cover pob hid menuju air minum aman

Cover

POB HID MENUJU AIR MINUM AMAN

PAMSIMAS III

2021

PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii

DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................. iii

BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................................. 1

1.2 Tujuan Penyediaan HID Menuju Air Minum Aman ........................................................ 1

1.3 Dasar Hukum................................................................................................................ 2

BAB II. KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HID MENUJU AIR MINUM AMAN ...... 3

2.1 Ketentuan Umum .......................................................................................................... 3

2.2 Ketentuan Khusus ........................................................................................................ 4

2.3 Penetapan Desa Sasaran ............................................................................................. 4

BAB III. PEMILIHAN DESA DAN PENYELENGGARAAN HID MENUJU AIR MINUM AMAN...6

3.1 Kegiatan Perencanaan ................................................................................................. 6

3.2 Pemilihan Desa ............................................................................................................ 7

3.3 Evaluasi RKM ............................................................................................................... 7

3.4 Kegiatan Pelaksanaan .................................................................................................. 8

3.5 Kegiatan Pemantauan .................................................................................................. 9

BAB IV. PENYALURAN BLM HID MENUJU AIR MINUM AMAN .......................................... 10

4.1 Tata Cara Pencairan BLM HID Menuju Air Minum Aman ............................................ 10

4.2 Pelaporan dan Pertanggungjawaban .......................................................................... 11

LAMPIRAN Lampiran I Format RKM HID Menuju Air Minum Aman ....................................................... 15

Lampiran II Lampiran RKM HID Menuju Air Minum Aman .................................................... 33

Lampiran III Format Perjanjian Kerjasama BLM HID Menuju Air Minum Aman ..................... 43

Lampiran IV Format Surat Usulan Pemerintah Daerah .......................................................... 52

Lampiran V Format Surat Kesediaan Menerima Barang/Jasa .............................................. 54

PAMSIMAS III

2021


HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN iii

DAFTAR SINGKATAN

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional Pelaksanaan

BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

NMC : National Management Consultant

CPIU : Central Project Implementation Unit

CPMU

CTPS

: Central Project Management Unit

: Cuci Tangan Pakai Sabun

DED : Detail Engineering Design

DPMU : Distric Project Management Unit

FM : Fasilitator Masyarakat

FS : Fasilitator Senior

HID

MAMA

: Hibah Insentif Desa

: Menuju Air Minum Aman

KPSPAMS : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

PAKEM : Panitia Kemitraan

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

POKJA AMPL : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPMU : Provincial Project Management Unit

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

Satker

Satlak

: Satuan Kerja

: Satuan Pelaksana

SIM : Sistem Informasi Manajemen

PKS

POB

: Perjanjian Kerja Sama

: Prosedur Operasional Baku

SPAM

SPAMS

SP2D

: Sistem Penyediaan Air Minum

: Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

: Surat Perintah Pencairan Dana

SPM : Surat Perintah Membayar

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

SPPB : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

TFM : Tim Fasilitator Masyarakat

PAMSIMAS III

2021


HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas)

merupakan platform pengembangan sistem penyediaan air minum (SPAM) dan sanitasi

untuk kawasan perdesaan di Indonesia. Pemerintah melaksanakan Program Pamsimas

sejak tahun 2008 dan sampai akhir tahun 2020 program Pamsimas telah berhasil

meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota sebanyak 20,8 juta

jiwa yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi. Sampai dengan saat ini,

Program Pamsimas telah menjangkau 408 Kabupaten/Kota di 33 Provinsi.

Dari 29.816 desa Program Pamsimas saat ini terdapat 6.287 KPSPAMS dengan

pelayanan 100% akses, dari jumlah tersebut terdapat 1.180 KPSPAMS yang belum

melakukan uji kualitas air (SIM Modul 7.3 Periode Desember 2020), sisanya sudah

melakukan namun kurang dari 33% yang sudah mengacu kepada Permenkes No. 492

Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Berdasarkan hal tersebut perlu

dipastikan bahwa KPSPAMS dengan pelayanan 100% akses melayani masyarakat

dengan air sesuai dengan standar kualitas air minum.

Mengacu kepada Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa (Bab V mengenai Hibah

Insentif Desa Menuju Air Minum Aman), maka kegiatan desa menuju akses air minum

aman dengan pelayanan 100% masyarakat desa tersebut dapat dibiayai melalui

Program HID Menuju Air Minum Aman, dengan beberapa penyesuaian ketentuan yang

akan diuraikan lebih lanjut dalam POB ini.

1.2 TUJUAN DAN OUTPUT HID MENUJU AIR MINUM AMAN

Tujuan :

Peningkatan kualitas air menuju air minum aman untuk desa dengan pelayanan 100%

akses air minum.

Output :

1. Terdapat tambahan desa dengan kualitas air minum aman.

2. Terdapat tambahan desa dengan Rencana Pengamanan Air Minum (RPAM)

kelompok masyarakat.

PAMSIMAS III

2021



1.3 DASAR HUKUM

Dasar Hukum POB HID Menuju Air Minum Aman adalah sebagai berikut:

1. Undang-undang Republik Indonesia No.17 tahun 2007 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJPN) tahun 2005-2025.

2. Peraturan Pemerintah No 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia No.18 Tahun 2020 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2020 - 2024.

