demam+dan+ruam+ +chapter+monograf revisi2

7/22/2019 Demam+Dan+Ruam+ +Chapter+Monograf Revisi2

1/20

DEMAM DAN RUAM PADA ANAK

Dominicus Husada, Ismoedijanto

PENDAHULUANDemam dan ruam adalah tanda yang sering ditemui pada anak. Adanya demam dan

ruam bersama-sama pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum diagnosis penyakit yangharus ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi lokal atau sistemik (dengan serangkaianmikroba penyebab), kelainan yang diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungandengan superantigen bakteri), dan vaskulitides (termasuk hipersensitifitas).

Kesalahan diagnosis penderita dengan demam dan ruam dapat berakibat besar bagipasien, kontak, maupun masyarakat. Meningokoksemia yang salah didiagnosis sebagai campakdapat berakibat kematian akibat keterlambatan pengobatan. Pasien demam skarlatina yangsalah didiagnosis sebagai rubella seharusnya dapat dicegah supaya tidak mengalami komplikasiotitis media.

Elemen yang sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat mencakupanamnesis yang detil, observasi sistemik pada penderita anak yang menunjukkan tanda-tanda

toksisitas, dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Betapapapun sempurnanya, sering kali anamnesisdan pemeriksaan fisik tetap mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam kondisi semacam itu ujilaboratorium dapat menunjukkan peran yang penting.

Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan demam yangdisebabkan oleh berbagai mikroorganisma. Para penyebab infeksi tersebut bisa menghasilkanberagam lesi di kulit. Lesi yang muncul pada umumnya akan menjadi petanda pentingpenegakan diagnosis.

SejarahEpidemi campak dan cacar telah terjadi sejak kekaisaran Romawi dan China pada awal

abad masehi. Demam skarlatina dikenali sebagai penyakit tersendiri sejak abad 17. Cacar airdan rubella baru diidentifikasi di abad ke-18 dan 19.

Pada penulisan di awal abad ke-20, penyakit eksantema makulopapular diberi nomor

berdasarkan urutan kemunculan pertama kalinya. Demam skarlatina dan campak adalah 2penyakit yang terawal di kelompok ini. Tabel berikut menggambarkan urutan penyakitberdasarkan nomor historis.

Tabel 1. Nomenklatur Eksantema Infeksi Klasik

DISEASES INFECTIOUS AGENTS

FirstSecondThird

FourthFifth

Sixth

Rubeola or measlesStreptococcal scarlet fever

Rubella or German measlesFilatov-Dukes disease

Erythema infectiosum ( parvovirus B19 )

Human herpes virus 6 ( roseola )

Sumber :Lau AS, Uba A, Lehman D. Infectious diseases. Dalam: Rudolph AM, Kamei RK, Overby KJ, editor. Rudolphs fundamentals of pediatrics.Edisi ketiga. Mc-Graw Hill. New York, 2002; 379-86.Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infections. Dalam: Feigin R, Cherry JD, editor. Textbook of pediatric infectious diseases.Volume 1. Edisi ketiga. WB Saunders Company. Philadelphia, 1992; 755-82.

1


2/20

PATOGENESISCara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. Patogenesis manifestasi

kulit dari penyakit sistemik dapat dibagi menjadi 3 kategori. Pertama, penyebaranmikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yangmenghasilkan infeksi sekunder di kulit. Temuan klinis di kulit pada kelompok ini dapat merupakanefek langsung penyebab infeksi di epidermis, dermis, atau endotel kapiler dermis, atau dapat

juga merupakan hasil reaksi respon imun antara organisme yang bersangkutan dengan antibodiatau faktor seluler di lokasi kulit. Cacar air, infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalahcontoh penyakit dimana mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di kulittanpa campur tangan faktor imunologis pejamu. Pada penyakit campak, rubella, dangonokoksemia, faktor waktu, gambaran histologis, dan tingkat kesulitan mendapatkan hasil padakultur mengindikasikan adanya kombinasi 2 faktor yaitu efek langsung dan respon imunologis.

Kedua, patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari penyebab infeksi.Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang dihasilkan menyebar dan mencapaikulit melalui darah. Tiga contoh penyakit dalam kelompok ini adalah demam skarlatinastreptokokal, staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik.

Kategori ketiga adalah patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema tidakdapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar imunologis. Yangpaling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis eritema multiforme eksudativum(sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema nodosum. Pada sebagian besar kasus lokasi antigen

maupun toksin yang menyebar sulit diidentifikasi.Ramundo menambahkan mekanisme keempat yaitu melalui keterlibatan vaskuler yang

menghasilkan lesi di kulit. Berbagai mekanisme tersebut mungkin saja terjadi secara berurutan.Aspek klinik yang penting dari penyakit eksantematus adalah penyebaran dan

progresifitas lesi. Sekalipun demikian pengetahuan mengenai hal tersebut belum banyakdiungkap. Para ahli mengetahui bahwa perbedaan ketebalan kulit, kondisi vaskuler, derajatproliferasi, suhu, dan aktivitas metabolik sangat penting pada penyakit hewan denganmanifestasi kulit. Pada manusia faktor-faktor tersebut pasti juga berperan penting dandipengaruhi oleh mikroorganisma penyebab.

GEJALA DAN TANDA KLINIKPembahasan gejala klinik dapat dilakukan dengan berbagai sudut pandang. Dalam

tulisan ini uraian akan dibagi berdasarkan etiologi infeksi. Haruslah dipahami bahwa tidak adabatas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama dari aspek gejala kliniksemata-mata. Etiologi infeksi terbanyak yang dapat menimbulkan demam dan ruam pada anakadalah virus.

