KAPITA SELEKTA

PELATIHAN PENANGGULANGAN TBBAGI MEDIS DAN PARAMEDIS

PUSKESMAS

PENDAHULUAN

• Tuberkulosis masih merupakan masalahan kesehatan dunia

• Prevalensi nya di Indonesia masih tetap tinggi• Awal sejarah tuberkulosis cukup panjang dimulai

sejak zaman dahulu kala

Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001Evans CC. Clinical tuberculosis, 1994

Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001Evans CC. Clinical tuberculosis, 1994

1882 , ditemukan bakteri penyebab ( Mycobacterium tuberculosis ) oleh Robert Koch

24 Maret diperingati hari TB sedunia

Penemuan bakteri 1882

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang menular langsung, disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

Penyebab Tuberkulosis

kuman dan cara penularan

Kuman penyebab :

1. Kuman berbentuk batang, tahan asam ( basil tahan asam / BTA ), mati dengan sinar matahari langsung, dalam jari -ngan tubuh bisa dormant ( tidur ) selama bertahun-tahun

2. Terutama menyerang organ paru, namun juga bisa menyerang organ tubuh lain ( ekstra paru )

3. Waktu pembelahan kuman TB lebih kurang 20 jam cukup OAT dosis tunggal untuk menghentikan pertumbuhan kuman

4. Pertumbuhan kuman yang lambat diperlukan pengobatan yang lama

5. Mutan yang resisten terhadap OAT mudah timbul

4 kelompok Populasi Puman (Mitchison) • Kel A ; kuman tumbuh aktif dan cepat dapat, pH netral ,

banyak pada dinding kaviti dibunuh INH plg kuat, R dan S juga dapat membunuh populasi ini

• Kel B ; semi dormant tumbuh lamban berada dalam suasana asam biasanya di dlm makrofag atau dinding kaviti dapat dibunuh oleh Z

• Kel C ; semi dormant metabolisme sangat cepat dan singkat hanya beberapa jam saja dapat dibunuh oleh R

• Kel D: dormant tidak dapat dibunuh oleh obat-obatan

lanjutan ....

Cara penularan :

Dari pasien TBC dengan BTA (+) dalam dahaknyaDroplet infection, melalui saluran pernafasan, yang

kemu -dian menyebar ke seluruh tubuh Kekuatan penularan tergantung konsentrasi BTA

dalam dahaknya, makin tinggi makin menular

1 BTA (+)

M’Infeksi to__________________________________________

10 - 15 terinfeksi

10% menjadi sakit

1

BTA (+) 1BTA (-)

BTA (+)

SIKLUS PENULARAN TBC

Dlm 1 th

lanjutan ....

Resiko penularan :

kemungkinan seseorang akan terinfeksi TBC tergantung : konsentrasi BTA dalam udara yang dihirup, lamanya meng hirup udara tersebut, dan daya tahan tubuhnya

annual risk of TB infection ( ARTI ) di Indonesia tinggi : 1%

10 % diantara yang terinfeksi tersebut di atas akan berlan -jut menjadi pasien TBC, dan 50 % diantara nya adalah pasien TBC dengan BTA (+)

Riwayat terjadinya tuberculosisInfeksi primer :

Terjadi saat pertama terpapar kuman Droplet – alveolus – berkembang biak, peradangan paru –

kelenjar limfe hilus paru – kompleks primerSejak terinfeksi s.d terjadi kompleks primer : ± 4-6 minggu,

terjadi perubahan reaksi tes tuberkulin, (-) jadi (+)Selanjutnya tergantung konsentrasi kuman yang masuk dan

daya tahan tubuh : (a) infeksi berhenti / (b) menjadi kuman persister ( dormant ) / (c) menjadi sakit TBC, dalam ± 6 bulan

lanjutan ....

