang cukup penting terhadap

terjadinya perubahan metabolic dan kelainan kardiovaskular. Walaupun hubungan antara

IMT dan komplikasi-komplikasi tersebut belum terlalu meyakinkan.10

b. Obesitas perifer

Sedangkan pada obesitas perifer merupakan kelebihan lemak pada wanita di bagian

panggul, paha, dan kaki dengan sel lemak yang kecil dan tidak jenuh. Dari segi kesehatan

tipe ini lebih aman bila dibandingkan dengan tipe apel karena risiko kemungkinan

terkena penyakit degeneratif lebih kecil. Akan tetapi, lebih sukar menurunkan kelebihan

13

berat tubuh pada tipe ini karena lemak-lemak tersebut lebih sukar mengalami proses

metabolisme.10

Gambar 3. Perbedaan Obesitas Sentral dan Obesitas Perifer10

Etiopatogenesis

Obesitas sentral

Obesitas yang digambarkan dengan indeks massa tubuh tidak begitu sensitif dalam

menggambarkan risiko kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. Studi

menunjukkan bahwa obesitas sentral yang digambarkan oleh lingkar perut (dengan cut-

off yang berbeda antara jenis kelamin) lebih sensitif dalam memprediksi gangguan

metabolik dan risiko kardiovaskular. Lingkar perut menggambarkan baik jaringan

adiposa subkutan dan visceral. Meski dikatakan bahwa lemak viseral lebih berhubungan

dengan komplikasi metabolik dan kardiovaskular, hal ini masih kontroversial.

Peningkatan obesitas berisiko pada peningkatan kejadian kardiovaskular. Variasi faktor

genetik membuat perbedaan dampak metabolik maupun kardiovaskular dari suatu

obesitas. Seorang dengan obesitas dapat tidak berkembang menjadi resistensi insulin, dan

sebaliknya resistensi insulin dapat ditemukan pada individu tanpa obes (lean subjects).

Interaksi faktor genetik dan lingkungan akan memodifikasi tampilan metabolik dari suatu

resistensi insulin maupun obesitas.7

Jaringan adiposa merupaka sebuah organ endokrin yang aktif mensekresi berbagai

faktor pro dan anti inflamasi seperti leptin, adiponektin, Tumor nekrosis factor α (TNF-

14

α), Interleukin-6 (IL-6) dan resistin. Konsentrasi adiponektin plasma menurun pada

kondisi DM tipe 2 dan obesitas. Senyawa ini dipreaya memiliki efek antiaterogenik pada

hewan coba dan manusia. Sebaliknya, konsentrasi leptin meningkat pada kondisi

resistensi insulin dan obesitas dan berhubungan dengan risiko kejadian kardiovaskular

tidak tergantung dari faktor risiko tradisional kardiovaskular, IMT dan konsentrasi CRP

Sejauh ini belum diketahui apakah pengukuran pengukuran marker hormonal dari

jaringan adiposa lebih baik daripada pengukuran secara anatomi dala memprediksi risiko

kejadian kardiovaskular dan kelainan metabolik yang terkait.7

Resistensi Insulin

Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada sindrom metabolik. Sejauh ini

belum disepakati pengukuran yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin. Teknik

clamp merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk klinis sehari-hari.

Pemeriksaan glukosa plaama puasa juga tidak ideal mengingat gangguan toleransi

glukosa puasa hanya dijumpai pada 10% sindrom metabolik. Pengukuran Homeostasis

Model Asessment (HOMA) dan Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

dibuktikan berkorelasi erat dengan pemeriksaan standar, sehingga dapat disarankan untuk

mengukur resistensi insulin. Bila melihat dari patofisiologi resistensi insulin yang

melibatkan jaringan adiposa dan sistem kekebalan tubuh, maka pengukuran resistensi

insulin hanya dari pengukuran glukosa dan insulin (seperti rumus HOMA dan QUICKI)

