Skizofrenia residual F20.5

GANGGUAN DEPRESI SEDANG TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.10) dan GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF (SINDROM KETERGANTUNGAN) (F19.2)

Ali Akbar

Pembimbingdr. Yulizar Darwis SpKJ, MM

Laporan Kasus

Laporan Pemeriksaan PsikiatriIDENTITAS PASIENNama:Tn. HGUmur:31 tahunAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa:BanjarStatus:Sudah MenikahPendidikan:Berhenti Kelas 5 SDPekerjaan:BekerjaAlamat: Pasar Lama N0.154 RT.10Datang ke Poli: 30 September 2014Riwayat PsikiatrikAutoanamnesa dengan pasien pada tanggal 30 September 2014, pukul 10.00 WITA

KU: Sulit tidur

Keluhan tambahan: Cemas, was-was, takut, sedih, tidak bersemangat, tidak bergairah melakukan aktifitas dan nafsu makan menurun.Riwayat penyakit sekarangSudah sejak 6 bulan yang lalu (April 2014) Os merasa cemas, was-was, dan takut. Saat ditanya, os mengaku merasa cemas terhadap orang-orang yang belum membayar uang jualannya dan hampir setiap hari os cemas lalu menagih uang tersebut, namun tidak kunjung dibayar.Semenjak itu, os merasa sedih, tidak bersemangat, tidak bergairah melakukan aktifitas dan nafsu makan menurun. Os juga merasa murung bila sendirian dan memikirkan hal tersebut.

Riwayat penyakit sekarangOs datang dengan keluhan utama sulit tidur. Keluhan tersebut dirasakan sejak 4 bulan terakhir (Juni 2014). Os mengaku sulit untuk memulai tidur dan memerlukan waktu lebih dari satu jam untuk bisa tertidur. Os biasanya memulai tidur sekitar pukul 21.00-23.00 dan terbangun setengah jam kemudian. Saat tertidur os mudah terbangun pada tengah malam namun masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau sebentar-sebentar. Os mengaku saat tertidur os merasa tidak nyenyak dan masih bisa mendengarkan suara-suara mobil disekitarnya. Riwayat penyakit sekarangSebelum datang ke poli jiwa tanggal 30 September 2014, os mengaku belum pernah berobat ke dokter untuk mengobati keluhan sulit tidurnya ini. Os pernah meminum obat Alprazolam 1 mg 1 kali 2 hari sebelum datang ke poli jiwa. Obat ini merupakan rekomendasi teman os sejak awal bulan Agustus 2014 (dua bulan lalu), bukan resep dari dokter. Keluhan sulit tidur pun menghilang jika os meminum Alprazolam, tapi perasaan cemasnya masih ada. Jika tanpa Alprazolam, os tambah tidak bisa tidur. Namun os menyangkal adanya pemakaian berulang dari Alprazolam tersebut.

Untuk aktivitas sehari-hari, os masih bisa melakukannya dengan baik, sosialisasi dengan keluarga maupun tetangganya agak berkurang. Os mengaku kurang makan karena cemasnya ini dan mengaku kalau berjualan tidak fokus, terus memikirkan masalah mengenai uang jualannya yang belum dibayar oleh pembeli kepada dirinya. Os menyangkal melihat adanya bayangan maupun mendengar bisikan-bisikan atau keinginan bunuh diri. Os menyangkal pernah memakai narkoba. Namun os merupakan peminum alkohol sebelum menikah dan berhenti setelah itu. Os adalah perokok aktif s/d sekarang.

