contoh resume igd dan lk icu

8/19/2019 Contoh Resume Igd Dan Lk Icu

1/16

CONTOH RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. E DENGAN HHD, DECOMP, AF RVR DI

RUANG RESUSITASI IGD

Ruangan/ Bagian : IGD/R!u!i"a!i Tangga# Ma!u$ RS :

N% RM: Tanggal Pengkajian:

&. I'n"i"a! Pa!in

Na(a :

U!ia :)ni! K#a(in :Su$u Bang!a :Aga(a :Diagn%!i! M'i! :A#a(a" :Wa*na T*iag :

+. Png$aian

PRIMAR- SURVE- :

Ai*a :

B*a"0ing :


2/16

Ci*1u#a"i%n :

Di!a2i#i" :

E34%!u*:

SECONDAR- SURVE-

a. Wawancara

K#u0an U"a(a :

Riaa" Pna$i" S$a*ang :Riaa" Pna$i" Da0u#u :Riaa" K#ua*ga :Riaa" A#*gi :Riaa" M*%$%$ :

2. P(*i$!aan Fi!i$


3/16

1. Keadaan Umum :

2. Tanda Vital :

3Kepala

Simetri

s Asimetris Perdarahan Bengkak Depresi tulang tengkorak

Echymosisyeritekan

Kelainan !entuk tulang

"uka# ukuran:$$$$$# "okasi:$$$$%

"ain&lain: $$$$$$$$$$$$$$$%%

' Mata

Ke!iruan ("ingkaranmata)

Perdarahan mata# *uptur:$$$# "okasi:$$$$%%

AnemiaAnanemia +kterik

*espon pupil: +sokor Anisokor

*, -idriasis -iosis

"ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%

.Telinga

,airan# /arna: $$$$$%# 0umlah:$$$$$%

"ecet1kemerahan1laserasi

Benda asing# !erupa:$$$$$$$$%

"ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%

2Hidung

,airan# /arna: $$$$$%# 0umlah:$$$$$%



"ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%

Leher

Penetrasi !enda asing yeri tekan

De4iasi trakeaDistensi Vena

5ugularis

Bengkak Ke!iruan sekitar leher

Krepitiasi "ain&lain: $$$$$$$$%%

6 Dada/Paru

Simetris Asimetris

Bengkak

Ekspansi dinding dada meningkat1turun

"uka tusuk"ukasayat Ukuran:$$%%# "okasi


4/16

**: 77 81menit# teratur1tidakteratur

Penggunaan otot dindingdada

Suara 5tg :B5+

B5++ -urmur 9allop

yeri dada Saatakti4itas Tanpa akti4itas

Skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# <

Karakteristik nyeri: Skala : # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# <

sptter!akar spt tertimpa !enda !erat

-en0alar spt ditusuk&tusuk

"ain&lain : $$$$$$$$

; Abdomen

Dinding a!d:Simetris Tidak simetris

Perdarahan1!engkak "aserasi10e0as1lecet

"uka tusuk"ukasayat Ukuran: $$$$

Distensia!domen

Tera!a keras =tegang

yeri tekan# skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;#<

BU: < 81mnt# teratur1tidak teratur

"ain&lain : $$$$$$$$

< Genetalia

Simetris Asimetris

Ben0olan# ukuran:$$# lokasi: $$

Darah pdrektum# BAB:$%%81hr# /arna:$%%# 5umlah:%%

yeri tekan# skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;#<

BAK:$$$%%81hr# >arna:$$$$%%# 0umlah: $$$$cc

"ain&lain : $$$$$$$$

Ekstremitas

Kelainan !entukPerdarahan

Bengkak

5e0as1luka1laserasi# Ukuran:$$$$$# "okasi:$$%%

5ari&0ari hilangKeter!atasangerak

?raktur# "okasi:$$$ Kaku sendi

yeri# Skala: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;#<

"ain&lain : $$$$$$$$

7 Kulit


5/16

Ada luka Deku!itus# Ukuran:$$%# "okasi:$$%

EchymosisPtechie

9atal&gatal1pruritus

+nsisi operasi# Ukuran:$$$$$%%# "okasi:$$$$$

yeri# Skala: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;#<

"ain&lain : $$$$$$$$

. PE!GKA"#A! P%#K&%&%#AL' ()DA*A' %P#+#T)AL

Psikologis : & Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini& ,ara mengatasi perasaan terse!ut& *encana pasien setelah masalahnya terselesaikan& 5ika rencana ini tidak dapat dilaksanakan& Pengetahuan pasien tentang masalah1penyakit yang ada

Sosial : & Akti@tas1peran pasien di masyarakat

& -asalah sosialBudaya : & Budaya yang diikuti pasien dengan akti@tasnya& -asalah terkait !udaya

