FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa: Endaka Perdana Putera Munthe TandaTangan:NIM: 11-2012-280Dokter Pembimbing: TandaTangan:

BAB ISTATUS PASIEN

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: Tn SUmur: 40 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: Sudah menikahPendidikan: SarjanaPekerjaan: SwastaAlamat: Jati WetanNo RM: 215507

II. SUBJEKTIFDilakukan autoanamnesis pada tanggal 27 Januari 2014 di Poliklinik Saraf.Keluhan Utama:Jari tangan kanan terasa nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang:2 minggu SMRS, pasien mengatakan bahwa jari-jari tangan kanan terasa nyeri dan kesemutan. Keluhan nyeri dan kesemutan pertama kali dirasakan pada ujung jari keempat (jari manis), kemudian jari-jari lain turut merasakan nyeri dan kesemutan. Pasien mengatakan pada awalnya cuma terasa sakit pada semua jari tangan kanan nya, kecuali jari kelingking. Lama-kelamaan jari-jari tangan kanannya sering terasa kesemutan. Pasien mengatakan nyerinya itu di rasakan seperti kesetrum, kesemutan di semua jarinya warna jarinya juga sudah berubah sering kemerahan jika lagi kesemutan dan terasa panas seperti terbakar. Nyerinya hilang timbul dan memberat terutama pada malam hingga pagi hari sehingga jika lagi nyeri dan kesemutan, pasien sulit untuk tidur. Kesemutan dan nyeri hanya dirasakan pada bagian jari-jari tangan kanan dan tidak menjalar sampai ke lengan.Pasien juga mengatakan bahawa tidak dapat melakukan pekerjaan dan tidak bisa mengangkat barangan yang berat seperti sebelumnya. Apabila pasien bekerja berat seperti mengangkat barang-barang ditempat kerja, pasien merasakan bertambah sakit. Jari jempol pasien juga tidak kuat untuk menekan remote TV. Ini membuat pasien merasa tidak nyaman. 1 minggu SMRS, pasien berobat ke dokter, tapi keluhannya tidak membaik. Pasien mempuyai riwayat asma. Pasien menyangkal adanya pembengkakan pada jari-jarinya. Pasien juga menyangkal pernah jatuh atau kecelakaan. Pasien menyangkal adanya penggunaan obat-obatan dalam masa yang lama, dan meminum alkohol.Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-)Riwayat penyakit TB(-), alergi (-)Riwayat keluhan seperti pasien (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), penyakit TB(-) , alergi (-), obesitas (-),jantung (-), stroke (-) asma (+)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi:Kesan: Baik

III. OBJEKTIFPemeriksaan dilakukan pada tanggal 27 Januari 2014 di ruangan poliklinik saraf 1. Status Generalisa. Keadaan umum: tampak sakit ringanb. Kesadaran: CM GCS = E4M5V6= 15c. TD: 120/80 mmHgd. Nadi: 76 x/menite. Pernapasan: 24 x/menitf. Suhu: 36,2oCg. Kepala: normosefali, tidak ada kelainanh. Mata: OS : pupil bulat,isokor, 3mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+) OD : pupil bulat,isokor, 3mm, reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)i. Mulut : mukosa basah, tidak ada kelainanj. Leher: pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesark. Paru: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-l. Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)m. Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraban. Kelamin: tidak di indikasikan2. Status psikikusa. Cara berpikir: realistik, sesuai umurb. Perasaan hati: eutimc. Tingkah laku: pasien sadar, aktifd. Ingatan: baik, amnesia (-)e. Kecerdasan: sesuai tingkat pendidikan3. Status neurologikusa. Kepalai. Bentuk: normosefaliii. Nyeri tekan: (-)iii. Simetris: (+)iv. Pulsasi: (-)b. Leheri. Sikap: simetrisii. Pergerakan: bebasc. Tanda-tanda perangsangan meningeni. Kaku kuduk: negatifii. Kernig: negatifiii. Brudzinski I: negatifiv. Brudzinski II: negatifd. Pemeriksaan saraf kraniali. N. olfaktoriusPenciuman: tidak ada kelainan

ii. N. optikusKananKiri

Tajam penglihatan1/601/60

Pengenalan warnaTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lapang pandangTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan

iii. N. okulomotoriusKanan Kiri

Kelopak mataTerbukaTerbuka

Gerakan mata:

SuperiorTidak ada kelainanTidak ada kelainan

InferiorTidak ada kelainanTidak ada kelainan

MedialTidak ada kelainanTidak ada kelainan

EndoftalmusTidak adaTidak ada

EksoftalmusTidak adaTidak ada

iv. Pupil Diameter3mm3 mm

BentukBulatBulat

PosisiSentral Sentral

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya tidak langsung++

StrabismusTidak adaTidak ada

NistagmusTidak adaTidak ada

v. N. trochlearisGerak mata ke lateralBawahTidak ada kelainanTidak ada kelainan

StrabismusTidak ada Tidak ada

DiplopiaTidak ada Tidak ada

vi. N. trigeminusMembuka mulutTidak ada kelainan

Sensibilitas atastidak dilakukan

Sensibilitas bawahtidak dilakukan

Refleks korneaTidak ada kelainan

Refleks massetertidak dilakukan

Trismus tidak dilakukan

vii. N. abdusensGerak mata ke lateralTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Strabismus divergenTidak ada Tidak ada

