CARPAL TUNNEL SYNDROME

DEFINISI

Compressive neuropathy ekstremitas atas merupakan masalah yang sering. Dokter

umum merujuk ke ahli bedah plastik, orthopaedi, atau bedah saraf untuk mendapatkan

terapi. Operasi pertama compressive neuropathy dilakukan tahun 1930 an oleh Learmont,

tetapi masalah ini dideskripsikan oleh Paget 1850 an dan Sir Astley Cooper 1820 an.

Compressive neuropathy adalah sekelompok injuri pada nervus perifer yang sering merupakan

faktor patofisiologi dan pada tempat normal anatomi yang mendesak saraf. Carpal tunnel

syndrome (CTS) merupakan compressive neuropathy yang paling tersering, diikuti oleh ulnar

nerve compression di elbow. Compression deep branch ulnar merupakan compressive

neuropathy yang jarang. Suprascapular sindrom bentuk lain dari compressive neuropathy, sekitar

0,4% dari gejala nyeri pada upper girdle.

Saat ini, symtomatology, pemeriksaan yang objektif, pengetahuan anatomi

kompresi nervus telah berkembang dengan baik. Walaupun terapi konservatif dan

fungsional manajemen telah dilakukan tetapi dekompresi bedah telah menjadi pilihan

terapi definitif

Carpal Tunnel Syndrome Merupakan entrapment neuropathy yang paling

terkenal. Pada carpal tunnel normal terdapat ruangan untuk seluruh tendon dan median

nerve. Ruangan tersebut sangat sensitif terhadap perubahan tekanan. Jika terdapat

peningkatan tekanan akan menyebabkan terjadinya ischemia. Biasanya penyebab sulit

terdeteksi, beberapa keadaan berikut diduga berhubungan dengan carpal tunnel syndrome

seperti tumor, ganglion, gouty tophus, fraktur fragmen, dislocated carpal bone, foreign

body, anatomi anomali seperti aberrant muscle atau persistent median artery, dan juga

sering ditemukan pada keadaan yang berhubungan dengan kondisi medis seperti

menopause, rheumatoid arthritis, kehamilan, dan myxoedema.

Cedera nervus diklasifikasikan dengan menggunakan dua sistem. Sistem pertama

diperkenalkan oleh Herbert Seddon (1975) dan terdiri dari tiga kategori :

neuropraxia, axonotmesis, dan neurotmesis. Klasifikasi kedua diperkenalkan oleh

Sydney Sunderland (1951), membagi menjadi lima kategori :

• First degree : physiologic block in axon conduction

• Second degree : loss of axon continuity, but the endoneurium remains intact

• Third degree : loss of nerve fiber continuity (axon and endonuerium), but the perineurium

around the fascicles remains intact

• Fourth degree : loss of perineurium (fascicular disorganization), but the epineurium

around the entire nerve trunk remains intact

• Fifth degree : loss of continuity of the entire nerve trunk (axons, endoneurium,

perineurium and epineurium)

Kompresi neuropati ditandai oleh fase penyakit. Terapi yang tepat tergantung pada masing-

masing fase penyakit.

ETIOLOGI

Cedera nervus berasal dari berbagai faktor termasuk : mekanik, termal, iskemik, dan

kimia. Faktor mekanik seperti kompresi, severance dan stretch. Kerusakan yang

disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi dan mengganggu metabolisme

conduction block.

Beberapa faktor yang berperan pada kompresi nervus :

Vascular – diabetes, microcirculatory disease

Inflammatory – synovitis, rheumatoid arthritis

Trauma – supracondylar humerus fracture, lunate dislocation

Anatomical – anomalous muscles, vascular plexus, fascial bands

Metabolic – pregnancy, hypothyroidism

Iatrogenic – injectons, hematomas

PATOFISIOLOGI

Dimanapun nervus perifer berjalan melewati fibro-osseus tunnels akan berisiko

untuk terjadinya entrapment dan compression khususnya jika soft tissue menjadi bulk

(seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika terdapat lokal

obstruksi seperti ganglion atau osteophytic spur.