Riwayat penyakit dahuluPasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, tiroid, demam tinggi hingga penurunan kesadaran atau kejang, tidak ada riwayat trauma kepala dan tidak ada riwayat kelainan jiwa dalam keluarga.Laporan Pemeriksaan PsikiatriRiwayat Kehidupan PribadiRiwayat PrenatalKeadaan ibu pasien saat mengandung sehat, tidak pernah mengalami sakit berat dan tidak pernah sakit-sakitan. Pasien lahir cukup bulan dengan bantuan bidan kampung di rumah, lahir spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan, tidak terdapat cacat bawaan.Laporan Pemeriksaan PsikiatriRiwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Masa Kanak-kanak Riwayat Masa Bayi ( 0 1,5 tahun ) = Trust vs Mistrust Tidak didapatkan data yang mendukung. Riwayat Masa Kanak-Kanak (1,5-3 tahun ) = Autonomy vs Shame, Doubt Tidak didapatkan data yang mendukung.Riwayat Masa Prasekolah ( 3 6 tahun ) = Initiative Vs Guilt Tidak didapatkan data yang mendukung.Laporan Pemeriksaan PsikiatriRiwayat Masa Sekolah (6 12 tahun) = Industry vs Inferiority Os mengaku sering bermain dengan mobil-mobilan dan jarang untuk membongkar-bongkar mainan tersebut karena orang tuanya melarang untuk merusak mainan. Riwayat Masa Remaja (12-17 tahun) = Identity vs Identity Confusion Pada umur 16-17 tahun, OS mengaku sering minum alkohol bersama teman-temannya karena banyak waktu luang semenjak ia tidak bersekolah. Os tidak memiliki hobi dan cita-cita yang jelas.Laporan Pemeriksaan PsikiatriRiwayat pendidikan Pasien tidak lulus SD, pasien berhenti pada kelas 5 SD karena tidak tahan dengan lingkungan di pesantren yang dianggapnya terlalu sulit.

Riwayat pekerjaan Pasien adalah pedagang kelapa di pasar lama. Namun pembelinya belum membayar dagangan os, sehingga os merasa cemas.

Riwayat PerkawinanOs sudah Menikah 1 kali dengan istrinya yang sekarang masih bersama os.Laporan Pemeriksaan PsikiatriRIWAYAT SITUASI SEKARANGPasien sekarang tinggal dengan istri dan 3 anaknya dirumah. Istrinya merupakan ibu rumah tangga dan pasien adalah pedagang kelapa. Anaknya masih di bangku sekolah SMP, SD, dan yang terakhir belum bersekolah. Interaksi dengan keluarga baik karena anggota keluarga sering berinteraksi membantu dagangan ayahnya di pasar.

Laporan Pemeriksaan PsikiatriPERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien menyadari keadaan dirinya yang selalu merasa cemas dan perasaan ini yang membuatnya stress hingga tidak bisa tidur. Pasien kurang dapat menikmati pekerjaannya dan kurang keinginan untuk bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga

TILIKAN: 5menyadari akan penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak diterapkan dalam praktiknyaLaporan Pemeriksaan PsikiatriRiwayat Keluarga

Laki-laki : Pasien :Perempuan : Meninggal :

Herediter (-)

Laki-laki : Pasien :