Infeksi VirusVirus dapat melibatkan kulit dengan cara menyebar ke kulit selama infeksi sistemik

disertai replikasi virus pada kulit atau dengan memproduksi tumor kulit yang diinduksi virus.Sejumlah virus bersifat epidermotrofik dan bereplikasi di dalam keratinosit.

Erupsi kulit yang berhubungan dengan sindroma virus akut disebut eksantema virus (viralexanthem). Jika mukosa terlibat, istilah yang digunakan adalah enantema virus. Insideneksantema virus tidak diketahui namun untuk herpes simpleks saja, insiden per tahun dapatmencapai 5,1 per 1000 anak terinfeksi. Enteroviral dan adenoviral adalah eksantema virus

terbanyak di Amerika Serikat. Semua virus dapat menimbulkan eksantema.Reaksi kulit nonspesifik terhadap infeksi virus adalah yang tidak menunjukkan distribusiklasik, morfologi lesi yang unik, enantema yang berkaitan ataupun kompleks gejala yangmenyertainya. Sebaliknya, beberapa kelainan menunjukkan eksantema yang klasik, sepertimorbili, rubella, atau eritema infeksiosum. Penyebab eksantema yang tidak spesifik kebanyakantidak dapat dipastikan pada akhir perjalanan penyakitnya.

Penderita infeksi virus mungkin menunjukkan gejala penyerta seperti demam, nyerikepala, malaise, gangguan pernapasan, gangguan pencernaan, dan sebagainya. Pembedaanterhadap erupsi obat sering sukar dilakukan dan hal ini diperburuk dengan peresepan

2


3/20

antimikroba. Gejala penyerta, waktu munculnya erupsi, dan riwayat pemakaian obat sangatmembantu menegakkan diagnosis.

Lesi kulit pada eksantema virus yang tidak khas biasanya terdiri dari makula atau papulaeritematus yang blanchable, yang tersebar difus di tubuh dan ekstremitas. Presentasi yanglebih jarang meliputi bentuk vesikular, pustular, urtikarial, maupun skarlatiniformis. Purpura jarangditemukan.

Secara umum dapat dikatakan bahwa kebanyakan eksantema virus pada musim panasdisebabkan oleh kelompok enterovirus sedangkan yang timbul pada musim dingin disebabkanoleh virus saluran pernapasan.

Eritema infeksiosum disebabkan oleh parvovirus B19. Adenovirus tipe 1, 2, 3, 4, 7, dan7a telah diisolasi dari anak-anak dan remaja dengan eksantema. Fukumi dan kawan-kawanmenemukan ruam muncul pada sekitar 2% dari infeksi adenovirus. Hope-Simpson dan Higginsmenemukan angka yang lebih tinggi, 8%.

Enam spesies virus herpes manusia mempunyai manifestasi kulit dengan derajat klinikyang berbeda-beda. Hampir semua cacar air berhubungan dengan eksantema. Di lain pihak,infeksi CMV jarang ditandai dengan eksantema. Infeksi virus Epstein-Barr menunjukkaneksantema antara 3-100%, tergantung dari paparan terhadap ampisilin. Kurang dari 10% infeksiprimer dengan herpes simpleks berhubungan dengan manifestasi kulit. Eritema multiforme seringmuncul pada infeksi herpes simpleks yang rekuren. HHV-6 dan 7 merupakan penyebab roseolainfantum.

Enterovirus dewasa ini merupakan penyebab terbanyak penyakit eksantematus. Di lainpihak, poxvirus jarang menimbulkan eksantema. Manifestasi klinik enterovirus bervariasi. Padainfeksi Coxsackie A16 dan echovirus 9 ruam mungkin didapatkan pada 50% penderita. Hanyasekitar 15% penderita echovirus 4 yang memiliki eksantema. Angka untuk echovirus 6 jauh lebihrendah lagi. Hope-Simpson dan Higgins menemukan eksantema pada hanya sekitar 5%penderita infeksi rhinovirus. Tabel berikut memuat daftar eksantema yang disebabkan olehenterovirus.

Tabel 2. Eksantema yang Disebabkan oleh Enterovirus

PENYEBAB PENYAKIT

Coxsackie group A1-A24Coxsackie group B1-B6Echovirus 1-34Enterovirus 68-72

Aseptic meningitis

Coxsackie A16, A5, A10 Hand-foot-mouth disease

Coxsackie group AOther enterovirus

Herpangina

Sumber:Mancini AJ. Skin infections and exanthems. Dalam: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, editor. Rudolphspediatrics. Edisi kedua puluh satu. Mc-Graw Hill. New York, 2002; 1217-31.

Dari famili Togaviridae, rubella adalah yang terpenting. Beberapa alphavirus juga dapatmenimbulkan eksantema. Setiap virus mempunyai kekhususan wilayah geografis. Hal serupa

juga terjadi pada flavivirus, termasuk dengue. Eksantema biasanya bukan tanda infeksi influenza,sekalipun penelitian menemukan angka 1-8%. Dari famili Paramyxoviridae, campak adalah yangterpenting. Eksantema juga sering ditemukan pada infeksi parainfluenza tipe 1-3 dan RSV,terutama pada bayi muda. Infeksi virus mumps jarang menimbulkan ruam eksantematus.Hepatitis B adalah penyebab utama Sindroma Gianotti-Crosti pada anak. Eksantema juga bisaditemukan pada infeksi virus Lassa, Marburg, dan tentu saja- HIV-1.

Tabel berikut memuat deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan demam danruam pada anak.