Spiritual : & Akti@tas i!adah dan kegiatan keagamaan yang !iasa

dilakukan sehari&hari& Akti@tas i!adah dan kegiatan keagamaan yang sekarang

tidak dapat dilaksanakan& Perasaan pasien aki!at tidak dapat melaksanakan hal

terse!ut& Upaya pasien mengaasi perasaan terse!ut& Keyakinan pasien tentang peristi>a1masalah kesehatan

yang sekarang sedang dialami

5. P(*i$!aan Pnunang

Hasil Pemeriksaan Nilai Normala. Laboratorium

b. EKGasil rekaman EK9 dan +nterpretasinya

+rama teratur# ate *ate 6< 81m# irama sinus (dilead ++ gelom!ang P selalu diikuti oleh

*S komplek)# gelom!ang P le!ar


6/16

c. Rontgen (tanggal 23-9-20! "or # agak membesar$ sinuses%an %ia&ragma normalPulmo # 'ili normal$ corakanbronc'oaskuler normal$ ti%aktam)ak in*ltrat Kesan #& Pembesaran +antung ringan& ,i%ak tam)ak , )aru akti&

%. P" 3 /,EN,

e. Pemeriksaan Penun+ang Lainna (1/G$ R$ Hasil io)si$ %ll!

6. Pna"a#a$!anaan


7/16

% Ventilasi -ekanik (Ventilator) : - o%e # bileel- RR # 2- , # 425- PL# 2- PEEP# 2- 6i 72# 00

- Peak Pressure# 28- E,,# iameter:ke%alaman # 5:87% ,airan

3% Therapi

7. FORMAT ANALISA DATA

Data (/m)toms)Kemungkinan

Penye!a! (Etiolog )-asalah (Problems)

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3. dst

9. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.dst

. FORMAT NURSING CARE PLAN

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Rn1ana K4*aa"an

Tuuan ;NOC<

In"*=n!i

;NIC< Ra!i%na#


8/16

&>. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TANGGAL

?

WAKTU

TINDAKAN

KEPERAWATANEVALUASI PARAF

Problem,Etiologi,

Symptom

Tindakan(respon pasien)

S:

O:

A:

P:

Palem!ang#$$$$$$$$$$$$

Pera>at Pelaksana

$$$$$$$$$$$$$$$$$%%


9/16

,&!T&H -&+MAT PE!GKA"#A! KEPE+AATA! GAAT DA+)+ATD# +)A!G #!TE!%#- G#,)' ,#,)' P#,)/!#,)' !,,)0

Pengka0ian tgl : 5am : Tanggal -*S : o% *- :*uang 1 Kelas : D8% -edis :

#. #DE!T#TA% / (#&DATA

ama : 5enis Kelamin :Umur : Status Perka>inan :Agama : Penanggung 5a>a! Biaya:Pendidikan :Peker0aan :Suku 1 Bangsa :Alamat :

##. A!AM!E%#%

Keluhan Utama :

*i>ayat Penyakit Sekarang :*i>ayat -asuk *umah Sakit :

*i>ayat Penyakit Dahulu :*i>ayat Penyakit Keluarga :

KH)%)% P#,)/!#,) ditambahkan dengan*i>ayat Kehamilan :

*i>ayat Persalinan :*i>ayat +munisasi :

*i>ayat Tum!uh Kem!ang :

###. PEME!)HA! KE()T)HA! %EHA+#HA+#

o Ke!utuhan Saat dika0i utrisi

7 ,airan

3 Eliminasi BAB' Eliminasi BAK

. Ke!utuhan


10/16

akti4itas %an

)ersonal 'giene#

Ber0alan# makan#

minum# mencuci

ram!ut# mandi#oral hygiene%

#3. PEME+#K%AA! -#%#K

4. Keadaan Umum :

5. Kesadaran : - ,omposmentis- Apatis- Delirium

- Somnolen- Soporoscoma- Koma

6. 9,S : E - V

17. Tanda Vital :

.Kepala

Simetris Asimetris Perdarahan

Bengkak Depresi tulang tengkorak

Echymosis yeri tekan

Kelainan !entuk tulang

"uka# ukuran:$$$$$# "okasi:$$$$%

"ain&lain:$$$$$$$$$$$$$$$%%

2 Mata

Ke!iruan ("ingkaranmata)