perlu ditinjau ulang. Oleh karenanya, penggunaan rumus ini secara rutin di klinis belum

disarankan maupun disepakati.7

Dislipidemia

Dislipidemia yang khas pada sindrom metabolik ditandai dengan peningkatan

trigliserida dan penurunan kolesterol HDL. Kolesterol LDL biasanya normal, namun

mengalami perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL. Peningkatan

konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan akibat peningkatan masukan asam lemak bebas

ke hati sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. Namun studi pada manusia dan

hewan menunjukkan bahwa peningkatan trigliserida tersebut bersifat multifaktorial dan

tidak hanya diakibatkan oleh peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati.7 Penurunan

kolesterol HDL disebabkan peningkatan trigliserida sehingga terjadi transfer trigliserida

ke HDL. Namun, pada subyek dengan resistensi insulin dan konsentrasi trigliserida

15

normal dapat ditemukan penurunan kolesterol HDL. Sehingga dipikirkan terdapat

mekanisme lain yang menyebabkan penurunan kolesterol HDL disamping peningkatan

trigliserida. Mekanisme yang dipikirkan berkaitan dengan gangguan masukan lipid post

prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi gangguan produksi

Apolipoprotein A-I (Apo A-l) oleh hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan

kolesterol HDL. Peran sistem imunitas pada resistensi insulin juga berpengaruh pada

perubahan profil leipid pada subyek dengan resistensi insulin. Studi pada hewan

menunjukkan bahwa aktivasi sistem imun akan menyebabkan gangguan pada lipoprotein,

protein transport, reseptor dan enzim yang berkaitan sehingga terjadi perubahan profil

lipid.7

Hipertensi

Resistensi insulin juga berperan pada pathogenesis hipertensi. Insulin merangsang

sistem saraf simpatis meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal, mempengaruhi transport

kation dan mengakibatkan hipertrofi sel otot polos pembuluh darah. Pemberian infus

insulin akut dapat menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi. Sehingga disimpulkan

bahwa hipertensi akibat resistensi insulin terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek

pressor dan depressor. The Insulin Resistance Atherosclerosis Stucfy melaporkan

hubungan antara resistensi insulin dengan hipertensi pada subyek normal namun tidak

pada subyek dengan DM tipe 2.7

Epidemiologi

Di US, peningkatan kejadian obesitas mengiringi peningkatan prevalensi sindrom

metabolik. Prevalensi sindrom metabolik pada populasi usia > 20 tahun sebesar 25% dan

pada usia > 50 tahun sebesar 45%. Pandemi sindrom metabolik juga berkembang seiring

dengan peningkatan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasi Asia, termasuk

Indonesia. Studi yang dilakukan di Depok (2001) menunjukkan prevalensi sindrom

metabolik menggunakan kriteria National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III (NCEP-ATP III) dengan modifikasi Asia Pasifik, terdapat pada 25.7%

pria dan 25% wanita. Penelitian Soegondo (2004) melaporkan prevalensi sindrom

metabolik sebesar 13,13% dan menunjukkan bahwa kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)

obesitas >25 kg/m2 lebih cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia. Penelitian di

DKI Jakarta pada tahun 2006 melaporkan prevalensi sindrom metabolik yang tidak jauh

16

berbeda dengan Depok yaitu 26,3% dengan obesitas sentral merupakan komponen

terbanyak (59,4%). Laporan prevalensi sindrom metabolik di beberapa daerah di

Indonesia dapat dilihat pada Tabel 7.7

Tabel 7. Prevalensi Sindrom Metabolik di Indonesia.7

Dibandingkan dengan komponen-komponen pada sindrom metabolik, obesitas

sentral paling dekat untuk memprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa studi

di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan obesitas sentral merupakan

komponen yang paling banyak ditemukan pada individu dengan sindrom metabolik.7

Komplikasi

Telah dibuktikan bahwa obesitas mejadi penyebab meningkatnya angka kesakitan

dan kematian akibat penyakit hipertensi, dislipidemia, DM tipe 2. Beberapa komplikasi

sindroma metabolik meliputi penyakit jantung koroner, gagal jantung, stroke, dan

komplikasi lain meliputi peningkatan terjadinya risiko fibrilasi atrium, tromboembolisme

vena, dan kematian mendadak serta penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan studi yang

dilakukan Atabek dkk, adanya hubungan antara sindrma metabolik dengan indeks massa

ventrikel kiri pada anak dengan obesitas. Dengan pemeriksaan rutin ekokardiografi pada

