KASUS

I. IDENTITAS PASIENA. Nama

: Tn. RiskiB. Umur

: 24 tahun

C. Jenis kelamin: Laki-lakiD. Alamat

: Jl. Tandang RayaE. Agama

: IslamF. Pekerjaan

: MahasiswaII. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal.21 April 2014 pukul 09.30 WIB.A. Keluhan utamaSakit tenggorokan 1 minggu yang laluB. Riwayat penyakit sekarang :

Makan gorengan, air es, air panas nyeri.

Nyeri telan (+) saat makan, minum, dan menelan ludahNyeri berkurang saat istirahat

Diobati dengan obat warung ademsari, kadang keluhan berkurang.Suara serak (+)Tenggorokan terasa mengganjal, gatal, keringBatuk berdahak (+), 1 hari setelah sakit

Dahak bisa keluar, putih kental, sedikit, sehari keluar 4x,

Demam (+), 1 hari setelah sakit. Belum diobati. Meriang.

Makan masih teratur

Sakit telinga (-), mual muntah (-),Pilek (-), mata berair (-), Sesak napas (-)

C. Riwayat penyakit dahulu :1. Riwayat keluhan yg sama : 1 bulan yang lalu, diberi obat sempat sembuh tapi kambuh lagi, setahun sampai 4x2. Riwayat darah tinggi

: disangkal3. Riwayat sakit gula

: disangkal4. Riwayat batuk lama

: disangkal5. Riwayat asma

: disangkal6. Riwayat operasi THT

: disangkal7. Riwayat alergi makanan atau obat: disangkal8. Riwayat trauma

: disangkal

9. Riwayat pengobatan lama

: disangkalD. Riwayat penyakit keluarga

1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

2. Riwayat darah tinggi

: -3. Riwayat sakit gula

: -4. Riwayat asma

: -5. Riwayat alergi makanan atau obat: -6. Riwayat kanker

: -E. Riwayat pribadi :1. Riwayat merokok : disangkal2. Riwayat mengkonsumsi makanan minyak : sering3. Riwayat konsumsi makanan : bubur4. Sering jajan5. Kebiasaan cuci tangan (-)6. Sakit gigi (-)F. Riwayat sosial ekonomi :1. Biaya pengobatan pasien : biaya pribadiIII. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal.21 April 2014, pukul 10.00 WIBA. Keadaan umum: baikB. Kesadaran

: compos mentis, GCS 15C. Status gizi

: BB 55, TB 176D. Vital sign1. TD

: 120/80 mmHg2. Nadi: 80x/menit (regular dan isi tegangan cukup)3. RR

: 19x/menit 4. Suhu: 38,5o (aksiler)E. Status Generalis1. Kulit: warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-), petekie (-)2. Kepala: mesosefal, rambut hitam.3. Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)4. Leher: pembesaran kelenjar limfe (-)Thorax:Paru depanParu belakang

Inspeksi

Statis

DinamisNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ics dalam batas normal

Pengembangan pernafasan paru normal Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)

Pengembangan pernapasan paru normal

Palpasi

Simetris (n/n), nyeri tekan (-/-), ics dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normalSimetris (n/n), nyeri tekan (-/-), ics dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal

Perkusi

Kanan

KiriSonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi

Suara dasar vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

tampak posterior paru

Sd : vesikuler

sd : vesikuler

St : ronki (-), wheezing (-) st : ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba pada ics v 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi :

Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinsitra

Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra

Kiri bawah

: ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula

sinistra

Konfigurasi jantung : (dalam batas normal)

Auskultasi : regular

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan: gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)Abdomen

Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi :

bising usus (+) normal

Perkusi : timpani seluruh regio abdomen

pekak sisi (-), pekak alih (-)

tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi: nyeri tekan epigastrum (-),

tidak teraba pembesaran hepar

lien dan ginjal tidak terabaF. Status Lokalis1. Telinga Telinga luar

Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-), tanda radang (-), massa (-), hiperemis (-), lesi (-)Nyeri tekan (-), tanda radang (-), massa (-)

