37

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Biodata

Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 5 Maret 2010

1. Identitas pasien

Nama : Tn. L

Umur : 35 th

Jenis : Laki - Laki

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Emputantular,

Kecamatan Semarang utara

Tanggal Masuk : 24 / 2 / 2010

No. Register : 6228102

Diagnosa medis : CKD Stage V

38

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 40 thn

Jenis kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Buruh

Hubungan dengan pasien : Kakak

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Sesak nafas.

2. Riwanyat kesehatan sekarang

Kurang lebih 1 Minggu pasien mual muntah setiap kali mau makan.

Mual dan muntah 1x/hari. Sedikit sedikit mual dan terus menerus.

Saat pengkajian klien panas bibir pucat, batuk sampai kepala pusing

nafas sesak, kaki dan tangan bengkak.

3. Riwanyat kesehatan dahulu

Tahun 2004 klien pernah dirawat di RSDK Semarang karena batu di

kedua ginjal px operasi, tetapi pasien menggunakan herbal.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dari keluarga klien belum pernah mengalami penyakit seperti yang

di derita klien.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

39

Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. L

tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya klien tidak

tahu akibat tindak lanjut gagal ginjal dan cara perawatannya

sebelum sakit klien suka minum jamu alkohol, perokok.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit pasien makan 3x/hari,makan habis 1 porsi

mengkonsumsi nasi sayur,lauk buah nafsu makan baik minum 3-5

gelas/hari.

Selama sakit pasien makan 3x/hari. porsi sedikit tidak habis, 1 porsi

habis Setengah porsi makan, minum 2 gelas pasien merasakan mual

sehingga nafsu makan pasien berkurang.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari. Warna kuning konsistensi

lembek bau khas feses. BAK 3-5x/hari warna kuning jernih bau

khas urin.

Selama sakit klien BAB 1x/2hari konsistensi agak keras BAK lewat

selang kateter warna kuning kemerahan dan keruh jumlah urin

selama 14 jam adalah 700 cc.

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-

hari tanpa bantuan, aktifitas klien adalah Satpam.

40

Selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga selain itu klien

mengeluh lemah letih lesu.

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur pada malam hari selama 6 jam.

Selama sakit pasien kurang tidur karena kadang batuk pada malam

hari dan sesak.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus tidak ada keluhan nyeri

maupun yang berkenaan dengan sensasi.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang

terdekat adalah orang tua dan keluarga.

8. Pola reproduksi dan seksual

Pasien mempuyai satu anak dan tidak ada gangguan dalam seksual.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Klien merasa gelisah dan cemas keluarga berusaha memberi

dorongan kepada pasien supaya pasien cepat sembuh dan segera

pulang ke rumah.

10. Pola mekanisme koping

Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam dan difikirkan

sendiri dalam menghadapi penyakitnya klien percaya diri.

11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan

41

Klien beragama islam ibadah shalat tidak tentu, jika shalat berdoa

untuk kesembuhan penyakitnya.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan/keadaa umum : tampak lemah.

2. Tingkat kesadaran : compos mentis.

3. Tanda vital :

TD : 160/100 mmHg. N : 80x/menit.

RR: 22x/menit. S: 36C.

4. Pengukuran antropometri

TB :170 cm. LILA : 338 cm.

BB : 64 kg.

5. Kepala : Mecosepal

a) Rambut : Hitam tebal.

b) Mata : Konjungtiva anemis sklera tidak ikterik.

c) Hidung : Bersih ada sekret tidak epitaksis.

d) Telinga : Bersih tidak ada nyeri pendengaran baik.

e) Mulut : Tidak sianosis.

6. Leher dan tenggorok

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, tidak ada pembesaran tonsil

tidak ada nyeri tekan.

7. Dada dan thorak

Bentuk simetris pergerakan simetris.

42

8. Paru

I : Simetris kanan dan kiri.

Pa : Taktil fremitus kanan/kiri.

Pe : Redup.

Au : vesikuler suara tambahan ronchi basah kanan dan kiri.

9. Jantung

I : IC tak tampak.

Pa : IC teraba di SIC V 2 cm media LMCS.

Pe : Batas atas SIC II LPS kiri.

Batas kanan LPS kanan.

Batas kiri Sesuai IC.

Au : Bising (-), galop(-) reguler.

10. Abdomen

I : Datar venektasi (-).

Au : BrU (+),normal.

Pe : tidak tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Pa : Tympani.

