cr depresi sedang
DESCRIPTION
GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIKTRANSCRIPT
CASE REPORT
GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI SEDANG
DENGAN GEJALA SOMATIK
Disusun oleh :
Hanif Fakhruddin (0918011047)
Dokter Pembimbing :
dr. Cahyaningsih Fitri Rokhmani, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
2014
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. YM
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma II (D2)
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Pramuka, Bandar Lampung
Status perkawinan : Menikah
Nomor CM : 02-44-86
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2014 pukul 11.40 WIB
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. AUTOANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesis terhadap pasien sendiri pada tanggal 12 Juni
2014 pukul 11.40 WIB. Anamnesa dilakukan di ruang Poliklinik.
A1. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan mudah murung, malas dalam melakukan
aktivitas dan sulit tidur.
A2. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 1 ½ bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh cemas,
gelisah dan dan merasa benci terhadap seseorang. Hal tersebut selalu
muncul jika pasien memikirkan tentang ibu kandungnya. Pasien selalu
merasa benci ketika memikirkan ibunya. Di sisi lain, pasien juga merasa
1
bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit, ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan
tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah.
Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan
menjadi semakin berat. Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat,
keluhan disertai sulit tidur, mudah murang sendiri bahkan sampai
menangis. Pasien juga menjadi sulit berkonsentrasi, malas dalam
melakukan aktivitas dan mudah lelah. Pasien juga semenjak terjadi
keadaan seperti ini sering merasakan nyeri di daerah ulu hati, mul dan
sakit kepala. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke
dokter spesialis penyakit dalam, dan diberikan obat tablet, ranitidin,
antasida, amoxicilin dan aprazolam.
A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pada tahun 1979 pasien juga pernah merasakan depresi, mudah sedih, tiba
– tiba menangis sendiri. Pasien juga merasakan sulit tidur, malas
melakukan aktivitas dan merasa hidupnya tidak berguna lagi. Keadaan ini
dipicu karena pasien memiliki masalah dengan ibu pasien ditambah lagi
dengan watak suami pasien yang keras. Pada saat itu pasien berobat ke
dokter spesialis jiwa dan didiagnosa gangguan depresi dan berobat jalan
selama 3 bulan.
Sejak 2 tahun terakhir, pasien juga sering mudah murung, sedih, gelisah
dan sulit tidur. Keadaan tersebut muncul secara tiba – tiba dan reda bila
pasien tidak fokus memikirkannya atau saat banyak kegiatan.
A4. RIWAYAT GANGGUAN MEDIS
Pasien tidak pernah mengalami kejang, epilepsi, diabetes melitus, asma,
penyakit jantung, penyakit paru, penyakit gastritis atau penyakit lain yang
mengharuskan pasien minumobat terus menerus dalam waktu yang lama.
2
A5. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF / ALKOHOL
Penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien
A6. RIWAYAT PRAMORBID
Prenatal dan perinatal
Pasien tidak mengetahui riwayat prenatal dan perinatal dirinya sendiri.
Pada saat dalam kandungan usia kehamilan 6 bulan, ayah pasien
meninggal dunia. Penyebab meninggal dunianya tidak diketahui oleh
pasien.
Masa kanak awal (0 – 3 tahun)
Pasien mengatakan dari cerita ibunya bahwa pertumbuhan dan
perkembangan pasien saat masa kanak awal sesuai dengan usia
seumurannya. Sejak usia 6 bulan, pasien ditinggal oleh ibunya menikah
lagi. Pasien dirawat oleh neneknya.
Riwayat kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
Pasien menjalani pendidikan pertama di sekolah dasar saat usia 6 tahun.
Pendidikan sekolah dasar ditempuh selama 6 tahun. Pasien termasuk anak
yang cerdas dalam pendidikan. Pasien tinggal bersama neneknya,
pengawasan dan perawatan pasien semua dilakukan dalam lingkungan
keluarga kakek neneknya. Pada usia 10 tahun, ibu pasien bercerai dengan
suami keduanya.
Masa remaja
Pasien melanjutkan pendidikan lanjutan di SMP dan kemudian di SMA.
Pada saat pasien duduk di kelas 2 SMP, ibu pasien menikah lagi. Pada saat
SMP pasien mulai merasakan tidak ada kasih sayang dari seorang ibu.
Masa dewasa
Riwayat pekerjaan
3
Pasien bekerja sebagai seorang guru PNS di sekolah dasar. Sejak 2 tahun
terakhir, pasien sudah pensiun.
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien Diploma II.
