Case Report Session

GANGGUAN ANXIETAS

Oleh:

Nama No. Psikiatri No.BP

Rizka Aganda Fajrum RP.1486 0910312084

Vanny Syafitri P.1647 1010312118

Preseptor:

dr. Nazif Manaf, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ HB SA’ANIN

PADANG

2015

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan usia 56 tahun datang ke Poliklinik RSJ HB Sa’anin

Padang pada tanggal 13 Agustus 2015 jam 10.45 WIB.

I. Identitas Pasien

Nama : Murnii

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 Tahun

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan Terakhir : SMEA

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Tarandam

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Sulit tidur dan merasa cemas sejak 3 bulan yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa cemas setiap hari, tangan dingin, sering berkeringat, jantung

berdebar, dan sering gemetaran. Saat ini, pasien sulit untuk memulai tidur. Tidur di

atas jam 1 malam dan bangun pagi-pagi sejak 3 bulan yang lalu. pasien sering

merasa sakit kepala.

Mei 2015

Suami pasien meninggal 4 tahun yang lalu, pasien tinggal bersama 4 orang

anaknya, 2 orang anak laki-laki dan 2 orang anak perempuan. Anak perempuan

pertama pasien sudah menikah 5 tahun yang lalu, tinggal di luar kota bersama

suami, memiliki 2 orang anak. Sementara, anak perempuan kedua pasien menikah

pada bulan April 2015 lalu, tinggal di luar kota bersama suami sehingga saat ini

pasien tinggal bersama 2 orang anak laki-lakinya.

Pasien mengaku sebelumnya sangat dekat dengan kedua anak perempuannya,

pasien sering melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu oleh anak perempuannya,

seperti memasak, mencuci, dan membersihkan rumah. Semenjak anak perempuan

keduanya menikah dan ikut suami tinggal di luar kota, pasien merasa kesepian.

1

Pasien bekerja di toko milik saudaranya di Pasaraya. Pasien merasa canggung jika

pulang bekerja rumah masih masih sedikit berantakan, karena biasanya urusan

rumah tangga dibantu oleh anak perempuannya. Anak laki-laki pasien lebih banyak

beraktivitas di luar rumah. Anak ketiga pasien yang laki-laki bekerja di Hotel

Mercure Padang, sementara anak keempat pasien laki-laki bekerja sebagai pegawai

kantor Pos Padang. Pasien mengaku bahwa anak keempat pasien sering meminta

untuk melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi. Anak keempat pasien ingin

melanjutkan kuliah di bidang komputer. Akan tetapi, pasien belum bisa memenuhi

keinginan anaknya tersebut karena terkendala biaya. Pasien merasa tidak memiliki

cukup uang untuk membiayai kuliah anaknya. Pasien mengaku sering memikirkan

permintaan anaknya tersebut sampai saat ini.

Juni – Juli 2015

Anak keempat pasien memiliki pacar yang sering datang ke rumah. Pasien tidak

menyukai pacar anaknya tersebut. Menurut pasien, pacar anaknya tersebut bukan

wanita baik-baik karena pendidikannya tidak jelas, sering datang ke rumah malam-

malam dan diantar oleh pria lain ke rumah. Pasien sering menyindir pacar anaknya

dari dalam rumah dengan maksud mengusir pacar anaknya tersebut pulang. Pasien

merasa malu dilihat tetangga karena ada anak gadis orang berkunjung/ bertamu ke

rumahnya sampai larut malam, terlebih sering diantar jemput laki-laki lain berganti.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak pernah menderita gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain

Tidak ada riwayat penggunaan zat adiktif lainnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

Pasien anak kedua dari lima bersaudara. Selama mengandung, ibu tidak

mempunyai penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan pada

saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan cukup,

2

lahir spontan per vaginam ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada

komplikasi selama proses persalinan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain.

