BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit metabolic kronik yang mengenai

segala lapisan masyarakat didunia.1 Penyakit ini sering disebut the great imitator

karena penyakit ini dapat mengenai semua organ dan menimbulkan berbagai macam

keluhan.2 Penyakit ini tidak dapat sembuh meskipun dapat diatasi.3 Berdasarkan

klasifikasi yang baru diabetes dibagi menjadi bebeparapa kelas dan yang termasuk

dalam kelas utama ialah diabetes tipe 1 atau insulin dependent diabetes mellitus

(IDDM) dan diabetes tipe 2 atau non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM).4 i.

Sebanyak lebih dari 85% kasus DM adalah DM tipe 2.5 DM dapat menimbulkan

berbagai macam komplikasi baik akut misalnya hipoglikemia, ketoasidosis diabetika,

asidosis laktat dan Hiperosmolar non ketotik (HONK) maupun komplikasi kronik

berupa retinopati diabetika, neuropati, nefropati maupun aterosklerosis yang dapat

menyebabkan penyakit jantung koroner, stroke, kaki diabetes dan sebagainya. Oleh

karena itu perlu penanganan serius terhadap diabetes yang dilakukan melalui Panca

Usaha Pengelolaan Diabetes yaitu edukasi, pengaturan makan, latihan jasmani,

penggunaan obat (OHO,insulin) serta mengatasi gangguan dan komplikasi juga

perubahan pola hidup penderita diabetes mellitus.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFENISI

Diabetes Mellitus adalah kelainan yang bersifat kronik yang ditandai oleh

gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak yang diikuti oleh komplikasi

mikrovaskuler maupun makrovaskuler, dan telah diketahui berkaitan dengan faktor

genetik dengan gejala klinik yang paling utama adalah intoleransi glukosa.6

Diabetes Mellitus tipe 2 terdiri dari berbagai macam kelainan dengan

karakteristik yang sama yaitu insufisiensi kerja insulin untuk mempertahankan kadar

glukosa darah dalam batas normal. Insufiesinsi kerja insulin merupakan kombinasi dari

resistensi insulin dan sekresi insulin yang abnormal.5

2. EPIDEMIOLOGI 4

Jumlah penderita diabetes diseluruh dunia, menurut data tahun 1993 adalah 100

juta, yang berarti suatu kenaikan 3 kali lipat dibandingkan tahun 1987. Di Indonesia,

angka kejadian diabetes berkisar antara 1-2% berarti satu diantara 50-100 penduduk

Indonesia menderita diabetes. Salah satu faktor yang diduga meningkatkan kejadiannya

di Asia (dan Afrika) ialah adanya perubahan yang nyata dalam pola makan, yaitu yang

banyak berlemak dengan kurang sayur ( antara lain “junk food” ), kegemukan, dan

hidup yang sangat santai.

3. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes mellitus bermacam-

macam. Akan tetapi penyakit ini sering dihubungkan dengan faktor genetik yang

autosomal dominan dimana faktor lingkungan memiliki kontribusi pada manifestasinya

terutama pada orang-orang dengan predisposisi genetik. Dari penelitian diketahui bahwa

pada kembar monozigot kejadian DM tipe 2 meningkat hingga 91% dan tidak berubah

meskipun perbedaan berat badan telah dihitung. Besarnya resiko terkena DM tipe 2

adalah sebesar 14%jika tak satu pun orang tua menderita DM, 25% jika salah satu orang

tua menderita DM dan 45% jika kedua orang tua menderita DM. Berbeda dengan DM

tipe 1, pada DM tipe 2 tidak didapatkan hubungan yang jelas antara HLA dengan DM

tipe 2.5

a. Sekresi insulin

Selain faktor genetik, patogenesis DM tipe 2 juga dihubungkan dengan gangguan

sekresi insulin. Semua penelitian menunjukkan bahwa pada fase awal penderita

dengan DM tipe 2 memiliki kadar insulin yang normal atau meningkat, yang

kemudian dihubungkan dengan terjadinya obesitas meski obesitas tidak selalu

terjadi. Peningkatan kadar insulin ini menunjukkan bahwa pada saat itu lebih banyak

insulin harus disekresikan untuk mempertahankn kadar glukosa darah dalam batas

normal.5 Selanjutnya kadar insulin menjadi normal, baik dalam proporsi proinsulin

