Download - Cover POB HID MENUJU AIR MINUM AMAN
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................. iii
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................. 1
1.2 Tujuan Penyediaan HID Menuju Air Minum Aman ........................................................ 1
1.3 Dasar Hukum................................................................................................................ 2
BAB II. KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HID MENUJU AIR MINUM AMAN ...... 3
2.1 Ketentuan Umum .......................................................................................................... 3
2.2 Ketentuan Khusus ........................................................................................................ 4
2.3 Penetapan Desa Sasaran ............................................................................................. 4
BAB III. PEMILIHAN DESA DAN PENYELENGGARAAN HID MENUJU AIR MINUM AMAN...6
3.1 Kegiatan Perencanaan ................................................................................................. 6
3.2 Pemilihan Desa ............................................................................................................ 7
3.3 Evaluasi RKM ............................................................................................................... 7
3.4 Kegiatan Pelaksanaan .................................................................................................. 8
3.5 Kegiatan Pemantauan .................................................................................................. 9
BAB IV. PENYALURAN BLM HID MENUJU AIR MINUM AMAN .......................................... 10
4.1 Tata Cara Pencairan BLM HID Menuju Air Minum Aman ............................................ 10
4.2 Pelaporan dan Pertanggungjawaban .......................................................................... 11
LAMPIRAN Lampiran I Format RKM HID Menuju Air Minum Aman ....................................................... 15
Lampiran II Lampiran RKM HID Menuju Air Minum Aman .................................................... 33
Lampiran III Format Perjanjian Kerjasama BLM HID Menuju Air Minum Aman ..................... 43
Lampiran IV Format Surat Usulan Pemerintah Daerah .......................................................... 52
Lampiran V Format Surat Kesediaan Menerima Barang/Jasa .............................................. 54
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN iii
DAFTAR SINGKATAN
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional Pelaksanaan
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
NMC : National Management Consultant
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU
CTPS
: Central Project Management Unit
: Cuci Tangan Pakai Sabun
DED : Detail Engineering Design
DPMU : Distric Project Management Unit
FM : Fasilitator Masyarakat
FS : Fasilitator Senior
HID
MAMA
: Hibah Insentif Desa
: Menuju Air Minum Aman
KPSPAMS : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
PAKEM : Panitia Kemitraan
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
POKJA AMPL : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPMU : Provincial Project Management Unit
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
Satker
Satlak
: Satuan Kerja
: Satuan Pelaksana
SIM : Sistem Informasi Manajemen
PKS
POB
: Perjanjian Kerja Sama
: Prosedur Operasional Baku
SPAM
SPAMS
SP2D
: Sistem Penyediaan Air Minum
: Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
: Surat Perintah Pencairan Dana
SPM : Surat Perintah Membayar
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
SPPB : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas)
merupakan platform pengembangan sistem penyediaan air minum (SPAM) dan sanitasi
untuk kawasan perdesaan di Indonesia. Pemerintah melaksanakan Program Pamsimas
sejak tahun 2008 dan sampai akhir tahun 2020 program Pamsimas telah berhasil
meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota sebanyak 20,8 juta
jiwa yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi. Sampai dengan saat ini,
Program Pamsimas telah menjangkau 408 Kabupaten/Kota di 33 Provinsi.
Dari 29.816 desa Program Pamsimas saat ini terdapat 6.287 KPSPAMS dengan
pelayanan 100% akses, dari jumlah tersebut terdapat 1.180 KPSPAMS yang belum
melakukan uji kualitas air (SIM Modul 7.3 Periode Desember 2020), sisanya sudah
melakukan namun kurang dari 33% yang sudah mengacu kepada Permenkes No. 492
Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Berdasarkan hal tersebut perlu
dipastikan bahwa KPSPAMS dengan pelayanan 100% akses melayani masyarakat
dengan air sesuai dengan standar kualitas air minum.
Mengacu kepada Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa (Bab V mengenai Hibah
Insentif Desa Menuju Air Minum Aman), maka kegiatan desa menuju akses air minum
aman dengan pelayanan 100% masyarakat desa tersebut dapat dibiayai melalui
Program HID Menuju Air Minum Aman, dengan beberapa penyesuaian ketentuan yang
akan diuraikan lebih lanjut dalam POB ini.
1.2 TUJUAN DAN OUTPUT HID MENUJU AIR MINUM AMAN
Tujuan :
Peningkatan kualitas air menuju air minum aman untuk desa dengan pelayanan 100%
akses air minum.
Output :
1. Terdapat tambahan desa dengan kualitas air minum aman.
2. Terdapat tambahan desa dengan Rencana Pengamanan Air Minum (RPAM)
kelompok masyarakat.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 2
1.3 DASAR HUKUM
Dasar Hukum POB HID Menuju Air Minum Aman adalah sebagai berikut:
1. Undang-undang Republik Indonesia No.17 tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJPN) tahun 2005-2025.
2. Peraturan Pemerintah No 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia No.18 Tahun 2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2020 - 2024.
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 100 Tahun 2019 tentang Penerapan Standart
Pelayanan Minimum.
