www.rspkt.com

COORDINATION OF BENEFIT (COB)

BPJS KESEHATAN

Dr. Nurul Fathoni, M. Kes, AAK PT KALTIM MEDIKA UTAMA

Samarinda, 14 juni 2014

AGENDA Pendahuluan

Regulasi

Mekanisme COB BPJSK

Fasilitas Kesehatan

Penutup

PENDAHULUAN

Konsep Sehat - Sakit Suatu Hasil Upaya Bukan Hadiah Tanggung Jawab Pribadi

SEHAT

Akibat dari : Prilaku Lingkungan Pelayanan Kesehatan Turunan

SAKIT

Risiko yang dihadapi Predictable Unpredictable Manageable Insurable

Paling lambat 1 Januari 2015

Usaha menengah

Mulai 1 Januari 2014

Lain lain

Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar

4.

Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari

Universal Coverage 2016

Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha Mikro 2015

Mulai 1 Januari 2014 2014

1. 2. 3. 4. 5.

PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain

Keterangan: Sektor Formal

(Pekerja Penerima Upah)

Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha Besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil

Definisi COB

Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung

(payer) yang menanggung orang yang sama

untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.

Lanjutan..

Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama

(Primary Payer) sedangkan pihak yang

membayar sisa dari tagihan klaim disebut

dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer).

Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer).

REGULASI

UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan

Pasal 23 ayat 4

Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Penjelasan Pasal 23 ayat 4

Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada

mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

membayar selisih biaya dijamin

Pasal 24

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

perawatan.

Pasal 21

(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

Permenkes No 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan

Kesehatan Nasional

Perpres No 12 Tahun 2013

kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat

BAB VI

KOORDINASI MANFAAT Pasal 27

(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi

(1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan

Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki

hak atas perlindungan program asuransi kesehatan

tambahan.

Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

PerPres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 27 B

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan

penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 28

Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan

dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

daerah tidak memungkinkan pembayaran

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39

1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang

terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

berdasarkan

Perpres No 12 Tahun 2013

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

PASAL 39

MEKANISME COB BPJS KESEHATAN

Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN

Manfaat Tambahan KOMERSIAL

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan BPJS KESEHATAN

Pelkes Tingkat Pertama

PENJAMIN LAINNYA

Konsep dari On Top Benefit Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan

Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi dapat diberikan “ premi khusus “

Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan tambahan

Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100% dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan

Tujuan dari On Top Benefit

Tambahan obat diluar obat standar BPJS Kesehatan

Peserta BPJS bisa naik kelas rawat sesuai yang diinginkan

Peserta BPJS bisa mendapat pilihan fasilitas yang lebih luas

Dengan produk ini, peserta BPJS dapat menutupi biaya sharing

apabila ada manfaat yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan

Sistem Managed Care

• •

•

•

Promotif Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

• Pelayanan Rawat Jalan Tingkat 1, Lanjutan sampai Rawat Inap di RS Pelayanan tingkat lanjutan di dokter spesialis / RS berdasarkan rujukan dokter umum

• Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan pelayanan tingkat pertama kecuali Emergency

• Peserta terdaftar pada dokter keluarga sesuai dengan domisili tempat tinggal peserta

•

Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah

Obat terseleksi dengan prinsip effective & save

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

Rawat Jalan Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik,, RS kelas D Pratama

Rawat Inap Puskesmas/ Klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama

Pely Kebidanan Bidan, ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

Pely Gigi Dokter Gigi, Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi

Skrining Kesehatan Diabetes Melitus, Hipetensi, kanker leher rahim kanker payudara

Prolanis Diabetes melitus Tipe 2 dan Hipertensi

Darah Transfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP

Program Rujuk Balik Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

Ambulan Antar FKTP dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

Rawat Inap Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

Obat

• Termasuk dalam paket INA CBG’s • Obat diluar Paket INA CBG’s (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Alat Kesehatan Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan

Ambulan Antar FKRTL dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Coordination of Benefit (COB)

• COB dengan PT Jasa Rahaja •COB dgn Asiransi Tambahan (Komersial) ATA badan penjamin lainnya