17

obesitas dapat memprediksi terjadinya sindrom metabolik dan berhubungan dengan

resiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Menurut studi yang dilakukan Reinhr,

intervensi dengan menurunkan berat badan (indeks massa tubuh) berhubungan dengan

penurunan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular, 11

Penatalaksanaan

Perbaikan hiperlipidemia, resistensi insulin, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia dapat

menyebabkan penurunan berat badan. Perubahan ini bermakna dan menetap sehingga

berkurangnya berat badan dapat dipertahankan. Selama berat badan menurun, jumlah

jaringan lemak akan berkurang sebanding. Kadang penurunan berat badan secara umum

tidak menimbulkan efek kosmetik yang diinginkan oleh individu yang ingin mengurangi

massa jaringan lemak dalam region anatomic tertentu. banyak teknik telah diajukan untuk

menurunkan berat badan. Metode penurunan berat badan, jika obesitas yang terjadi

merupakan obesitas sekunder, terapinya adalah dengan mengobati penyakit yang

mendasari. Seringkali harus dilakukan penurunan berat badan secara primitive.12

a. Diet

Pembatasan kalori merupakan dasar penurunan berat badan. Untuk pasien dan

dokter hal ini merupakan tindakan yang sulit dan menbuat putus asa. Prinsip dasarnya

sederhana. Jika asupan makanan lebih kecil dibanding pengeluaran energy, kalori yang

disimpan, terutama dalam bentuk lemak akan dikonsumsi. Secara umum deficit 32000

kJ (7700 kkal) akan menyebabkan kehilangan sekitar 1 kg lemak. Dengan

memperkirakan kebutuhan kalori pasien per hari (kira-kira 125 sampai 150 kJ setara

dengan 30-35 kkal per kilogram berat badan), kita dapat menghitung deficit harian

yang diperlukan untuk mencapai penurunan berat badan yang diinginkan.12

Pembatasan makanan dapat berkisar dari kelaparan total sampai pengurangan

kalorinringan, dan pendekatan-pendekatan ini akan dilakukan secara terpisah. Anjuran

makanan paling efektif jika bersifat spesifik dan dapat disesuaikan dengan gaya hidup

pasien. menghasilkan pengurangan jaringan lemak selektif pada daerah tertentu, tetapi

tidak satupun yang efektif.12

Tanpa adanya penyakit yang terjadi secara bersamaan, diet tersebut aman jika

dilakukan di bawah pengawasan medis. Sebagai penentuan umum, ambilah kalori

dibawah 800 kkal/hari sudsah didefinisikan sebagai diet dengan kalori sangat rendah

18

(VLDL). Diet dengan protein berkualitas tinggi dan lebih besar dari 800 kkal/hari

disebut diet rendah kalori (LCD) dan aman untuk selain individu yang sehat. Diet

sangat rendah atau rendash kalori seringkali efektif dalam mencapai penurunan berat

badan yang cepat, namun untuk mempertahankan kehilangan berat badan unutk jangka

panjang biassanya memerrlukan penfekatan-pendekatan tambahan. Ada beberapa

kategori dengan VLCD dan LCD merupakan kontraindikasi relative atsu absolute,

termasuk perempuan hamil, kaum manula, anak-anak dalam masa pertumbuhan dan

pasien.12

Seorang ahli gizi atau tenaga kesehatan profesional lainnya telah dilatih harus

mewawancarai setiap pasien dan memperkirakan asupan kalori rata-rata setiap hari,