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.29 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27 tahun 2016
tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.492 tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 3
BAB II. KETENTUAN PENYELENGGARAAN HID
MENUJU AIR MINUM AMAN
2.1 KETENTUAN UMUM
1) HID Menuju Air Minum Aman (MAMA) digunakan untuk meningkatkan kualitas air
minum, peningkatan kapasitas pengelola, perlindungan sumber air, serta
peningkatan kualitas pelayanan;
2) HID MAMA diberikan untuk desa pasca Pamsimas dalam rangka peningkatan
kualitas air minum yang aman;
3) Adanya potensi sumber air baku yang memadai (kuantitas, kualitas, kontinuitas dan
keterjangkauan) yang dapat menjamin efektifnya dana HID MAMA dalam
meningkatkan layanan air minum aman bagi penduduk;
4) Penentuan besar nilai dana HID MAMA per desa ditentukan berdasarkan besarnya
nilai Rencana Kerja Masyarakat/RKM HID MAMA;
5) KPSPAMS yang telah dibentuk oleh masyarakat untuk mengoperasikan dan
memelihara sarana terbangun mempunyai kinerja yang baik;
6) Dalam pelaksanaan pengembangan HID MAMA tetap mengacu pada buku Petunjuk
Teknis Pamsimas (kecuali yang telah diatur dalam POB ini), yaitu:
a. Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa Tahun 2021
b. Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Tahun 2016
c. Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat Tahun 2018
d. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Tahun 2021
e. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Tahun 2021
f. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM Tahun 2021
g. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Tahun 2021
7) Untuk melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan mengacu kepada Petunjuk
Teknis Monitoring dan Evaluasi 2021;
8) Untuk pelaporan dan pertanggung jawaban mengacu pada Petunjuk Teknis
Penyaluran Dana BLM 2021.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 4
2.2 KETENTUAN KHUSUS
1) Sumber Dana HID MAMA adalah sebagai berikut:
a. Dana HID MAMA bersumber dari dana BLM APBN;
b. Mekanisme pelaksanaan HID MAMA adalah berbasis masyarakat sesuai
konsep Program Pamsimas dengan kontribusi dalam bentuk in cash dan/atau
in kind disesuaikan dengan perencanaan kegiatan dalam RKM.
2) Kegiatan yang dapat dibiayai melalui HID MAMA adalah:
a. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (PDTA)
b. Optimalisasi SPAM
c. Penambahan jaringan perpipaan
d. Sambungan Rumah
e. Pelatihan Tingkat Masyarakat
f. Operasional KKM
3) Kegiatan yang tidak dapat dibiayai melalui HID MAMA adalah :
a. Sewa atau pembangunan pos/sekretariat/kantor bagi KKM/KPSPAMS;
b. Pengadaan atau pembebasan lahan yang dipakai untuk pembangunan atau
penempatan prasarana dan sarana air minum;
c. Pengadaan barang inventaris bagi KKM maupun KPSPAMS yang tidak terkait
langsung dengan peningkatan layanan Air Minum.
2.3 PENETAPAN DESA SASARAN
Penetapan desa sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1. NMC melakukan pengolahan data SIM Keberlanjutan Pamsimas Modul 7.3 untuk
memperoleh calon Desa Sasaran HID MAMA sesuai dengan kriteria Desa.
2. NMC bersama ROMS melakukan validasi terhadap daftar calon Desa Sasaran sesuai
data SIM Keberlanjutan Pamsimas Modul 7.3.
3. CPMU Program Pamsimas melakukan evaluasi calon Desa Sasaran sesuai kriteria
Desa Sasaran HID MAMA.
4. Penyampaian Desa Sasaran HID MAMA oleh Direktur Air Minum Ditjen Cipta Karya
kepada DPMU.
5. Penyusunan RKM HID MAMA oleh KKM dan KPSPAMS difasilitasi oleh TFM.
6. Evaluasi RKM oleh DPMU dibantu oleh Tim Kabupaten (ROMS dan FS). Selanjutnya
diverifikasi oleh Balai PPW dibantu oleh ROMS Provinsi.
7. Penyampaian usulan Desa sasaran HID MAMA dari DPMU Kepada Direktur Air Minum
Ditjen Cipta Karya.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 5
8. Pernyataan dari Pemerintah Daerah tentang kesediaan menerima barang/jasa yang
akan diserahkan kepada masyarakat.
9. Penetapan Desa Sasaran HID MAMA melalui SK Dirjen Cipta Karya.
Berikut adalah alur penetapan calon desa sasaran Program HID MAMA:
Gambar 2.1 Alur Penetapan Calon Desa Sasaran Program HID MAMA
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 6
BAB III. PEMILIHAN DESA DAN
PENYELENGGARAAN HID MENUJU
AIR MINUM AMAN
3.1 KEGIATAN PERENCANAAN
Prosedur perencanaan desa dilakukan berdasarkan Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat
Masyarakat.