DiplopiaTidak ada Tidak ada

viii. N. fasialisMengerutkan dahitidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kerutan kulit dahikerutan (+)kerutan (+)

Menutup matatidak ada kelainan tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialtidak dapat dinilaitidak dapat dinilai

Sudut muluttidak dapat dinilaitidak dapat dinilai

Meringistidak ada kelainan tidak ada kelainan

Memperlihatkan gigitidak ada kelainantidak ada kelainan

Bersiultidak dilakukantidak dilakukan

Perasaan lidah bagian 2/3 depantidak dilakukantidak dilakukan

ix. N. vestibulokoklearisMendengar suara berbisiktidak dilakukantidak dilakukan

Test Rinnetidak dilakukantidak dilakukan

Test Webertidak dilakukantidak dilakukan

Test Shwabachtidak dilakukantidak dilakukan

x. N. glosofaringeusArkus faringtidak dilakukan

Daya mengecap 1/3 belakangtidak dilakukan

Refleks muntahtidak dilakukan

Sengautidak dilakukan

Tersedak tidak dilakukan

xi. N. vagusArkus faringtidak dilakukan

Menelan tidak dilakukan

xii. N. asesoriusMenoleh kanan, kiri, bawahtidak ada kelainan

Angkat bahutidak ada kelainan

Trofi otot bahutidak dilakukan

xiii. N. hipoglosusSikap lidah dalam muluttidak dilakukan

Julur lidahTidak ada kelainan

Tremortidak ada kelainan

Fasikulasi tidak ada kelainan

e. Badan dan anggota gerakEkstremitas atasKanan Kiri

Simetrissimetrissimetris

Trofikeutrofikeutrofik

Tonusnormotonusnormotonus

Kekuatan55555 5555

Refleks bisep++++

Refleks trisep++++

Refleks H.Trommer--

Sensibilitas

Raba tidak dilakukan tidak dilakukan

NyeriTidak dilakukantidak dilakukan

Suhu tidak dilakukantidak dilakukan

Vibrasi tidak dilakukantidak dilakukan

Badan R. abdomen atastidak dilakukan

R. abdomen bawahtidak dilakukan

R. anustidak dilakukan

Ekstremitas bawahKanan Kiri

BentukSimetrissimetris

TrofikEutrofikeutrofik

TonusNormotonusnormotonus

Kekuatan55555555

Refleks patella++

Refleks Achilles ++

Refleks patologis:

Babinski--

Chaddock--

Openheim--

Gordon--

Schaeffer--

Sensibilitas:

Rabatidak dilakukantidak dilakukan

Nyeri tidak dilakukantidak dilakukan

Suhutidak dilakukantidak dilakukan

Vibrasitidak dilakukantidak dilakukan

f. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan: tidak dilakukan Test Romberg: tidak dilakukan Dismetria: tidak dilakukan Nistagmus test: tidak dilakukan

g. Gerakan-gerakan abnormal Tremor: (-) Miokloni : (-) Khorea : (-)

h. Alat vegetative Miksi: normal Defekasi: normali. Tes tinel: postifj. Tes phalen : positif

Rencana Diagnostik1. Pemeriksaan laboratium Gula Darah Sewaktu, HbA1c, uric acid2. Pemeriksaan fungsi tiroid3. ENMG

Pemeriksaan Penunjang-

RESUMESubjektif: Tn S berumur 40 tahun datang ke polikinik saraf dengan keluhan bahawa semua jari tangan kanannya terasa nyeri dan kesemutan, keluhan hilang timbul, dan memberat terutama pada malam hingga pagi hari. Pasien mengatakan keluhan di semua jari tangan kanannya timbul kira-kira dua minggu yang lalu dimulai dengan nyeri di ujung jari manis, kemudian jari-jari lain kecuali jari kelingking, turut merasakan nyeri dan kesemutan. Nyerinya itu di rasakan seperti kesetrum, kesemutan di semua jarinya, warna jarinya juga sudah berubah sering kemerahan jika lagi kesemutan dan terasa panas seperti terbakar. Kesemutan dan nyeri hanya dirasakan pada bagian jari-jari tangan kanan dan tidak menjalar sampai ke lengan. Pasien sudah berobat ke dokter, tapi keluhannya tidak membaik. Pasien mempuyai riwayat asma.

Objektif:Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis,GCS E4M6V5 dengan tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 76 kali per menit, frekuensi nafas 24 kali per menit. Pemeriksaan status neurologis baik, Pada pemeriksaan motorik di keempat ekstremitas 5555, refleks fisiologis keempat ekstremitas (++), refleks patologis negatif. Tinel sign positif dan phalen sign positif. Atrofi otot tenar ringan.Pemeriksaan penunjang:-

IV. DIAGNOSIS1. Klinis: jari tangan kanan kaku, parestesia, hiperalgesia2. Topis: n.medianus3. Patologis: proses inflamasi4. Etiologi: trauma (penjepitan saraf)

V. TATALAKSANATerapi farmaka: Methylprednisolon 3x4 mg Amitriptilin 2x5 mg Mekobalamin 2x500mg Lamotrigin 1x25 mgTerapi non-farmaka: Immobilisasi Splint

VI. PROGNOSISAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: dubia