cob
TRANSCRIPT
Summary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning
Identitas :
Nama: Sdr. Agung
Umur: 20 th
Alamat : Kertosono
Anamnesa:RPS:
KLL pengendara sepeda motor, jatuh sendiri menabrak trotoar, saat kejadian sampai tiba di IGD tidak sadar, muntah (-), kejang (+)RPD: (-)
RPK : (-)
Pemeriksaan FISIK:Keadaan umum : px tidak sadarPemeriksaan neurologis : GCS 124, pupil anisokor 3mm/2mmTD : 120/90 mmHg
N : 86x/menit
RR : 24T axilla: 36,3 C
Kepala : AICD -/-/-/- , vulnus excoriasi pada temporal kanan
C-spine : dbn, jejas (-)Thorak : P simetris +/+, retraksi -/-, Ronki +/+, wheezing -/-; Cor : S1S2 tunggal; jejas (-) Abdomen : supel, bising usus (+), jejas (-)Extremitas : edema (-), akral hangat, deformitas (-), vulnus excoriasi pada manus dextra, patella sinistra, pedis dextra Sdr. Agung 20 thn Tidak sadar Kejang GCS 124 Pupil anisokor 3mm/2mm vulnus excoriasi pada temporal kanan Ronki +/+
vulnus excoriasi pada manus dextra, patella sinistra, pedis dextra Px tidak sadar
GCS 124
Pupil anisokor
COB (cedera otak berat) DxTx MxEdukasi
Pasang lingkar abdomen CT scan kepala
Foto thorak AP
Foto pelvis AP
Foto skull AP/Lat Foto cervical Lab : DL, BGA, GDA, SGOT, SGPT Infus D5 NS 1500 cc/24 jam Oksigen masker 6-8 lt/mnt
Pasang collar brace Pasang NGT
Pasang DK
Pasang mayo
Injeksi kutoin 1 amp
Injeksi neurotam 1 amp
Injeksi nufirom 2x1 gr
Injeksi teranol 3x30mg Injeksi getidin 3x1 amp Infuse totilac 4x100 cc GCS Pupil
Motorik
Vital sign
Menjelaskan tentang dagnosis, penanganan dan rencana terapi kepada keluarga pasien