RKM HID Menuju Air Minum Aman sesuai dengan RKM 100% dengan rincian pilihan
kegiatan sebagai berikut:
1) Optimalisasi SPAM
• Optimalisasi Sumber Air Baku
• Optimalisasi dan/atau Pembangunan Baru Unit Produksi
• Pengadaan dan Pemasangan Peralatan Desinfeksi
• Optimalisasi Perpipaan
• Optimalisasi Reservoir
• Pengadaan dan Pemasangan Sambungan Rumah
• Uji Kualitas Air Pasca Konstruksi
2) Pelatihan Tingkat Masyarakat
• Pelatihan Konstruksi
• Pelatihan Administrasi Keuangan dan Pembukuan
• Pelatihan Operasional Pemeliharaan untuk KPSPAMS
3) Perlindungan Daerah Tangkapan Air (PDTA) dalam bentuk pengadaan dan
penanaman bibit pohon di sekitar sumber air baku
4) Operasional KKM
Perencanaan optimalisasi SPAM mengacu pada Katalog Opsi Teknologi
SPAM
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 7
3.2 KRITERIA PEMILIHAN DESA
Kriteria pemilihan desa sasaran HID MAMA adalah:
1) Merupakan Desa Sasaran Pamsimas dengan SPAM yang telah beroperasi minimal
1 (satu) tahun terhitung pada saat dilakukan seleksi;
2) Desa bukan penerima BLM HID dan HAMP pada tahun diusulkan;
3) Desa Pamsimas dengan pelayanan sudah mencapai 100% akses air minum;
4) Kualitas air belum memenuhi Permenkes No 492 Tahun 2010 Tentang Persyaratan
Kualitas Air Minum untuk Parameter Fisika, Biologi dan Kimia;
5) SPAM berfungsi baik;
6) Telah menerapkan iuran yang minimal telah memenuhi biaya operasional dan
pemeliharaan serta bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara
berkelanjutan.
3.3 EVALUASI RKM
Evaluasi RKM dilakukan agar sesuai standar kualitas yang sudah ditetapkan. Evaluasi RKM
dilakukan oleh DPMU. Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas
dan independen.
Dokumen RKM yang akan dievaluasi perlu direviu terlebih dahulu oleh tim pendamping
kabupaten terdiri dari Senior Fasilitator (SF) dan Koordinator Kabupaten (District
Coordinator).
Dokumen RKM yang telah dievaluasi oleh Kabupaten akan di verifikasi oleh Tim ROMS
Provinsi dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah.
Substansi yang perlu dievaluasi antara lain:
1) Substansi umum
a. RKM yang disusun harus memperlihatkan data kebutuhan optimalisasi SPAM
untuk meningkatkan kualitas dan pelayanan air minum.
b. Optimalisasi yang dilakukan harus dapat menunjukan perbaikan kualitas dan
pelayanan air minum di desa yang memperoleh HID MAMA Program Pamsimas.
2) Kelayakan RKM
a. Terdapat rencana operasi dan pemeliharaan yang mudah dioperasikan dan
dipelihara oleh masyarakat.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 8
b. Setelah pelaksanaan konstruksi HID MAMA Program Pamsimas selesai,
dipastikan KPSPAMS telah siap dengan pengelolaan biaya atau iuran bulanan
untuk dapat melakukan operasi, pemeliharaan dan menjaga kualitas air.
3) Evaluasi Kewajaran Biaya
Harga satuan rencana anggaran biaya dalam dokumen RKM dipastikan wajar dan
terjangkau.
Penjelasan lebih detail kegiatan evaluasi RKM mengacu dan menggunakan
format pada Petunjuk Operasional Baku Evaluasi RKM.
3.4 KEGIATAN PELAKSANAAN
1) Pengadaan Barang dan Jasa
Tata cara pengadaan ditingkat masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan
tujuan dapat berperan sebagai pengelola pelaksanaan program air minum dan sanitasi
ditingkat desa. Prosedur pelaksanaan pengadaan barang dan jasa HID MAMA Program
Pamsimas adalah:
a. Penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan.
b. Rapat pembentukan tim pengadaan.
c. Penyusunan berita acara pembentukan tim pengadaan.
d. Pemaketan.
e. Penentuan Metode Pengadaan.
f. Pelaksanaan Pengadaan.
g. Penyusunan Kontrak / Perjanjian.
h. Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan.
i. Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan.
Penjelasan lebih detail kegiatan pengadaan barang dan jasa mengacu kepada
Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 9
2) Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif.
Masyarakat adalah pelaku dan penanggungjawab utama. Masyarakat melalui Kelompok
Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab untuk mengelola kegiatan yang telah
mereka susun dan KPSPAMS sebagai satuan pelaksana (Satlak) Pamsimas.
Pelaksanaan kegiatan meliputi:
a. Persiapan dokumen untuk penyusunan SK penerima BLM.
b. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM HID Menuju Air Minum Aman.
c. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) HID Menuju Air Minum Aman.
d. Persiapan mobilisasi in-cash dan/atau in-kind serta pembukaan rekening KKM.
e. Pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.
f. Pencairan dana BLM.
g. Pelaksanaan Kegiatan.
h. Serah Terima Kegiatan.
Penjelasan lebih detail Pelaksanaan Kegiatan mengacu kepada Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Tingkat Masyarakat
3.5 KEGIATAN PEMANTAUAN
Pemantauan dilakukan dengan melihat secara langsung di lapangan terhadap
pelaksanaan kegiatan Perencanaan, Pelaksanaan, Penerapan Iuran, Keberfungsian
Sarana, Peningkatan Kualitas Akses Air Minum dan Sanitasi, Audit Keuangan dan Audit
Kinerja.
