chronic kidne diseasea

7/23/2019 Chronic Kidne Diseasea

1/27

A. LATAR BELAKANG

Secara global terdapat 200 kasus gangguan ginjal per sejuta penduduk. 8 juta di antara

jumlah populasi yang mengalami gangguan ginjal berada dalam tahap gagal ginjal kronis.

Penelitian sebelumnya mengatakan terdapat hubungan antara mengalami gagal ginjal dengan

timbulnya gangguan psikiatri pada pasien (Cohen et al., 2004). Kondisi ini bisa terjadi padakasus gagal ginjal akut maupun yang kronis.

Penyakit apapun yang berlangsung dalam kehidupan manusia dipersepsikan sebagai suatu

penderitaan dan mempengaruhi kondisi psikologis dan sosial orang yang mengalaminya. Akan

tetapi petugas kesehatan sering kali cenderung memisahkan aspek biologis dari aspek psikososial

yang dialami pasien (Leung, 2002).

Aspek psikososial menjadi penting diperhatikan karena perjalanan penyakit yang kronis dan

sering membuat pasien tidak ada harapan. Pasien sering mengalami ketakutan, frustasi dan

timbul perasaan marah dalam dirinya. (Harvey S, 2007). Penelitian oleh para profesional di

bidang penyakit ginjal menemukan bahwa lingkungan psikososial tempat pasien gagal ginjal

tinggal mempengaruhi perjalanan penyakit dan kondisi fisik pasien (Leung, 2002).

B. RUMUSAN MASALAH

Apakah yang dimaksud gagal ginjal kronis?

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada gagal ginjal kronis?

C. TUJUAN

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini diharapkan pembaca mampu mengidentifikasi

apakah yang dimaksud dengan gagal ginjal kronis dan bagaimanakah asuhan keperawatannya.


2/27

BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap

(Doenges, 1999; 626) Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu

mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi

tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang

menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 1996; 368) Gagal

ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang

progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen

lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya

berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

B. ETIOLOGI

Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis),

proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida),

penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626) Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817,

dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:

Infeksi misalnya pielonefritis kronik

Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis

arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis

nodosa,sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal

Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbale

Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis

netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali

kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

C. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus)

diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh

hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam

keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi


3/27

sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada

yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena

jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik

dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas

kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal

yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.

( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke

dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.

Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala

uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). Perjalanan umum gagal

ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:

Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)

Di tandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita

asimtomatik.

Stadium 2 (insufisiensi ginjal)

Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25%

dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar

kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan

poliuri.

Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)

Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal,

kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar bloodureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):

a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah

tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik

waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi

mungkin juga sangat parah.

2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan

dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif dan

udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan

perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang,

perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Sistem kardiovaskuler


4/27

Hipertensi

Pitting edema

Edema periorbital

Pembesaran vena leher

Friction sub pericardial

b. Sistem Pulmoner

Krekel

Nafas dangkal

Kusmaull

Sputum kental dan liat

c. Sistem gastrointestinal

Anoreksia, mual dan muntah

Perdarahan saluran GI

Ulserasi dan pardarahan mulut

Nafas berbau ammonia

d. Sistem musculoskeletal

Kram otot

Kehilangan kekuatan otot

Fraktur tulang

e. Sistem Integumen

Warna kulit abu-abu mengkilat

Pruritis

Kulit kering bersisik

Ekimosis

Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasar

f. Sistem Reproduksi

Amenore

Atrofi testis


5/27

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai

berikut:

1. Pemeriksaan laboratorium

Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan

etiologi.

2. Pemeriksaan USG

3. Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa

pembesaran ginjal.

4. Pemeriksaan EKG

Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia dan

gangguan elektrolit

F. PENCEGAHAN

Obstruksi dan infeksi saluran kemih dan penyakit hipertensi sangat lumrah dan sering kali tidak

menimbulkan gejala yang membawa kerusakan dan kegagalan ginjal. Penurunan kejadian yang

sangat mencolok adalah berkat peningkatan perhatian terhadap peningkatan kesehatan.