4. Masa kanak akhir dan remaja

Selama SMP dan SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup banyak

teman.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh pendidikan sejak SD sampai SMA. Prestasi pasien selama di

sekolah cukup baik, tidak pernah tinggal kelas.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di toko baju milik saudaranya.

c. Riwayat Perkawinan

Pasien seorang janda, suami pasien meninggal 4 tahun yang lalu.

d. Riwayat Agama

Pasien sangat rajin beribadah seperti sholat dan mengaji.

e. Riwayat Psikoseksual

Tidak diketahui

f. Aktivitas Sosial

Sejak kecil pasien termasuk anak yang biasa-biasa saja. Tidak terlalu periang

ataupun pendiam.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum atau berurusan dengan hal-hal yang

berhubungan dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

3

♀ ♂ ♀ ♂

♀ ♂ ♂ ♀ ♀ ♂ ♀ ♂

♀ ♀ ♂ ♂

Keterangan :

: Pasien

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama 2 orang anak laki-lakinya yang belum menikah.

G. Persepsi dan Harapan Keluarga

Keluarganya ingin pasien segera sembuh dari penyakitnya.

III. Grafik Perjalanan Penyakit

Mei Juni – Juli Agustus

4

Anak perempuan kedua menikah, tinggal di luar kota bersama suami

Pasien mengurus rumah tangga sendiri Anak laki-laki jarang di rumah karena sibuk

bekerja Pasien sering merasa cemas, sepi sendiri,

dan sulit tidur.

Pasien merasa cemas setiap hari, tangan gemetaran, sering berkeringat dingin di tangan.

Sulit tidur.

Anak keempat pasien meminta untuk kuliah kembali, akan tetapi pasien belum mampu memenuhi keinginan anaknya

Pasien tidak setuju dengan hubungan anak laki-laki keempat pasien dengan pacarnya

Pasien semakin sulit tidur, waktu tidur kurang

Merasa cemas setiap hari.

♀

IV. Autoanamnesis

Pertanyaan Jawaban InterpretasiSelamat siang ibu, saya dokter muda rizka dan dokter muda vanny. Bagaimana kabar ibu hari ini?

V. Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Status Gizi : Baik

Tanda Vital : Dalam batas normal

Mata dan THT : Dalam batas normal

Mulut dan Gigi : Dalam batas normal

Thoraks : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

VI. Status Neurologikus

GCS : E4 M6 V5

Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal

Tremor tangan : Negatif

Akatisia : Negatif

Bradikinesia : Negatif

Cara berjalan : Normal

Keseimbangan : Baik

Rigiditas : Negatif

Motorik : Kekuatan baik

Sensorik : Baik

VII. Status Mental

Berdasarkan pemeriksaan 13 Agustus 2015

I. Keadaan Umum

5

555 555555 555

Kesadaran / sensorium : komposmentis / baik

Sikap : kooperatif

Tingkah laku motorik : aktif

Ekspresi fasial : kaya

Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar, jelas

Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar, lama

Perhatian : ada

Inisiatif : ada

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif/ mood : appropriate/ hipertim

2. Hidup emosi

a. Stabilitas : Labil

b. Pengendalian : terkontrol

c. Echt-unecht : echt

d. Einfuhlung : adekuat

e. Dalam-dangkal : dalam

f. Skala differensiasi : luas

g. Arus emosi : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat : baik

b. Daya konsentrasi : baik

c. Orientasi : tidak terganggu

baik orientasi tempat, waktu, personal dan

situasi

d. Luas pengetahuan : rata-rata normal

e. Discriminative insight : tidak terganggu

f. Discriminative judgement : tidak terganggu

g. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal

h. Kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

6

a. Ilusi : tidak ada

b. Halusinasi

Akustik : tidak ada

Visual : tidak ada

Olfaktorik : tidak ada

Taktil : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir` : cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam

2. Sirkumstansial : tidak ada

3. Inkoheren : tidak ada

4. Terhalang : tidak ada

5. Terhambat : tidak ada

6. Meloncat-loncat : tidak ada

7. Verbigerasi perserative : tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada

2. Fobia : tidak ada

3. Obsesi : tidak ada

4. Delusi : tidak ada

5. Kecurigaan : tidak ada

6. Konfabulasi : tidak ada

7. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior : tidak ada

9. Banyak / sedikit : banyak

10. Perasaan berdosa : tidak ada

11. Hipokondria : tidak ada

12. Lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia : tidak ada

7

2. Stupor : tidak ada

3. Raptus : tidak ada

4. Kegaduhan umum :tidak ada

5. Deviasi seksual : tidak ada

6. Ekhopraksia : tidak ada

7. Vagabondage : tidak ada

8. Piromani : tidak ada

9. Mannerisme : tidak ada

10. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : ada

G. Hubungan dengan realitas : tidak terganggu

VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa perempuan usia 56 tahun, pedagang, Islam, suku minang, dan

seorang janda dengan 4 orang anak. Kontrol ke Poliklinik RSJ HB Saanin Padang,

Pasien merasa cemas setiap hari, tangan dingin, sering berkeringat, jantung

berdebar, dan sering gemetaran. Saat ini, pasien sulit untuk memulai tidur. Tidur di

atas jam 1 malam dan bangun pagi-pagi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sering

merasa sakit kepala namun sudah berobat ke rumah sakit Dr.M. Djamil dan tidak

ditemukan kelainan.vTidak didapatkan trauma kepala dan sakit yang secara

fisiologis berhubungan dengan gangguan jiwa yang dialami pasien. Tidak juga

didapatkan riwayat kejang penggunaan zat psikoaktif yang secara klinis bermakna.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, sesuai dengan usia,

penampilan cukup rapi dan bersih. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang,

sikap kooperatif. Ditemukan mood hipertim dengan afek yang appropriate dan

proses pikir, cara bicara, isi bicara wajar dan didapatkan pasien yang sering melihat

ke kanan dan kiri serta sikap duduk yang tidak nyaman.

IX. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada

pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability)

8

dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat

psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis

otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan (F10-19).

Pada pasien ini didapatkan mood hipertim, dengan afek yang appropiate dan

proses pikir yang cepat, adanya kecemasan yang diikuti dengan gejala-gejala

ketegangan motorik seperti gelisah, gemetaran serta adanya overaktivitas otonomik

seperti tangan yang berkeringat, jantung berdebar-debar, dan kepala pusing.

Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, sehingga

pada pasien ini sesuai dengan kriteria PPDGJ III untuk aksis I didiagnosa dengan

Gangguan Cemas Menyeluruh.

Pasien terdiagnosis mengalami gangguan jiwa usia 56 tahun, hingga tidak

dapat diketahui ciri kepribadian pada pasien, maka pada aksis II tidak ada diagnosa.

Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup

bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosa

Pada pasien untuk aksis IV ditemukan adanya masalah yang utama yaitu

anak perempuan keduanya tinggal berjauhan dengan pasien dan pasien tinggal

dengan 2 orang anak laki-lakinya. Pasien merasa canggung saat pasien pulang ke

rumah, masih banyak pekerjaan rumah yang harus dikerjakannya. Selain itu pasien

juga tidak menyetujui hubungan anak laki-laki terakhirnya dengan perempuan yang

menurut pasien merupakan perempuan tidak baik.

Pada aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of

Functioning Scale) saat ini pasien berada pada nilai 80-71, yaitu gejala dirasakan

sementara dan dapat diatasi, adanya disabilitas ringan dalam pekerjaan pasien

karena beberapa kali pasien tidak dapat bekerja karena merasa tidak enak badan.

9

X. Evaluasi Multiaksial

I. F.41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh

II. Tidak ada diagnosa

III. Tidak ada diagnosa

IV. Masalah family support group

V. GAF 80-71

XI. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

Quo ad sanactionam : bonam

XII. Rencana Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi :

- Diazepam 1 x 5 mg (p.o)

B. Psikoterapi :

1. Kepada pasien

- Psikoterapi supportif. Memberikan kehangatan, empati dan optimistik kepada

pasien. Membantu pasien mengidentifikasikan dan mengekspresikan emosinya,

serta membantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor presipitasi dan

membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan problem eksternal secara

terarah.

- Psikoedukasi Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang

gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang

semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan

segera mendapat pertolongan.

2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai

- Penyakit yang diderita pasien

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif

tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala dan perilaku,

perjalanan penyakit serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa

mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

- Terapi

10

Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan

obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada

pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum

obat secara teratur.

11