3


4/20

Tabel 3a. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum menurut Lembo (1)

PENYAKIT PENYEBAB

UMUR MUSIM

TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DANSTRUKTUR RUAM

ENANTEMA

KOMPLIKASI PREVENSI KOM

Measles

Rubella(Germanmeasles,minormeasles)

Roseola(exanthemasubitum)

Fifth disease(erythemainfectiosum)

Viruscampak

Virusrubella

HHV 6dan 7

Parvovirus B19

Bayi,remaja

Bayi,dewasamuda

Bayi (6bulan-2tahun)

Prepubertal, gurusekolah

Dingin,semi

Dingin,semi

Semua

Dingin,semi

Dropletpernapasan

Dropletpernapasan

Tidakdiketahui; salivaataukariertanpagejala

Dropletpernapasan;transfusedarah;plasenta

10-12

14-21

5-15(?)

5-15

Demam tinggi,batuk, pilek,konjungtivitis, 2-4 hari

Malaise, demamtidak tinggi,pembesarankelenjar leher,belakang telinga,dan oksipital; 0-4hari

Rewel, demamtinggi, 3-4 hari,pembesarankelenjar servikaldan oksipital

Nyeri kepala,malaise, mialgia,sering demam

Makulopapular(konfluen), mulai dariwajah, menyebar ketubuh; 3-6 hari;menjadi coklat;deskuamasi halus;toksik, tampak tidaknyaman, fotofobia;ruam mungkin tidakmuncul pada infeksiHIVDiskrit, nonkonfluen,makula dan papulaberwarna merahmuda, dimulai dariwajah dan menyebarke bawah; 1-3 hari

Makula diskrit padatubuh dan leher; ruammendadak timbul lalumenghilang; 0,5-2hari; beberapa pasientanpa ruam

Eritema lokal padapipi (slapped cheek);eritema merah mudapada tubuh danekstremitas; mungkingatal; ruam mungkintertunda masaprodromal hingga 3-7hari; berlangsung 2-4hari; dapat berulang2-3 minggu kemudian

Kopliksspot padamukosabukalsebelumruam

Berbagaimakulaeritematuspadapalatummolle

Berbagaimakulaeritematuspadapalatummolle

Tidak ada

Kejang demam,otitis,pneumonia,ensefalitis,laringotrakeitis,trombositopenia;SSPE yangtertunda

Artritis,trombositopenia,ensefalopati,embriopati fetal

Kejang demamtunggal ataubeerulang;sindromahemofagositik;ensefalopati;penyebaranpada pasien

imunokompromais

Artritis, krisisaplastik padapasien anemiahemolitik kronik,hidrops anemiapada fetus,vaskulitis,granulomatosisWegener

Umum: vaksincampak 12-15 bulan,dan ulangan pada 12tahun; Paparan:vaksin campak jikadalam 72 jam:globulin serum jikadalam 6 hari (lalumenunggu 5-6 bulanuntuk vaksinasi)

Umum vaksin rubella12-15 bulan danulangan pada 12tahun; Paparan:kemungkinan globulinserum

Tidak ada

Isolasi pasien dengankrisis aplastik namuntidak pasien normaldengan fifth disease

Laporakesehamasyarlaporanmenulasebelumgejala shari set

Laporakesehamasyarlaporanmenulapra geja7 hari pruamTidak aepidem

Laporasekali rmunculnormal menuladenganaplastiktidakmenunjruam

4


5/20

Tabel 3b. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum menurut Lembo (2)

PENYAKIT PENYEBAB

UMUR MUSIM

TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DANSTRUKTUR RUAM

ENANTEMA

KOMPLIKASI PREVENSI KOM

Chickenpox(varicella)

Enteroviruses

Virusvaricella-zoster

Coxsackievirus,ECHOvirus, danlain-lain

1-14tahun

Bayi,youngchildren

Akhirmusimgugur,dingin,awalsemi

Panas,gugur

Dropletpernapasan

Fekal-oral

12-21

4-6

Demam

Bervariasi;rewel, demam,nyeri tenggorok,mialgia, nyerikepala

Papula pruritik,vesikel denganberbagai derajat; 2-4tumbuh, kemudianmenjadi krusta;tersebar pada tubuhdan kemudian wajahdan ekstremitas; 7-10hari; terulangbeberapa tahunkemudian mengikutidistribusi dermatomal(zoster, shingles)

Tangan-kaki-mulut:vesikel di lokasitersebut; Yang lain:tidak spesifik,biasanya halus,nonkonfluen, ruammakular ataumakulopapular, jarangpetekie, urtikaria, atau

vesikel; berlangsung3-7 hari

Mukosamulut, lidah

Ya

Infeksi kulitstafilokokus ataustreptokokus,artritis, serebelarataxia,ensefalitis,trombositopenia,sindroma Reye(dengan aspirin),miokarditis,nefritis, hepatitis,pneumonia,embriopati fetal,diseminasi padapasienimunokompromais

Meningitisaseptik,hepatitis,miokarditis,pleurodinia,paralisis:biasanya padapasien yanglebih muda

VZIG untuk pasienimunokompromaisyang terpapar, wanitahamil yang suseptibel,neonatus preterm,dan bayi yang ibunyamengalami varicella 5hari sebelum sampai2 hari sesudah lahir;imunisasi aktifmungkin denganvaksin hidupdilemahkan

Tidak ada

Asiklovpasienimunoks dan mpasien (kontromenulasebelumdan 5 hsetelah(biasanlagi meketika smenjaddan tidalesi bar