maupun bioaktivitasnya.7 Meski kadar insulin normal, abnormalitas sekresi insulin

dapat diidentifikasi setelah stimulasi sel β pankreas dengan cara memberikan

glukosa intra vena. Dimana kadar insulin meningkat akan tetapi glukosa darah tetap

normal, menunjukkan adanya resitensi insulin.5 Pada fase kedua, resistensi insulin

cenderung memburuk sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak

intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah makan.7,8 Bagi beberapa

penderita intolereansi glukosa ini dapat bertahan bertahun-tahun tanpa berkembang

menjadi DM, tapi bagi sebagian besar penderita, ini adalah fase intermediate

sebelum menjadi diabetes. Umumnya pasian tidak memiliki keluhan, akan tetapi

perubahan makroangiopati dan lesi-lesi vaskuler telah dapat ditemukan pada fase

ini.5 Akhirnya pada fase ketiga, resistensi insulin tidak berubah tetapi sekresi insulin

menurun dengan akibat kadar glukosa darah yang sangat tinggi meyebabkan

hiperglikemia puasa dan diabetes yang nyata.7,8

b. Resistensi Insulin

Kadar insulin plasma yang normal atau meningkat pada penderita DM tipe 2

menunjukkan resistensi insulin yang muncul sebagai akibat adanya defek pada

beberapa tahapan kerja insulin. Dalam keadaan normal, insulin terikat pada reseptor

di membran sel yang selanjutnya mentransmisikan second messenger untuk

memulai perubahan metabolisme glukosa didalam sel. Pada DM tipe 2 defek

pertama adalah adanya penurunan jumlah reseptor insulin, sedangkan defek kedua

atau post reseptor defect adalah adanya defek pada pengiriman sinyal / pesan

intraseluler yang diduga terkait dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat.7

4. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik

defisiensi insulin. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa

sesudah makan karbohidrat. Jika hiperglikemianya parah dan melebihi ambang ginjal,

maka timbul glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang

meningkatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan

timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama kemih, maka pasien

mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Polifagi akan

timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk. Pada

pasien NIDDM mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun, dan

diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di laboratorium dan melakukan

tes toleransi glukosa.9 Pertolongan medis paling sering dicari karena gejala yang

berkaitan dengan hiperglikemia, tetapi kejadian pertama mungkin berupa dekompensasi

metabolik akut yang menyebabkan koma diabetik. Kadang-kadang penampakan awal

berupa penyulit degeneratif seperti neuropati tanpa hiperglikemia bergejala.10

Gambaran klinis yang khas dari NIDDM:

· Umur awitan > 40

· Bentuk tubuh Gemuk atau tidak gemuk

· Insulin plasma normal hingga tinggi

· Penyulit akut koma hiperosmolar

· Responsif hingga resisten terhadap terapi insulin

· Responsif terhadap terapi sulfonilurea 10,1

5. DIAGNOSIS12

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM

berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah,

kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada

pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl

sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas

DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup

kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan

mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl,

kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari lain, atau dari hasil tes toleransi

glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan 200 mg/dl.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO,1994) :

3 hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup)

Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan

Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air

putih diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak),

dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit.

Diperiksa glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak

merokok.

Keluhan Klasik (+) Keluhan Klasik (-)

GDP 126 atau GDS 200

GDP < 126 atau GDS < 200

GDP 126 atau GDS 200

GDP = 110 - < 126

GDP < 110

GDS = 110 – 199

Ulangi GDS atau GDP

GDP 126 atau GDS 200

GDP < 126 atau GDS < 200

TTGO GD 2 jam

> 200 140 – 199 < 140

DM TGT GDPT Normal

Evaluasi status giziEvaluasi penyakit DMEvaluasi dan perencanaan

makan sesuai kebutuhan

Nasihat umumPerencanaan makanLatihan jasmaniBerat idamanBelum perlu obat

penurun glukosa

Keluhan Klinis Diabetes

GDP : Kadar Glukosa Darah Puasa

GDS : Kadar Glukosa Darah Sewaktu

TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral

TGT : Toleransi Glukosa Terganggu

Langkah diagnostik Diabetes Mellitus12

Kriteria diagnostik diabetes mellitus * dan gangguan toleransi glukosa

1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl atau

2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl atau

3. Kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram

pada TTGO**

* Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari lain, kecuali

untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik berat,

seperti ketoasidosis, gejala klasik : poliuri, polidipsi, polifagi dan berat badan

menurun cepat.

** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin diklinik. Untuk penelitian

epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnostik kadar glukosa

darah puasa dan 2 jam pasca pembebanan. Untuk DM gestasional juga dianjurkan

kriteria diagnostik yang sama.

Pemeriksaan untuk diagnosis banding:13

1. Kadar C peptida darah

Pemeriksaan ini dapat menggambarkan potensi sel untuk memproduksi insulin

dan dapat dipakai sebagai pegangan dalam penentuan terapi insulin. Pada semua

tipe DM kadarnya lebih rendah dibandingkan orang normal. Makin lemah

respon C peptida terhadap rangsang glukosa berarti makin tinggi ketergantungan

terhadap insulin. Pemeriksaan C peptida dilakukan dengan metoda RIA (Radio

Immuno Assay).

2. Kadar insulin darah

NIDDM dijumpai dalam kadar rendah, normal, atau bahkan tinggi.

3. Pemeriksaan HLA

Pemeriksaan HLA DR dan B dilakukan untuk memperjelas tipe DM, karena IDDM

berkaitan dengan HLA DR 3, DR 4, Bb, B15.

6. PENATALAKSANAAN

Pengelolaan diabetes mempunyai tujuan sebagai berikut :3

1. menghilangkan keluhan dan gejala pasien

2. mencegah komplikasi akut seperti ketoasidosis diabetik, koma hiperglikemik

nonketotik

3. mencegah komplikasi kronik makrovaskuler dan mikrovaskuler

4. Mengusahakan Usia Harapan Hidup (UHH) yang sama dengan UHH pada orang

normal.

Tujuan diatas dapat dicapaai dengan melaksanakan kegiatan yang sasarannya adalah :3

1. Menormalkan kadar glukosa, lipid dan insulin darah

2. Mengelola pasien secara holistik

3. Dibawah 200 mg% pasti 3P (polifagi,polidipsi,poliuri) membaik, sedangkan

antara 150-165 mg% rasa “ sehat “ dan kalau normal maka tercegah dari

komplikasi mikrovaskuler dan tak mengganggu kehamilan.

4. Mematuhi sasaran “biokimiawi” yang ditentukan.

Kerangka utama penatalaksanaan DM tipe 2 yaitu Penyuluhan dan pendidikan,

perencanaan makan, latihan jasmani, penggunaan obat dan mengatasi gangguan /

komplikasi serta perubahan pola hidup.3,12

1. Penyuluhan dan Pendidikan3

DM merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup sehingga

keikutsertaan pasien dan keluarga merupakan faktor penting dalam

pengeelolaannya. Pasien harus mengetahui apa itu diabetes, obat apa yang

dimakannya, juga bagaimana memantau dirinya. Meningkatkan motivasi untuk

menangani diri sendiri harus ditekankan pada setiap pasien diabetes dan pasien

harus dapat menjadikan dirinya manager ulung, mengingat masalaah praktis yang

harus dilaksanakaan oleh pasien diabetes ini amat mejemuk, sehingga pantas saja

ketaatan ini sulit dilaksanakan dengan baik, contohnya ia harus berperilaku positif

sebab ia harus mengatur pola makanan, mengatur dan aktif dalam berolahraga,

menggunakan obat suntik dan obat oral, datang untuk memonitor gulaa darahnya,

sekaligus mengendalikan komplikasinya dan memperhatikan higiene pribadinya

misalnya soal perawatan kakinya. Komplikasi pengobatan maupun tanda-tanda akan

terjadinya kegawatan sudah harus diketahui sedini mungkin sehingga dapat

dicegahnya. Makin banyak ia tahu tentang penyakitnya makin patuh penderita

tersebut.

Faktor stress buffering termasuk salah satu yang harus diperhatikan oleh penderita

diabetes, dimana tipe perilaku yang dapat menekan stres dan yang tidak dapat

menekan stres berbeda reaksinya bagi pengendalian gula darah. Stres, khususnya

yang stres yang kronik, berkorelasi dengan peningkatan HbA1c yang meningkat.