Post primer :

Terjadi beberapa bulan s.d tahun setelah infeksi primer Karena daya tahan tubuh menurun ( misal :

ko-infeksi HIV / gizi buruk ) kuman dormant menjadi aktif

Gambaran radiologi paru : kerusakan paru luas s.d cavitas dan atau efusi pleura

lanjutan ....Komplikasi , terjadi pada stadium lanjut :

Hemoptisis berat ( perdarahan dari saluran napas bawah ) s.d kematian : syok hipovolemik / obstruksi jalan napas

Kolaps lobus paru akibat retraksi bronkial, bronkiektasis, fi -brosis pada paru, pneumotoraks spontan, insufisiensi car -dio pulmoner s.d penyebaran infeksi ke organ lain ( otak, tulang, persendiaan, ginjal, dll )

Bila kerusakan paru luas, maka perlu rawat inapHemoptisis bisa terjadi meskipun pasien sudah dinyatakan

sembuh, ≠ kasus kambuh

lanjutan ....perjalanan alamiah tuberculosis bila tidak diobati, dalam 5

tahun kemudian ( WHO, 1996 ) :

50 % akan meninggal30 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi20 % akan menjadi kasus kronis yang tetap menular

pengaruh infeksi HIV : kerusakan sistem imunitas seluler – memudahkan terjadi infeksi opportunistik – s.d kematian

pandemi HIV / AIDS – kasus TBC >>

komitmen politis

1

directly observed treatment short course

WHO 1991

The 5 elements of

do+s

2

dx sputum

mikroskopis

bermutu

3

Pengobatan jangka

pendekdiawasi

PMO

4

ketersediaanOAT bermutu

5

RR baku utk menilai hasil & kinerja

16

Strategi:

strategi : active promotive case findingtersangka ( suspek ) pasien TBC paru, gejala utama :

batuk berdahak 2 minggu atau lebih, bisa disertai gejala tambahan : berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan, nyeri dada, demam meriang > 1 bulan

17

DIAGNOSIS:

TB Paru dewasa TB EkstraparuTB Anak

20

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

LEBIH OBJEKTIF DAN LEBIH SPESIFIK

Daripada RO

Contoh Tempat Pengambilan Dahak

24

ALUR DIAGNOSIS TB PARU DEWASA

SUSPEK TB

Pemeriksaan dahak mikroskopis – Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA+ + ++ + -

Hasil BTA+ - -

Hasil BTA- - -

Tidak ada perbaikan

Ada perbaikan

Antibiotik Non-OAT

Pemeriksaan dahak mikroskopis

Hasil BTA+ + ++ + -+- -

Hasil BTA- - -

Foto toraks & pertimbangan dokter

BUKAN TB

Foto toraks & pertimbangan dokter

TB

25

Gradasi pulasan dahak *

Jumlah basil tahan asam Lapangan pandang Dilaporkan (BTA) (Lp.)

Tidak ada BTA Per 100 Lp. Tidak ditemukan BTA (tidak ada BTA pd 100 Lp.)

1-9 BTA Per 100 Lp. Dilaporkan sesuai jumlah BTA yang ada (1-9 BTA per 100 LP.)

10-99 BTA Per 100 Lp. 1+ (10-99 BTA per 100 Lp.)

1-10 BTA Per Lp. 2+ (1-10 BTA per Lp\ pd 50 Lp

Lebih dari 10 BTA Per Lp. 3+ ( lebih dari 10 BTA per Lp. pd 20 Lp.)

* TUBERKUCULOSIS, Epidemiology and Control, WHO, 2002. (Page 50)

neg

2+

1+

3+

Jumlah kuman

Determinan definisi kasus

BTA+

BTA -

EKSTRA PARU

TIDAK BARU

SETELAH DEFAULT

KAMBUH

GAGAL

KRONIS

PARU

KASUSTB

YA

TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT

BAKTERIOLOGILOKASI

PENYAKITPENGOBATANSEBELUMNYA

klasifikasi dan tipe pasien

TB EKSTRA PARU

TUBERKULOSIS

TB PARU

BTA + BTA -BERAT RINGAN

RINGANBERAT

Kerusakan jaringan paru

yang luas

MeningitisMiliar

PerikarditisPeritonitis

Pleural efusi bilateralSpinal

IntestinalGenitourinarial

LimfadenitisPleural efusi uni

Tulang ( kecuali spinal )

Sendi perifir

Kasus Baru belum pernah atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan

Kambuh ( Relaps ) pernah mendapat pengobatan TB dan dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap, di diagnosa lagi sbg penderita TB BTA (+)

Pengobatan setelah Default / Terputus

penderita yang kembali berobat dengan BTA (+), setelah terputus pengobatan selama 2 bulan atau lebih