11. Ektremitas

Kekuatan otot menurun CRT lebih dari 3 detik edema pada tangan

dan kaki.

43

12. Genetalia

Terpasang kateter pada tanggal 5 Maret tidak ada infeksi pada area

pemasangan kateter.

13. Kulit

Kulit lembab pada tangan dan kaki.

Pengukuran balance cairan

Tanggal Input Output Balance

5/03/10

14.00 21.00 WIB

Minum 300 ml

Makan 50 ml

Infus 250 ml

Urin 300 ml

BAB

IWL 258

600 ml 528 ml + 72 ml

5/03/10

21.00 07.00 WIB

Minum 250 ml

Makan 50 ml

Infus 250 ml

Urin 300 ml

BAB

IWL 258

550 ml 528 ml + 22 ml

6/03/10

07.00 14.00 WIB

Minum 400 ml

Makan 50 ml

Infus 300 ml

Urin 350 ml

BAB

IWL 258

750 ml 608 ml + 142 ml

+ 236 ml

E. Data Penunjang

1. Hasil pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

KETE

RAN

GAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9, 80 Gr% 13,00 16,00

Hematokrit 29, 8 Gr % 40.0 54. 0

Eritrosit 3, 42 Juta/mm 4,50 6,50

44

MCH 29,30 Pg 27,00 32,00

MCV 80,70 Fl 76,00 96,0

MCHC 36,30 g/dl 29,00 36,00

Lekosit 6,00 Ribu/mmk 4,00 11,00

Hitung jenis

+darah tepi

Eosinofil 3 % 1 3

Basofil 0 % 0 -2

Batang 2 % 2 5

Segmen 82 % 47 - 80

Limfosit 9 % 20 - 45

Monosit 2 % 2 10

Retikulosit 0.30 % 0,50 1,50

Trombosit 156,0 Ribu/mm 150,0 400,0

Rdw 13,00 % 11,60 14,80

MPV 7,00 Fl 4.00 11,80

Hasil laboratorium tanggal 25 februari 2010

KIMIA

KLINIK

HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

KET.

Ureum 131 Mg/dl 15 39

Creatinin 9,81 Mg/dl 0-60

Asam Urat 12,5 Mg/dl 2.60 7.20

ELEKTROLIT

Natrium 150 Mm/l 136 145

Kalium 7,8 Mm/l 35 5.1

Chlorida 104 Mmo/l 98 107

45

Hasil USG tanggal 28 februari 2010

a) Hepar ukuran tak membesar ekogenisitas normal, parenkim

normal, tak tampak nodul,

Vena porta ampak melebarvena hepatica melebar.

b) Duktus biliari intra dan ekstrahepatal tak melebar.

c) Vesika felen : Ukuran normal dinding tak menebal tak tampak

batu tak tampak sludge.

d) Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi.

e) Lien :Ukuran dan parenkim normal.

Vena linialis tampak melebar.

f) Ginjal kanan/kiri : Bentuk dan ukuran normal batas kortiko

meduler tak jelas tak tampak penipisan korteks tak tampak batu

pielokaliks tak melebar.

g) Paru aorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paru aorta

h) Vesika urinaria : Dinding tak menebal tak tampak batu tak

tampak masa.

i) Prostat : Ukuran tak membesar tak tampak klasifikasi.

Tampak cairan besar intra abdomen dan supra diafragma

kanan/kiri.

KESAN :

Pusat kronik ke -2 ginjal

46

ASITES DAN EFUSI PLEURA DUPLEK PELEBARAN V

PORTA.

V HEPATIKA V LIENALI.

2. Diit yang diperoleh

DIIT uremia protein 1x40gr 1700 kkal.

DIIT protein

DIIT lunak 1700 Rg

3. Terapi

Infus D5% 10 tpm.

Cloridin 2x1,15 mg

Furosemid 1x40 mg

Caco3 3x500 mg

Biso prolol 1x5 inj

Cefritaxin 1x20 g

F. Analisa Data

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

Ds : Klien mengeluh lemah, letih,

lesu.

Do: TD : 160/100mmHg.

N : 80x/menit.

Bibir pucat konjungtiva palpebra

anemis.

CRT pada tangan dan kaki lebih

dari 3 detik.

Gangguan

perfusi

jaringan

Cardiak

output

menurun

47

Ds: Pasien mengatakan BAK tidak

lancar sedikit sedikit warna

keruh ,merah ,tangan dan kaki

bengkak.