Pemeriksaan tahunan termasuk tekanan darah dan pemeriksaan urinalisis. Pemeriksaan kesehatan

umum dapat menurunkan jumlah individu yang menjadi insufisiensi sampai menjadi kegagalan

ginjal. Perawatan ditujukan kepada pengobatan masalah medis dengan sempurna dan mengawasi

status kesehatan orang pada waktu mengalami stress (infeksi, kehamilan). (Barbara C Long,

2001)

G. PENATALAKSANAAN

1. Dialisis (cuci darah)

2. Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid

(membantu berkemih)

3. Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat

4. Transfusi darah

5. Transplantasi ginjal

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

- Nama : Tn. A

- Usia : 59

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Suku/ bangsa : Bali/Indonesia

- Agama : Hindu


6/27

- Pendidikan : S1

- Pekerjaan : PNS

- Alamat : Jl. Gelatik

2. Riwayat kesehatan sekarang

Disfungsi ginjal dapat menimbulkan serangkaian gejala yang kompleks dan tampak di seluruh

tubuh. Riwayat sakit harus mencakup informasi berikut yang berhubungan dengan fungsi renal

dan urinarius.

a. Keluhan utama pasien atau alasan utama mengapa ia datang ke rumah sakit.

b. Adanya rasa nyeri: kaji lokasi, karakter, durasi, dan hubungannya dengan urinasi; faktor-faktor

yang memicu rasa nyeri dan yang meringankannya.

c. Adanya gejala panas atau menggigil, sering lelah, perubahan berat badan, perubahan nafsu

makan, sering haus, retensi cairan, sakit kepala, pruritus, dan penglihatan kabur.

d. Pola eliminasi

1) Kaji frekuensi, urgensi, dan jumlah urine output.

2) Kaji perubahan warna urin.3) Kaji adanya darah dalam urin.

4) Disuria; kapan keluhan ini terjadi : pada saat urinasi, pada awal urinasi, atau akhir urinasi.

5) Hesitancy; mengejan : nyeri selama atau sesudah urinasi.

6) Inkontinensia (stress inkontinensia; urge incontinence; overflow incontinence; inkontinensia

fungsional). Adanya inkontinensia fekal menunjukkan tanda neurologik yang disebabkan oleh

gangguan kandungkemih.

7) Konstipasi dapat menyumbat sebagian urethra, menyebabkan tidak adekuatnya pengosongan

kandung kemih.

e. Pola nutrisi metabolik

1) Kaji jumlah dan jenis cairan yang biasa diminum pasien : kopi, alkohol, minuman berkarbonat.Minuman tersebut sering memperburuk keadaan inflamasi system perkemihan.

2) Kaji adanya dehidrasi ; dapat berkontribusi terjadinya infeksi saluran kemih, pembentukkan batu

ginjal, dan gagal ginjal.

3) Kaji jenis makanan yang sering dikonsumsi pasien. Makanan yang mengandung tinggi protein

dapat menyebabkan pembentukkan batu saluran kemih. Makanan pedas memperburuk keadaan

inflamasi system perkemihan.

4) Kaji adanya anoreksia, mual, dan muntah. Keadaan tersebut dapat mempengaruhi status cairan.

5) Kaji kebiasaan mengkonsumsi suplemen vitamin, mineral, dan terapi herbal.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat infeksi traktur urinarius

1) Terapi atau perawatan rumah sakit yang pernah dialami untuk menanggani infeksi traktus

urinarius, berapa lama dirawat.

2) Adanya gejala panas atau menggigil.

3) Sistoskopi sebelumnya, riwayat penggunaan kateter urine dan hasil-hasil pemeriksaan

diagnostik renal atau urinarius

b. Riwayat keadaan berikut ini :


7/27

1) Hematuria, perubahan warna, atau volume urin.

2) Nokturia dan sejak kapan dimulainya.

3) Penyakit pada usia kanak-kanak (strep throat, impetigo, sindrom nefrotik).