Riwayat agama
Pasien beragama Islam. Pasien rajin beribadah dan sering mengikuti
pengajian – pengajian di lingkungan rumahnya.
Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga dan
lingkungan sekitar. Pasien sering mengikuti pengajian di lingkungan
rumahnya. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan ibu kandungnya.
Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada
Riwayat keluarga
Pasien anak pertama. Ibu pasien menikah 3 kali. Suami pertama meninggal
dunia, suami kedua mendapatkan 1 keturunan dan bercerai, suami ketiga
meninggal dan tidak mendapatkan keturunan. Pasien menyangkal kalau
ada keluarga lain yang menderita gangguan jiwa.
Pasien menikah dengan yang mempunyai watak keras kepala dan cuek
terhadap permasalahan pasien. Cekcok dalam keluarga jarang terjadi.
Dalam kehidupan rumah tangga, suami pasien pernah selingkuh kepad
wanita lain.
Pasien dikarunia 2 anak, kedua anaknya sudah berkeluarga dan bertempat
tinggal jauh dari luar Lampung.
4
Skema pohon keluarga:
tinggal satu rumah
Keterangan:
: laki-laki
: wanita
: pasien
B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan memakai dres panjang warna coklat, jilbab
motif kream hijau, perawakan tubuh kurus pendek, kulit sawo
matang, kuku pendek dan cukup bersih. Tampak murung disertai
sering menundukan kepala.
b. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor
Tangan kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada
wajah untuk menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang
gerakan mata lebih cenderung ke bawah.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif, penuh perhatian, terbuka dan terksesan jujur
dalam menjawab pertanyaan pemeriksa
2. Mood dan afek
a. Mood : depresif, sedih
b. Afek : depresif
5
c. Kesesuaian : sesuai
d. Empati : bisa dirasakan
3. Pembicaraan
Menjawab spontan, artikulasi jelas, kecepatan kurang, tertekan,
kuantitas cukup, volume menurun, kualitas kadang-kadang berlebih.
4. Gangguan Perseptual : tidak ditemukan
5. Pikiran
a. Proses/bentuk pikiran : logis, realistis.
b. Isi pikiran : ide bersalah.
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran : compos mentis
b. Orientasi
tempat : tidak ada
orang : tidak ada
waktu : tidak ada
c. Daya ingat
segera : baik
jangka pendek : baik
jangka menengah : baik
jangka panjang : baik
d. Konsentrasi : cukup baik
e. Pikiran abstrak : cukup baik
f. Sumber informasi dan intelegensia : cukup baik
7. Kontrol impuls : cukup baik
8. Pertimbangan dan tilikan : derajat 5
9. Kejujuran : kesan jujur
6
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Pernapasan : 20 x/menit
Sistem Respiratorik : dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : nyeri tekan epigastrium
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Kelainan Khusus : tidak ada
B. STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal : tidak ada
Sistem saraf pusat : dalam batas normal
Sistem motorik : dalam batas normal
Saraf vegetatif : dalam batas normal
Fungsi luhur : dalam batas normal
C. LABORATORIUM
Hb : 13,5 gr/dl
Ht : 40%
Eritrosit : 4,5 juta /mm3
Leukosit : 6.500 /mm3
Trombosit : 254.000 / mm3
Diff count : 0/0/057/18/25
SGOT : 10 U/l
SGPT : 37 U/l
7
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Nn. YM, 62 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, cara
berpakaian rapi dan perawatan diri baik. Datang ke RS Jiwa dengan Pasien
datang dengan keluhan mudah murung, malas dalam melakukan aktivitas
dan sulit tidur.
Sejak 1 ½ bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh cemas,
gelisah dan dan merasa benci terhadap seseorang. Hal tersebut selalu
muncul jika pasien memikirkan tentang ibu kandungnya. Pasien selalu
merasa benci ketika memikirkan ibunya. Di sisi lain, pasien juga merasa
bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit, ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan
tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah.
Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan
menjadi semakin berat. Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat,
keluhan disertai sulit tidur, mudah murung sendiri bahkan sampai
menangis. Pasien juga menjadi sulit berkonsentrasi, malas dalam
melakukan aktivitas dan mudah lelah. Pasien juga semenjak terjadi
keadaan seperti ini sering merasakan nyeri di daerah ulu hati, mual dan
sakit kepala. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke
dokter spesialis penyakit dalam, dan diberikan obat tablet, ranitidin,
antasida, amoxicilin dan aprazolam.