Kelompok stoicism ( pasien yang mengendalikan emosinya dengan cenderung tidak

berespon secara emosional terhadap situasi stres ), gula darahnya tidak dipengaruhi

oleh stres, sedangkan yang sifat stoicism nya rendah, gula darahnya sangat

terpengaruh. Kesimpulan dari penelitian ini adalah stres psikososial kronik akan

meningkatkan kadar glukosa hanya pada mereka yang tidak dapat mengatasi stres

secara efektif.

2. Perencanaan makan12

Pada konsensus PERKENI telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah

santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (10-

15%), dan lemak (20-25%).Apabila diperlukan, santapan dengan komposisi

karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik terutama untuk

golongan ekonomi rendah. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/dl.

Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA, Mono

Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan

asam lemak jenuh.

Jumlah kandungan serat 25 gr/hari, diutamakan serat larut. Konsumsi garam

dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterima

untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin,

aspartame, acesulfame potassium dan sucralose.

Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa Tubuh (IMT) dan rumus

Broca. Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:

IMT = BB (Kg) / TB (m2)

Klasifikasi IMT (klasifikasi Asia Pasifik ) :

* BB kurang < 18,5

* BB normal 18,5 – 22,9

* BB lebih 23,0

* dengan resiko 23,0 – 24,9

* Obes I 25,0 – 29,9

* Obes II 30

Untuk menghitung kebutuhan kalori dapat dipakai rumus Broca, yaitu :

Berat badan Idaman (BBI) = (TB – 100) -10%

Status gizi : BB aktual x 100% / TB (cm) – 100

* BB kurang bila BB< 90% BBI

* BB normal bila BB 90 – 110% BBI

* BB lebih bila BB 110 – 120% BBI

* Gemuk bila BB > 120% BBI

3. Latihan jasmani

Banyak sekali manfaat olahraga bagi penderita diabetes. Secara singkat manfaat

olahraga bagi penderita DM antara lain :14

Menurunkan konsentrasi glukosa selama dan sesudah

olahraga

Menurunkan kadar basal dan postprandial insulin

(terutama pada DM tipe2)

Meningkatkan sensitivitas sel terhadap insulin

Menurunkan kadar HBA1c

Peningkatan profil lipid :

- Penurunan trigliserida

- Penurunan low density lipoprotein (LDL) kolesterol yang tidak baik bagi

jantung dan pembuluh darah

- Peningkatan high density lipoprotein (HDL) kolesterol yang bersifat

melindungi jantung

Membantu mengontrol hipertensi ringan sampai sedang

Meningkatkan pemakaian energi sehingga :

- Membantu menurunkan berat badan

- Mengurangi lemak tubuh

- Meningkatkan massa otot

Meningkatkan fungsi kardiovaskuler (jantung dan

pembuluh darah).

Peningkatan kekuataan dan fleksibilitas tubuh

Menurunkan stres dan meningkatkan kepercayaan diri

dalam melawan emosi sedih karena merasa mempunyai penyakit kronis yang

tidak bisa disembuhkan.

Menurunkan nafsu makan sehingga membantu

mengontrol kadar gula darah.

Jenis olahraga yang baik untuk penderita DM adalah olahraga yang memperbaiki

kesegaran jasmani. Oleh karena itu jenis olahraga yaang memperbaiki semua

komponen kesegaran jasmani yaitu yang memenuhi ketahanan, kekuatan, kelenturan

tubuh (fleksibilitas), keseimbangan, ketangkasan, tenaga dan kecepatan. Agar

memenuhi hal tersebut, latihan olahraga sebaiknya bersifat kontinyu, ritmis,

interval, progresif, dan latihan ketahanan. Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4

kali/minggu selama 0,5 jam.2

Sebelum melakukan olahraga maka penderita diabetes harus mengetahui pula resiko

olahraga pada penderita diabetes, antara lain:14

a. Terjadinya hipoglikemia atau menurunnya kadar gula darah secara

berlebihan. Hal ini terjadi oleh karena olahraga akan meningkatkan

pemakaian glukosa sehingga akan menginduksi terjadinya hipoglikemia.

Kondisi ini dapat terjadi selama atau sesudah olahraga.

Tanda hipoglikemia adalah :

- Lelah

- Sulit konsentrasi

- Irritability (mudah emosi )

- Lapar

- Gemetar

- Bicara gagap

- pucat,dingin atau kulit basah berkeringat

b. Hiperglikemia setelah olahraga berat dan berlebihan. Terutama terjadi pada

semua tipe diabetes dengan gula darah >300 mg/dl.