4) Batu ginjal (kalkuli renal), ekskresi batu kemih ke dalam urin.

5) Kelainan yang mempengaruhi fungsi ginjal atau traktus urinarius (diabetes mellitus, hipertensi,

trauma abdomen, cedera medula spinalis, kelainan neurologi lain, lupus eritematosus sistemik,

scleroderma, infeksi streptococcus pada kulit dan saluran napas atas, tuberculosis, hepatitis virus,

gangguan kongenital, kanker, dan hyperplasia prostate jinak).

c. Untuk pasien wanita : kaji jumlah dan tipe persalinan (persalinan pervaginan, sectio caesarea);

persalinan dengan forseps; infeksi vagina, keputihan atau iritasi; penggunaan kontrasepsi.

d. Adanya atau riwayat lesi genital atau penyakit menular seksual.

e. Pernahkah mengalami pembedahan ; pelvis atau saluran perkemihan.

f. Pernahkah menjalani terapi radiasi atau kemoterapi.

g. Kaji riwayat merokok. Merokok dapat mengakibatkan risiko kanker kandung kemih. Angka

kejadian tumor kandung kemih empat kali lebih tinggi pada perokok daripada bukan perokok.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Kaji adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih dalam keluarga (polisistik renal,

abnormalitas kongenital saluran kemih, sindrom Alports / nephritis herediter).

b. Kaji adanya masalah eliminasi yang dikaitkan dengan kebiasaan keluarga

5. Riwayat kesehatan social

a. Kaji riwayat pekerjaan, apakah terpapar oleh bahan-bahan kimia seperti phenol dan ethylene

glycol. Bau ammonia dan kimia organic dapat meningkatkan risiko kanker kandung kemih.

Pekerja tekstil, pelukis, peata rambut, dan pekerja industri mengalami risiko tinggi terkena

tumor kandung kemih. Seseorang yang lebih sering duduk cenderung mengalami statis urinsehingga dapat menimbulkan infeksi dan batu ginjal.

b. Seseorang yang mengalami demineralisasi tulang dengan keterbatasan aktivitas fisik

menyebabkan peningkatan kalsium dalam urin.

c. Laki-laki cenderung mengalami inflamasi prostat kronik atau epididimis setelah mengangkat

barang berat atau mengendarai mobil dengan jarak jauh.

d. Perlu juga informasi tempat tinggal pasien. Dataran tinggi lebih berisiko terjadi batu saluran

kemih karena kandungan mineral meningkat dalam tanah dan air di daerah dataran tinggi.

6. Pengobatan

a. Diuretik dapat mengubah kuantitas dan karakter output urin.

b. Phenazopyridine (pyridium) dan nitrofurantoin (macrodantin) dapat mengubah warna urin.

c. Anticoagulant dapat menyebabkan hematuria.

d. Antidepresant, antihistamin, dan obat-obatan untuk mengatasi gangguan neurology dan

musculoskeletal, dapat mempengaruhi kemampuan kandung kemih atau sphinter untuk

berkontraksi atau relaksasi secara normal.

7. Pola persepsi kognitif

a. Apakah gangguan eliminasi urin mempengaruhi perasaan dan kehidupan normal pasien.


8/27

b. Bagaimana perasaan pasien saat menggunakan kateter, kantung urin.

B. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik

a. Umum : Status kesehatan secara umum : lemah, letarghi

b. Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuh

c. Pemeriksaan fisik sistem perkemihan

Teknik pemeriksaan fisik Kemungkinan kelainan yang ditemukan

1. Inspeksi

a) Kulit dan membran mukosa. Catat warna, turgor, tekstur, dan pengeluaran keringat.