Riwayat penyakit dahulu, pernh mengalamai depresi tahun 1979 dan 2
tahun sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit medis umum tidak
ada. Riwayat pemakaian zat psikoaktif/ alkohol tidak ada. Pasien sejak
usia 6 bulan diasuk oleh kakek neneknya. Ibu pasien menikah 3 kali. Saat
ini pasien seorang pensiunan guru PNS. Pasien tinggal dengan suami yang
berwatak keras dan dengan ibu kandungnya.
8
Pada status mental didapatkan: penampilan memakai dres panjang warna
coklat, jilbab motif kream hijau, perawakan tubuh kurus pendek, kulit
sawo matang, kuku pendek dan cukup bersih. Tampak murung disertai
sering menundukan kepala. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor tangan
kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada wajah untuk
menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang gerakan mata lebih
cenderung ke bawah. sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, penuh
perhatian, terbuka dan terksesan jujur dalam menjawab pertanyaan
pemeriksa
Mood depresif dan sedih, afek depresif, kesesuaian afek sesuai, empati
dapat dirasakan. Pembicaraan menjawab spontan, artikulasi jelas,
kecepatan kurang, tertekan, kuantitas cukup, volume menurun, kualitas
kadang-kadang berlebih Pikiran dalam bentuk proses/bentuk pikiran logis,
realistis. isi pikiran ide bersalah. Pertimbangan dan tilikan derajat 5,
kejujuran memberikan kesan jujur.
V. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmiter di otak. Disregulasi pada asam
biogenik (norepinefrin dan serotonin). Serta terdapat gangguan HPA Aksis
dan sitem kortisol.
2. Psikologik
Pada saat dilakukan pemeriksaan, didapatkan keluhan mudah murung,
gelisah, depresi, mudah lelah, malas melakukan aktivitas. Psikomotor
tampak pasien sering menunduk. Mood depresif dan sedih, afek depresif,
ide bersalah dan tilikan 5.
3. Stresor
Stresor dalam keluarga terutama ibunya yang pada saat pasien masih kecil,
pasien tidak mendapatkan kasih sayang ibunya mebuat pasien merasa benci.
Suami pasien juga stresor kronik karena watak suami keras yang itu sangat
bertentangan dengan kehendak pasien.
9
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Sindroma Klinik :
F33.11 Gangguan depresi berulang, episode kini sedang dengan gelaja
somatik
Diagnosa banding :
F33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa gelaja
psikotik
Aksis II : –
Aksis III : Sindroma dispepsia
Aksis IV : Stresor dalam keluarga (ibunya)
Aksis V
GAF Current 60 – 51
GAF HLPY 80 – 71
VII. TERAPI
PSIKOEDUKASI
Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya
sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.
Manajemen stres.
Mencari tempat curhat untuk mengeluarkan masalah yang ada di pikiran .
Refreshing / menekuni hobi.
Berpikir positif.
Relaksasi.
Ibadah.
PSIKOFARMAKA
Amitriptilin 1 x 25 mg (malam)
Clobazam 2 x 5 mg
Ranitidin tab 150 mg 2 x 1 (sebelum makan)
10
Pengobatan dalam 5 hari, setelah itu kontrol ulang.
VIII. PROGNOSIS
Berdasarkan tinjauan pustaka gambaran klinis yang dikaitkan dengan
faktor – faktor, yaitu :
a. Faktor yang memberatkan
- Adanya ibu kandung pasien yang tinggal serumah
- Berkurangnya aktivitas pasien setelah pensiun
b. Faktor yang meringankan
- Rasa perhatian suami terhadap masalah yang dihadapi pasien.
- Perlunya ada tempat curahan hati atas masalah yang diderita
pasien.
- Proses pemaafan dalam diri pasien terhadap ibunya yang tidak
merawat pasien saat masih kecil.
- Tidak ada gejala psikotik bermakna.
- Minum obat dan kontrol yang rutin
Pada kasus ini, berdasarkan wawancara dan pemeriksaan status psikiatri
dikaitkan dengan gambaran yang disebutkan di atas, maka prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
IX. DISKUSI
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan Diagnosis F33.11 Gangguan depresif berulang, episode kini
sedang dengan gejala somatik pada pasien Ny. YM, usia 62 tahun
ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan psikiatri.
11
Pada kasus ini, penegakkan diagnosis disesuaikan dengan literatur menurut
kriteria PPDGJ III dan DSM-IV-TR.
Kriteria PPDGJ III untuk Episode Depresif adalah sebagai berikut :
F.32 Episode Depresif
Individu biasanya menderita gejala utama sebagai berikut :
- Afek yang depresif,
- kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja.