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 100 Tahun 2019 tentang Penerapan Standart

Pelayanan Minimum.

5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.29 Tahun 2018

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat.

6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27 tahun 2016

tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.

7. Peraturan Menteri Kesehatan No.492 tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air

Minum.

PAMSIMAS III

2021



BAB II. KETENTUAN PENYELENGGARAAN HID

MENUJU AIR MINUM AMAN

2.1 KETENTUAN UMUM

1) HID Menuju Air Minum Aman (MAMA) digunakan untuk meningkatkan kualitas air

minum, peningkatan kapasitas pengelola, perlindungan sumber air, serta

peningkatan kualitas pelayanan;

2) HID MAMA diberikan untuk desa pasca Pamsimas dalam rangka peningkatan

kualitas air minum yang aman;

3) Adanya potensi sumber air baku yang memadai (kuantitas, kualitas, kontinuitas dan

keterjangkauan) yang dapat menjamin efektifnya dana HID MAMA dalam

meningkatkan layanan air minum aman bagi penduduk;

4) Penentuan besar nilai dana HID MAMA per desa ditentukan berdasarkan besarnya

nilai Rencana Kerja Masyarakat/RKM HID MAMA;

5) KPSPAMS yang telah dibentuk oleh masyarakat untuk mengoperasikan dan

memelihara sarana terbangun mempunyai kinerja yang baik;

6) Dalam pelaksanaan pengembangan HID MAMA tetap mengacu pada buku Petunjuk

Teknis Pamsimas (kecuali yang telah diatur dalam POB ini), yaitu:

a. Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa Tahun 2021

b. Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Tahun 2016

c. Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat Tahun 2018

d. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Tahun 2021

e. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Tahun 2021

f. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM Tahun 2021

g. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Tahun 2021

7) Untuk melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan mengacu kepada Petunjuk

Teknis Monitoring dan Evaluasi 2021;

8) Untuk pelaporan dan pertanggung jawaban mengacu pada Petunjuk Teknis

Penyaluran Dana BLM 2021.

PAMSIMAS III

2021



2.2 KETENTUAN KHUSUS

1) Sumber Dana HID MAMA adalah sebagai berikut:

a. Dana HID MAMA bersumber dari dana BLM APBN;

b. Mekanisme pelaksanaan HID MAMA adalah berbasis masyarakat sesuai

konsep Program Pamsimas dengan kontribusi dalam bentuk in cash dan/atau

in kind disesuaikan dengan perencanaan kegiatan dalam RKM.

2) Kegiatan yang dapat dibiayai melalui HID MAMA adalah:

a. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (PDTA)

b. Optimalisasi SPAM

c. Penambahan jaringan perpipaan

d. Sambungan Rumah

e. Pelatihan Tingkat Masyarakat

f. Operasional KKM

3) Kegiatan yang tidak dapat dibiayai melalui HID MAMA adalah :

a. Sewa atau pembangunan pos/sekretariat/kantor bagi KKM/KPSPAMS;

b. Pengadaan atau pembebasan lahan yang dipakai untuk pembangunan atau

penempatan prasarana dan sarana air minum;

c. Pengadaan barang inventaris bagi KKM maupun KPSPAMS yang tidak terkait

langsung dengan peningkatan layanan Air Minum.

2.3 PENETAPAN DESA SASARAN

Penetapan desa sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

1. NMC melakukan pengolahan data SIM Keberlanjutan Pamsimas Modul 7.3 untuk

memperoleh calon Desa Sasaran HID MAMA sesuai dengan kriteria Desa.

2. NMC bersama ROMS melakukan validasi terhadap daftar calon Desa Sasaran sesuai

data SIM Keberlanjutan Pamsimas Modul 7.3.

3. CPMU Program Pamsimas melakukan evaluasi calon Desa Sasaran sesuai kriteria

Desa Sasaran HID MAMA.

4. Penyampaian Desa Sasaran HID MAMA oleh Direktur Air Minum Ditjen Cipta Karya

kepada DPMU.

5. Penyusunan RKM HID MAMA oleh KKM dan KPSPAMS difasilitasi oleh TFM.

6. Evaluasi RKM oleh DPMU dibantu oleh Tim Kabupaten (ROMS dan FS). Selanjutnya

diverifikasi oleh Balai PPW dibantu oleh ROMS Provinsi.

7. Penyampaian usulan Desa sasaran HID MAMA dari DPMU Kepada Direktur Air Minum

Ditjen Cipta Karya.

PAMSIMAS III

2021



8. Pernyataan dari Pemerintah Daerah tentang kesediaan menerima barang/jasa yang

akan diserahkan kepada masyarakat.

9. Penetapan Desa Sasaran HID MAMA melalui SK Dirjen Cipta Karya.

Berikut adalah alur penetapan calon desa sasaran Program HID MAMA:

Gambar 2.1 Alur Penetapan Calon Desa Sasaran Program HID MAMA

PAMSIMAS III

2021



BAB III. PEMILIHAN DESA DAN

PENYELENGGARAAN HID MENUJU

AIR MINUM AMAN

3.1 KEGIATAN PERENCANAAN

Prosedur perencanaan desa dilakukan berdasarkan Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat

Masyarakat.