Pengobatan setelah Gagal

pengobatan ulangan setelah gagal • penderita yang masih BTA (+) pada bulan ke 5 atau lebih • penderita yang awalnya BTA (-) sebelum pengobatan dan

menjadi BTA (+) tahap intensif pengobatan

Pindahan ( Transfer In )

penderita yang pindah ke register UPK lain untuk melanjutkan pengobatan

Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi batasan diatas

Kronis penderita yang masih BTA (+) pada akhir pengobatan ulangan

tipe pasien TB

Tidak ada perbaikan klinis

Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin (Skor ≥6)

Beri OAT 2 bulan terapi,dievaluasi

Ada perbaikan klinis

Terapi TB diteruskan sampai 6 bulan

Terapi TB diteruskan sambil mencari penyebabnya

Untuk RS fasilitas terbatas, rujuk ke RS dengan fasilitas

lebih lengkap

31

• Kombinasi beberapa jenis obat (HRZES),• Dosis tepat,• Jumlah cukup,• DOTS DOT=PMO ,• Jangka pendek (6 – 8 bulan),• Fase Awal (2-3 bulan) Bakterisidal,• Fase Lanjutan (4-5 bulan) Sterilisasi,• Jaminan ketersediaan obat,• Minum OAT sekaligus/dosis tunggal dlm

keadaan perut kosong.

paduan, sediaan, peruntukan

paduan regimen OAT :

kategori-1 : 2(RHZE)/4(RH)3kategori-2 : 2(RHZE)S/1(RHZE)/5(RH)3E3kategori-anak : 2(RHZ)/4(RH)kategori-sisipan : 1( RHZE )

tersedia : paket kombipak dan paket kombinasi dosis tetap / fixed dosed combination ( KDT / FDC )

lanjutan ....

kategori-1 : 2(RHZE)/4(RH)3 untuk pasien : TB paru baru BTA (+) / TB paru BTA (-) Ro (+) / TB ekstra paru

kategori-2 : 2(RHZE)S/1(RHZE)/5(RH)3E3untuk pasien : TB kambuh / TB gagal / TB default

kategori-sisipan : 1(RHZE)untuk pasien TB paru BTA (+) yang tidak mengalami konversi setelah pengobatan tahap intensif

lanjutan ....

paduan regimen OAT adalah sesuai ketentuan tersebut di atas, kecuali apabila terjadi kontra indikasi / efek samping

tidak dianjurkan penggunaan OAT second line ( golongan aminoglikosid / kuinolon ) tanpa indikasi

dosis KDT kategori-1

berat badan tahap intensif ( 56 hari )RHZE ( 150/75/400/275 )

tahap lanjutan ( 3 x / 16 mg )RH ( 150/150 )

30-37 kg 2 tab 2 tab

38-54 kg 3 tab 3 tab

55-70 kg 4 tab 4 tab

> 70 kg 5 tab 5 tab

dosis KDT kategori-2berat badan tahap intensif ( 84 hari )

RHZE ( 150/75/400/275 ) + Stahap lanjutan ( 3 x / 16 mg )

RH ( 150/150 ) + E ( 275 )

56 hari 28 hari

30-37 kg 2 tab + 500 mg S 2 tab 2 tab

38-54 kg 3 tab + 750 mg S 3 tab 3 tab

55-70 kg 4 tab + 1000 mg S 4 tab 4 tab

> 70 kg 5 tab + 1000 mg S 5 tab 5 tab

FASE INTENSIF

• Pada tahap awal atau intensif pasien mendapat 4 atau 5 macam OAT diberikan tiap hari selama 2-3 bulan berguna untuk menurunkan jumlah kuman/ mematikan sehingga dalam 2 minggu daya penularan menurun

• Sebagian pasien dengan BTA (+) pada akhir fase intensif menjadi negatif

• Pada fase ini pengawasan ketat sangat penting untuk mencegah terjadinya resistensi obat

Mengapa menggunakan pirazinamid hanya 2 bulan

• Pirazinamid mempunyai maksimun efek sterilisasi hanya pada 2 bulan pertama

• Kurang manfaatnya untuk pemakaian jangka lama

FASE LANJUTAN• Pasien mendapat OAT lebih sedikit 2 atau 3 OAT dalam

jangka waktu lebih lama dapat diberikan tiap hari atau 3 X seminggu

• Fase ini juga disebut fase sterilisasi untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah kekambuhan

• Fase ini dapat diberikan OAT 4-6 bulan• Digunakan R dan H pada fase ini karena keduanya

merupakan obat bakterisidal yang poten• Kadang digunakan 6HE tetapi yang bakterisidal hanya H

Pengobatan pencegahan TB untuk anak

Semua anak yg tinggal serumah/kontak erat

dgn pend.TB BTA (+) dilakukan pemeriksaan :• Bila anak mempunyai gejala seperti TB lakukan

pemeriksaan lebih lanjut sesuai alur• Bila anak balita tdk mempunyai gejala seperti TB

diberikan INH 5mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan. Bila anak belum mendapat BCG setelah pengobatan pencegahan diberi BCG ( 1 minggu setelah INH terakhir )

APA YANG TERJADI JIKA STRATEGI DOTS TIDAK

DILAKSANAKAN SECARA BENAR …?