Tanda hiperglikemia : - lelah

- sangat haus

- ingin kencing berkali-kali

- mata kabur

c. Presipitasi dan eksaserbasi terjadinya penyakit jantung

d. Memburuknya komplikasi diabetes yang lama

4. Intervensi farmakologis

Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai

dengan pengaturan makan dan latihan jasmani.12

4.1 Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan :12

* Pemicu sekresi insulin (Insulin secretagogue) : Sulfonilurea dan Glinid

* Penambah sensitivitas terhadap insulin : Metformin, Tiazolidindion

* Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

Pemicu Sekresi Insulin :

a. Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara:12

· Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan.

· Menurunkan ambang sekresi insulin

· Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa.18

Kontra indikasi pemberian sulfonilurea adalah DM tipe 1, DM gestasional,

infeksi berat, stress, trauma dan operasi mayor.18

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal

dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih. 12

b. Glinid

Glinid merupakan obat generasi terbaru yang cara kerjanya sama dengan

Sulfonilurea, dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini

terdiri dari 2 macam obat yaitu : Repaglinid ( derivate asam benzoate ) dan

Nateglinid ( derivate fenilalanin ).12

Penambah Sensitivitas Terhadap Insulin :

a. Biguanid

Biguanid bekerja dengan cara :

- menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal.12

- memperbaiki ambilan glukosa oleh jaringan perifer dan

- meningkatkan jumlah reseptor insulin.18

Preparat yang aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk

(BMI > 30) sebagai obat tunggal.12

Biguaid dikontra indikasikan pada DM tipe 1, gangguan fungsi ginjal atau hepar,

kelainan paru atau jantung yang dapat menyebabkan hipoksia, alkoholisme, DM

gestasional.18

b. Tiazilidindion

Thiazolidindion adalah golongan obat baru yang mempunyai efek menurunkan

resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah pentranspor glukosa, sehingga

meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolinindion dikontrainikasikan

pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperberat edema /

retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Saat ini Tiazolidindion tidak

digunakan sebagai obat tunggal.12

Penghambat Alfa Glukosidase ( Acarbose )

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorsi glukosa di usus halus , sehingga

mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak

mengakibatkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering

ditemukan adalah kembung dan flatulen.12

4.2 Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah:12

· DM dengan berat badan menurun cepat

· Ketoasidosis, asidosis laktat, dan koma hiperosmoler

· DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dan lain-

lain)

· DM dengan kehamilan / DM gestasional yang tidak terkendali dengan

perencanan makan

· DM yang tidak berhasil dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal atau

ada kontradiksi dengan obat tersebut.

Efek samping pemberian insulin :16,17

a. Hipoglikemia

Efek samping insulin yang paling sering terjadi adalah hipoglikemia. Keadaan

ini terjadi karena (a) dosis insulin yang berlebihan, (b) saat pemberian insulin

yang tidak sesuai dengan saat makan, penggunaan glukosa yang berlebihan

seperti pada saat olahraga, atau (c) ada faktor lain yang meningkatkan kepekaan

individu terhadap insulin, misalnya defisiensi adrenal maupun hipofisis.

Hipoglikemia ringan sampai sedang dapat diatasi dengan memberikan

makanan/minuman bergula yang kalau perlu dapat diulang setelah 15 menit.

Bila pasien tidak sadar, diperlukan infus glukosa 50% sampai sebanyak 50 ml.

Terapi alternatifnya adalah glukagon.

b. Hiperglikemia pagi

Keadaan ini diduga timbul karena respon terhadap insulin kerja sedang yang

disuntikkan malam hari kurang baik bersamaan dengan terjadinya dawn

phenomene. Untuk mengatasinya, dianjurkan memberi lebih banyak insulin

kerja sedang pada malam sebelumnya, misalnya menjelang tidur.

c. Lipodistrofi

Pada beberapa pasien dapat terjadi lipoatrofi (lekukan di kulit) atau

lipohipertrofi (penimbunan lemak subkutan di tempat suntikan).

d. Reaksi alergi dan resistensi insulin

Secara teoritis insulin rekombinan lebih rendah sifat imunogeniknya, tetapi

kelebihan ini belum terbukti pada uji klinik. Resistensi insulin biasanya terjadi

bila kebutuhan insulin lebih dari 200 unit/hari.