Nerve compression mengganggu aliran darah epineural dan konduksi axonal,

menimbulkan gejala seperti numbness, paraethesia, dan muscle weakness; adanya

ischemia terlihat adanya perbaikan setelah decompresi. Kompresi yang lama atau berat

menyebabkan segmental demyelinasi, muscle atrophy, dan nervus fibrosis; gejala ringan

kemungkinan akan membaik setelah dekompresi.

Peripheral neurophaty berhubungan dengan gangguan secara umum seperti

diabetes atau alcoholism yang dapat membuat nervus menjadi sensitif terhadap kompresi.

Proximal kompresi seperti discogenic root compression mengganggu sintesis dan

transpor substansi neural, sehingga predisposisi untuk terjadi entrapment pada bagian

distal, disebut juga double-crush syndrome (Osterman, 1991)

ANAMNESIS

Carpal tunnel syndrome (CTS) sering idiopatik. Differential diagnosis termasuk

compression median nerve atau cervical root pada lokasi anatomi yang lain. Diabetic

neuropathy dapat menyebabkan gejala yang sama dengan CTS, dan pasien dengan

diabetic neuropathy dapat berkembang bersamaan dengan CTS.

Anamnesa sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Nyeri dan paraesthesia

terjadi dalam distribusi nervus medianus. Setiap malam pasien terbangun dengan nyeri

terbakar, tingling, dan numbness. Tangan di atas tempat tidur, atau menggoyangkan

tangan dapat mengurangi nyeri. Pada kasus lanjut terdapat clumsiness dan weakness,

biasanya jika melakukan pekerjaan yang memerlukan ketepatan.

Discomfort atau numbness atau keduanya dapat terjadi oleh aktivitas pergelangan

tangan pada posisi fleksi untuk periode tertentu seperti memegang steering wheel,

menerima telepon, buku, atau koran. Discomfort dan nyeri menjalar dari tangan ke

lengan atas atau leher

PEMERIKSAAN FISIK

Provocative Test

1. Tinel Sign

Tinel sign dilakukan dengan perkusi di atas kulit proximal nervus medianus carpal

tunnel; jika positif pasien mengeluhkan kesentrum atau sensasi tingling yang menjalar

ke ibu jari, telunjuk, jari tengah, atau kelingking.

2. Phalen Test

Phalen wrist flexion sign atau phalen maneuver biasanya positif pada pasien CTS dan

dianggap lebih diagnostik dari tinel sign. Manuver ini dilakukan dengan siku dalam

posisi ekstensi sementara pergelangan tangan pasif fleksi. Waktu yang diperlukan untuk

menimbulkan simtom onset (60 detik) dianggap mendukung diagnostik

3. Wrist Compression Test

Kompresi di atas nervus medianus proximal wrist memprovokasi symptom dalam waktu

60 detik.Tes ini konfirmasi untuk pemeriksaan yang lain

4. Tourniquet Test

Torniket dipasang disekitar lengan atas diatas tekanan sistolik. Pada pasien normal tes

menyebabkan parestesia pada distribusi nervus ulnaris pada CTS parestesia pada

distribusi nervus medianus

5. Two Point Discrimination Test

Test ini sering hilang pada ujung jari pasien. Sensasi pada aspek radial telapak tangan

normal karena palmar cutaneus branch nervus medianus tidak melalui carpal tunnel.