RKM HID Menuju Air Minum Aman sesuai dengan RKM 100% dengan rincian pilihan

kegiatan sebagai berikut:

1) Optimalisasi SPAM

• Optimalisasi Sumber Air Baku

• Optimalisasi dan/atau Pembangunan Baru Unit Produksi

• Pengadaan dan Pemasangan Peralatan Desinfeksi

• Optimalisasi Perpipaan

• Optimalisasi Reservoir

• Pengadaan dan Pemasangan Sambungan Rumah

• Uji Kualitas Air Pasca Konstruksi

2) Pelatihan Tingkat Masyarakat

• Pelatihan Konstruksi

• Pelatihan Administrasi Keuangan dan Pembukuan

• Pelatihan Operasional Pemeliharaan untuk KPSPAMS

3) Perlindungan Daerah Tangkapan Air (PDTA) dalam bentuk pengadaan dan

penanaman bibit pohon di sekitar sumber air baku

4) Operasional KKM

Perencanaan optimalisasi SPAM mengacu pada Katalog Opsi Teknologi

SPAM

PAMSIMAS III

2021



3.2 KRITERIA PEMILIHAN DESA

Kriteria pemilihan desa sasaran HID MAMA adalah:

1) Merupakan Desa Sasaran Pamsimas dengan SPAM yang telah beroperasi minimal

1 (satu) tahun terhitung pada saat dilakukan seleksi;

2) Desa bukan penerima BLM HID dan HAMP pada tahun diusulkan;

3) Desa Pamsimas dengan pelayanan sudah mencapai 100% akses air minum;

4) Kualitas air belum memenuhi Permenkes No 492 Tahun 2010 Tentang Persyaratan

Kualitas Air Minum untuk Parameter Fisika, Biologi dan Kimia;

5) SPAM berfungsi baik;

6) Telah menerapkan iuran yang minimal telah memenuhi biaya operasional dan

pemeliharaan serta bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara

berkelanjutan.

3.3 EVALUASI RKM

Evaluasi RKM dilakukan agar sesuai standar kualitas yang sudah ditetapkan. Evaluasi RKM

dilakukan oleh DPMU. Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas

dan independen.

Dokumen RKM yang akan dievaluasi perlu direviu terlebih dahulu oleh tim pendamping

kabupaten terdiri dari Senior Fasilitator (SF) dan Koordinator Kabupaten (District

Coordinator).

Dokumen RKM yang telah dievaluasi oleh Kabupaten akan di verifikasi oleh Tim ROMS

Provinsi dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah.

Substansi yang perlu dievaluasi antara lain:

1) Substansi umum

a. RKM yang disusun harus memperlihatkan data kebutuhan optimalisasi SPAM

untuk meningkatkan kualitas dan pelayanan air minum.

b. Optimalisasi yang dilakukan harus dapat menunjukan perbaikan kualitas dan

pelayanan air minum di desa yang memperoleh HID MAMA Program Pamsimas.

2) Kelayakan RKM

a. Terdapat rencana operasi dan pemeliharaan yang mudah dioperasikan dan

dipelihara oleh masyarakat.

PAMSIMAS III

2021



b. Setelah pelaksanaan konstruksi HID MAMA Program Pamsimas selesai,

dipastikan KPSPAMS telah siap dengan pengelolaan biaya atau iuran bulanan

untuk dapat melakukan operasi, pemeliharaan dan menjaga kualitas air.

3) Evaluasi Kewajaran Biaya

Harga satuan rencana anggaran biaya dalam dokumen RKM dipastikan wajar dan

terjangkau.

Penjelasan lebih detail kegiatan evaluasi RKM mengacu dan menggunakan

format pada Petunjuk Operasional Baku Evaluasi RKM.

3.4 KEGIATAN PELAKSANAAN

1) Pengadaan Barang dan Jasa

Tata cara pengadaan ditingkat masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan

tujuan dapat berperan sebagai pengelola pelaksanaan program air minum dan sanitasi

ditingkat desa. Prosedur pelaksanaan pengadaan barang dan jasa HID MAMA Program

Pamsimas adalah:

a. Penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan.

b. Rapat pembentukan tim pengadaan.

c. Penyusunan berita acara pembentukan tim pengadaan.

d. Pemaketan.

e. Penentuan Metode Pengadaan.

f. Pelaksanaan Pengadaan.

g. Penyusunan Kontrak / Perjanjian.

h. Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan.

i. Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan.

Penjelasan lebih detail kegiatan pengadaan barang dan jasa mengacu kepada

Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

PAMSIMAS III

2021



2) Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif.

Masyarakat adalah pelaku dan penanggungjawab utama. Masyarakat melalui Kelompok

Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab untuk mengelola kegiatan yang telah

mereka susun dan KPSPAMS sebagai satuan pelaksana (Satlak) Pamsimas.

Pelaksanaan kegiatan meliputi:

a. Persiapan dokumen untuk penyusunan SK penerima BLM.

b. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM HID Menuju Air Minum Aman.

c. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) HID Menuju Air Minum Aman.

d. Persiapan mobilisasi in-cash dan/atau in-kind serta pembukaan rekening KKM.

e. Pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.

f. Pencairan dana BLM.

g. Pelaksanaan Kegiatan.

h. Serah Terima Kegiatan.