TB MDR

TB XDR

PENATALAKSANAAN TB TIDAK OPTIMAL

PENGENDALIAN PENULARAN TB• PENGENDALIAN ADMINISTRASI

– SKRINING SUSPEK SEGERA SETELAH PASIEN TIBA DI UPK– AJARKAN ETIKET BATUK (MENUTUP MULUT & HIDUNG)– RUANG TUNGGU TERPISAH DGN VENTILASI YG BAIK– TEMPAT PENGUMPULAN DAHAK RUANGAN TERBUKA– PERCEPAT LAYANAN PENATALAKSANAAN TB

• PENGENDALIAN LINGKUNGAN– MENGATUR VENTILASI (SECARA ALAMI & MEKANIS)

• BIARKAN PINTU & JENDELA RUANG LAYANAN TERBUKA• FAN / EXHAUST

– FILTRATION & GERMICIDAL ULTRA-VIOLET IRRADIATION

…PENGENDALIAN PENULARAN TB

• PERLINDUNGAN PERORANGAN

– RESPIRATOR (N95 atau FFP2) BERGUNA DIRUANG KHUSUS (BRONKOSKOPI, SPIROMETRI, RUANG LAYANAN MDR)

– MASKER KAIN/ KERTAS TIDAK DAPAT MENYARING HIRUPAN DROPLET INFEKSIUS

Respirator – mempunyai pori yang halus yang dapat menyaring droplet yang infeksius dan mempunyai ‘seal’ udara yang ketat sekali pada sepanjang pinggirnya.

Masker kain/kertas – mempunyai pori yang besar dan tidak mem-punyai ‘seal’ udara yang ketat di sepanjang pinggirnya.

PENCATATAN dan PELAPORAN

Formulir pencatatan dan laporan yang digunakan

•TB 01. Kartu pengobatan TBC•TB 02. Kartu identitas penderita•TB 03. Register TBC•TB 04. Register Laboratorium TBC•TB 05. Formulir permohonan laboratorium TBC untuk pemeriksaan dahak •TB 06. Daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS•TB 07. Laporan Triwulan Penemuan Penderita Baru dan Kambuh•TB 08. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Penderita TBC Paru yang terdaftar 12 - 15 bulan lalu•TB 09. Formulir rujukan/pindah penderita•TB 10. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TBC pindahan•TB 11. Lap. Konversi•TB 12. Lap. Kross cheks•TB 13. Obat Buku Bantu ( Rujuk Dx, Rujuk Tx dan pasien mangkir )

Prinsip :

Memastikan pasien TB yang dirujuk/ pindah akan menyelesaikan pengobatannya dengan benar di tempat lain

Register TB.03 Kab./Kota

TB.02

TB.06

TB.05

TB.04TB.01

TB.09

TB.10

Register TB.03 UPK

ALUR SISTEM RRTB.03 UPK

PUSATDITERIMA TGL 10-11 BULAN 1 AWAL Q BERIKUT

PROVINSI(DITERIMA PADA SAAT MONEV

ATAU MAX. TGL 9 BULAN KE 1 Q BERIKUT)

KAB/KOTA(DITERIMA < TGL 5 BULAN KE 1 Q BERIKUT)

MAX. PADA SAAT MONEV TGL 7

UNIT PELAYANAN KESEHATAN(Puskesmas, RS, RSTP, BP4 dll)

(DIISI TGL 1 AWAL S/D AKHIR Q BERJALAN)