b) Mulut

c) Wajah

d) Abdomen

Pasien posisi terlentang, catat ukuran, kesimetrisan, adanya massa atau pembengkakan,

kembung, Kulit dan membran mukosa yang pucat, indikasi gangguan ginjal yang menyebabkan

anemia. Tampak ekskoriasi, memar, tekstur kulit kasar atau kering. Penurunan turgor kulit

merupakan indikasi dehidrasi. Edema, indikasi retensi dan penumpukkan cairan. Stomatitis,

napas bau amonia

Moon face Pembesaran atau tidak simetris, indikasi hernia atau adanya massa. Nyeri permukaan

indikasi disfungsi

renal. Distensi atau perut yang nyeri menetap, distensi, kulit mengkilap atau tegang.

e) Meatus urinary

Laki-laki posisi duduk atau berdiri, tekan ujung gland penis dengan memakai sarung tangan

untuk membuka meatus urinary. Pada wanita : posisi dorsal litotomi, buka labia dengan memakaisarung tangan. Perhatikan meatus urinary.


9/27

2. Palpasi

a) Ginjal

1) Ginjal kiri jarang dapat teraba, meskipun demikian usahakan untuk mempalpasi ginjal untuk

mengetahui ukuran dan sensasi. Jangan lakukan palpasi bila ragu karena dapat menimbulkan

kerusakan jaringan.

2) Posisi pasien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan.

3) Letakkan tangan kiri dibawah abdomen diantara tulang iga dan lengkung iliaka. Tangan kanan

dibagian atas. mengkilap dan tegang, indikasi retensi cairan atau ascites. Distensi kandung

kemih, pembesaran ginjal. Kemerahan, ulserasi, bengkak, atau adanya cairan, indikasi infeksi.

Pada laki-laki biasanya terdapat deviasi meatus urinary seperti defek kongenital. Jika terjadi

pembesaran ginjal, maka dapat mengarah ke neoplasma atau patologis renal yang serius.

Pembesaran kedua ginjal, indikasi polisistik ginjal. Tenderness/lembut pada palpasi ginjal maka

indikasi infeksi, gagal ginjal kronik. Ketidaksimetrisan ginjal indikasi hidronefrosis.4) Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan sementara tangan kiri mendorong ke

atas.

5) Lakukan hal yang sama untuk ginjal kanan

b) Kandung kemih

Secara normal, kandung kemih tidak dapat dipalpasi, kecuali terjadi distensi urin maka palpasi

dilakukan di daerah simphysis pubis dan umbilicus.

3. Perkusi

a) Ginjal

1) Atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa.

2) Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas sudut kostovertebral (CVA), lakukan perkusi atau

tumbukan di atas telapak tangan dengan menggunakan kepalan tangan dominan.

3) Ulangi prosedur untuk ginjal kanan Jika kandung kemih penuh maka akan teraba lembut, bulat,

tegas, dan sensitif. Tenderness dan nyeri pada perkusi CVA merupakan indikasi

glomerulonefritis atau glomerulonefrosis.

b) Kandung kemih

1) Secara normal, kandung kemih tidak dapat diperkusi, kecuali volume urin di atas 150 ml. Jika

terjadi distensi, maka kandung kemih dapat diperkusi sampai setinggi umbilicus.

2) Sebelum melakukan perkusi kandung kemih, lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung

kemih. Setelah itu lakukan perkusi di atas region suprapubic.

Jika kandung kemih penuh atau sedikitnya volume urin 500 ml, maka akan terdengar bunyi

dullness (redup) di atas simphysis pubis.

4. Auskultasi

Gunakan diafragma stetoskop untuk mengauskultasi bagian atas sudut kostovertebral dan

kuadran atas abdomen. Jika terdengar bunyi bruit (bising) pada aorta abdomen dan arteri renalis,

maka indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal (stenosis arteri ginjal).

2. Pemeriksaan Penunjang


10/27

Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai

berikut:

a. Pemeriksaan laboratorium

Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan

etiologi.


11/27

b. Pemeriksaan USG

Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa

pembesaran ginjal.

c. Pemeriksaan EKG

Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia dan

gangguan elektrolit.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

Faktor resiko meliputi:

Ketidakseimbangan cairan mempengarui volume sirkulasi, kerja miokardial, dan tahanan

vaskuler sistemik.

Gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia). Akumhulasi toksin (urea), klasifikasi jaringan lunak (deposit Ca+ fosfat).

2. Resiko tinggi terhadap cidera.


Penekanan produksi/sekresi eritropoietin; penururnan produksi dan SDM hidupnya; gungguan

factor pembekuan, peningkatan kerapuhan kapiler.

3. Perubahan proses berpikir b/d perubahan fisiologis; akumulasi toksin (contoh urea, amonia),

asidosis metabolic, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, kalsifikasi metastatic pada otak.

4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit.

Factor resiko meliputi:

Ganguan status metabolic, sirkulasi (anemia dengan iskemia jaringan) dan sensasi(neuropati

perifer).

5. Resiko tinggi terhadap perubahan membram mukosa oral.

Factor resiko meliputi:

Kurang/penurunan salvias, pembatasan cairan.

Iritasi kimia, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

6. Kurang pengetahuan [kebutuhan belajar], tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

b/d keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.

7. Ketidakpatuhan b/d Sistem nilai pasien: Keyakinan kesehatan, pengaruh budaya. Perubahan

mental; kurang/menolak sistem pendukung/sumber. Kompleksitas, biaya, efek samping terapi.

D. INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung


Ketidakseimbangan cairan mempengarui volume sirkulasi, kerja miokardial, dan tahanan

vaskuler sistemik.

Gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia).

Akumhulasi toksin (urea), klasifikasi jaringan lunak (deposit Ca+ fosfat).


12/27

Kriteria Hasil : mempertahankan curah jantung dengan TD dan frekuensi jantung dalam batas

normal; nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian.

Intervensi Rasional

Mandiri

Auskultasi bunyi jantung dan paru.

Evaluasi adanya edema perifer/kongesti

vaskular dan keluhan dispnea

S3/s4 dengan tonus muffled,

takikardia, frekuensi jantung tidak

teratur, takipnea, gemerisik, mengi,

dan edema/ distensi jugular

menunjukan ggk.

Kaji adanya/derajat hipertensi: awasi td:

perhatikan perubahan postural, contoh

duduk, berbaring, berdiri.

Hipertensi bermakna dapat terjadi

karena gangguan pada sistem

aldosteron renin-angiotensin

(disebabkan oleh disfungsi ginjal ).

Meskipun hipertensi umum,hipertensi

ortostatik dapat tejadi sehubungan

dengan defisit cairan, respons

terhadap obat anti hipertensi, atau

tamponade perikardial uremik.

Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan

lokasi, radiasi. Beratnya (skala 0-10) dan

apakah tidak menetap dengan inspirasi

dalam dan posisi terlentang.

Hipertensi dan gjk kronis dapat

menyebabkan im,kurang lebih pasien

ggk dengan dealisis mengalami

perikarditis, potensial resiko efusi

perikardial/tamponade.

Evaluasi bunyi jantung (perhatikan

friction rub), td, nadi perifer, pengisian

kapiler, kongesti vaskuler, suhu, dan

sensori/mental.

Adanya hipertensi tiba-tiba. Nadi

paradoksik, penyempitan tekanan

nadi, penurunan/tak adanya nadi

perifer. Distensi jugular nyata, pucat ,

dan penyimpangan mental cepat

menunjukan tanponade, yang

merupakan kedaruratan medik.

Tindakan/intervensi


13/27

Kaji tingkat aktivitas, respons

terhadap aktivitas.

Kaji tingkat aktivitas, respons terhadap

aktivitas.

Kelelahan dapat menyertai gjk juga

anemia.

Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh:

Elektrolit (kalium, natrium, kalsium,

magnesium), bun;

Ketidak seimbangan dapat

mengganggu konduksi elektrikal dan

fungsi jantung.

Foto dada Berguna dalam mengidentifikasi

terjadinya gagal jantung atau

kalsifikasi jaringan lunak.

Berikan obat anti hipertensi, contoh

prazozin (minipress), kaptopril (capoten),

klonodin (catapres), hidralazin

(apresoline).