Gejala lazim lainnya adalah :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada
episode tipe ringan sekalipun)
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
Afek yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari dan sering kali tak
terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi
diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Pada beberapa kasus, anxietas,
kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih
menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood)
mungkin juga terselubung oleh ciri tambahan seperti iritabilitas, minum
alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau
obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik.
Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya
diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan
diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala
luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
12
Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, berat terletak pada
penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan
keparahan gejala yang ditemukan. Seringkali luasnya aktivitas pekerjaan
biasa dan sosial merupakan petunjuk yang berguna untuk memperkirakan
derajat keparahan suatu episode, akan tetapi ada pengaruh individual,
sosial, dan budaya yang cukup umum dan cukup kuat yang mengganggu
hubungan selaras antara keparahan gejala dan kinerja sosial.
Pada Episode Depresif sedang sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3
gejala utama, ditambah sekurang – kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainnya. Lamanya seluruh episode berlngsung minimum sekitar 2
minggu. Pasien menghadapi kesulitan nyata buntuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
Pedoman diagnostik pada gangguan depresif berulang, yaitu :
- Gangguan ini bersifat episode berulang. Episode masing – masing rata
– rata lamanya sekitar 6 bulan, tetapi frekuensi lebih jarang
dibandingkan gangguan bipolar.
- Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan
hiperaktivitas kriteria mania.
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode
singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi
kriteria hipomania, segera sesudah episode depresif (kadang – kadang
tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi).
- Pemulihan keadaan biasanya sempurna di antara episode namun
sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya
menetap, terutama pda usia lanjut (untuk kejadian ini, kategori ini harus
tetap digunakan).
- Episode masing – masing dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali
dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma
mental lain (adanya stres esensial untuk penegakan diagnosis)
13
Pedoman diagnosa untuk Gangguan depresi berulang, episode kini sedang,
diagnosa pasti :
- Kriteria untuk depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang
harus memenuhi episode depresif sedang.
- Sekurang – kurangnya dua episode telah berlangsung masing – masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna.
Beberapa diantara gejala tersebut diatas mungkin mencolok dan
memperkembangkan ciri khas yang dipandang secara luas mempunyai
makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala “somatik” ini ialah ;
kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat
dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa
yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih
daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif
dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau
dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok,
penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat
badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya
sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala
itu pasti dijumpai.
Pada pasien ini terdapat ketiga gejala utama. Terdapat 3 gejala lainnya,
yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, tidur tenggangu, dan nafsu
makan berkurang. Lama satu episode pasien ini sudang 1 ½ bulan. Pasien
juga merasakan kesulitan nyata dalam meneruskan pekerjaan dan urusan
rumah tangga serta kegiatan sosial. Pasien pernah mengalami ganggua
depresi 1 tahun yanag lalu dan sembuh sempurna. Pasien tidak ada riwayat
manik dalam fase tersebut. Gejala somatik jelas terlihat pada pasien ini.
Diagnosis Aksis II
14
Dari hasil autoanamnesa, belum ditemukan adanya gangguan kepribadian.
Diagnosis Aksis III
Dari hasil autoanamnesa didapatkan adanya nyeri ulu hati, mudah mual, dari
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium yang mengarahkan
kondisi medis sindroma dispepsia. Sindroma dispepsia muncul setelah
terjadinya gngguan depresi. Gangguan depresi memicu terganggunya pola
HPA aksis yang memicu tingkat stres dan kadar kortisol sehingga terjadi
perubahan fluktuasi asam lambung dan mukosa lambung.
Diagnosa Aksis IV
Pasien memiliki stresor riwayat ibunya yang dulu tidak merawat pasien
dengan baik. Ada perasaan benci terhadap ibu. Tetap di sisi lain, pasien
merasakan rasa bersalah yang ada pada diri pasien tidak baik merawat orang
tua. Suami juga dapat sebagai stresor kronik akan watak suami yang keras.
Tetapi penyesuaian terhadapa stresor dari suami dapat di atasi.
Diagnosa aksis V
Skala GAF Current pasien ini 60 – 51. Interpretasinya adalah pasien
merasakan gejala yang sedang, dan disabilitas sedang. GAF 1 tahun terakhir
80 – 71, bawasanya pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan.
Berdasarkan nilai GAF dan faktor stresor yang memperberat atau
memperingan masalah, dapat dikatakan bahwa prognosisnya baik. Ditambah
tidak adanya gejala psikotik yang tidak ditemukan juga
Penggolongan Mood Stabilizer
1. Mood Stabilizer trisiklik dan tetrasiklik.
15