Ruam mmunculdemamsetelahdeferfemungkipada Perempuan

Semua

Dingin,semi,mengikuti epidemi

influenza

Panas

Semua

Kontakdekat yanglama

Karier ticks

Mitepenghisapdarah

5-15

3-12

7-14

Demam,malaise,mialgia, 1-10 hari

Demam,mialgia,nyerikepala,malaise,tampaksakit, 2-4hari

Demam,menggigil,nyerikepala,malaise, 4-7 hari

Eritematus,nonkonfluen, papuldiskrit (awal);petekie, purpura,

ekimosis padatubuh, ekstremitas,telapak tangan dankaki

Makulopapularawal, kemudianpetekie ataupurpura (jarang);pada ekstremitas,telapak tangan dankaki, tubuh

Pada lokasi gigitanprimer, eskar,papulovesikelsekunder padaderajat yang samasepanjang masa

sakit; vesikel lebihsedikit daripadacacar air (5-30);pada tubuh danekstremitasproksimal

Petekie

Petekiebervariasi

Tidakdiketahui

Syok,meningitis,perikarditis,artritis,

endoptalmitis, gangren,DIC

Syok,miokarditis,ensefalitis,pneumonia

Biasanyatidak ada

Kontak:rifampisin;Umum:vaksin, obati

denganceftriakson,cefotaksim,penisilin (jikasensitif)

Lepaskanticks sesegeramungkin;gunakanrepelen tick;obati dengandoksisiklin

Obati dengandoksisiklin

N gonorrhoeae,pneumococcus, Hinfluenzae type b,streptococcus grup

A dapatmemproduksimanifestasi klinikserupa

Ehrlichiachaffeensis danrickettsiae lainnyadapatmemproduksipenyakit yangserupa denganatau tanpa ruam

Seringdibingungkandengan cacar air;mungkin lebihbanyak dari yangdiduga, terutama

pada daerah kotayang padat denganperumahan yangburuk

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

9


10/20

Tabel 5. Infeksi Jamur dengan Manifestasi Kulit

AGEN PENYAKIT KARAKTER KLINIK EKSANTEMA

LESI DISTRIBUSI

Dermatophytic fungi

Candida albicans

Histoplasma capsulatum

Cryptococcus neoformans

Coccidioides immitis

Sporotrichum schenckii

Blastomyces dermatidis

Tinea capitis, tinea cruris, tineapedis, tinea circinata

Congenital cutaneous candidiasis

Chronic mucocutaneouscandidiasis

Acquired candidiasis

Systemic candidiasis

Histoplasmosis

Cryptococcosis

Coccidioidomycosis

Sporotrichosis

Blastomycosis

Infeksi congenital

Penyakit imunodefisiensi

Infeksi oportunistik berat

Infeksi pernapasan primer



Inokulasi kutan


Lesi makulopapular, terlokalisir,kecoklatan yang kemudianmenjadi scaly; eritema nodosum

Lesi vesicular diskrit

Lesi eksudatif, eritematus,konfluen

Lesi kemerahan konfluen

Lesi nodular eritematus

Eritema nodosum, eritemamultiforme, eritematus,makulopapular

Eritema nodosum, erupsi bentukakne

Awalnya ruam makulopapulareritematus. Kemudian menjadieritema multiforme dan eritemanodosum

Lesi nodular yang kemudianmengalami ulserasi

Lesi nodular yang kemudianmengalami ulserasi. Eritemanodosum.

General

General, termasuk skalp

Paling sering pada daerah popok

General

Ruam makulopapular, general

Biasanya tangan, lengan, danpaha

Sumber:Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infections. Dalam: Feigin R, Cherry JD, editor. Textbook of pediatric infectious diseases. Volume 1. Edisi ketiga. WB Saunders Company. Philadelphia, 1992;755-82.

10


11/20

Tabel 6a. Manifestasi Kulit pada Infeksi Protozoa dan Cacing (1)

AGEN PENYAKIT MANIFESTASI KULIT

Plasmodium spp.

Toxoplasma gondii

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Leishmania tropica

Leishmania braziliensis and mexicana

Trypanosoma gambiense

Trypanosoma cruzi

Trichomonas vaginalis

Ascaris lumbricoides

Enterobius vermicularis

Necator americanus

Trichinella spiralis

Malaria

Acquired toxoplasmosis

Congenital toxoplasmosis

Giardiasis

Amebiasis

Oriental sore

American cutaneous leishmaniasis

African trypanosomiasis

American trypanosomiasis; Chagas disease

Vulvovaginalis

Roundworm infestation

Pinworm infestation

Hookworm disease

Trichinosis

Kadang urtikaria umum pada infeksi kronis

Kadang ruam makulopapular, eritematus, umum

Ruam petekial umum

Jarang urtikaria

Jarang urtikaria

Lesi nodular merah yang mengalami ulserasi, berlangsung2-3 bulan

Lesi papular eritematus yang mengalami vesikulasi danulserasi

Lesi nodular merah pada lokasi gigitan, diikuti rash pruritik,luas, seperti eritema multiforme

Lesi nodular pada sisi gigitan. Ruam makulopapular luas,rekuren, eritematus.