BPJS +

COB BPJS Kesehatan

selisih

selisih

selisih

selisih Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id

No

Pelayanan

Jenis Faskes

Kelas Perawatan Penanggung Biaya

BPJS Askom

1

RJTP

Faskes BPJS

Standar

+ -

Non Faskes BPJS

Standar -

Kecuali Gawat Darurat*)

+

2

RITP

Faskes BPJS Standar + -

Non Faskes BPJS

Standar -

Kecuali Gawat Darurat*)

+

3

RJTL

Faskes BPJS

Standar + -

Naik Kelas Perawatan

+ +

Non Faskes BPJS

Standar/Naik Kelas -

Kecuali Gawat Darurat*)

+

Standar + -

4

RITL

Faskes BPJS

Naik Kelas Perawatan

+ +

Non Faskes BPJS

Standar**)

+ +

Naik Kelas Perawatan

+ +

I. COB di Faskes BPJS Kesehatan Mengikuti sistem rujukan berjenjang

Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. b.

c. Poli eksekutif

Rawat Inap Tingkat Lanjutan Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

b.

Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain

BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada

program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK

Berkas klaim Rumah Sakit

Pelayanan Peserta

INA CBG’s Selisih

BPJS Kesehatan

Askom/ Penjamin lain

Peserta Reimburse

Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta

Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan

a. Pelayanan rawat inap di RS 1) 2)

Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

b. Hanya pada RS tertentu

c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan

Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement) d.

BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.

Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.

Mekanisme Klaim pelayanan Rawat Inap di Faskes Non BPJSK

Pelayanan Peserta

Askom/ Penjamin lain

BPJS Kesehatan Peserta Reimburse

Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s paling tinggi setara RS tipe C

Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit

Altern

atif 1

Tarif sesuai dengan SE Menkes No

27

Catatan: mengikuti perubahan regulasi yang terjadi

1. Obat Onkologi Tarif sesuai dengan SE Menkes No HK/Menkes/31/I/2014

2. Pelayanan Hemofilia

Tarif sesuai dengan SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014

Klaim dengan pembayaran Non INA CBG’s di Pelayanan Rawat Inap

kadaluarsa klaim adalah .

Mekanisme pengajuan klaim Asuransi Tambahan ke BPJS Kesehatan

Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan klaim untuk pelayanan pada Faskes Non BPJS Kesehatan.

Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi Komersial dalam aplikasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.

Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 setiap bulan.

Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan. Pembayaran klaim dilakukan bila peserta sudah

membayar iuran ke BPJS Kesehatan

FASILITAS KESEHATAN

lanjutan Faskes tingkat lanjutan yang tidak BPJSK dapat

bekerjasama dengan Faskes tingkat

pertama yang telah bekerjasama dengan Asuransi tambahan

bekerjasama dengan

Peserta COB adalah Faskes yang tercantum dalam daftar Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh BPJSK dan disepakati

BPJSK yang akan melayani

kedua belah pihak

Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB

PT KMU PT PUPUK,

PERUSAHAAN LAIN

BPJS

PPK I SBU PT KMU

JARINGAN LAYANAN

RS/ PT

PPK II

PPK III

1 2

3

4

5

Keterangan: 1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk 2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus 3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS 4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal 5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang)

SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)

bulan Desember.

Mekanisme pengusulan RS non BPJS Kesehatan yang dapat melayani COB

bulan Desember.

BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes

Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap bulan Juni dan bulan Desember.

Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada : – bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada

bulan Juni; – bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada

Syarat Pengajuan Kerja Sama COB

dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi) dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)

1. Melampirkan Foto Copy Surat Ijin Operasional

2. NPWP Badan

3. Bukti pendaftaran/surat pencatatan/bukti pelaporan Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan ( untuk Badan Penjamin lainnya masih

4. Melampirkan Surat Pernyataan bermaterai bahwa Asuransi Tambahan bersedia mengikuti ketentuan yang telah disepakati

Sistem Premi &

Koordinasi Manfaat

Pelayanan Kesehaan

Koordinasi Sistem

Koordinasi Premi &

Informasi Iuran

Koordinasi Kordinasi Sosialisasi Kepesertaan

Koordinasi Penagihan

Klaim

PENUTUP