RekapTB.07

TB.07 TB.11 TB.08

TB.03 Kab/Kota

REGISTER TB.03 UPK

TB.01

RekapTB.08

RekapTB.11

SYSTEM PELAPORANKOHORT TB

I II III IV I II III IV I II III IV

2007 2008 2009

TB.07 Tw.I ‘07

TB.07 Tw.II ‘07

1 2 3

4

5 6 7 8 9

10

11 12 1 3

4

5 7 9

10

122 6 8 11 2 6 8 111 3

4

5 7 9

10

12

TB.11 Tw.I ‘07

TB.07 Tw.III ‘07

TB.11 Tw.II ‘07

TB.07 Tw.I ‘08

TB.11 Tw.IV ‘07

TB.08 Tw.I ‘07

TB.07 Tw.IV ‘07

TB.11 Tw.III ‘07

TB.07 Tw.II ‘08

TB.11 Tw.I ‘08

TB.08 Tw.II ‘07

TB.07 Tw.IV ‘08

TB.11 Tw.III ‘08

TB.08 Tw.IV ‘07

TB.07 Tw.II ‘09

TB.11 Tw.I ‘09

TB.08 Tw.II ‘08

TB.07 Tw.III ‘08

TB.11 Tw.II ‘08

TB.08 Tw.III ‘07

TB.07 Tw.I ‘09

TB.11 Tw.IV ‘08

TB.08 Tw.I ‘08

TB.07 Tw.III ‘09

TB.11 Tw.II ‘09

TB.08 Tw.III ‘08

Angka penjaringan suspek, Proporsi pasien TB paru BTA positif di antara suspek yang

diperiksa dahaknya, Proporsi pasien TB paru BTA positif di antara seluruh pasien TB

paru , Proporsi pasien TB Anak di antara seluruh pasien, Cakupan Penemuan kasus baru TB BTA Positif yang ditemukan

(Case Detection Rate),

Jumlah kasus baru yang ditemukan dan tercatat (Case

Notification Rate). Angka Konversi (Convertion Rate),

Angka Kesembuhan (Cure Rate), Angka Keberhasilan Pengobatan

(Success Rate), Angka Kesalahan Laboratorium

(Error Rate), Angka Putus Berobat (Default

Rate), Angka Keberhasilan Rujukan

(Success Referral Rate).

MONITORING & EVALUASI

• PERLU UNTUK MENJAMIN TERSELENGGARANYA PELAKSANAAN DOTS YANG BERMUTU

• GUNAKAN R R YG BAKU

• INDIKATOR-INDIKATOR– RUMUS PERHITUNGAN– CARA INTERPRETASI

• TINDAK-LANJUT – IMMEDIATE CORRECTIVE ACTION– PLANNING

ANALISIS MASALAH JEJARING

1. Ada Wilayah kerja 2. Ada tenaga pelacak3. Lemah dalam

penemuan kasus4. Kuat dlm case

holding

1. Wilayah kerja tidak terbatas

2. Tdk ada tenaga pelacak

3. Kuat dlm penemuan kasus

4. Lemah dlm case holding

PERLU JEJARING

YANG KUATPUSKESMAS DPS/RUMAH SAKIT/BP4

MENGAPA KASUS TB ”TAK TERDETEKSI”?

Estimasi kasus TB

Benar kasus TB

Kunj. Kasus ke Sarana Yankes

Kunj. Kasus ke Sarana Yankes

Kunj. Kasus ke Sarana Yankes dg DOTS

Kasus terdiag. dg. benar oleh Sarana Yankes dg DOTS

Kasus yg. Dilaporkan oleh Sarana Yankes

dg. DOTS

Pelatihan,

SUPERVISI

Jaga mutu laboratorium

Kenyamanan, kemudahan

Mutu sarana, pelayanan

KIE

Kemitraan

RS & DPS

PENGENDALIAN PENULARAN TB

• PERLINDUNGAN PERORANGAN

– RESPIRATOR (N95 atau FFP2) BERGUNA DIRUANG KHUSUS (BRONKOSKOPI, SPIROMETRI, RUANG LAYANAN MDR)

– MASKER KAIN/ KERTAS TIDAK DAPAT MENYARING HIRUPAN DROPLET INFEKSIUS

Respirator – mempunyai pori yang halus yang dapat menyaring droplet yang infeksius dan mempunyai ‘seal’ udara yang ketat sekali pada sepanjang pinggirnya.

Masker kain / kertas – mempunyai pori yang besar dan tidak mem-punyai ‘seal’ udara yang ketat di sepanjang pinggirnya.

Lung clinic out patients

Skrofuloderma

Gibbus pada Spondilitis TB

TB tulang belakang, TB lutut

GONITIS TB