Penjelasan lebih detail kegiatan monitoring dan evaluasi mengacu kepada
Petunjuk Teknis Monitoring dan Evaluasi.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 10
BAB IV. PENYALURAN BLM HID MENUJU AIR
MINUM AMAN
4.1 TATA CARA PENCAIRAN BLM
Pencairan dana BLM dilakukan dalam 2 tahap:
1) Tahap I sebesar 70% dari keseluruhan dana BLM setelah perjanjian kerjasama
ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK Air Minum Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman;
2) Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana BLM, apabila kemajuan pekerjaan
telah mencapai 60%.
Persyaratan pencairan dana tahap I sebesar 70% (tujuh puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani. (sesuaikan dengan juknis penyaluran dana BLM 2021)
1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM:
a. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
b. Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
c. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
d. Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
e. Foto copy DIPA APBN
f. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
g. Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM
dan disahkan oleh PPK
2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan
pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
3. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
a. Ringkasan Kontrak/PKS
b. Daftar rekening KKM
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 11
Pencairan dana tahap II sebesar 30% (tiga puluh persen) dapat diajukan melalui proses:
1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :
a. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah
digunakan
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 60% yang ditanda
tangani oleh Koordinator KKM
d. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
e. Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM
dan disahkan oleh PPK
2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan
pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
3. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
a. Ringkasan Kontrak/PKS
b. Nomor dan nama pemilik rekening KKM
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
Tata cara serta kelengkapan administrasi pencairan BLM mengikuti Petunjuk
Teknis Penyaluran Dana BLM Program Pamsimas.
4.2 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Proses pertanggungjawaban kegiatan HID MAMA Program Pamsimas dilakukan
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta
menyimpan semua catatan serta dokumen secara rapi dan mempertanggung-
jawabkan kepada PPK Air Minum setelah pekerjaan selesai dengan melampirkan:
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 12
1) LP2K (Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan)
2) Berita Acara Uji Fungsi
3) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST) yang telah ditandatangani oleh
Koordinator KKM
4) Laporan Perhitungan Dana BLM
5) Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen Pamsimas
6) Foto kegiatan pembangunan mulai dari : 0%, 25%, 50%, 75 % dan 100% serta foto
sarana yang telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan
pemanfaat/pengguna sarana tersebut), revisi pelaksanaan kegiatan
2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai
apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai
dengan Berita Acara Uji fungsi.
3) Uji fungsi dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan
sisa dana (jika ada).
4) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana.
5) Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik
dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM.
6) KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada PPK Air Minum
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang menyatakan KKM telah
menyelesaikan pekerjaan dan diketahui oleh Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh DPMU dan ROMS Kabupaten.
7) Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman menyerahkan kegiatan Pamsimas
kepada KKM.
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 13
Berikut adalah alur penyelesaian kegiatan HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas:
Gambar 4.1 Bagan Alir Penyelesaian kegiatan HID Menuju Air Minum Aman
Pelaporan dan pertanggungjawaban terkait dengan keuangan mengacu pada Petunjuk
Teknis Penyaluran Dana BLM.
Serah terima kegiatan dari Satker ke KKM
PAMSIMAS III
2021
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN 14
LAMPIRAN
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 15
LAMPIRAN I
FORMAT RKM HID MENUJU AIR MINUM AMAN
Pemerintah Kabupaten ....................…..
………………………..
RENCANA KERJA MASYARAKAT
HID MAMA
TAHUN
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAMBANG
KABUPATEN
PT.2-11B
FORMAT RKM DESA PASCA
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 16
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
HID MAMA
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN : …………………...........................
Diperiksa,
DC ROMS
(…………………..…….)
Fasilitator Senior
(……………..…………)
Dievaluasi dan disahkan,
Ketua District Project Management Unit (DPMU)
Kabupaten …................
(………………………….)
NIP. ………………
Nomor :
Tanggal : ...............................................
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 17
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan:
- Mulai Tanggal : .......................................................
- Selesai Tanggal : .......................................................
3. Dengan ini kami sampaikan kepada DPMU dokumen RKM HID Menuju Air Minum Aman
yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa..........................................
Koordinator KKM
(………………………..…….)
Mengetahui,
Kepala Desa
(………………………..…….)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 18
KATA PENGANTAR
Contoh:
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten ...................... dapat
terselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan
kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas
pelayanan air minum yang aman.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang
telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
ini.
Desa.............,....................... 20...
Penyusun,
KKM..................................