Gambar 4.Phalen tes

(dikutip dari : Harry B Skinner.Dalam:Current Diagnosis and Treatment in

Orthopaedics.Edisi ke-3.Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies.2003;559-567.)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Imaging studies

Radiografi wrist, termasuk carpal tunnel view

Electrodiagnostik studies

Nerve conduction velocity (NCV) dan electromyelography(EMG) membantu

melokalisir nerve compression pada pergelangan tangan dan menilai residual neural dan

integritas motor. NCV dan EMG diindikasikan pada pasien gagal konservatif dan

kandidat untuk terapi bedah

Laboratorium

Laju endap darah, gula darah, nilai tiroid, dan rheumatoid factor

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Kompresi pergelangan tangan pada posisi fleksi ketika tidur yang menimbulkan

nyeri, initial terapi dengan memakai splint yang mempertahankan pergelangan tangan

dalam posisi netral ketika tidur. Modifikasi aktivitas yang menyebabkan nyeri juga

membantu dalam mengurangi nyeri. Pemberian NSAID dan injeksi steroid. Injeksi

steroid mengalami transient relief 80% setelah injeksi, 22% gejala hilang setelah 12

bulan dan 40% bebas gejala < 1 tahun.

Injeksi steroid pada carpal tunnel sering mengurangi keluhan. Dua puluh lima

gauge 1,5 inch jarum disuntikakan pada palmar crease ulnar pada palmaris longus. Jika

palmaris longus tidak ada, garis sepanjang radial border dari ring finger ditarik ke wrist

crease. Sebelum menyuntikkan jarum, pasien diminta untuk merasakan sensasi

tersentrum listrik pada jari-jari. Jika sensasi terjadi, jarum mungkin berada pada nervus

medianus dan injeksi sebaiknya tidak dilanjutkan. Jarum dipindahkan kearah ulnar.

Ketika menyuntikkan jarum akan terasa bunyi pop ketika masuk ke carpal tunnel

2. Surgical

Pasien yang tidak respon terhadap terapi konservatif, indikasi untuk terapi bedah.

Teknik bedah baik open maupun endoscopic.

Open insicion dibuat pada atas palm transper carpal ligament, menempatkan ulna

sebagai axis palmaris longus, sepanjang longitudinal axis radial border ring finger. Insisi

ini menghindari injuri pada cabang palmar cutaneus nervus medianus. Setelah insisi

palmar longitudinal, transver carpal ligament diidentifikasi dan dipisah longitudinal.

Endoscopic, pemisahan tranver carpal ligament menghindari nyeri pada insisi,

endoscopic dapat dilakukan dengan single wrist portal proximal menuju palm atau

dengan kombinasi proximal portal dan short midpalmar portal sepanjang axis open

insisi. Walaupun terapi ini menjanjikan hasil yang baik tetapi risiko untuk terjadi trauma

iatrogenic cukup tinggi. Tingginya komplikasi berhubungan dengan keahlian operator

dibandingkan teknik operasi. Komplikasi terbanyak adalah incomplete division transver

carpal ligament

(dikutip dari : Robert MS.Entrapment and Compression

Neuropathies.Dalam:Green,Hotchkiss,Pederson.Green’s Operative Hand Surgery.Edisi ke-

4.Philadelphia:Churchill Livingstone.1999;1404-1441.)

KOMPLIKASI

Perdarahan, infeksi, nyeri pada scar, injuri nervus, palmar arch vessel, atau

tendon, gagal untuk melepaskan ligaFment dan rekuren. Pasien disarankan menggerakkan

jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai dalam minggu pertama. Nyeri pada insisi

sering mencegah pasien untuk melakukan gerakan wrist secara penuh dalam 4-8 minggu

pertama. Jika pasien sulit mengembalikan fungsi pergerakan pergelangan tangannya,

disarankan untuk terapi program terdiri dari desensitisasi, ROM, dan strengthening.