Perempuan : Meninggal :Status MentalDESKRIPSI UMUM1. Penampilan Pada saat diwawancara tanggal 30 September 2014 pukul 10.00 WITA di poli jiwa RSUD Ulin, pasien berperawakan kurus, penampilan tampak sesuai dengan usianya. Kulit sawo matang dengan memakai kemeja berwarna biru bermotif kotak-kotak dan memakai celana jeans panjang berwarna biru, berpakaian rapi dan perawatan diri cukup. Pasien juga tidak terlihat ada bekas trauma atau luka.Os tampak cemas tetapi berusaha tenang. Saat diminta duduk, pandangan mata os menghadap ke pemeriksa. Saat diajak berjabat tangan dengan pemeriksa, os mau berjabat tangan, ada eye-contact saat berjabat tangan. Saat ditanya nama dan umur, os menjawab dengan benar.Status MentalDESKRIPSI UMUM1. Penampilan Saat os diajak bicara pemeriksa, os mengarahkan pandangan ke pemeriksa. Saat menjawab pertanyaan, os agak lambat dalam menjawabnya. Saat ditanya tentang hari dan tanggal hari saat diperiksa serta hari kemarin dan besok. Saat ditanya ini di mana, kota apa, provinsi apa dan negara apa, os menjawab dengan benar. Saat ditanya orang-orang di sekitar os, os menjawab dengan benar. Saat ditanya ke sini mau apa, os menjawab ingin cepat sembuh agar bisa tenang. Status MentalDESKRIPSI UMUM1. Penampilan Saat ditanya tentang hari dan tanggal hari saat diperiksa serta hari kemarin dan besok. Saat ditanya ini di mana, kota apa, provinsi apa dan negara apa, os menjawab dengan benar. Saat ditanya orang-orang di sekitar os, os menjawab dengan benar. Saat ditanya ke sini mau apa, os menjawab ingin cepat sembuh agar bisa tenang. Saat pemeriksa meletakkan 3 benda di depan os dan menyebutkan nama benda-benda tersebut (pulpen, kertas, gelas) dan menyuruh os mengingatnya, kemudian setelah dialihkan pembicaraan sekitar 15 menit, dan disuruh menyebutkan 3 benda tadi, os tidak bisa menyebutkan semua benda. Os masih ingat pagi hari makan apa, ke rumah sakit memakai apa dan dengan siapa..Status MentalDESKRIPSI UMUM1. Penampilan Saat pasien diminta menghitung 100 3, pasien mampu menjawab. Kemudian diminta menyebutkan nama-nama hari dari senin sampai minggu kemudian diurut secara terbalik, pasien mampu mengurutkan terbalik. Saat pasien ditanya siapa nama presiden RI terpilih saat ini serta tanggal berapa hari kemerdekaan RI, pasien menjawab Jokowi dan tanggal 17 Agustus 1945. Saat pasien ditanya apa arti tangan panjang dan kepala batu, pasien mampu menjawab bahwa artinya pencuri dan keras kepala.Status MentalDESKRIPSI UMUM1. Penampilan Saat ditanya pemeriksa apakah pasien ada mendengar bisikan atau melihat sesuatu yang dianggap aneh oleh orang lain, pasien menjawab tidak ada hal seperti itu.Saat pemeriksa menanyakan apakah mencuri dan memukul itu boleh, pasien menjawab tidak boleh.Saat pemeriksa menanyakan sikap pasien apabila pasien menemukan dompet ditengah jalan, pasien menjawab akan mengembalikan dompet itu pada pemiliknya.Saat pemeriksa menanyakan apakah dirinya merasa sakit, pasien menjawab merasa sakit.Status MentalDESKRIPSI UMUM2. KesadaranJernih3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorHipoaktif4. Pembicaraan Koheren5. Sikap terhadap PemeriksaKooperatif 6. Kontak PsikisKontak ada, wajar, dan dapat dipertahankanStatus MentalKEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood) : Hipotim 2.Ekspresi afektif: sedih3.Keserasian: appropriate4.Empati : dapat dirabarasakanStatus MentalFUNGSI KOGNITIF1. Kesadaran: komposmentis 2. Orientasi: Waktu: Baik Tempat: Baik Orang : Baik Situasi : Baik 3.Konsentrasi: Baik 4.Daya ingat : Jangka pendek: Baik Jangka panjang: Baik Segera : Baik 5.Intelegensia dan Pengetahuan Umum :Baik 6.Pikiran Abstrak : Baik 7.Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Terganggu

Status MentalGANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi: Tidak ada2. Depersonalisasi/ Derealisasi : Tidak adaPROSES PIKIR1. Arus pikir : a. Produktivitas : agak lambat b Kontinuitas : kontinu c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preokupasi : tidak ada b. Waham : tidak ada

Status MentalPENGENDALIAN IMPULSTidak TergangguDAYA NILAIa. Daya norna sosial: Baikb. Uji daya nilai: Baikc. Penilaian realita: Baik