4.3 Terapi Kombinasi 12

Tujuan terapi kombinasi (kombinasi 2-4 macam OHO atau kombinasi 2-4

macam OHO dan insulin) adalah untuk meningkatkan efektivitas masing-masing

obat dan menurunkan efek samping. Terapi kombinasi diberikan bila target

pengendalian glukosa belum tercapai dengan OHO dosis mendekati maksimal.

Kombinasi insulin secretogogues dan metformin diberikan jika target

pengendalian glukosa darah puasa dan postprandial belum tercapai dengan

insulin secretogogues. Kombinasi ini dapat menurunkan kadar glukosa darah

puasa dari 240 mg/dl menjadi 140 mg/dl tanpa penambahan berat badan

Kombinasi insulin secretogogues dan penghambat alfaglukosidase diberikan

jika target glukosa darah puasa telah tercapai dengan insulin secretogogues

tetapi target glukosa darah puasa postprandial belum tercapai. Kombinasi ini

dapat memperbesar penurunan kadar glukosa darah sampai 27-36 mg/dl pada

kelompok yang hanya mendapat sulfonilurea.

Kombinasi insulin secretogogues, penghambat alfa glukosidase dan

metformin diberikan bila dengan 2 macam obat OHO target pengendalian

glukosa belum tercapai.

Kombinasi insulin secretogogues dan insulin diberikan bila terjadi gagal

sekunder dengan terapi insulin secretogogues. Kombinasi ini dapat

mengurangi kebutuhan dosis insulin untuk mencapai target glukosa darah

yang sama.

Kombinasi insulin dan metformin diberikan bila terjadi gagal sekunder terapi

metformin. Kombinasi ini akan memperbaiki pengendalian kadar glukosa

darah dan resiko kardiovaskular, kebutuhan dosis insulin kurang, berat badan

tidak berubah dan tekanan darah turun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soegondo S, Soewondo P, Semiardji G, dkk. Dalam: Endokrinologi klinik 2000.

Mahisur Johan, Hartini Sri (editor). Bandung : PB Perkeni,2000: 131

2. Waspadji S. Diabetes mellitus. Dalam : Noer SM (editor). Ilmu Penyakit Dalam.

Edisi III. Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996 : 586-664

3. Djokomoeljanto R. DM : faktor resiko keberhasilan pengobatan. Disampaikan pada

forum pertemuan Fak. Psikologi Unika. 2 November 1998.

4. Hartati Sri. Mengapa diabetes banyak mengakibatkan kerusakan organ tubuh dan

bagaimana kejadiannya. Naskah Lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes

Indonesia. Semarang: Balai Penerbit Undip, 2002: 39-43

5. Darmono. Seri kuliah endokrinologi-metabolik. Semarang: Laboratorium Ilmu

Penyakit Dalam FK UNDIP, 1991. Foster DW.

6. Diabetes mellitus. Dalam: Isselbacher, Braunwald, Wilson, et al, Asdie AH

(Editor). Harrison, prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Jakarta: EGC,

2000: 2196 – 217.

7. Diabetes mellitus. Dalam : Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi

Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: EGC,1995:1115 – 1119.

8. Sidartawan, Pradana, Imam Subekti, dkk. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes

Mellitus Tipe 2. Jakarta : PB Perkeni, 2002.

9. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, editor. Kapita

selekta kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius, 2001: 580-88.

10. Rachmawati B. Diabetes mellitus. Dalam: Diktat pegangan kuliah Patologi Klinik

II. Semarang: Bagian Patologi Klinik FK UNDIP, 1999.

11. Myers AR. NMS Medicine. 4th ed. USA: Lippincott Wilkins, 2001: 508-23.

12. Kaufman KD, Karam JH. Diabetes mellitus. Dalam: Skach W, Daley CL, Forsmark

CE; Secilia I, alih bahasa; Ronardy DH, editor. Penuntun terapi medis. Edisi 18.

Jakarta: EGC, 1996: 440-63.

13. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengawasan Obat

dan Makanan. Informatorium obat nasional Indonesia 2000. Jakarta: CV. Sagung

Seto, 2000: 263-66.

14. Handoko T, Suharto B. Insulin, glukagon, dan antidiabetik oral. Dalam:

Farmakologi dan terapi. Edisi 4. Jakarta: Gaya Baru, 1994: 467-81.