Menurunkan tahanan vaskular

sistemik dan/atau pengeluaran renin

untuk menurunkan kerja miokardial

dan membantu mencegah GJK dan/

atau IM

Bantu dalam perikardiosentesis sesuai

indikasi.

Akumulasi cairan dalam kandung

perikardial dapat mempengaruhi

pengisian jantung dan kontraktilitas

miokardial mengganggu curah

jantung dan potensial reriko henti

jantung.

Siapkan dialisis Penurunan ureum toksik dan


14/27

memperbaiki ketidak seimbangan

elektrolit dan kelebihan cairan dapat

membatasi atau mencegah manifestasi

jantung, termasuk hipertensi dan efusi

perikardial.

2. Resiko tinggi terhadap cidera.


Penekanan produksi/sekresi eritropoietin; penururnan produksi dan SDM hidupnya; gungguan

factor pembekuan, peningkatan kerapuhan kapiler.

Kriteria Hasil : tak akan mengalami tanda/gejala pendarahan, mempertahankan/menunjukkan

perbaikan nilai laboratorium.

Intervensi Rasional

Mandiri

Perhatikan keluhan peningkatan

kelelahan ,kelemahan. Observasi

takikardia, kulit/ membran mukosa pucat,

dispenia, dan nyeri dada. Rencanakan

aktifitas pasien untuk menghindari

kelelahan.

Dapat menunjukan anemia , dan

respos jantung untuk memper-

tahankan oksigenasi sel.

Awasi tingkat kesadaran dan prilaku Anemia dapat menyebabkan hipoksia

serebral dengan perubahan mental,

orientasi, dan respons prilaku.

Evaluasi respons terhadap aktivitas,

kemampuan untuk melakukan tugas .

Bantu sesuai kebutuahan dan buat jadwal

untuk istirahat.

Anemia menurunkan oksigenasi

jaringan dan meningkatkan

kelelahan , sehingga memerlukan

intervensi , perubahan aktivitas dan

istirahat.

Batasi contoh vaskular. Kombinasi tes

laboraturium bila mungkin

Pengambilan contoh darah

berulang/kelebihan dapat


15/27

memperburuk anemia.

Observasi pendarahan terus menerus dari

tempat penusuakan . Pendarahan/area

ekmosis karena trauma kecil. Peteke;

pembengkakan sendi atau membran

mukosa , contoh pendarahan

gusi, epitaksis berulang, hematemosis,

melena dan urin merah/berkabut.

Pendarahan daat terjadi dengan

mudah karena kerapuhan

kapiler/gangguan pembekuan dan

dapat memperburuk anemia.

Hematemesis sekresi gi/darah feses Stres dan abnormalitas hemostatik

dapat mengakibatkan perdarahan gi.

Berikan sikat gigi halus, pencukur

elektrik; gunakan jarum kecil bila

mungkin dan lakukan penekanan lebih

lama setelah menyuntikan/penusukan

vaskular.

Menurunkan resiko

pendarahan/pembentukan hematoma.

Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium. Contoh: hitung darah lengkap: sdm, hb/ht:

Uremia (contoh peningkstsn smonis,ures, atau toksin lain) menurunkan

produksi eritropoetin dan menekan

produksi sdm dan waktu hidupnya.

Pada gagal jinjal kronis, hemoglobin

dan hematokrit biasanya rendah tetapi

diretensi; contoh pasien tidak

menunjukan gejala sampai hb

dibawah 7.

Jumlah trombosit, faktor pembekuan; Penekanan pembentukan trombosit

dan ketidakadekuatan kadar faktot III

dan VIII mengganggu pembekuan dan

potensial resiko


16/27

perdarahan. Catatan:pendarahan

dapat menjadi suli teratasi pada tahap

akhir penyakit.

Kadar PT Konsumsi protrombin abnormal

menurunkan kadar serum dan

mengganggu pembekuan.