Jarang urtikaria, eritema multiforme

Eritema nodosum

Jarang urtikaria

Papula dan papulovesikel pada permukaan terpapar(kaki). Urtikaria luas

Sering urtikaria. Ruam makulopapular umum bisa timbul.Petekie sering muncul


11


12/20

Tabel 6b. Manifestasi Kulit pada Infeksi Protozoa dan Cacing (2)

AGEN PENYAKIT MANIFESTASI KULIT

Strongyloides stercoralis

Ancylostoma braziliense

Schistosoma haematobium, mansoniandjaponicum

Trichobilharzia acellata, physellae, and stagnicolae

Wuchereria bancrofti

Onchocerca volvulus

Echinococcus granulosus and multilocularis

Strongyloidiasis; creeping eruption (cutaneous larvamigrans)

Creeping eruptions (cutaneous larva migrans)

Schistosomiasis

Swimmerss itch; collectors itch

Filariasis

Onchocerciasis

Echinococcosis

Lesi makulopapular eritematus pada kaki. Creepingeruption.

Creeping eruption

Erupsi papular pruritik di tempat paparan; urtikaria general;lesi granulomatus

Awalnya eritema dan urtikaria, diikuti papula danvesikulasi; pruritik

Eritema terlokalisir; urtikaria; eritema nodosum

Ruam scaly, papular, kronik

Urtikaria berulang


12


13/20

PENEGAKAN DIAGNOSISSering diagnosis pasti demam dan ruam pada anak sulit ditegakkan. Banyak tenaga

kesehatan hanya menyebutkan campak dan atau cacar air sebagai diagnosis final tanpamelakukan evaluasi lebih lanjut.

Penegakan diagnosis perlu memperhitungkan beberapa faktor penting, termasukpenyakit non infeksi. Karena umumnya anak dengan demam dan ruam akut mempunyaigambaran umum yang serupa yang terjadi pada banyak penyakit yang akan sembuh dengansendirinya, penegakan diagnosis sering dapat dilakukan hanya dengan mengamati pola penyakitsemata-mata (misalnya dengan pengenalan visual eksantema yang timbul) atau denganmenggunakan tes laboratorium yang minimal (misalnya ruam yang konsisten dengan demamskarlatina diikuti tes aglutinasi lateks untuk streptokokus grup A yang positif). Sekalipun demikian,spektrum penyakit infeksi begitu luas sehingga keluhan maupun tanda yang didapatkankebanyakan sangat tidak khas dan pengamatan pola tidak cukup untuk menegakkan diagnosis.Dalam hal ini diperlukan penggunaan tes laboratorium.

Penelitian dengan serangkaian tes spesifik (kultur streptokokus, serologi untuk rubella,campak, hepatitis A dan B, Epstein-Barr, parvo, dan M. pneumoniae) dapat menemukandiagnosis dari 65% kasus dengan lesi eksantematus menyeluruh yang tidak dapat dipastikanhanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja.

Keputusan klinik jelas berada di tangan para klinisi untuk sekedar menunggu danmengamati perjalanan sakit, melakukan serangkaian pemeriksaan ketika pasien dinyatakan

berada dalam resiko morbiditas yang signifikan (namun pengobatan tersedia), ataupun lebihtinggi dari itu- melakukan upaya diagnosis dan penatalaksanaan segera untuk kasus yangnampak toksik, ditandai perubahan status mental, tanda vital yang tidak stabil, atau menunjukkankomponen petekial dan purpurik.

Pendekatan diagnosis untuk anak dengan ruam petekial dan atau purpurik meliputianamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, serta beberapa pemeriksaan tambahansesuai indikasi, seperti darah lengkap, profil koagulasi, kultur darah, tenggorok, dan analisacairan spinal.

AnamnesisAnamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi diagnosis

banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi penderita demam dan ruam pada anak.Pertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci yang harus didahulukan.

Paparan terhadap penyebab infeksi, riwayat penyakit sebelumnya, pengobatan yang diterima,dan riwayat sosial sering memberikan petunjuk diagnosis yang berharga.

Berhati-hatilah bahwa dalam anamnesis dapat muncul petunjuk yang menipu ke arahdiagnosis yang keliru. Pemeriksaan setelah anamnesis, yang dilakukan dengan teliti, akanmembuka keadaan pasien lebih mendetail dan menampilkan dianosis banding yang lebihobjektif.

Sebagian besar penyakit eksantema akut memberikan kekebalan seumur hidup. Dengandemikian, jika dalam anamnesis ditemukan riwayat menderita penyakit tersebut sebelumnya,kemungkinan terulangnya penyakit yang sama dapat disingkirkan. Namun hal ini tentubergantung pada daya ingat orang tua serta ketepatan diagnosis di masa lalu.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan umum dan tanda

vital, pemeriksaan kemudian dilanjutkan pada status tiap organ secara umum, dan akhirnyamengamati ruam dengan seksama. Menurut Garg dan kawan-kawan (2008) ada 3 hal pentingmenyangkut ruam yang harus bisa ditentukan yaitu : warna, konsistensi dan feel of lesion, sertakomponen anatomi dari kulit yang terlibat (epidermal, dermal, subkutan, atau kombinasi)

Tabel di halaman berikut memuat rincian pemeriksaan fisik yang penting untuk dikerjakan

Pemeriksaan PenunjangBeberapa jenis pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan

diagnosis juga tercantum dalam tabel.