Perdarahan mata# *uptur:$$$# "okasi:$$$$%%

Anemia Ananemia +kterik

*espon pupil: +sokor Anisokor

*, -idriasis -iosis "ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%

Telinga

,airan# /arna: $$$$$%# 0umlah:$$$$$%




11/16

"ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%

6Hidung

,airan# /arna: $$$$$%# 0umlah:$$$$$%



"ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%

; Leher

Penetrasi !endaasing yeri tekan

De4iasi trakeaDistensi Vena

5ugularis

BengkakKe!iruan sekitarleher

Krepitiasi"ain&lain:$$$$$$$$%%

< Dada/Paru

Simetris Asimetris

Bengkak

Ekspansi dinding dada meningkat1turun

"uka tusuk "uka sayat Ukuran:$$%%# "okasi

**: 77 81menit# teratur1tidakteratur

Penggunaan otot dindingdada

Suara 5tg :B5+

B5++

-urmur 9allop

yeri dada

Saat

akti4itas Tanpa akti4itas

Skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;#<

Karakteristik nyeri:Skala : # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;#<

sptter!akar spt tertimpa !enda !erat

-en0alarspt ditusuk&tusuk

"ain&lain :$$$$$$$$

Abdomen

Dinding a!d:Simetris Tidak simetris

Perdarahan1!engkak "aserasi10e0as1lecet

"uka tusuk "uka sayat Ukuran: $$$$

Distensia!domen

Tera!a keras =tegang

yeri tekan# skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6#;#


12/16

BU: < 81mnt# teratur1tidak teratur

"ain&lain :$$$$$$$$

7 Genetalia

Simetri

s Asimetris Ben0olan# ukuran:$$# lokasi: $$

Darah pdrektum# BAB:$%%81hr# /arna:$%%# 5umlah:%%

yeri tekan# skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6#;# <

BAK:$$$%%81hr# >arna:$$$$%%# 0umlah: $$$$cc

"ain&lain :$$$$$$$$

3 Ekstremitas

Kelainan !entuk Perdarahan

Bengka

k

5e0as1luka1laserasi# Ukuran:$$$$$# "okasi:$$%%

5ari&0ari hilangKeter!atasangerak

?raktur# "okasi:$$$ Kaku sendi

yeri# Skala: # 7# 3# '# .# 2# # 6#;# <

"ain&lain :$$$$$$$$

' Kulit

Ada luka Deku!itus# Ukuran:$$%# "okasi:$$%

EchymosisPtechie

9atal&gatal1pruritus

+nsisi operasi# Ukuran:$$$$$%%# "okasi:$$$$$

yeri# Skala: # 7# 3# '# .# 2# # 6#;# <

"ain&lain :$$$$$$$$

3. PE!GKA"#A! P%#K&%&%#AL' ()DA*A' %P#+#T)AL

Psikologis : & Perasaan pasien setelah mengalami masalah

ini& ,ara mengatasi perasaan terse!ut& *encana pasien setelah masalahnya

terselesaikan& 5ika rencana ini tidak dapat dilaksanakan& Pengetahuan pasien tentang


13/16

masalah1penyakit yang ada

Sosial : & Akti@tas1peran pasien di masyarakat& -asalah sosial

Budaya : & Budaya yang diikuti pasien dengan

akti@tasnya& -asalah terkait !udaya

Spiritual : & Akti@tas i!adah dan kegiatan keagamaanyang !iasa dilakukan sehari&hari

& Akti@tas i!adah dan kegiatan keagamaan

yang sekarang tidak dapat dilaksanakan& Perasaan pasien aki!at tidak dapat

melaksanakan hal terse!ut& Upaya pasien mengaasi perasaan terse!ut& Keyakinan pasien tentang peristi>a1masalah

kesehatan yang sekarang sedang dialami

3#. PEME+#K%AA! PE!)!"A!G

Hasil Pemeriksaan Nilai Normala. Laboratorium

b. EKGasil rekaman EK9 dan +nterpretasinya+rama teratur# ate *ate 6< 81m# irama sinus (dilead ++ gelom!ang P selalu diikuti oleh*S komplek)# gelom!ang P le!ar


14/16

%. P" 3 /,EN,

e. Pemeriksaan Penun+ang Lainna (1/G$ R$ Hasil io)si$ %ll!

3##. PE!ATALAK%A!AA!

a% Ventilasi -ekanik (Ventilator) : - o%e # bileel- RR # 2- , # 425- PL# 2- PEEP# 2- 6i 72# 00- Peak Pressure# 28- E,,# iameter:ke%alaman # 5:8

!% ,airan

c% Therapi

VIII. FORMAT ANALISA DATA


15/16

Data (/m)toms)Kemungkinan

Penye!a! (Etiolog )-asalah (Problems)

I@. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3. dst

@. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.dst

@I. FORMAT NURSING CARE PLAN

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Rn1ana K4*aa"an

Tuuan ;NOC<In"*=n!i

;NIC<Ra!i%na#

@II. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


16/16

DIAGNOSA

TANGGAL

?

WAKTU

TINDAKAN

KEPERAWATANEVALUASI PARAF

Problem,

Etiologi,Symptom

Tindakan

(respon pasien)

S:

O:A:

P:

Palem!ang#$$$$$$$$$$$$

Pera>at Pelaksana

$$$$$$$$$$$$$$$$$%%

contoh resume igd dan lk icu

Documents