Pre-aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), massa (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), massa (-), hiperemis (-), lesi (-)

Retro-aurikula Nyeri tekan (-), hiperemis (-), massa (-) Nyeri tekan (-), hiperemis (-), massa (-)

Aurikula Nyeri tarik (-), deformitas (-), massa (-), hiperemis (-) Nyeri tarik (-), deformitas (-),massa (-), hiperemis (-)

Kanalis eksternus Edem (-), Hiperemis (-), serumen (+), darah (-), corpal (-), massa (-) Edem (-), hiperemis (-), serumen (-), darah (-), corpal (-), massa (-)

Discharge (-) (-)

Membran tympani Kanan Kiri

warna intak, bulging (+), hiperemis (-), putih mengkilatputih mengkilat, intak, bulging (-), hiperemis (-)

perforasi (-) (-)

Tes PendengaranKanan Kiri

a. Tes bisikb. Tes rinne

c. Tes weber

d. Tes schwabach

e. Tes bingf. Tes geleN

AC BCtidak ada lateralisasi

BC penderita = BC pemeriksaN

N NAC BCtidak ada lateralisasiBC penderita = BC pemeriksaNN

Kesan : normal/SNHL

2. HidungHidung Simetris, deformitas (-), benjolan (-),

Warna spt sekitar, lesi (-), massa (-)

Sinus Nyeri tekan (-)

Rinoskopi anterior Kanan Kiri

Discharge Sekret (-) Sekret (-)

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konka Edem (-), hipertrofi (-) Edem (-), hipertrofi (-)

Tumor (-) (-)

Septum Septum deviasi (-) Septum deviasi (-)

3. Tenggorok

Faring

a. orofaring

palatum: simetris

arkus faring: simetris, uvula ditengah

mukosa: dinding faring posterior hiperemis (+), granula (-), massa (-), pseudomembran (-), tonsil

ukuran

: T2/T2

warna

: Hiperemis (+/+)

permukaan

: Tdk rata (+/+)

kripte

: melebar (+/+)

detritus

: (+/+)

pseudomembrane: (-)4. kepala dan leherKanankiri

KepalaMesosefalmesosefal

WajahSimetrisSimetris

Leher anteriorKGB (-), benjolan (-)KGB (-), benjolan (-)

Leher lateralKGB (-), benjolan (-)KGB (-), benjolan (-)

Lain-lain

5. gigi dan mulut

gigi geligiCaries (-)

lidahDeviasi (-), atrofi (-)

PalatumSimetris

pipiSimetris

mukosaHiperemis (-)

lain-lainTrismus (-)

Tes keseimbangan Romberg : normalTes Vestibuler : normal

Fungsi N. Fasialis : normal

Skor MCISAAC : 2IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium darah rutinV. RESUMEVI. DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis

1. Nyeri tenggorok2. Nyeri telan3. Pemeriksaan Fisik

VII. PROBLEM

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Tonsilofaringitis eksaserbasi akut viralTonsilofaringitis eksarserbasi akut bakterialIX. DIAGNOSISX. INISIAL PLAN1. Ip. Diagnosis

a. S: -b. O: skor MCISAAC, swab tenggorokan2. Ip. Terapi Amoksisilin 500mg, 3x1 Ibuprofen 500mg, 3x1 Betadine gargling, 2x13. Ip. Monitoring KU, TV Perbaikan klinis Efek samping obat4. Ip. Edukasi

a. Menjelaskan jenis penyakit, penyebab penyakit dan komplikasib. Mengurangi makanan berlemak, berminyak, minuman dingin.

c. Menjelaskan mengenai cara minum obat

d. Istirahat yang cukup

e. Konsumsi makanan bergizi

PROGONOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonamTelinga Tengah