mengenali jenis makanan yang disukai dan menentukan pola makan. Jumlah kalori

yang dikonsumsi pada pembacaan makan harus dijelaskan secara hati-hati dalam hal

jumlah bahan makanan tertentu. seringkali terapis harus menyeimbangkan derajat

pembatasan dengan kemungkinan ketidaktaatan pasien. lebih baik mempertimbangkan

kebutuhan individual dan motivasi merancang suatu diet dengan derajat pembatasan

kalori disesuaikan dengan kemampuan pasien untuk mentaati. Diet seperti ini akan

menyebabkan kecepatan penurunan berat badan yang konsisten dan relatif stabil.12

Secara mendasar, suatu kalori adalah kalori apakah ia berasal dari protein, karbohidrat

atau lemak. Lebih lanjut, kematian telah dilaporkan pada orang sehat yang ikut serta

dalam program diet jangka panjang tersebut meskipun berada dibawah pengawasan

medis. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa beberapa dari diet ini kebanyakan

mengandung protein yang berasal dari kolagen dengan nilai biologik rendah. Diet

dengan kalori sangat rendah yang lebih baru melibatkan preparat formula yang

mengandung 500 sampai 800 kkal/hari, dengan 50 sampai 80 g protein berkualitas

tinggi. Kalori sisanya terdiri dari karbohidrat dan lemak.

Vitamin dan suplemen makronutrisi tidak termasuk dalam formula atau disediakan

sebagai suplemen tambahan. Formula diet yang berkalori rendah berkualitas tinggi

tersebut membawa ke penurunan berat badan yang relative cepat tetapi tidak boleh

digunakan secara terus menerus sebagai sumber kalori utama selama lebih dari 6

minggu.

19

Sebelum terapi, adalah bijaksana untuk memperingatkan pasien bahwa biasanya

ada penurunan berat badan awal yang jelas jika pembatasan kalori dimulai, sebagian

besar disebabkan oleh hilangnya cairan tetapi kecepatan penurunan yang cepat ini tidak

menetap. Demikian juga, pergeseran positif dalam keseimbangan cairan, kadang-

kadang diperlihatkan untuk menyenangkan pasien dengan mengukur ketebalan lipatan

kulit dengan periode tertentu. Pasien dengan penyakit hati, ginjal dan jantung yang

berat. Di samoping itu, ada beberapa keadaan VLCD dan LCD sdebaiknya hanya

digunakan di bawah pengawasan medis. Contoh dalam kategori ini adalah gout, pasien

diabetes yang mendapat insulin atau obat hipoglikemik oral, diduga adanya penyakit

kandung empedu dan pasien hipertensi yang mendapat obat antihipertensi.

Masalah utama dalam pengobatan obesitas bukan pengurangan berat badan tapi

mempertahankan berat badan yang telah menurun. Dengan terapis yang mau bekerja

keras dan makan waktu cukup lama, kebanyakan pasien yang termotivasi akan

mengalami penurunan berat badan yang jelas. Obesitas merupakan gangguan makan

dan mekanisme mendasari tidak dapat diatasi dengan membatasi asupan makanan.

b. Kebutuhan Karbohidrat, Protein, Lemak Perhari pada Pasien tersebut ialah

Tabel 8. Tabel Kebutuhan Kalori Berdasarkan BB dan Jenis Aktivitas.