Penjelasan lebih detail Pelaksanaan Kegiatan mengacu kepada Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Tingkat Masyarakat

3.5 KEGIATAN PEMANTAUAN

Pemantauan dilakukan dengan melihat secara langsung di lapangan terhadap

pelaksanaan kegiatan Perencanaan, Pelaksanaan, Penerapan Iuran, Keberfungsian

Sarana, Peningkatan Kualitas Akses Air Minum dan Sanitasi, Audit Keuangan dan Audit

Kinerja.

Penjelasan lebih detail kegiatan monitoring dan evaluasi mengacu kepada

Petunjuk Teknis Monitoring dan Evaluasi.

PAMSIMAS III

2021



BAB IV. PENYALURAN BLM HID MENUJU AIR

MINUM AMAN

4.1 TATA CARA PENCAIRAN BLM

Pencairan dana BLM dilakukan dalam 2 tahap:

1) Tahap I sebesar 70% dari keseluruhan dana BLM setelah perjanjian kerjasama

ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK Air Minum Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman;

2) Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana BLM, apabila kemajuan pekerjaan

telah mencapai 60%.

Persyaratan pencairan dana tahap I sebesar 70% (tujuh puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS ditandatangani. (sesuaikan dengan juknis penyaluran dana BLM 2021)

1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM:

a. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

b. Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM

c. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

d. Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

e. Foto copy DIPA APBN

f. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

g. Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM

dan disahkan oleh PPK

2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan

pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

3. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:

a. Ringkasan Kontrak/PKS

b. Daftar rekening KKM

c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

PAMSIMAS III

2021



Pencairan dana tahap II sebesar 30% (tiga puluh persen) dapat diajukan melalui proses:

1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

a. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah

digunakan

c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 60% yang ditanda

tangani oleh Koordinator KKM

d. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

e. Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM

dan disahkan oleh PPK

2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan

pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

3. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:

a. Ringkasan Kontrak/PKS

b. Nomor dan nama pemilik rekening KKM

c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tata cara serta kelengkapan administrasi pencairan BLM mengikuti Petunjuk

Teknis Penyaluran Dana BLM Program Pamsimas.

4.2 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Proses pertanggungjawaban kegiatan HID MAMA Program Pamsimas dilakukan

dengan langkah-langkah sebagai berikut:

1) KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta

menyimpan semua catatan serta dokumen secara rapi dan mempertanggung-

jawabkan kepada PPK Air Minum setelah pekerjaan selesai dengan melampirkan:

PAMSIMAS III

2021



1) LP2K (Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan)

2) Berita Acara Uji Fungsi

3) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST) yang telah ditandatangani oleh

Koordinator KKM

4) Laporan Perhitungan Dana BLM

5) Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen Pamsimas

6) Foto kegiatan pembangunan mulai dari : 0%, 25%, 50%, 75 % dan 100% serta foto

sarana yang telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan

pemanfaat/pengguna sarana tersebut), revisi pelaksanaan kegiatan

2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai

apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai

dengan Berita Acara Uji fungsi.

3) Uji fungsi dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan

sisa dana (jika ada).

4) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis

pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana.

5) Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik

dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan

target yang tercantum dalam RKM.

6) KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada PPK Air Minum

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang menyatakan KKM telah

menyelesaikan pekerjaan dan diketahui oleh Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh DPMU dan ROMS Kabupaten.

7) Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman menyerahkan kegiatan Pamsimas

kepada KKM.

PAMSIMAS III

2021



Berikut adalah alur penyelesaian kegiatan HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas:

Gambar 4.1 Bagan Alir Penyelesaian kegiatan HID Menuju Air Minum Aman

Pelaporan dan pertanggungjawaban terkait dengan keuangan mengacu pada Petunjuk

Teknis Penyaluran Dana BLM.

Serah terima kegiatan dari Satker ke KKM

PAMSIMAS III

2021



LAMPIRAN

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)

HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN

Lamp. I - 15

LAMPIRAN I

FORMAT RKM HID MENUJU AIR MINUM AMAN

Pemerintah Kabupaten ....................…..

………………………..

RENCANA KERJA MASYARAKAT

HID MAMA

TAHUN

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

LAMBANG

KABUPATEN

PT.2-11B

FORMAT RKM DESA PASCA

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 16

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

HID MAMA

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TAHUN : …………………...........................

Diperiksa,

DC ROMS

(…………………..…….)

Fasilitator Senior

(……………..…………)

Dievaluasi dan disahkan,

Ketua District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten …................

(………………………….)

NIP. ………………

Nomor :

Tanggal : ...............................................

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 17

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : ....................................................................

Kecamatan : ....................................................................

Kabupaten : ....................................................................

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan:

- Mulai Tanggal : .......................................................

- Selesai Tanggal : .......................................................

3. Dengan ini kami sampaikan kepada DPMU dokumen RKM HID Menuju Air Minum Aman

yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa..........................................

Koordinator KKM

(………………………..…….)

Mengetahui,

Kepala Desa

(………………………..…….)

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 18

KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja

Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten ...................... dapat

terselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada

masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas

pelayanan air minum yang aman.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang

telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

ini.

Desa.............,....................... 20...

Penyusun,

KKM..................................

