CKD (CRONIC KIDNEY DISEASE)

I. DEFINISIGagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap ( Doenges, 1999 ).Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir ( ESRD ) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). ( Brunner & Suddarth, 2001 )Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit ( toksik uremik ) di dalam darah. ( Arif Muttaqin, 2011 )Gagal ginjal kronik ( GGK ) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit. (Arjatmo Tjokonegoro, 2001 )

II. ETIOLOGIPenyebab dari gagal ginjal kronik antara lain:.1. Penyakit dari ginjala. Penyakit pada saringan ( glomerulus ) : glomerulonefritisb. Infeksi kuman : pyelonefritis, ureteritisc. Batu ginjal : nefrolitiasisd. Kista di ginjal : polcystis kidneye. Trauma langsung pada ginjalf. Keganasan pada ginjalg. Sumbatan : tumor, batu, penyempitan.2. Penyakit umum di luar ginjala. Penyakit sistemik : diabetes mellitus, hipertensi, kolesterol tinggi.b. Dyslipidemia.c. Infeksi di badan : tbc paru, sifilis, malaria, hepatitis.d. Preeklamsi.e. Obat-obatan.f. Kehilangan banyak cairan yang mendadak ( luka bakar ).

III. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinik (Long, 1996), antara lain:1. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi.2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001), antara lain: 1. Hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron).2. Gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

IV. PATOFISIOLOGIPada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron ( termasuk glomerulus dan tubulus ) diduga utuh sedangkan yang lain rusak ( hipotesa nefron utuh ). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR atau daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996 ).

V. PENATALAKSANAANTujuan penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua factor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan diatasi.Adapun penatalaksanaannya yaitu : Penatalaksanaan konservatif, Meliputi pengaturan diet ( Kalori harus cukup : 2000 3000 kalori dalam waktu 24 jam, karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein, lemak diberikan bebas.), cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, mengendalikan hiperensi, penanggulangan asidosis, pengobatan neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi. Dan penatalaksanaan pengganti diantaranya dialysis ( hemodialisis, peritoneal dialysis ) transplantasi ginjal.Selain itu tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dan mencegah komplikasi yaitu sebagai berikut :1. DialisisDialysis dapat dlakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi sevara bebas, menghilangkan kecenderungan pendarahan, dan membantu menyembuhkan luka.2. Koreksi hiperkalemiMengendalikan kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.3. Koreksi anemiaPengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, missal pada adanya insufisiensi koroner.4. Koreksi asidosis.Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Hemodialisis dan dialysis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis5. Pengendalian hipertensiPemberian obat beta bloker, alpa metildopa, dan vasodilator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal ginjal disertai retensi natrium.6. Transplantasi ginjalDengan pencangkokan ginjal yang sehat ke pasien GGK, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium : a. Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.b. Ureum dan kreatini : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1. Perbandingat meninggi akibat pendarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid,dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.c. Hiponatremi : Umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunya dieresisd. Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK.e. Phosphate alkaline : meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang.f. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia : umunya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.g. Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolism karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer ).h. Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan peninggian hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.i. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukan Ph yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organic pada gagal ginjal. 2. RadiologyFoto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal ( adanya batu atau adanya suatu obstruksi ). Dehidrasi karena proses diagnostic akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.3. IIntra Vena Pielografi ( IVP )Untuk menilai system pelviokalisisdan ureter.

4. USGUntuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.5. EKGUntuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit ( hiperkalemia ).

VII. PERJALANAN KLINISPerjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:1. Stadium 1 ( penurunan cadangan ginjal ).Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % 75 %). Tahap inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam masih dalam batas normal.Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen ( BUN ) normal dan penderita asimtomatik.2. Stadium 2 ( insufisiensi ginjal ) Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat dalam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu faal ginjal.Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.3. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir atau uremia).Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan diman tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. (Price, 1992)

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium.Tujuan : Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.Kriteria Hasil : Klien tidak sesak nafas, edema ekstermitas berkurang, piting edema (-), produksi urine > 600ml/hrIntervensiRasional

1. Kaji status cairan :a. Timbang berat badan harian.b. Keseimbangan masukan dan pengeluaran.c. Turgor kulit dan adanya edema.d. Tekanan darah, denyut dan irama nadi.2. Batasi masukan cairan