Berat Badan (BB)Jenis Aktivitas

Ringan Sedang Aktif

BB lebih 20-25 kkal/kg 30 kkal/kg 35 kkal/kg

BB normal 30 kkal/kg 35 kkal/kg 40 kkal/kg

BB kurang 30 kkal/kg 40 kkal/kg 40-45 kkal/kg

1. Jadi total kalori yang diperlukan pasien tersebut adalah:

- 25kkal x 50kg = 1250 kkal

2. Jadi kebutuhan Karbohidrat, Protein dan Lemak perhari

Karbohidrat = 65% x 1250 adalah 812,5kkal

Protein = 15% x 1250 adalah 187,5 kkal

Lemak = 20% x 1250 adalah 250 kkal

c. Mengubah perilaku

20

Dengan mengenali masalah-masalah yang terlihat, teknik mengubah perilaku dapat

ditetapkan untuk mengobati pola perilaku makan yang tidak normal. Banyak penelitian

yang nmenunjukkan bahwa individu obes berespon kurang baik dibanding individu

normal terhadap isyarat interna yang mengatur tingkah laku mkan seperti misalnya

kontraksi lambung, ketakutan dan memakan mkanan sebelumnya. Sebaliknya, orang

yang gemuk, memberi respon berlebihan terhadap unsur dari luar seperti rasa, bau,

daya tarik makanan, jumlah makanan yang berlimpah dan kesenangan mendapat

makanan. Dari kenyataan bahwa individu obes luar biasa rentan terhadap rangsang dari

luar, asupan makan dapat diubah dari pola dan unsur luar ini. Dan ini merupakan alasan

utama yang mendasari perubahan perilaku untuk menurunkan berat badan.13

Modifikasi tingkah laku dimulai dengan riwayat individual mendetail dari pola

makan pasien dengan melihat waktu dalam sehari, lama periode makan, tempat makan

(restoran, meja makan, berdiri di depan kulkas yang terbuka), aktivitas yang dilakukan

bersamaan (menonton televisi, membaca, bermalas-malasan) dan akhirnya jenis dan

kuantitas makanan yang dimakan. Sekali catatan mendetail diperoleh, terapis dan

pasien dapat merancang perubahan perilaku spesifik yang ditujukan untuk

menghentikan atau menghilangkan pola tingkah laku yang berulang yang memulai atau

memperlama respons keadaan emosi tertentu, aktivitas lainnya dapat digantikan jika

pasien mengalami keadaan tersebut.

Hasil dari teknik mengubah perilaku menunjukkan bahwa banyak pasien dapat

mempertahanja hasil penurunan berat badan dalam jangka panjang sehingga terbentuk

pola perilaku baru yang sungguh-sungguh dipelajari.

d. Olahraga

Olahraga merupakan salah satu bagian program penurunan berat badan yang

manapun. Namun demikian, pentingnya olahraga untuk keseimbangan kalori harus

dimengerti secara jelas. Olahraga yang cukup berat setiap hari sekalipun tidap dapat

memberikan peningkatan pengeluaran energi yang cukup berat untuk mengubah

kecepatan awal penurunan berat badan secara bermakna. Hak ini tidak berarti bahwa

olahraga tidak penting dalam penurunan berat badan, sebab peningkatan pengeluaran

21

kalori yang sedikit pun dapat menyebabkan perubahan keseimbangan kalori yang besar

untuk jangka panjang jika latihan dilakukan secara teratur.13

e. Obat-obatan

Dua kelompok obat yang seringkali digunakan dalam pengobatan obseitas adalah

obat-obat yang menimbulkan anoreksia dan hormon tiroid. Penambahan levotoksin

atau liotironin untuk program penurunan berat badan tidak efektif untuk meningkatkan

hilangnya jaringan tipis dan menyebabkan keseimbangan nitrogen negative. Dapat

terjadi keracunan jantung. Karena itu kecuali jika hipertiroidisme disingkirkan,

pemberian tiroid tidak berperan dalam pengobatan obesitas. 13

Obat-obat anoreksia utama seperti agen yang menyerupoai amfetamin yang

diperkirakan memberikan efek pada tingkat hipotalamus. Mereka kemungkinan

mempunyai efek sedang dalam mencetuskan penurnan berat badan jangka pendek

dalam beberapa individu. Tetapi, efektif hanya untuk periode singkat dan masalah

kebiasaan, kecanduan dan penyalahgunaan yang timbul membatasi manfaat obat-obat

ini. Dan agen anoreksia, dietilpropion dan fenfiramin, dapat menghilangkan nafsu

makan dan oleh karena itu kadang-kadang lebih bermanfaat. Tetapi, tidak ada saupun

obat yang dapat mengobati kebiasaan makan yang mendasari dan obat-obat ini sedikit

sekali berguna dalam mempertahankan penurunan berat badan. Tabel 9. Gambaran umum obat anti-obesitas yang telah memperoleh ijin di Inggris.13