13


14/20

Tabel 7. Pemeriksaan Fisik Penderita dengan Demam dan Ruam

NO PEMERIKSAAN KETERANGAN

1

2

345678

9

10

11

Tanda vital

Keadaan umum

Pembesaran kelenjar dan lokasiLesi konjungtiva, mukosa, dan genitalPembesaran hepar dan lien

ArtritisNuchal rigidity atau disfungsi neurologisGambaran ruam

Tipe :

Diskrit atau uniformDeskuamasiKonfigurasi atau lesi individual :Susunan lesi :Pola distribusi dan lokasi :

Lokasi :

Enantema yang berhubungan

Temuan lain yang berhubungan ( terisolirmaupun dalam klaster )

Pemeriksaan fisik umum lainnya

Suhu, terutama tingginya demamNadiRespirasi

Tekanan darahSadarTampak sakit - akutTampak sakit kronisTampak toksik

MakularPapularMakulopapularPetekiae atau purpuraEritroderma difus :

Penekanan pada flexural crease

Deskuamasi dengan stroking (Nikolsky sign)Eritroderma terlokalisir :

ExpansileNyeri

UrtikariaVesikula, pustula, bullaNodulUlcer

annular ; iris; arciform; linear; bulat; umbilicatedzosteriform; linear; tersebar; terisolasi; berkelompokarea terpapar ; sentripetal atau sentrifugalumum atau terlokalisirsimetris atau asimetrisdaerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangandan kaki, dermatomal, area terekspose, dsb

Mukosa buccalPalatumFaring dan tonsilOkularKardiakPulmonaryGastrointestinalMusculoskeletalReticuloendothelialNeurologis

Sumber:Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI,Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatricks dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York,2008; 23-40.Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy.

Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection.Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.

14


15/20

Tabel 8. Beberapa Pemeriksaan Penunjang untuk Demam dan Ruam

TES APLIKASI

Umum : darah lengkap, urinalisis, kimia klinik

Aspirat lesi kulit : pengecatan Gram dan kultur

Biopsi

Kultur dari sumber lain :DarahHapus tenggorok / rektumTenggorok, rektum, uretra, cervix, sendi

Tes serologis

Pengecatan Wright atau Giemsa dari cairanvesikular

Tidak spesifik

Sangat membantu pada lesi pustular atau

petekial. Positif hingga 50% pada kasusmeningococcemia akut

Infeksi jamur, penyakit granulomatous, vaskulitisImunofluoresen : Rocky Mountain spotted fever(RMSF), SLE

Semua kasus bakteremia dan sebagian fungemiaInfeksi virusInfeksi gonokokal yang menyebar

Infeksi streptokokal dan rickettsial, infeksispiroketal ( sifilis, leptospirosis, Lyme ),mikoplasma, infeksi jamur ( kriptokokosis,

koksidioidomikosis ), infeksi virus ( hepatitis B,Epstein-Barr, CMV, campak, adenovirus ),trichinosis, SLE

Infeksi virus herpes ( multinucleated giant cell )

Sumber:Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection.Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304 (Modified from Stein JH, ed. Internal medicine. 4 th ed. St. Louis; Mosby, 1994; 1854)Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI,Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatricks dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York,2008; 23-40.

ALGORITMA DIAGNOSISBeberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan penatalaksanaan anak

dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan beberapa pendekatan yang berbedasekalipun dengan dasar teori yang serupa.

Beberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan. Anamnesisyang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhanpada umumnya cukup untuk membuat diagnosis. Sekalipun demikian, pada sebagian kasusmasih diperlukan pengamatan penyakit untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasilpengobatan.

15


16/20

History andphysical

examination

Appearanceof the rash

Macular ormaculopapular

rash

Petechial orpurpuric rash

Diffuseerythroderma

Other rashes

CBC with differentialand platelet count

Consider :Coagulation studiesBlood culture

CSF cytology andculture

Viruses :EnterovirusCongenital rubellaCMVAtypical measlesHIVHemorrhagic fever virusHemorrhagic varicella

Bacteria :Sepsis (meningococcal,

gonococcal, pneumococcal,

Haemophilus influenzae)Endocarditis

Pseudomonas aeruginosaRickettsiaRocky Mountain spotted feverEndemic typhusEhrlichiosis

Others :Henoch-Schonlein purpuraVasculitisThrombocytopenia

Viruses :Roseola ( HHV-6 )Epstein-Barr virus

AdenovirusMeaslesRubellaFifth disease (parvovirus)EnterovirusHepatitis B virus (papular

acrodermatitis)HIVDengue virus

Bacteria : Mycoplasma pneumoniaeGroup A Streptococcus (scarlet

fever)Arcanobacterium hemolyticusSecondary syphilisLeptospirosis

PseudomonasMeningococcal infection (early)

SalmonellaLyme disease

Listeria monocytogenesRickettsia :Early Rocky Mountain spotted feverTyphusEhrlichiosis

Others :Kawasaki disease

Coccidioides immitis

Bacteria :Scarlet fever (Group A

streptococcus)Toxic shock syndrome

(Staphylococcus aureus)Staphylococcal scarlet fever

Staphylococcal scalded skinFungi (Candida albicans)

FEVER AND RASH

Adapted from : Prince A.Infectious diseases. In:Behrman RE, Kliegman RM(eds). Nelson Essentials ofPediatrics, 3rd ed.

Philadelphia. WB Saunders1998: 317

Gambar 1a. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (1)

Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.