Latihan-latihan :

1. Definisi carpal tunnel syndrome

2. Sebutkan klasifikasi cedera nervus menurut Herbert Seddon

3. Isi carpal tunnel

4. Test provocative apa yang bisa dilakukan

5. Terapi carpal tunnel syndrome

PEMERIKSAAN NISTAGMUS

Pemeriksaan nistagmus dilakukan waktu memeriksa gerakan bola mata. Waktu

memeriksa bola mata , harus diperhatikan apakah ada nistagmus. Nistagmus adalah

gerakan alternating-balik bola mata yang involunter dan ritmik. Untuk maksud ini maka

penderita disuruh melirik terus ke satu arah(misalnya ke kanan, ke kiri, ke atas, bawah)

selama jangkawaktu 5 atau 6 detik. Jika ada nistagmus hal ini akan terlihat dalam jangka

waktu tersebut. Akan tetapi, mata jangan terlalu jauh dilirikan, sebab hal demikian dapat

menimbulkan nistagmus pada orang yang normal(end position nystagmus, nistagmus

posisi ujung)

Bila dijumpai ada nistagmus harus diperiksa:

1.    Jenis gerakanya : penduler(gerakan alternating balik yang sama cepatnya), ada

komponen cepat dan lambat,’jerk nystagmus”. “Jerk nystagmus” ini dapat horizontal atau

vertical atau rotatoar(gerak putar alternating balik)

Nistagmus penduler (komponen gerak sama cepatnya) dapat dijumpai pada penderita

dengan visus yang buruk sejak dari bayi, kelainan di macula, koriotenitis, kekeruhan

media mata, albinisme, atau merupakan kelainan herediter (dengan visus yang baik)

2.    Bidang gerakanya:horizontal, vertical, rotatoar atau campuran.

3.    Frekuensinya: (cepat atau lambat)

4.    Amplitudonya besar atau kecil, kasar atau halus)

5.    Arah gerakanya yaitu arah dari komponen cepatnya. Bila dikatakan nistagmus

horizontal kanan, ini berarti komponen cepatnya ialah ke horizontal kanan. Sebetulnya

lesi berada di sebelah komponen lambatnya,. Karena komponen lambat inilah yang

esensial pada nistagmus. Timbulnya nistagmus ialah karena lemahnya mata untuk

mengadakan deviation conjugee yang volunteer.

6.    Derajatnya : derajat 1 : nistagmus muncul bila melirik kea rah komponen cepat;

Derajat II: juga ada jika melihat ke depan; derajat III: juga ada bila melirik kea rah

komponen lambat.

7.    Lamanya : apakah menetap(permanen), atau berlalu(menghilang setelah beberapa

waktu, hari atau, minggu)

Di samping itu perlu pula diselidiki hal berikut:

1.    Apakah nistagmusnya fisiologis atau patologis, end position nystagmus dapat

fisiologis

2.    Apakah congenital atau didapat(acquired)

3.    Apakah vestibuler (perifer, yaitu kelainannya pada = labirin, nervus VIII) atau

sentral.

4.    Apakah ada nistagmus sikap(nistagmus posisional, “positional nystagmus”) ialah

nistagmus yang terjadi atau bertambah hebat pada posisi tertentu dari kepala.

Nistgmus vestibular adalah nistagmus yang disertai rasa puyeng (vertigo). Pada

kerusakan di labirin terjadi nistagmus dengan komponen cepat ke arah kontralateral dari

lesi, sedang arah dari salah satu-tunjuk (past pointing) dan jatuh ke sisi lesi. Nistagmus

vestibuler biasanya tidak menetap, menghilang setelah beberapa waktu, nistagmus sentral

dapat menetap dan berlalu (menghilang setelah beberapa waktu).s

    Nistagmus vestibular dapat bersifat horizontal dan horizontal rotatoar. Nistagmus

horizontal dapat bersifat vertical atau rotatoar. Nistagmus vertical menunjukan adanya

lesi di batang otak, yaitu di daerah mesensefalon atau medulla oblongata. Nistagmus

horizontal dapat terlihat pada lesi di tegmentum pons dan mesensefalon. Nistagmus

horizontal-rotatoar atau rotatoar dapat dijunpai pada lesi di medulla oblongata

(siringobulbi, sindrom wellenberg)

SYARAT PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

pemeriksaan saraf kranial dapat memberikan informasi yang diperlukan, diusahakan kerjasama

yang baik antara pemeriksa dan penderita selama pemeriksaan. Penderita seringkali diminta

kesediaannya untuk melakukan suatu tindakan yang mungkin oleh penderita dianggap tidak

masuk akal atau menggelikan. Sebelum mulai diperiksa, kegelisahan penderita harus dihilangkan

dan penderita harus diberi penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan untuk dapat

menegakkan diagnosis.