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 19
DAFTAR ISI
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .............................................................. 21
BAB I. PENDAHULUAN ...................................................................................................... 24
1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 24
1.2 Tujuan ............................................................................................................. 25
1.3 Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi ................................................ 25
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS ..................................................................... 27
2.1. Organisasi KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) ................................. 27
2.2. Organisasi KPSPAMS ..................................................................................... 27
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN ......................................................................... 28
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan di Tingkat Masyarakat ........................... 28
3.1.1 Jenis Pelatihan ....................................................................................... 28
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum di Masyarakat ....... 28
3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk KPSPAMS .................................. 29
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ................................................... 30
4.1 Kegiatan dan Biaya RKM yang Direncanakan ................................................. 30
BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM 31
5.1 Reviu Pengoperasian ...................................................................................... 31
5.2 Reviu Pemeliharaan ........................................................................................ 31
5.3 Reviu Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan ......... 31
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 20
DAFTAR TABEL
Tabel 1-1 Tabel Identifikasi Tambahan Kebutuhan Pengolahan dan Kerusakan SPAM .... 25
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat ............... 28
Tabel 3-2 Kegiatan Optimalisasi SPAM yang Direncanakan .............................................. 29
Tabel 3-3 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola .............................................. 29
Tabel 4-1 Rencana Kebutuhan Biaya Optimalisasi SPAM ................................................. 30
Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum .................................................. 31
Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan ........................................................................... 31
LAMPIRAN RKM
LAMPIRAN II - 1 Rancangan Rinci Pembangunan Sarana Air Minum............................. 33
LAMPIRAN II - 2 Format Rancangan Anggaran Biaya.......................................................35
LAMPIRAN II - 3 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ...................... 36
LAMPIRAN II - 4 Surat Ijin Penggunaan/Hibah Lahan Yang Akan Digunakan Sebagai Lokasi Pembangunan Sarana .............................................................. 37
LAMPIRAN II - 5 Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR) ..................................................................................................... 38
LAMPIRAN II - 6 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ....................................................... 39
LAMPIRAN II - 7 Hasil Pemeriksanaan Kualitas Air ......................................................... 40
LAMPIRAN II - 8 Berita Acara Kesepakatan Iuran ........................................................... 41
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 21
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses air minum aman saat ini (jiwa) :
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
2. Sistem Penyediaan Air Minum Saat Ini (Eksisting) dan Rencana Usulan
2.1 Unit SPAM Saat Ini (Eksisting):
Jenis Sumber (diisi dengan ) Boleh lebih dari satu
Mata air Air Tanah Dangkal
Air Tanah Dalam (Baru / Lama) (coret salah satu)
Air permukaan
Air Hujan
Kapasitas sumber yang dimanfaatkan:
Liter/detik
Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa
Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya
Kapasitas sistem : Liter/detik
Sistem Pelayanan saat ini :
SR : Unit KK
KU/HU : Unit
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 22
Kualitas air saat ini:
Jenis Parameter Hasil Uji **) Kadar maksimum yang
di perbolehkan *)
Keterangan
Memenuhi Tidak
Memenuhi
a. Parameter Mikrobiologi
1) E. Coli
2) Total Bakteri Koliform
b. Parameter Fisik
1. Bau
2. Kekeruhan
3. Warna
4. Rasa
5. .....
6. ......
c. Parameter Kimiawi
1. pH
2. Besi (Fe)
3. Mangan (Mn)
4. Kesadahan
5. ....
6. ...
7. ... *) Permenkes No. 492 Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum **) Disesuaikan dengan kondisi masing masing wilayah
2.2 Unit SPAM yang diusulkan
Optimalisasi Sumber Air Ya Tidak
Pengolahan Kekeruhan (Koagulasi-Flokulasi) Ya Tidak
Pengolahan Besi (Fe) & Mangan (Mn) (Aerasi/Absorbsi Karbonaktif) Ya Tidak
Filtrasi Ya Tidak
Peralatan Desinfeksi Ya Tidak
Optimalisasi Perpipaan Ya Tidak
Optimalisasi Reservoir Ya Tidak
Pengadaan dan Pemasangan Sambungan Rumah Ya Tidak
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 23
3. Biaya RKM (Rencana Kerja Masyarakat)
Tabel - Rekapitulasi Biaya RKM
No. Kegiatan Lokasi (Dusun/RT/ RW)
Volume Satuan Jumlah biaya
(Rp)
Bantuan Langsung
Masyarakat
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SPAM
A Optimalisasi
1. ………………
2. …………………..
3. ..……………..
4. ………………..
Sub Total
B PDTA
C Pelatihan Masyarakat
D Operasional KKM
Sub Total
Total Kebutuhan Biaya
5. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Total pemanfaat air minum KK
Total SR Unit KK
6. Rencana Iuran & Sistim Iuran
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3
Iuran Progresif (Dengan perincian)
Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ......./m3
Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ....../m3
Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ...../m3
Pemakaian (.....................s/d.............m3) Rp ....................... ...../m3
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 24
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa ..............Kecamatan............merupakan desa dengan pelayanan SPAM sudah 100%,
secara detail sistem penyediaan air minum saat ini adalah sebagai berikut :
I. SPAM Saat Ini (Eksisting)
a. Unit air baku :
Sumber air :
Mata air Air Tanah Dangkal
Air Tanah Dalam (Baru / Lama) (coret
salah satu)
Air Permukaan Air Hujan
Kapasitas sumber yang dimanfaatkan: Liter/detik
Jenis Pengaliran : Gravitasi / Pemompaan (coret salah satu)
Kapasitas Sistem : Liter/detik
b. Unit Pengolahan (bila ada pengolahan khusus)
Jenis Pengolahan : Pengolahan Kekeruhan
Filtrasi
Pengolahan Besi (Fe) dan Mangan (Mn)
Lainnya: ........................