3. Identifikasi sumber potensial cairan :a. Medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan : oral dan intravena.b. Makanan4. Bantu pasien dalam menghadapi ketidak nyamanan dalam pembatasan cairan5. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering6. Kolaborasi : Berikan diuretic, contoh : furosemide, spironolakton, hidronolakton

7. Lakukan dialisis 1. Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

2. Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, keluaran urine, dan respon terhadap terapi.3. Sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

4. Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

5. Higiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut6. Diuretic bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga menurunkan resikoterjadinya edema paru7. Dialysis akan menurunkan volume cairan yang berlebih.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.Kriteria Hasil : Mempertahankan atau meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu, bebas edema.IntervensiRasional

1. Kaji status nutrisi :a.Perubahan berat badanb.Pengukuran antopometrikc. Nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN, kreatinin, protein, transferin, dan kadar besi)

2. Kaji pola diet nutrisi pasien :a. Riwayat dietb.Makanan kesukaanc.Hitung kalori3. Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi :a. Anoreksia, mual, atau muntah.b. Diet yang tidak menyenangkan bagi pasien.c. Depresi.d. Kurang memahami pembatasan diet.e. Stomatitis4. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet5. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi seperti : telur, produk susu, dan daging6. Timbang berat badan harian

1. Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2. Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu

3. Menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet.

4. Mendorong peningkatan masukan diet

5. Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan6. Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan menimbulkan anoreksia dihilangkan.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi, sensasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.Kriteria Hasil : Kulit tidak kering, hiperpigmentasi berkurang, memar pada kulit berkurangIntervensiRasional

Kaji terhadap kekeringan kulit, pruritis, ekskoriasi, dan infeksi

Kaji terhadap adanya petekie dan purpura

Monitor lipatan kulit dan area yang edema

Gunting kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan bersih

Kolaborasi : Berikan pengobatan antipruritis sesuai pesanan. Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas kelenjar keringat atau pengumpulan kalsium dan posfat pada lapisan kutaneus. Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan dengan penurunan jumlah dan fungsi platelet akibat uremia

Area-area ini sangat mudah terjadinya injuri

Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium / air, dan penurunan urine output. Mengurangi stimulus gatal pada kulit

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransiKriteria Hasil : Meningkatkan rasa sejahtera, dan dapat berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih

IntervensiRasional

Kaji faktor yang menimbulkan keletihan :a. Anemia b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolitc. Retensi produk sampahd. Depresi

Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi

Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat

Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan

Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri

Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat

Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis yang bagi banyak pasien sangat melelahkan.

5. Diagnosa Keperawatan :. Gangguan konsep diri ( gambaran diri ) berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh, tindakan dialysis, koping maladaptif Tujuan : Pasien mampu mengembangkan koping yang positifKriteria Hasil : -Pasien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan,- Mampu menyatakan atau mengomunikaasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi- Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap komunikasi- Mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif

IntervensiRasional

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidak mampuan

Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasi

Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan

Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya

Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi

Mekanisme koping pada beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mengalami koping maladaptive dan mempunyai kesulitan dalam membandingkan, mengenal, dan mengatur, kekurangan yang terdapat pada dirinya

Menunjukan penerimaan, dan membantu pasien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut

Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan

Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu erkembangan harga diri, serta memengaruhi proses rehabilitasi

Pasien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang

6. Diagnosa Keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang kondisi , prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan Kriteria Hasil : Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai penyakit yang dideritanya.IntervensiRasional

Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya dan penanganannya :a. Penyebab gagal ginjal pasienb. Pengertian gagal ginjalc. Pemahaman mengenai fungsi renald. Hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjale. Rasional penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi)

Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya

Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang :a. Fungsi dan kegagalan renalb. Pembatasan cairan dan dietc. Medikasid. Melaporkan masalah, tanda dan gejalae. Jadwal tindak lanjutf. Sumber di komunitasg. Pilihan terapi Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut

Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya

Pasien dapat melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit

Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGCDoenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGCLong, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan KeperawatanPrice, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGCDoenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGCSupartondo. ( 2001 ). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Balai Penerbit FKUI