Memberikan penjelasan mengenai lamanya pemeriksaan, cara yang dilakukan dan nyeri yang

mungkin timbul dapat membantu memupuk kepercayaan penderita pada pemeriksa. Penderita

diminta untuk menjawab semua pertanyaan sejelas mungkin dan mengikuti semua petunjuk

sebaik mungkin

SARAF OPTIKUS (N. II)

Pemeriksaan meliputi penglihatan sentral (Visual acuity), penglihatan perifer (visual

field), refleks pupil, pemeriksaan fundus okuli serta tes warna.

i. Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity)

Penglihatan sentral diperiksa dengan kartu snellen, jari tangan, dan gerakan tangan.

Kartu snellen

Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter antara pasien dengan tabel, jika

tidak terdapat ruangan yang cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin.

Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh

setiap mata (visus 6/6)

Jari tangan

Normal jari tangan bisa dilihat pada jarak 3 meter tetapi bisa melihat pada jarak 2 meter,

maka perkiraan visusnya adalah kurang lebih 2/60.

Gerakan tangan

Normal gerakan tangan bisa dilihat pada jarak 2 meter tetapi bisa melihat pada jarak 1

meter berarti visusnya kurang lebih 1/310.

ii. Pemeriksaan Penglihatan Perifer

Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan

lintasan penglihatan mulai dair mata hingga korteks oksipitalis.

Penglihatan perifer diperiksa dengan tes konfrontasi atau dengan perimetri / kompimetri.

TES KONFRONTASI

Jarak antara pemeriksa – pasien : 60 – 100 cm

Objek yang digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut.

Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang

pandang kahardan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah dimana mata lain dalam

keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lururs kedepan dan tidak boleh

melirik kearah objek tersebut.

Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal.

Perimetri / kompimetri

Lebih teliti dari tes konfrontasi

Hasil pemeriksaan di proyeksikan dalam bentuk gambar di sebuah kartu.

iii. Refleks Pupil

Saraf aferen berasal dari saraf optikal sedangkan saraf aferennya dari saraf

occulomotorius.

Ada dua macam refleks pupil:

Respon cahaya langsung

Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada

cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya

terhadap cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada

keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil.

Respon cahaya konsensual

Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan

ukuran yang sama.

Refleks pupil disarafi oleh nervus II (optikus) dan nervus III (okulomotor). Nervus II

untuk menghantarkan rangsangan cahaya sedangkan nervus III untuk kontraksi otot

pupil. Pupil pasien diperiksa dengan menggunakan senter atau penlight. Pupil yang

normal akan mengecil (konstriksi) bila disinari cahaya. Refleks konsensual (refleks tak

langsung) diperiksa dengan menyinari salah satu mata dan menghalangi mata sebelahnya

dengan meletakkan tangan pemeriksa di hidung pasien. Refleks pupil konsensual yang

normal adalah kedua pupil akan mengecil secara bersamaan walaupun hanya 1 mata yang

disinari cahaya[4] Refleks pupil disarafi oleh nervus II (optikus) dan nervus III

(okulomotor). Nervus II untuk menghantarkan rangsangan cahaya sedangkan nervus III

untuk kontraksi otot pupil. Pupil pasien diperiksa dengan menggunakan senter

atau penlight. Pupil yang normal akan mengecil (konstriksi) bila disinari cahaya. Refleks

konsensual (refleks tak langsung) diperiksa dengan menyinari salah satu mata dan

menghalangi mata sebelahnya dengan meletakkan tangan pemeriksa di hidung pasien.

Refleks pupil konsensual yang normal adalah kedua pupil akan mengecil secara

bersamaan walaupun hanya 1 mata yang disinari cahaya.