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 19

DAFTAR ISI

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .............................................................. 21

BAB I. PENDAHULUAN ...................................................................................................... 24

1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 24

1.2 Tujuan ............................................................................................................. 25

1.3 Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi ................................................ 25

BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS ..................................................................... 27

2.1. Organisasi KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) ................................. 27

2.2. Organisasi KPSPAMS ..................................................................................... 27

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN ......................................................................... 28

3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan di Tingkat Masyarakat ........................... 28

3.1.1 Jenis Pelatihan ....................................................................................... 28

3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum di Masyarakat ....... 28

3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk KPSPAMS .................................. 29

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ................................................... 30

4.1 Kegiatan dan Biaya RKM yang Direncanakan ................................................. 30

BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM 31

5.1 Reviu Pengoperasian ...................................................................................... 31

5.2 Reviu Pemeliharaan ........................................................................................ 31

5.3 Reviu Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan ......... 31

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 20

DAFTAR TABEL

Tabel 1-1 Tabel Identifikasi Tambahan Kebutuhan Pengolahan dan Kerusakan SPAM .... 25

Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat ............... 28

Tabel 3-2 Kegiatan Optimalisasi SPAM yang Direncanakan .............................................. 29

Tabel 3-3 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola .............................................. 29

Tabel 4-1 Rencana Kebutuhan Biaya Optimalisasi SPAM ................................................. 30

Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum .................................................. 31

Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan ........................................................................... 31

LAMPIRAN RKM

LAMPIRAN II - 1 Rancangan Rinci Pembangunan Sarana Air Minum............................. 33

LAMPIRAN II - 2 Format Rancangan Anggaran Biaya.......................................................35

LAMPIRAN II - 3 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ...................... 36

LAMPIRAN II - 4 Surat Ijin Penggunaan/Hibah Lahan Yang Akan Digunakan Sebagai Lokasi Pembangunan Sarana .............................................................. 37

LAMPIRAN II - 5 Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR) ..................................................................................................... 38

LAMPIRAN II - 6 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ....................................................... 39

LAMPIRAN II - 7 Hasil Pemeriksanaan Kualitas Air ......................................................... 40

LAMPIRAN II - 8 Berita Acara Kesepakatan Iuran ........................................................... 41

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 21

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah KK :

Akses air minum aman saat ini (jiwa) :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Sistem Penyediaan Air Minum Saat Ini (Eksisting) dan Rencana Usulan

2.1 Unit SPAM Saat Ini (Eksisting):

Jenis Sumber (diisi dengan ) Boleh lebih dari satu

Mata air Air Tanah Dangkal

Air Tanah Dalam (Baru / Lama) (coret salah satu)

Air permukaan

Air Hujan

Kapasitas sumber yang dimanfaatkan:

Liter/detik

Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kapasitas sistem : Liter/detik

Sistem Pelayanan saat ini :

SR : Unit KK

KU/HU : Unit

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 22

Kualitas air saat ini:

Jenis Parameter Hasil Uji **) Kadar maksimum yang

di perbolehkan *)

Keterangan

Memenuhi Tidak

Memenuhi

a. Parameter Mikrobiologi

1) E. Coli

2) Total Bakteri Koliform

b. Parameter Fisik

1. Bau

2. Kekeruhan

3. Warna

4. Rasa

5. .....

6. ......

c. Parameter Kimiawi

1. pH

2. Besi (Fe)

3. Mangan (Mn)

4. Kesadahan

5. ....

6. ...

7. ... *) Permenkes No. 492 Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum **) Disesuaikan dengan kondisi masing masing wilayah

2.2 Unit SPAM yang diusulkan

Optimalisasi Sumber Air Ya Tidak

Pengolahan Kekeruhan (Koagulasi-Flokulasi) Ya Tidak

Pengolahan Besi (Fe) & Mangan (Mn) (Aerasi/Absorbsi Karbonaktif) Ya Tidak

Filtrasi Ya Tidak

Peralatan Desinfeksi Ya Tidak

Optimalisasi Perpipaan Ya Tidak

Optimalisasi Reservoir Ya Tidak

Pengadaan dan Pemasangan Sambungan Rumah Ya Tidak

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 23

3. Biaya RKM (Rencana Kerja Masyarakat)

Tabel - Rekapitulasi Biaya RKM

No. Kegiatan Lokasi (Dusun/RT/ RW)

Volume Satuan Jumlah biaya

(Rp)

Bantuan Langsung

Masyarakat

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

SPAM

A Optimalisasi

1. ………………

2. …………………..

3. ..……………..

4. ………………..

Sub Total

B PDTA

C Pelatihan Masyarakat

D Operasional KKM

Sub Total

Total Kebutuhan Biaya

5. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum KK

Total SR Unit KK

6. Rencana Iuran & Sistim Iuran

Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

Iuran Progresif (Dengan perincian)

Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ......./m3

Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ....../m3

Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ...../m3

Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ...../m3

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 24

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............Kecamatan............merupakan desa dengan pelayanan SPAM sudah 100%,

secara detail sistem penyediaan air minum saat ini adalah sebagai berikut :

I. SPAM Saat Ini (Eksisting)

a. Unit air baku :

Sumber air :

Mata air Air Tanah Dangkal

Air Tanah Dalam (Baru / Lama) (coret

salah satu)

Air Permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber yang dimanfaatkan: Liter/detik

Jenis Pengaliran : Gravitasi / Pemompaan (coret salah satu)

Kapasitas Sistem : Liter/detik

b. Unit Pengolahan (bila ada pengolahan khusus)

Jenis Pengolahan : Pengolahan Kekeruhan

Filtrasi

Pengolahan Besi (Fe) dan Mangan (Mn)

Lainnya: ........................