Kapasitas Produksi : Liter/detik
c. Unit Transimisi :
Panjang Pipa Transmisi : M
d. Unit Distribusi
• Reservoir :
Jumlah Reservoir : Unit
Kapasitas Reservoir : M3
• Jenis Pipa Distribusi
Pipa Distribusi terdiri dari :
1 Diameter 4” Panjang Pipa m
2 Diameter 3” Panjang Pipa m
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 25
3 Diameter 2” Panjang Pipa m
4 Diameter 1,5” Panjang Pipa m
5 Diameter 1” Panjang Pipa m
II. Sistem Pelayanan saat ini :
Jumlah Penerima Manfaat saat ini :
Dusun KK Jiwa
SR : Unit KK Jiwa
KU/HU : Unit KK Jiwa
Untuk memenuhi air minum yang aman masih terdapat permasalahan kualitas air
terkait.....................(sebutkan : kekeruhan, bau, warna, dll.), sehingga diperlukan
tambahan/optimalisasi ....................(sebutkan : unit air baku, unit pengolahan, unit distribusi dan
unit pelayanan).
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM Desa......................tahun 20............bertujuan untuk menyediakan panduan
kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan untuk .................... (sebutkan : perbaikan
kualitas air, PDTA, perbaikan pelayanan (SR), pelatihan pelaksaan konstruksi, pelatihan
operasional dan pemeliharaan, dan biaya operasional KKM).
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
(identifikasi yang menunjukan perlu perbaikan kualitas air dan pelayanan)
Tabel 1-1 Tabel Identifikasi Tambahan Kebutuhan Pengolahan dan Optimalisasi SPAM
No Jenis Sarana dan Prasarana SPAM Jumlah Satuan
Keterangan Unit Pengolahan Jenis
Kegiatan Penambahan
unit
Optimalisasi unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) A Unit Air Baku Perbaikan penangkap air
B
Unit Produksi SPAM
............... Unit
............... Unit
............... Unit
............... Unit C
Unit Distribusi SPAM
............... Unit
............... Unit
............... m
............... Unit D PDTA ............... Ha E Unit Pelayanan
F SR
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 26
Petunjuk Pengisian :
a. Kolom (1) : jelas b. Kolom (2) : jelas c. Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang akan ditambahkan atau dioptimalisasi d. Kolom (4) : jelas e. Kolom (5) : diisi dengan uraian penambahan unit f. Kolom (6) : diisi dengan uraian optimalisasi unit g. Kolom (7) : diisi dengan rekomendasi jenis kegiatan yang dilakukan untuk keberfungsian sarana
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 27
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS
2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)
Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir
sehingga tujuan program dapat dicapai secara optimal. Hal ini yang menjadikan dasar bahwa
program Pamsimas secara khusus mendorong terbentuknya kelembagaan keswadayaan
masyarakat (KKM) yang dapat dijadikan sebagai wadah partisipatif bagi masyarakatdi tingkat
desa yang dilandasi dengan nilai dan norma yang berlaku.
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten……
adalah sebagai berikut :
2.2. ORGANISASI KPSPAMS
Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan,
maka kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus
terorganisasi dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi.Pengelolaan tersebut
dilakukan oleh suatu organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok
Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten……
adalah sebagai berikut :
Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan
Tugas KKM
Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan
Tugas KPSPAM
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 28
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN
3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
3.1.1 Jenis Pelatihan
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat
Jenis pelatihan
Tujuan Total
Peserta
Peserta Pelaksana/
Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Petunjuk pengisian: a. Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM,
antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum
b. Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
c. Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan d. Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan e. Kolom (10) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom
(11) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan f. Kolom (12) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
g. Kolom (13) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT
Rencana Optimalisasi Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat
SPAM (Optimalisasi SPAM)
Sumber Air Baku
Mata Air Air Permukaan Air Tanah Air Hujan
Bangunan Pengolahan/Produksi
Optimalisasi Sumber Air Baku
Pengolahan Kekeruhan (Koagulasi-Flokulasi)
Pengolahan Besi (Fe) dan Mangan (Mn) (Aerasi/Absorbsi Karbon Aktif)
Peralatan Desinfeksi
Filtrasi
Bangunan Pelayanan dan Distribusi
Optimalisasi pipa distribusi
Optimalisasi Menara Air
Optimalisasi Bak Penampung (Reservoir)
Sambungan Rumah (SR)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 29
Tabel 3-2 Kegiatan Optimalisasi SPAM yang Direncanakan
Nama Kegitan SPAM
Lokasi Sasaran Rencana Penyediaan SAM
Jenis Optimalisasi Sarana Air Minum yang Direncanakan Volume dan Satuan
(1) (2) (3) (4)
Cara pengisian
a. Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan dan penambahan pelayanan)
b. Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
c. Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan optimalisasi d. Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.
Contoh Pengisian :
Nama Kegitan SPAM
Lokasi Sasaran
Rencana Penyediaan SAM
Jenis Optimalisasi Sarana Air Minum yang Direncanakan
Volume dan Satuan
(1) (2) (3) (4)
SPAM 1 Dusun A Pengolahan kekeruhan (koagulasi-flokulasi)
Filtrasi
Reservoir
Pompa
Optimalisasi Pipa Distribusi
.....