DO : Edema pada tangan dan kaki

turgor kulit tidak elastis.

CRT lebih dari 3 detik atas dan

bawah.

BB : 64 cm.

TB : 170 cm.

Balance cairan : +236 ml.

Ureum : 131mg/dl.

Creatinin: 9,81mg/dl.

Natrium 150mmol/L.

Kalium :7,8mmol/L.

Chlorida : 104 mmol/L.

Kelebihan

volume cairan.

Input cairan

lebih besar

dari pada

output

sekunder

terhadap

penurunan

fungsi

ekskresi

ginjal.

Ds : Tn. L mengatakan mual dan

muntah setiap kali makan. Mual

dan muntah 1x/hari.mual terus

menerus.

Do: Pasien makan, porsi sedikit

makan habis porsi.

BB : 64 kg.

TB :170 cm.

Hasil laboratorium

Hemoglobin 9,80 gr%

Diit protein : 20 Rg.

Diit uremia : 1x40 mg

Resiko

gannguan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh..

Intake tidak

adekuat

sekunder

terhadap

mual muntah

G. Intervensi Keperawatan

No.

Diagno

sa

Rencana keperawatan

Rasional Tujuan dan

KH Intervensi

48

1 Perfusi

jaringan

perifer

adekuat. KH

Tanda vital

stabil

membran

mukosa

warna merah

muda,

pengisian

kapiler baik,

haluaran urin

adekuat

Dan CRT < 3

detik.

a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler

warna kulit /

membran mukosa,

dasar kuku.

b. Selidiki adanya dispnea observasi

adanya

pembengkakan

obsevasi adanya

oliguria dorong

latihan aktif dengan

rentang gerak sesuai

toleransi.

c. Kaji ektremitas untuk tektur kulit, edema,

CRT, anemis.

d. Kolaborasi pemberian O2

Memberikan

informasi tentang

derajad/

keadekuatan

perfusi jaringan

dan membantu

menetukan

kebutuhan

intervensi.

Adanya edema

paru, edema bisa

sebagai faktor

pencetus.

Penurunan

sirkulasi perifer

sering

menimbulkan

perubahan dermal

dan perlambatan

penyembuhan.

Meningkatkan

suplai O2

2 Tujuan

mempertahan

kan berat

tubuh ideal

tanpa

kelebihan

cairan.KH

a. Tidak ada edema,

keseimba

a. Kaji status cairan dengan menimbang

BB

perhari,keseimbangan

masukan dan

haluaran turgor kulit

tanda tanda vital.

b. Pertahankan cacatan volume masuk dan

Mengatahui status

cairan, meliputu

input dan output.

Untuk mengetahui

jumlah aliran harus

49

ngan

antara

input dan

output.

keluar dan kumulatif

keseimbangan cairan

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang

pembatasan cairan.

d. Anjurkan pasien/ajari pasien

untuk mencatatat

penggunaan cairan

terututama

pemasukan dan

haluaran.

sama atau lebih

dari jumlah yang

dimasukkan

Pemahaman

meningkatkan

kerjasam pasien

dan keluarga dalam

pembatasan cairan.

Untuk mengetaui

keseimnagan input

dan output

Meningkatkan

pengetahuan dan

pemahaman pasien

dalam menghitung

balance cairan

3 Mempertahan

kan masukan

nutrisi yang

adekuat.

KH

a. Menunjukkan BB

stabil.

b. Kadar albumin

normal.

Antara

3,4 5,1.

c. Pengukuran

antopome

tri dalam

rentang

normal.

a. Anjurkan pasien untuk makan hanya

pada meja atau

tempat yang disusun

untuk makandan

hindari berdiri saat

makan.

b. Perhatikan adanya mual dan muntah.

c. Berikan makanan sedikit tapi sering.

d. Berikan perawatan mulut sering.

Tehnik yang

mengubah perilaku

dapat membantu

menghindari

kegagalan diet.

Gejala yang

menyertai

akumulasi toksin

endogen yang

dapat mengubah

atau menurunkan

pemasukan dan

memerlukan

intervensi.

Porsi lebih kecil

dapat

50

meningkatkan

masukan makanan.

Menurunkan

ketidaknyamanan

dan memepengarui

masukan makanan.

H. Implementasi

No

Dx

Tanggal /

Jam

Implementasi Respon pasien TT

1

1

5 Maret

2010

09.00 WIB

09.30 WIB

a. Mencatat frekuensi dan

kedalaman

pernafasan,peng

gunaan otot

bantu,nafas bibir.

b. Memberikan posisi yang

nyaman.

