program jaminan kesehatan bpjs...•menggunakan kartu bpjs kesehatan dan kartu asuransi...

28/03/2014

PT Askes (Persero) 1

PROGRAM JAMINAN KESEHATANBPJS KESEHATAN

Kantor PusatBPJS KesehatanJl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

MEGA YUDHA RATNA PUTRA, SE,MM,AAAKKepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah

PT. Askes (Persero)

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

28/03/2014


PENGANTAR

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangankecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

28/03/2014


Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-

besarnya untukkepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 ProgramKemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

28/03/2014


KEPESERTAAN

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

28/03/2014


Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluargatambahan)

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak

angkat yang sah dari peserta

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu

bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali

(6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

28/03/2014


Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK Jamsostek• BUMN• Badan Usaha

Swasta

Tahap pertama 1 Jan 2014

Tahun 2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk

sebagai Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :

12

Pentahapan Kepesertaan

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019

28/03/2014


IURAN

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

• PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)

• PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln

Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh PemberiKerja dan Pekerja

Dibayar oleh pesertayang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

28/03/2014


GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWATPPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)

KELAS II

1,5 x PTKP (K/1)Rp. 42.525.000/thRp. 3.543.750/bln

KELAS II

2 x PTPKP (K/1)Rp. 56.700.000/thRp.4.725.000/bl

KELAS I

1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)

2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga

3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

28/03/2014


Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayananpromotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medishabis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaraniuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatandengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

28/03/2014


PesertaFaskes Tk I : dokkel, klinik, Puskesmas

Rumah Sakityang kerjasama dg BPJS KesehatanKondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan


Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

28/03/2014



1. Administrasi pelayanan;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &

subspesialis;3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.11. Perawatan inap non intensif; dan12. Perawatan inap di ruang intensif.Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) danRawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

PesertaBukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

28/03/2014


Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan

2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan

golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan

gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

8. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

28/03/2014


ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan

Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Kelas 2 : Rp.200.000,-

Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat GerakTangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

28/03/2014


Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

28/03/2014


KOORDINASI MANFAAT

JKNJKN

• WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA

• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14

• WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA

• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14

JKNJKN

• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK

INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)

• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK

INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)

COBCOB

• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA

• COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT

PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT

28/03/2014


Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Koordinasi Manfaat

• Mengikuti sistem rujukan berjenjang• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu

Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain• COB hanya bila naik kelas

FASKESKERJASAMA

BPJS KESEHATAN

• RAWAT INAP :• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan

BPJS Kesehatan• Sistem rujukan ada perlakuan khusus• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi

Tambahan/Badan Penjamin lain• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C• Pelayanan RJTL Tidak ditanggung

FASKES TIDAK

KERJASAMABPJS

KESEHATAN

28/03/2014


www.bpjs-kesehatan.go.id

COB PELAYANAN KESEHATAN

--

FASILITAS KESEHATAN

28/03/2014


Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

MEKANISME PENDAFTARAN MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA

28/03/2014


TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA

• PESERTA JAMKESMAS PBI• PESERTA ASKES SOSIAL• PESERTA JPK JAMSOSTEK• PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.

• UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK• BUMN/ BUMD• BADAN USAHA SWASTA

• PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH• BUKAN PEKERJA.

CARA PENDAFTARAN

PENGALIHAN

(MIGRASI)

DIDAFTARKAN

PEMBERI KERJA

DAFTAR

SENDIRI

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN

BANK

2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasipendaftaran Badan Usaha/ Badan HukumLainnya dan menerbitkan virtual accountatas nama Badan Usaha/ Badan HukumLainnya

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

3. Dengan nomor virtual account tersebut, BadanUsaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuranke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)

1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi danmenyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengandilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yangtelah ditentukan BPJS Kesehatan

28/03/2014


CALON PESERTAKANTOR BPJS KESEHATAN

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA

BANKTeller / ATM

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr

2. Setelah data diproses olehpetugas maka akan diberinomor Virtual Account3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai

sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

CONTOH KARTU

28/03/2014


TERIMA KASIH

program jaminan kesehatan bpjs...•menggunakan kartu bpjs kesehatan dan kartu asuransi...

Documents