3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS
Tabel 3-3 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola
Jenis Pelatihan
Tujuan Total
Peserta
Peserta Pelaksana/
Narasumber Rencana
Pelaksanaan Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Petunjuk pengisian:
a. Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum
b. Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
c. Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
d. Kolom (10) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (11) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan
e. Kolom (12) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan f. Kolom (13) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 30
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIRENCANAKAN
Tabel 4-1 Tabel Rencana Kebutuhan Biaya
No. Kegiatan
Lokasi (Dusun/
RT/ RW)
Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)
Bantuan Langsung
Masyarakat
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SPAM
A Optimalisasi
1. …………………
2…………………..
3 Uji kualitas air
4 Sambungan Rumah
Sub Total
B PDTA
C Pelatihan
D Operasional KKM
Sub Total
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 31
BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN
SARANA AIR MINUM
5.1 REVIU PENGOPERASIAN
Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum
No. Jenis SPAM/Pelayanan Jam Pengoperasian SPAM Saat ini
Biaya operasional Penanggung Jawab
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk Pengisian a. Kolom (1) : jelas b. Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum c. Kolom (3) : rencana jam pengoperasian dari kolom 2 (disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan
yang akan ditanggung pemanfaat)
d. Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
e. Kolam (5) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada dikolom 2
5.2 REVIU PEMELIHARAAN
Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan Saat Ini
No Jenis sarana Jenis Kegiatan Pemeliharaan
Jadwal/Frekuensi Pemeliharaan
Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian a. Kolom (1) : jelas b. Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum
c. Kolom (3) : jenis kegiatan pemeliharaan dari kolom 2
d. Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
e. Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2 (disesuaikan
dengan perhitungan iuran)
f. Kolam (6) : Penggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
5.3 REVIU PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Kategori biaya Tahunan
(dalam ribu rupiah) Bulanan
(dalam rupiah) Biaya operasional Upah tenaga Pengujian kualitas air Biaya listrik/BBM
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. I - 32
Biaya ganti oli untuk genset Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan Biaya pengembangan Lainnya: ....... sebutkan TOTAL
Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Total pemanfaat air minum KK
Jumlah SR Unit KK
Iuran & Sistim Iuran
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3
Iuran Progresif Dengan perincian
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp................................. /m3
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp................................ /m3
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp............................... /m3
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp............................... /m3
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 33
LAMPIRAN II - 1
RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM
(Perhitungan Kebutuhan Air, Gambar Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik)
GAMBAR JARINGAN PERPIPAAN
SPAM yang membutuhkan
Optimalisasi harap diberikan tanda
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 34
GAMBAR TEKNIK SAMBUNGAN RUMAH
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 35
LAMPIRAN II - 2. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA
RENCANA ANGGARAN BIAYA
No. RAB :
Pekerjaan/kegiatan :
NO URAIAN KEGIATAN VOL. SAT. Harga Satuan (Rp.)
I Pekerjaan ……
1 Material
SUB TOTAL
2 Alat
SUB TOTAL
3 Upah
SUB TOTAL
TOTAL
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 36
LAMPIRAN II - 3.
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
(dilengkapi dengan Daftar Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)
Menggunakan Format PT-2.0 6 sampai PT-2.1
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 37
LAMPIRAN II - 4.
SURAT IZIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI
LOKASI PEMBANGUNAN SARANA
Menggunakan Format PT-4.02A, 02B, dan 02C
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 38
LAMPIRAN II - 5
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)
Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan
Rumah (SR) yang dikelola KPSPAMS” Desa………………….. Kecamatan…………
Kabupaten……….. Provinsi…………………………
Dan bersedia :
1) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah
2) Memberitahukan petugas KPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
No Nama Alamat
Tanda Tangan RT RW Dusun
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.
…………,……………… 20.…
Kepala Desa Koordinator KKM KPSPAMS
(…………….………)
(…………….………)
(……………….………)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 39
LAMPIRAN II – 6
BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA PEMBAHASAN RENCANA
KERJA MASYARAKAT (RKM) HID MAMA
Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh.................. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) HID MAMA yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :
TOTAL PEMBIAYAAN RKM HID MAMA
Kegiatan Total Biaya
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat
(...........................)
Koordinator KKM
(.................................)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 40
LAMPIRAN II - 7
HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR PERIODE TERAKHIR
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 41
LAMPIRAN II - 8
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN
Pada hari ini............. tanggal ..... bulan ....... tahun ............., di Desa .........................
Kecamatan…………….. Kabupaten………………. Provinsi................ telah dilakukan
kesepakatan dalam pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :
Total Pemanfaat Air Minum KK
Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ......... KK
Sistem iuran yang akan diterapkan Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Harga iuran air :
Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp..................... /m3
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp..................... /m3
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp..................... /m3
Pemakaian (.................s/d ................m3) Rp..................... /m3
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Dibuat oleh,
Kepala Desa…………
(.................................)
Ketua KPSPAMS
Desa............
(.................................)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
(POB ) HIBAH INSETIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
Lamp. II - 42
Menyetujui,
Perwakilan Masyarakat,
No Nama Alamat
Tanda Tangan RT RW Dusun
1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui,
Koordinator Kabupaten/Kota
(……………………….………)
Koordinator TFM
(……………………….………)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 43
LAMPIRAN - III PERJANJIAN KERJA SAMA
(PKS) – BLM HID MAMA Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama Program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun .......
2. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…
3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman …… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ………..