S : Tn L mengeluh

sesak nafas

O :

TD:160/100mm

Hg.

N: 80x/menit.

RR: 26x/menit .

S : 36C.

S: Klien

mengatakan

sudah tenang

tapi masih

sesak.

O : -

1 10.00WIB

a. Mengkaji edema, anemis,

CRT

S : Klien

mengatakan

tangan dan kaki

masih bengkak.

O : Konjungtiva

palpebra anemis

CRT pada

ektremitas dan

bawah lebih dari

3 detik.

2 10.30 WIB

a. Mempertahankan cairan memantau

dan mencatat

input dan output.

S : Tn L minum

habis 1 gelas

blimbing

O: Balance cairan =

51

+ 72

3

3

3

11.00 WIB

11.15 WIB

11.30 WIB

a. Memeriksa hasil laboratorium.

a. Mengkaji adanya keluhan mual

dan tidak nafsu

makan pada

klien.

c. Memotivasi keluarga

memberikan

dorongan pada

Tn L untuk

menghabiskan

makanannya

O : Hasil HB: 9,80

gr %

S : -

S : Pasien

mengeluh mual

dan tidak nafsu

makan.

O : Klien makan

habis 2 sendok

saja.

S : Tn L

mengatakan

masih mual

O : Keluarga

kurang

kooperatif

1

1

6 Maret

2010

08.00

10.00 WIB

a. Mengkaji tingkat kesadaran klien

b. Meninggikan kepala tempat

tidur sesuai

toleransi dan

kebutuhan

S: Pasien mengeluh

sesak nafas

O : Composmentis

S : Klien

mengatakan

sesak berkurang

O : RR : 23x/menit

N : 80 x/menit

TD :

160/100mmHg

1 10.30 WIB a. Mengoservasi adakah

pembengkakan

dan oliguri

S : -

O : Baialance

cairan =

+142 , CRT > 3

detik

52

2

2

11.30 WIB

12.00 WIB

a. mempertahankan masukan cairan

dan

mengobservasi

balance cairan.

b. Menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang

pembatasan

cairan.

S: Pasien masih

mengeluh

bengkak pada

tangan dan kaki.

O: Edema pada

tangan dan kaki

Balance cairan :

+142

S : -

O : Keluarga

kurang kooperatif

3

3

12.30 WIB

13.00 WIB

a. Mengkaji keluhan mual

dan muntah.

b. Melakukan perawatan mulut

S : Pasien

mengatakan

masih mengeluh

mual

O: Klien makan

habis 2-3

sendok.

S : Tn. L

mengatakan

mulut terasa

nyama dan tidak

bau

O : -

1

7 Maret

2010

14.45 WIB

a. Mengobservasi TTV.

S: Tn Lmengeluh

sesak

O:

TD160/110mmHg

N :80x/menit

RR : 23x/menit

S : S 36,9C

2

15.30 WIB

a. Mengajari pasien untuk mencatat

penggunaan

cairan terutama

masukan dan

S : -

O : Keluarga dan

klien kooperatif

53

3

3

16.00 WIB

16.15 WIB

pengeluaran

a. Mengobservasi mual dan

muntah.

b. Memberikan menu makanan

Diit.

S: Klien

mengatakan

masih mual

O: Klien lemah

S : -

O : Makan habis

porsi makan

D. Evaluasi

NO.DX HARI/

TANGGAL

EVALUASI TT

1 8 Maret

2010

14.00 WIB

S: Klien mengatakan sesak

O : Klien tampak tenang

TD: 160/110mmHg

N : 80x/menit

RR : 26x/menit

S : S 36,9C A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Berikan posisi yang nyaman

Batasi cairan untuk untuk

mengurangi edema paru.

1 14.30 WIB S : Kien mengatakan lemah

O : Bibir pucat

Konjungtiva palpebra anemis CRT

ektemitas lebih 3 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Pantau TTV

Mengkaji edema, anemis dan CRT

2 15.00 WIB S : Klien tangan dan kaki masih

bengkak

O : balance cairan

= + 122

A : Masalah belum teratasi

54

P : Lanjutkan intervensi

Awasi balance cairan.

Mempertahankan cairan selama 24

jam

3 16.000

WIB

S : Klien mengatakan tidak nafsu

makan

O : Pasien makan habis 2 sendok

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Motivasi klien menghabiskan

makanan