Kapasitas Produksi : Liter/detik

c. Unit Transimisi :

Panjang Pipa Transmisi : M

d. Unit Distribusi

• Reservoir :

Jumlah Reservoir : Unit

Kapasitas Reservoir : M3

• Jenis Pipa Distribusi

Pipa Distribusi terdiri dari :

1 Diameter 4” Panjang Pipa m


PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 25


4 Diameter 1,5” Panjang Pipa m


II. Sistem Pelayanan saat ini :

Jumlah Penerima Manfaat saat ini :

Dusun KK Jiwa

SR : Unit KK Jiwa

KU/HU : Unit KK Jiwa

Untuk memenuhi air minum yang aman masih terdapat permasalahan kualitas air

terkait.....................(sebutkan : kekeruhan, bau, warna, dll.), sehingga diperlukan

tambahan/optimalisasi ....................(sebutkan : unit air baku, unit pengolahan, unit distribusi dan

unit pelayanan).

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM Desa......................tahun 20............bertujuan untuk menyediakan panduan

kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan untuk .................... (sebutkan : perbaikan

kualitas air, PDTA, perbaikan pelayanan (SR), pelatihan pelaksaan konstruksi, pelatihan

operasional dan pemeliharaan, dan biaya operasional KKM).

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

(identifikasi yang menunjukan perlu perbaikan kualitas air dan pelayanan)

Tabel 1-1 Tabel Identifikasi Tambahan Kebutuhan Pengolahan dan Optimalisasi SPAM

No Jenis Sarana dan Prasarana SPAM Jumlah Satuan

Keterangan Unit Pengolahan Jenis

Kegiatan Penambahan

unit

Optimalisasi unit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) A Unit Air Baku Perbaikan penangkap air

B

Unit Produksi SPAM

............... Unit

............... Unit

............... Unit

............... Unit C

Unit Distribusi SPAM

............... Unit

............... Unit

............... m

............... Unit D PDTA ............... Ha E Unit Pelayanan

F SR

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 26

Petunjuk Pengisian :

a. Kolom (1) : jelas b. Kolom (2) : jelas c. Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang akan ditambahkan atau dioptimalisasi d. Kolom (4) : jelas e. Kolom (5) : diisi dengan uraian penambahan unit f. Kolom (6) : diisi dengan uraian optimalisasi unit g. Kolom (7) : diisi dengan rekomendasi jenis kegiatan yang dilakukan untuk keberfungsian sarana

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 27

BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS

2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)

Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir

sehingga tujuan program dapat dicapai secara optimal. Hal ini yang menjadikan dasar bahwa

program Pamsimas secara khusus mendorong terbentuknya kelembagaan keswadayaan

masyarakat (KKM) yang dapat dijadikan sebagai wadah partisipatif bagi masyarakatdi tingkat

desa yang dilandasi dengan nilai dan norma yang berlaku.

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten……

adalah sebagai berikut :

2.2. ORGANISASI KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan,

maka kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus

terorganisasi dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi.Pengelolaan tersebut

dilakukan oleh suatu organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok

Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten……

adalah sebagai berikut :

Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan

Tugas KKM

Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan

Tugas KPSPAM

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 28

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat

Jenis pelatihan

Tujuan Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Petunjuk pengisian: a. Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM,

antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum

b. Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)

c. Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan d. Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori

kesejahteraan e. Kolom (10) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom

(11) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan f. Kolom (12) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

g. Kolom (13) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

Rencana Optimalisasi Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

SPAM (Optimalisasi SPAM)

Sumber Air Baku

Mata Air Air Permukaan Air Tanah Air Hujan

Bangunan Pengolahan/Produksi

Optimalisasi Sumber Air Baku

Pengolahan Kekeruhan (Koagulasi-Flokulasi)

Pengolahan Besi (Fe) dan Mangan (Mn) (Aerasi/Absorbsi Karbon Aktif)

Peralatan Desinfeksi

Filtrasi

Bangunan Pelayanan dan Distribusi

Optimalisasi pipa distribusi

Optimalisasi Menara Air

Optimalisasi Bak Penampung (Reservoir)

Sambungan Rumah (SR)

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 29

Tabel 3-2 Kegiatan Optimalisasi SPAM yang Direncanakan

Nama Kegitan SPAM

Lokasi Sasaran Rencana Penyediaan SAM

Jenis Optimalisasi Sarana Air Minum yang Direncanakan Volume dan Satuan

(1) (2) (3) (4)

Cara pengisian

a. Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan dan penambahan pelayanan)

b. Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas

c. Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan optimalisasi d. Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.

Contoh Pengisian :

Nama Kegitan SPAM

Lokasi Sasaran

Rencana Penyediaan SAM

Jenis Optimalisasi Sarana Air Minum yang Direncanakan

Volume dan Satuan

(1) (2) (3) (4)

SPAM 1 Dusun A Pengolahan kekeruhan (koagulasi-flokulasi)

Filtrasi

Reservoir

Pompa

Optimalisasi Pipa Distribusi

.....