16


17/20

FEVERAND RASH(continued)

Urticarial rash

Vesicular,bullous,

pustular rash

Erythemanodosum

Distinctiverashes

Consider :Gram stain and

culture of the lesionTzanck preparationPCR testing

Consider :Streptococcal culture

or antigen detection

testsHepatitis B serologyPPD (tuberculous skin

test)Chest X-ray

Ecthyma gangrenosum

Erythema chronicum migrans

Necrotic eschar

Erysipelas rashes

Koplik spots

Erythema marginatum

Adapted from : Prince A.Infectious diseases. In:Behrman RE, Kliegman RM(eds). Nelson Essentials ofPediatrics, 3rd ed.Philadelphia. WB Saunders1998: 317

Viruses :Epstein-Barr virusHepatitis B virusHIVEnteroviruses

Bacteria : Mycoplasma pneumoniaeGroup A streptococcus

ShigellaMeningococcus

YersiniaOthers :ParasitesInsect bitesDrug reaction

Viruses :Herpes simplexVaricella zosterCoxsackie virus A and BECHO (enteric cytopathogenic

human orphan) virusBacteria :

Staphylococcal scalded skin syndromeStaphylococcal bullous impetigoGroup A streptococcus impetigo

Others :Toxic epidermal necrolysisErythema multiforme (Stevens-Johnson

syndrome)Rickettsial pox

Viruses :Epstein-Barr virusHepatitis B

Bacteria :Group A streptococciTuberculosis

YersiniaCat-scratch disease

Fungi :CoccidiomycosisHistoplasmosis

Others :SarcoidosisInflammatory bowel diseaseSystemic lupus erythematosusBehcet disease

Pseudomonas aeruginosa

Lyme disease

Aspergillosis, mucormycosis

Group A streptococcus

Measles

Rheumatic fever

Gambar 1b. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (2)

Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.

17


18/20

TERAPIMenurut Lembo (2004), pengobatan anak dengan demam dan ruam meliputi petunjuk

antisipatif dan intervensi spesifik.Petunjuk antisipatif sudah cukup pada pasien yang dapat diidentifikasi dengan jelas,

penyakitnya akut, dapat sembuh sendiri, dan berupa infeksi yang noninvasif. Orang tua perludiberi tahu mengenai lamanya sakit, perubahan klinis yang diharapkan, potensi komplikasi, dancara pengenalannya, serta kapan waktu untuk kontrol kembali ke tenaga kesehatan. Surveilansaktif untuk mencari komplikasi dapat dilakukan apabila pengasuh pasien diperkirakan tidak terlalumampu merawat dengan baik atau bila pasien menunjukkan derajat toksisitas yang lebih tinggidari yang diperkirakan sebelumnya.

Intervensi terapeutik bisa suportif, empirik, maupun definitif. Terapi suportif cukup bagisemua pasien terutama yang saat datang menunjukkan kekacauan homeostasis fisiologis.Intervensi ini bertujuan mencegah dan mengganti kehilangan cairan, memelihara oksigenasi,ventilasi dan perfusi yang adekuat, dan mendukung metabolisme melalui stabilitas kadar guladalam darah. Untuk sebagian besar pasien pemeliharaan atau penggantian cairan dapat dicapaidengan rute enteral.

Penggunaan antipiretik perlu dilakukan hati-hati terutama dalam hal pemilihan jenis obat.Sindrom Reye pernah dilaporkan pada anak dengan eksantema virus yang mengkonsumsiaspirin. Untuk penderita dengan demam dan ruam yang disebabkan oleh kelainan inflamasisistemik (JRA, SLE), NSAID memegang peran penting untuk mengendalikan demam dan

mengatur aktivitas penyakitnya.Terapi empiris diberikan apabila diagnosis penyakit yang bisa diobati tersebut sejalan

dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas namun konfirmasi untuk diagnosis sangatterbatas, baik karena tes yang lebih spesifik untuk penyakit itu masih tertunda maupun memangtidak tersedia tes khusus untuk kelainan tersebut.

Antibiotika dapat diberikan pada pasien dengan infeksi kulit lokal seperti selulitis ataueritema kronikum migrans, untuk pasien dengan ruam petekial dan atau purpurik yangdiperkirakan mempunyai infeksi invasif atau terhadap pasien yang nampak toksik ataumenunjukkan ketidakstabilan kardiovaskular. Antibiotika yang tepat, agresif, dan segeradiberikan, dibantu pengobatan suportif, akan menjadi penyelamat pada infeksi bakteri invasifserta staphylococcal exfoliative toxin syndrome pada bayi muda. Antibiotika mungkin jugaberguna pada syok toksik stafilokokal, terutama untuk mengobati infeksi lokalnya dan mencegahkekambuhan.

Pilihan empiris untuk antibiotika ditentukan oleh usia pasien, dan adanya fokus infeksiseperti meningitis. Bayi muda (kurang dari 2 bulan) sering terinfeksi streptokokus grup B, batangenterik gram negatif, dan yang lebih jarang- Listeria monocytogenes dan bakteria berkapsulseperti S. pneumonia, H. influenzae tipe b, N. meningitidis dan N. gonorrhoeae. Herpes simpleksmenyeluruh dan meningoensefalitis herpes perlu dipertimbangkan pada bayi kurang dari 1 bulanyang mengalami ruam vesikuler serta bukti laboratoris DIC atau dengan pleiositosis carian spinalsteril. Bayi yang lebih tua, anak, dan remaja lebih sering terkena patogen berkapsul dan genussalmonella.

Bagi neonatus kombinasi ampisilin dan aminoglikosida, atau yang lebih sering dipakai,sefalosporin generasi ketiga, nampaknya merupakan terapi empiris yang memadai. Pemberianasiklovir parenteral perlu dipertimbangkan jika herpes simpleks merupakan salah satukemungkinan. Bagi pasien yang lebih tua injeksi parenteral dengan sefalosporin generasi ketigasudah memadai. Di daerah yang mengalami peningkatan resistensi S. pneumoniae terhadap

penisilin, penambahan vankomisin merupakan alternatif yang baik.Pasien dengan penegakan diagnosis melalu pengenalan pola, penemuan kasus,agregasi sindromik, biopsi atau per eksklusionum mungkin bisa menerima intervensi definitif jikatersedia. Intervensi definitif tidak selalu menyembuhkan. Oleh karena itu diperlukan peresepanantibiotika, obat antiinflamasi, atau imunosupresan.