TILIKANDerajat 5

TARAF DAPAT DIPERCAYADapat dipercaya

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)Mood 4. Pasien menyatakan perasaan sesungguhnya dalam komunikasi baik verbal dan non-verbal secara spontanPerasaan bersalah 2. ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa laluPerasaan ingin bunuh diri 0Insomnia (dini) 2. keluhan tiap malam sukar masuk tidurInsomnia (middle) 1. mengeluh, gelisah, terganggu sepanjang malamInsomnia (late) 1. bangun di waktu fajar, tetapi tidur lagiBekerja & aktivitas 2. hilangnya minat akan kegiatan-kegiatan (pasien menyatakan harus memaksakan diri dalam bekerja)Kelambatan berpikir 1. sedikit lamban dalam wawancaraKegelisahan 1. kegelisahan ringanAnxietas psikis 2. mengkhawatirkan hal-hal kecil

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)Anxietas somatik 0Gx. Somatik GIT 1. nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman. Merasa perutnya penuhGx. Somatik umum 0Genital 0Hypochondriasis 0Kehilangan berat badan 1. kemungkinan BB menurun berhubungan dengan sakit sekarangInsight / tilikan 0. mengetahui sedang depresiVariasi diurnal 2. memburuk P.M (sore-malam hari)Depersonalisasi/derealisasi 0Gx. Paranoid 0Gx. Obsesif konvulsif 0TOTAL NILAI 20 (DEPRESI SEDANG)Hui 28

Laporan Pemeriksaan FisikSTATUS INTERNUSKeadaan Umum : Baik Tanda vital :TD = 130/80 mmHgN =86 x/menitRR=24 x/menitT =36,5 oCPemeriksaan Fisik : Dalam batas Normal

STATUS NEUROLOGISDBN

Ikhtisar penemuan bermaknaAutoanamnesaAnsietasAfek depresifHilang minatHilang kegembiraanHilang minat bekerjaKonsentrasi kurangPesimistisAnoreksiaInsomniaAlprazolam (suspek ketergantungan)HRSD 20Gejala sudah ada sejak minimal 2 minggu yang lalu.

*2 gx. Utama & 4 gx. lainnyaIkhtisar penemuan bermaknaAutoanamnesa:Perilaku dan aktivitas motorik: Hipoaktif,Pembicaraan : koheren Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif Kontak Psikis : Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan. Afek(mood): Hipotim Ekspresi afektif: sedihKeserasian: appropriatePenilaian realita : Tidak terganggu Isi pikir: Tidak tergangguTilikan : derajat 5Taraf dapat dipercaya: dapat dipercayaHRSD (nilai 20): depresi sedangIkhtisar penemuan bermaknaEVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Episode Depresif Sedang tanpa gejala somatik (F32.10)Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (sindrom ketergantungan) (F19.2)Aksis II:Ciri kepribadian aktifitas sosial tergangguAksis III:Tidak ada (none)Aksis IV: Masalah pekerjaan dan ekonomi Aksis V: GAF scale 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)Daftar MasalahORGANOBIOLOGIKNone

PSIKOLOGIKPasien merasa sedih dan murung, juga merasa cemas akan uang jualannya yang belum dibayar

SOSIAL/KELUARGAStessor mengenai hutang yang belum dibayar oleh pembeli.Prognosis Diagnosis penyakit: dubia ad bonam Perjalanan penyakit: dubia ad malam Ciri kepribadian: dubia ad malam Stressor psikososial: dubia ad bonam Riwayat herediter: dubia ad bonam Usia saat menderita: dubia ad bonam Pendidikan: dubia ad bonam Perkawinan: dubia ad bonam Ekonomi: dubia ad bonam Lingkungan sosial: dubia ad bonam Organobiologi: dubia ad bonam Ketaatan berobat: dubia ad malam Kesimpulan: dubia ad bonamRencana TerapiPsikofarmaka: Sandepril 1 x 50 mg (malam)Zolmia 1 x 10 mgPsikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap pasienTerapi religi : pasien dianjurkan untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, seperti pengajianRehabilitasi : Sesuai bakat dan minat pasienDISKUSIGangguan suasana perasaanGangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) DSM IV-TRGangguan depresiterjadi tanpa riwayat episode manik, hipomanik ataupun campuran keduanya. berlangsung minimal 2 mingguminimal empat gejala:perubahan nafsu makan dan berat, perubahan aktivitas dan tidur, kekurangan energi,perasaan bersalah, kesulitan dalam berpikir dan membuat keputusan, pemikiran berulang mengenai kematian atau butuh diri.