3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS

Tabel 3-3 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Jenis Pelatihan

Tujuan Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber Rencana

Pelaksanaan Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Petunjuk pengisian:

a. Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum

b. Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

c. Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan

d. Kolom (10) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (11) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan

e. Kolom (12) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan f. Kolom (13) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 30

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIRENCANAKAN

Tabel 4-1 Tabel Rencana Kebutuhan Biaya

No. Kegiatan

Lokasi (Dusun/

RT/ RW)

Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)

Bantuan Langsung

Masyarakat

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

SPAM

A Optimalisasi

1. …………………

2…………………..

3 Uji kualitas air

4 Sambungan Rumah

Sub Total

B PDTA

C Pelatihan

D Operasional KKM

Sub Total

TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 31

BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN

SARANA AIR MINUM

5.1 REVIU PENGOPERASIAN

Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum

No. Jenis SPAM/Pelayanan Jam Pengoperasian SPAM Saat ini

Biaya operasional Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5)

Petunjuk Pengisian a. Kolom (1) : jelas b. Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum c. Kolom (3) : rencana jam pengoperasian dari kolom 2 (disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan

yang akan ditanggung pemanfaat)

d. Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat

(disesuaikan dengan perhitungan iuran)

e. Kolam (5) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada dikolom 2

5.2 REVIU PEMELIHARAAN

Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan Saat Ini

No Jenis sarana Jenis Kegiatan Pemeliharaan

Jadwal/Frekuensi Pemeliharaan

Perkiraan Biaya

Penanggung jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian a. Kolom (1) : jelas b. Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum

c. Kolom (3) : jenis kegiatan pemeliharaan dari kolom 2

d. Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan

e. Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2 (disesuaikan

dengan perhitungan iuran)

f. Kolam (6) : Penggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2

5.3 REVIU PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Kategori biaya Tahunan

(dalam ribu rupiah) Bulanan

(dalam rupiah) Biaya operasional Upah tenaga Pengujian kualitas air Biaya listrik/BBM

PAMSIMAS III

2021



Lamp. I - 32

Biaya ganti oli untuk genset Biaya penyusutan

Biaya Pemeliharaan Biaya pengembangan Lainnya: ....... sebutkan TOTAL

Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum KK

Jumlah SR Unit KK

Iuran & Sistim Iuran


Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp................................. /m3

Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp................................ /m3

Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp............................... /m3

Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp............................... /m3

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU

(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN

Lamp. II - 33

LAMPIRAN II - 1

RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM

(Perhitungan Kebutuhan Air, Gambar Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik)

GAMBAR JARINGAN PERPIPAAN

SPAM yang membutuhkan

Optimalisasi harap diberikan tanda

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 34

GAMBAR TEKNIK SAMBUNGAN RUMAH

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 35

LAMPIRAN II - 2. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

No. RAB :

Pekerjaan/kegiatan :

NO URAIAN KEGIATAN VOL. SAT. Harga Satuan (Rp.)

I Pekerjaan ……

1 Material

SUB TOTAL

2 Alat

SUB TOTAL

3 Upah

SUB TOTAL

TOTAL

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 36

LAMPIRAN II - 3.

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

(dilengkapi dengan Daftar Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)

Menggunakan Format PT-2.0 6 sampai PT-2.1

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 37

LAMPIRAN II - 4.

SURAT IZIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI

LOKASI PEMBANGUNAN SARANA

Menggunakan Format PT-4.02A, 02B, dan 02C

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 38

LAMPIRAN II - 5

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan

Rumah (SR) yang dikelola KPSPAMS” Desa………………….. Kecamatan…………

Kabupaten……….. Provinsi…………………………

Dan bersedia :

1) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta

ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah

2) Memberitahukan petugas KPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter

untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

No Nama Alamat

Tanda Tangan RT RW Dusun

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

…………,……………… 20.…

Kepala Desa Koordinator KKM KPSPAMS

(…………….………)

(…………….………)

(……………….………)

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 39

LAMPIRAN II – 6

BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA PEMBAHASAN RENCANA

KERJA MASYARAKAT (RKM) HID MAMA

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh.................. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) HID MAMA yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM HID MAMA

Kegiatan Total Biaya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat

(...........................)

Koordinator KKM

(.................................)

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 40

LAMPIRAN II - 7

HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR PERIODE TERAKHIR

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 41

LAMPIRAN II - 8

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini............. tanggal ..... bulan ....... tahun ............., di Desa .........................

Kecamatan…………….. Kabupaten………………. Provinsi................ telah dilakukan

kesepakatan dalam pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ......... KK

Sistem iuran yang akan diterapkan Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Harga iuran air :

Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan


Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp..................... /m3




Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Kepala Desa…………

(.................................)

Ketua KPSPAMS

Desa............

(.................................)

PAMSIMAS III

2021



Lamp. II - 42

Menyetujui,

Perwakilan Masyarakat,

No Nama Alamat

Tanda Tangan RT RW Dusun

1

2

3

4

5

6

7

Mengetahui,

Koordinator Kabupaten/Kota

(……………………….………)

Koordinator TFM

(……………………….………)

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL

BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

PENANGANAN PASCA BENCANA

Lamp. III - 43

LAMPIRAN - III PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM HID MAMA Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama Program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun .......

2. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…

3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman …… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ………..