Infeksi streptokokus grup A dan kelainan yang berkaitan dengannya sepeti demamreuma akut sebaiknya diobati dengan penisilin. Terapi standar untuk faringitis yang berhubungandengan demam skarlatina atau demam reumatik akut adalah penisilin oral atau benzatin penisilinintramuskular. Infeksi herpes simpleks atau virus varicella-zoster bisa diterapi dengan asiklovir

18


19/20

oral atau intravena. Keuntungan asiklovir untuk herpes simpleks dan varicella-zoster padapejamu yang imunokompeten belum sepenuhnya jelas.

Bagi pasien yang mengalami demam persisten lebih dari 48 jam (10% kasus) ataurekrudesen, pengulangan IVIG direkomendasikan. Alternatif lain adalah menggunakanmetilprednisolon 30 mg/kg/hari selama 1-3 hari. Pasien yang memerlukan pengulangan terapicenderung mempunyai keterlibatan jantung yang lebih besar yang mencakup efusi perikardial,disfungsi ventrikel, dan ektasia arteri koroner. Sekalipun demikian hasil pengobatan relatif serupadengan yang tanpa pengulangan.

BACAAN LANJUTAnonimous. Pendekatan diagnostik penyakit eksantema akut. Dalam: Soedarmo SPS,

Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, editor. Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Edisi kedua.Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta, 2002; 100-8.

Belazarian L, Lorenzo ME, Pace NC, Sweeney SM, Wiss KM. Exanthematous viraldiseases. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.Fitzpatricks dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York,2008; 851-72.

Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infections. Dalam: Feigin R, Cherry JD,editor. Textbook of pediatric infectious diseases. Volume 1. Edisi ketiga. WB Saunders Company.

Philadelphia, 1992; 755-82.Davies EG, Elliman DAC, Hart CA, Nicoll A, Rudd PT. Manual of childhood infections.

Edisi kedua. WB Saunders. London, 2001; 31-5.El-Radhi AS, Caroll J, Klein N, et al. Fever in common infectious diseases. Dalam: El-

Radhi AS, Caroll J, Klein N, editor. Clinical manual of fever in children. Springer-Verlag. Berlin,2009; 117-21.

El-Radhi AS, Caroll J, Klein N. Differential dignosis of febrile diseases. Dalam: El-RadhiAS, Caroll J, Klein N, editor. Clinical manual of fever in children. Springer-Verlag. Berlin, 2009;279-80.

Fisher RG, Boyce TG. Moffets pediatric infectious diseases. A problem orientedapproach. Edisi keempat. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2005; 374-412.

Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinicaldiagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.

Fitzpatricks dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York,2008; 23-40.

Innis BL. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Dalam: Porterfield JS, editor. Exoticviral infections. Chapman & Hall Medical. London, 1995; 103-46.

Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. Dalam: Gershon AA, Hotez PJ,Katz SL, editor. Krugmans infectious diseases of children. Edisi kesebelas. Mosby. Philadelphia,2004; 925-32.

Lau AS, Uba A, Lehman D. Infectious diseases. Dalam: Rudolph AM, Kamei RK, OverbyKJ, editor. Rudolphs fundamentals of pediatrics. Edisi ketiga. Mc-Graw Hill. New York, 2002;379-86.

Lee EL. Common viral infections. Dalam: Robinson MJ, Lee EL, editor. Pediatricproblems in tropical countries. PG Publishing. Singapore, 1991: 161-74.

Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor.

Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders.Philadelphia, 2004; 997-1015.Lim VKE, Lee EL. Fever and infection: principles and practice. Dalam: Robinson MJ, Lee

EL, editor. Pediatric problems in tropical countries. PG Publishing. Singapore, 1991: 151-60.Long SS. Mucocutaneous symptom complexes. Dalam: Long SS, Pickering LK, Prober

CG, editor. Principles & practice of pediatric infectious diseases. Edisi ketiga. ChurchillLivingstone. Philadelphia, 2008; 118-23.

Maldonado Y. Measles. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editor. Nelsontextbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2000; 946-51.

19


20/20

Mancini AJ. Skin infections and exanthems. Dalam: Rudolph CD, Rudolph AM, HostetterMK, Lister G, Siegel NJ, editor. Rudolphs pediatrics. Edisi kedua puluh satu. Mc-Graw Hill. NewYork, 2002; 1217-31.

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology, the biologic basis for disease in adults andchildren. Edisi kedua. Mosby-Year Book, Inc. St Louis, 1994; 1567-70

Minford A, Arumugam R. Illustrated signs in clinical pediatrics. Churchill Livingstone. NewYork, 1998; 97-134.

Pengsaa K. Viral exanthems in children. Unpublished. Mahidol University. Bangkok,2007.

Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WBSaunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.

Ramundo MB. Fever and rash. Dalam: Grace C, editor. Medical management ofinfectious diseases. Marcel Decker Inc. New York, 2003; 129-50.

Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam:Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.

Taylor S, Raffles A. Diagnosis in color: pediatrics. Mosby-Wolfe. London, 1997; 307-38.Weston WL, Lane AT, Morelli JG. Color textbook of pediatric dermatology. Edisi ketiga.

Mosby. St. Louis, 2002; 9-14, 89-118.

Wolinsky JS, McCarthy M. Rubella. Dalam: Porterfield JS, editor. Exotic viral infections.Chapman & Hall Medical. London, 1995; 19-46.

20

demam+dan+ruam+ +chapter+monograf revisi2

Documents