PPDGJGejala utamaAfek depresifKehilangan minat dan kegembiraanBerkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala lainnyaKonsentrasi dan perhatian berkurangHarga diri dan kepercayaan diri berkurangGagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunaPandangan masa depan yang suram dan pesimistisGagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diriTidur tergangguNafsu makan berkurang

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)mengukur tingkat depresi pasien: ringan (nilan 7-17), depresi sedang (18-24), atau depresi berat (>24).

Skala ini mengukur: tingkat mood, perasaan bersalah, perasaan ingin bunuh diri, insomnia (tingkat dini, tengah, dan lambat), kelambanan, kegelisahan, anxietas psikis, anxietas somatik, gejala somatik gastrointestinal,

gejala somatik umum, genital, hypochondriasis, kehilangan berat badan, tilikan, variasi diurnal, depersonalisasi atau derealisasi, gejala paranoid,gejala obsesif-kompulsif.

Pasien 20 depresi sedang.Patofisiologi(?) bukti terbaru interaksi kompleks antara ketersediaan neurotransmitter dan regulasi reseptor dan sensitivitas yang tersirat pada gejala afek.

Dunlop gangguan pada aktivitas serotonin di system saraf pusat (5-HT) Neurotransmiter lain (norepineprin, dopamine, glutamate dan derivat otak dari faktor neurotropik)

Faktor resiko depresiStress!!! kehilangan sesuatu Sakit kronis, penyakit medis Gangguan support sosialBeban pada orang yang merawatKesepianKejadian yang negatifInsidensi Insidensi depresi seumur hidup di Amerika Serikat adalah 20% pada wanita dan 12% pada pria. Prevalensi ini juga setinggi 10% pada pasien dalam lingkup medis.

Klerman dan Gershon et al melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidensi secara progresif selama 70 tahun terakhir, dengan angka yang tinggi pada gangguan afektif terhadap relasi dan onset umur yang muda.

Gejala & TandaPasien dengan gangguan depresi mungkin saja datang tidak dengan mengeluhkan mood yang jelek, anhedonia atau gejala tipikal lainnya. Pada lingkup pelayanan primer, dimana pasien banyak mencari pengobatan pertama, gejala yang dikeluhkan terkadang bisa saja cuma somatic (misl lemah, sakit kepala, nyeri perut atau perubahan berat badan). Pasien juga mungkin lebih mengeluhkan iritabel atau sulit berkonsentrasi daripada sedih atau mood yang rendah.

Pada pemeriksaan fisik, tidak ada penemuan yang spesifik untuk gangguan depresiPPDGJ III depresi F32-F33

F32.0 Episode Depresif RinganF32.1 Episode Depresif SedangX.0 = tanpa gejala somatikX.1 = dengan gejala somatikF32.2 Episode Depresif Berat tanpa gejala psikotikF32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala PsikotikF32.8 Episode Depresif lainnyaF32.9 Episode Depresif YTT

F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode ini RinganF33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode ini sedangF33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode kini berat tanpa gejala psikotikF33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode kini berat dengan gejala PsikosisF33.4 Gangguan depresif berulang kali, kini dalam remisiF33.8 Gangguan depresif berulang lainnyaF33.9 Gangguan Depersif Berulang kali YTTTerima Kasih