5. Pengesahan DPMU untuk RKM Desa ................................. kecamatan ....................... kabupaten

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat

7. Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa

8. POB HID Menuju Air Minum Aman Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 44

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi Masyarakat

RKM :

a. Optimalisasi Sarana Air Minum

b. Pelatihan Tingkat Masyarakat

c. Biaya Operasional KKM

Total Jumlah Dana PKS

Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

3. Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas.

4. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan.

6. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak Kedua.

7. Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.

8. Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.

9. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama PPK Air Minum Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua Koordinator KKM

Desa.............................

(.................................................)

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 45

Disahkan oleh, Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah

Provinsi…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 46

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh

kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Optimalisasi kualitas air minum, 2) Peningkatan kapasitas keterampilan

dan kelembagaan masyarakat 3) Perlindungan Daerah Tangkapan Air 4)

Peningkatan kualitas pelayanan dan 4) Operasional KKM;

4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai

Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai

kontrak;

6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi berarti

Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai

Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat

(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas

untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas

ditingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan

desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan

dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat

kabupaten (termasuk TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama,

target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan

secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 47

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum); pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang

ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun

tidak dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan

Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama

kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan

melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan

tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana

yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas

Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang dan

pekerja.

2. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

3. Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana

(Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan

Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan

Penanganan COVID-19 Desa.

4. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 48

5. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,

tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

6. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa

tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh

Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

7. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

8. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti

pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas

dan / atau pihak lain.

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan

jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan

informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 70%,

tahap II: 30%.

Tahap I sebesar 70% KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:

a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 49

b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap II sebesar 30% dilampiri dengan :

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I

c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 60% dan

Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

d. Kegiatan Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.

VII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan

pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.

VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan

lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya

penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan

penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis

2. Penangguhan pembayaran

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian

4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut

maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 50

IX. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sarana yang dibangun

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerja Sama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

X. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak

Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XI. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak

Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian

ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama

secara tertulis.

XII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

PAMSIMAS III

2021




Lamp. III - 51

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIII. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat

1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XIV. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam

surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL



Lamp. IV -52

LAMPIRAN IV – 1 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN

Ibu Kota Kabupaten, Tanggal Surat

Nomor : Kepada Yth.

Sifat

Lampiran

:

:

Penting

1 Berkas

Direktur Air Minum

Direktorat Jenderal Cipta Karya

Kementerian PUPR

di Jakarta

Hal : Penyampaian Usulan Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program

Pamsimas TA. 2021

Berdasarkan Surat Direktur Air Minum Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR

No............. Tanggal ............ Tahun ........... Tentang Penyampaian Daftar Desa Sasaran HID Menuju

Air Minum Aman Program Pamsimas TA. 2021, serta setelah dilakukan penyusunan dan evaluasi

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sesuai dengan daftar desa tersebut, maka bersama ini kami

mengajukan usulan desa sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas III TA. 2021

(daftar terlampir).

Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di Kabupaten

.......................

Ketua DPMU Program Pamsimas Kabupaten ............

....................................... NIP

Tembusan Kepada Yth : 1. Bupati .......... sebagai laporan 2. Ketua CPMU Program Pamsimas; 3. Ketua Pokja AMPL Provinsi ..................; 4. Ketua PPMU Provinsi .....................; 5. Balai Prasarana Peremukiman Wilayah ..............

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL



Lamp. IV -53

LAMPIRAN IV – 2 Lampiran Usulan Desa Sasaran

USULAN DESA SASARAN

HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas Tahun 2021

No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)

1

2

3

4

5

Total Nilai BLM

Ketua DPMU Program Pamsimas Kabupaten ............

...................................... NIP

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - V : PEDOMAN OPERASIONAL



Lamp. V -54

LAMPIRAN V – 1 Contoh Surat Kesediaan Menerima Barang/Jasa

KOP SURAT KABUPATEN SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENERIMA BARANG/JASA UNTUK PROGRAM PAMSIMAS HIBAH INSENTIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN

NOMOR : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap pelaksansanaan Program Pamsimas

III Tahun 2021 pada desa terlampir, Kabupaten / Kota ................... :

1. Bersedia menerima barang/jasa dari Program Pamsimas yang dilaksanakan oleh KKM Desa

(seperti terlampir) dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah .....(Provinsi).... Direktorat

Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan sumber

dana APBN Tahun Anggaran 2021.

2. Selanjutnya menyerahkan barang/jasa tersebut kepada masyarakat melalui KKM Desa dan

membentuk Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)

Desa untuk mengoperasikan dan memelihara hasil pekerjaan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................,.................................20...

Yang membuat Pernyataan

(Jabatan)

Nama Lengkap

......................................

PAMSIMAS III

2021

LAMPIRAN - VI : PEDOMAN OPERASIONAL



Lamp. VI -55

LAMPIRAN V – 2 Contoh Surat Kesediaan Menerima Barang/Jasa

Surat Nomor :

Tanggal :

Hal : Pernyataan Bersedia Menerima Barang/Jasa Untuk Program Pamsimas HID Menuju Air Minum

Aman TA 2021

Lokasi Desa Sasaran Penerima Program Pamsimas III

HID Menuju Air Minum Aman Tahun Anggaran 2021

Kabupaten.......................... Provinsi............................

No. KKM Desa Kecamatan

......................,.................................20...

Yang membuat Pernyataan

(Jabatan)

Nama Lengkap

......................................

cover pob hid menuju air minum aman

Documents