5. Pengesahan DPMU untuk RKM Desa ................................. kecamatan ....................... kabupaten
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat
7. Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa
8. POB HID Menuju Air Minum Aman Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 44
No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)
Sumber Dana (Rp)
APBN Kontribusi Masyarakat
RKM :
a. Optimalisasi Sarana Air Minum
b. Pelatihan Tingkat Masyarakat
c. Biaya Operasional KKM
Total Jumlah Dana PKS
Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)
2. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
3. Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas.
4. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan.
6. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak Kedua.
7. Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.
8. Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
9. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Pihak Pertama PPK Air Minum Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Provinsi ............................
(.................................................)
Pihak Kedua Koordinator KKM
Desa.............................
(.................................................)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 45
Disahkan oleh, Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah
Provinsi…………………….
(.................................................)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 46
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)
I. DEFINISI
Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh
kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Optimalisasi kualitas air minum, 2) Peningkatan kapasitas keterampilan
dan kelembagaan masyarakat 3) Perlindungan Daerah Tangkapan Air 4)
Peningkatan kualitas pelayanan dan 4) Operasional KKM;
4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai
Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi berarti
Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai
Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas
untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas
ditingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan
dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
kabupaten (termasuk TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama,
target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan
secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.
10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA
Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 47
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum); pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang
ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN
1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun
tidak dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan
melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan
tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana
yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas
Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
IV. TENAGA PELAKSANA
1. Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang dan
pekerja.
2. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
3. Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana
(Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan
Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19 Desa.
4. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 48
5. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
6. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
7. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
8. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan
penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas
dan / atau pihak lain.
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN
Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 70%,
tahap II: 30%.
Tahap I sebesar 70% KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 49
b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK.
Tahap II sebesar 30% dilampiri dengan :
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 60% dan
Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
d. Kegiatan Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
VII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.
VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 50
IX. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan
tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
X. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA
1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.
XI. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak
Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian
ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama
secara tertulis.
XII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
Bencana Alam
Kebakaran
Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. III - 51
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XIII. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat
1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XIV. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. IV -52
LAMPIRAN IV – 1 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
Ibu Kota Kabupaten, Tanggal Surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat
Lampiran
:
:
Penting
1 Berkas
Direktur Air Minum
Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian PUPR
di Jakarta
Hal : Penyampaian Usulan Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program
Pamsimas TA. 2021
Berdasarkan Surat Direktur Air Minum Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR
No............. Tanggal ............ Tahun ........... Tentang Penyampaian Daftar Desa Sasaran HID Menuju
Air Minum Aman Program Pamsimas TA. 2021, serta setelah dilakukan penyusunan dan evaluasi
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sesuai dengan daftar desa tersebut, maka bersama ini kami
mengajukan usulan desa sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas III TA. 2021
(daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di Kabupaten
.......................
Ketua DPMU Program Pamsimas Kabupaten ............
....................................... NIP
Tembusan Kepada Yth : 1. Bupati .......... sebagai laporan 2. Ketua CPMU Program Pamsimas; 3. Ketua Pokja AMPL Provinsi ..................; 4. Ketua PPMU Provinsi .....................; 5. Balai Prasarana Peremukiman Wilayah ..............
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. IV -53
LAMPIRAN IV – 2 Lampiran Usulan Desa Sasaran
USULAN DESA SASARAN
HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas Tahun 2021
No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)
1
2
3
4
5
Total Nilai BLM
Ketua DPMU Program Pamsimas Kabupaten ............
...................................... NIP
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - V : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. V -54
LAMPIRAN V – 1 Contoh Surat Kesediaan Menerima Barang/Jasa
KOP SURAT KABUPATEN SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA BARANG/JASA UNTUK PROGRAM PAMSIMAS HIBAH INSENTIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
NOMOR : .............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap pelaksansanaan Program Pamsimas
III Tahun 2021 pada desa terlampir, Kabupaten / Kota ................... :
1. Bersedia menerima barang/jasa dari Program Pamsimas yang dilaksanakan oleh KKM Desa
(seperti terlampir) dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah .....(Provinsi).... Direktorat
Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan sumber
dana APBN Tahun Anggaran 2021.
2. Selanjutnya menyerahkan barang/jasa tersebut kepada masyarakat melalui KKM Desa dan
membentuk Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)
Desa untuk mengoperasikan dan memelihara hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................,.................................20...
Yang membuat Pernyataan
(Jabatan)
Nama Lengkap
......................................
PAMSIMAS III
2021
LAMPIRAN - VI : PEDOMAN OPERASIONAL
BAKU (POB ) HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
PENANGANAN PASCA BENCANA
Lamp. VI -55
LAMPIRAN V – 2 Contoh Surat Kesediaan Menerima Barang/Jasa
Surat Nomor :
Tanggal :
Hal : Pernyataan Bersedia Menerima Barang/Jasa Untuk Program Pamsimas HID Menuju Air Minum
Aman TA 2021
Lokasi Desa Sasaran Penerima Program Pamsimas III
HID Menuju Air Minum Aman Tahun Anggaran 2021
Kabupaten.......................... Provinsi............................
No. KKM Desa Kecamatan
......................,.................................20...
Yang membuat Pernyataan
(Jabatan)
Nama Lengkap
......................................