ORLISTAT SIBUTRAMIN

Mekanise Kerja Hambat pencernaan

dan absorpsi lemak

Hambat ambilan serotonin di otak

Efek Samping Lemak muncul di

feses (kebocoran)

Efek negatif pada kondisi hipertensi

Rekomendasi

Penggunaan

IMT > 30 (atau

IMT >28 jika

disertai diabetes,

hipertensi,

hiperkolestrolemia)

IMT > 30, atau IMT > 27 jika ada penyakit

komorbid (maks 12 bulan)

22

Prasyarat Harus sudah pernah

menurunkan BB

dgn diet / aktivitas

Kesulitan mencapai / mempertahankan

penurunan BB

Penurunan BB yg

diharapkan

5 % setelah 3 bulan

10% setelah 6

bulan

5 % setelah 3 bulan

Tingkat

keberhasilan jangka

panjang

Penurunan BB

jarang dapat

dipertahankan

Penurunan BB jarang dapat dipertahankan

Kesimpulan

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien mengalami

penyakit sindroma metabolik dimana pasien menderita 3 dari 5 gejala yang ada yakni

obesitas sentral dimana lingkar perut >90cm, dislipidemia dimana trigliserida >150

mg/dl, HDL rendah <50 mg/dl. Dikarenakan masalah utama pada pasien tersebut ialah

obesitas yang di definisikan Obesitas merupakan penumpukan lemak dalam tubuh secara

berlebihan. Terdapat dua tipe yaitu obesitas sentral dan perifer. Pada obesitas sentral

penumpukan lemak lebih banyak di daerah perut, sedangkan obesitas perifer penumpukan

lemak lebih banyak pada daerah panggul. Sehingga hal yang perlu dilakukan ialah

membatasi jumlah kalori yang dimakan sesuai dengan kebutuhan kalori total pasien

tersebut, lalu diperlukan olahraga rutin perhari 30 menit untuk membakar kelebihan

kalori.

Daftar Pustaka

1. Gibney MJ, Margetts BM, Kearney JM, Arab L. Public health nutrition. Oxford :

Blackwell Publishing, 2005, p.80-99, 100-127, 161-174.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Ilmu penyakit dalam.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.h. 529-40.

3. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta; Interna Publishing; 2011.

4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: EMS; 2005.h. 79.

5. Kowalski RE. Terapi hipertensi. Bandung: Qanita; 2010.h. 43.

23

6. Asmadi. Teknik prosedural konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta:

Salemba Medika; 2008.h.68-70,83-5.

7. Soegondo S, Purnamasari D. Sindrom metabolik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,

Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5.

Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 2009.h. 1865.

8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Ilmu penyakit dalam.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.h. 529-40.

9. Bastiansyah E. Panduan lengkap membaca hasil tes kesehatan. Depok: Penebar Plus;

2008.h. 60-1.

10. Supariasta ND. Penilaian status gizi. Jakarta : EGC, 2001, h.173-89.

11. Atabek ME, Akyuz E, Eklioglu BS, Cimen D. The relationship between metabolic

syndrome and left ventricular mass index in obese children. J Clin Res Ped Endo

2011;3(3):132-8.

12. Hartono A. Terapi gizi dan diet rumah sakit. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2006.h.93-

7,107-8,173-5.

13. Barker HM. Nutrition and dietetics for health care. Edisi ke-10. London: Churcill

Livingstone; 2002.h.197-205.