Kolaborasi

Berikan darah segar, SDM kemasan

sesuai indikasi.Diperlukan bila pasien menunjukan

gejala anemia simtomatik, SDM

kemasan biasanya diberikan bila

pasien kelebihan cairan ataudilakukan dialisis. SDM washed

digunakan untuk mencegah

hiperkalemia sehubungan dengan

darah yang disimpan.

Berikan obat sesuai indikasi,contoh: Sediaan

besi, asam folat(Folvite); sianokobolamin(Betalin). Berguna untuk memperbaiki gejala

anemia sehubungan dengan

kekurangan nutrisi /karena

dialisis. Catatan : Besi tidak boleh

diberikan dengan ikatan fosfat karena

munurunkan absorpsi besi.

Simetidin (Tagamet); Ranitidin (Zantac);

antasida

Diberikan secara profilatik untuk

menurunkan/menetralkan asam

lambung dan menurunkan resikopendarahan GI.

Hemastitik/penghambat fibrinolisis,

contoh asam aminokaproik (Amicar);

Menghambat pendarahan yang tidak

reda secara spontan/berespons

terhadap pengobatan biasa.

Pelunak feses (Colace); Laksatif bulk

(Metamucil).

Mengejan terhadap feses bentuk keras

meningkatkan pendarahan


17/27

mukosa/rektal.

3. Perubahan proses berpikir b/d perubahan fisiologis; akumulasi toksin (contoh urea, amonia),

asidosis metabolic, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, kalsifikasi metastatic pada otak.

Kriteria Hasil : meningkatkan tingkat mental basanya, mengidentifikasi cara untukmengkompensasi gangguan kognitif/deficit memori.

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji luasnya gangguan kemampuan

berpikir, memori, dan orientasi.

Perhatikan lapang perhatian.

Efek sindrom uremik dapat terjadi

dengan kekacauan/peka minor dan

berkembang perubahan kepribadian

atau ketidakmampuan untuk

mengamisilasi informasi danberpartisipasi dalam keperawatan.

Kewaspadaan terhadap perubahan

memberikan kesempatan untuk

evaluasi dan intervensi.

Pastikan dari orang terdekat, tingkat

mental pasien biasanya.

Memberikan perbandingan untuk

mengevaluasi perkembangan/

perbaikan gangguan.

Berikan orang terdekat informasi tentang

status pasien.

beberapa perbaikan dalam mental

mungkin diharapkan dengan

perbaikan kadar BUN, elektrolit, dan

pH serum yang lebih normal.

Berikan lingkungan tenang dan izinkan

menggunakan televisi, radio dan

kunjungan.

Meminimalkan rangsangan

lingkungan untuk menurunkan

kelebihan sensori/peningkatankekacauan saat mencegah devripasi

sensori.

Orientasikan kembali terhadap

lingkungan, orang, dan sebagainya.

Berikan kalender, jam, jendela keluar.

Memberikan petunjuk untuk

membantu dalam pengenalan

kenyataan.


18/27

Hindarkan kenyataan secara singkat,

ringkas, dan jangan menantang dengan

pemikiran yang tak logis

Konfrontsasi potensial membuatreaksi perlawanan dan dapat

meninbulkan ketidak percayaan

pasien dan meningkatkan penolakan

terhadap kenyataan.

Komunikasikan informasi/instruksi

dalam kalimat pendek dan sederhana.

Tanyakan pertanyaan ya/tidak. Ulangi

penjelasan sesuai keperluan.

Dapat membantu menurunkan

kekacauan dan meningkatkan

kemungkinan bahwa komunikasi akn

dipahami/diingat.

Buat jadwal teratur untuk aktivitas yang

diharapkan.

Membantu dalam memprtahankan

orientasi kenyataan dan dapat

menurunkan takut/kekacauan.

Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak

mengganggu periode tidur.

Gangguan tidur dapat mengganggu

kemampuan kognitif lebih lanjut.

Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium,contoh:

BUN/kreatinin,elektrolit serum, kadarglukosa,dan GDA (PO2,Ph).

Perbaikan peningkatkan/

ketidakseimbangan dapatmempengaruhi kognitif/mental.

Berikan tambahan O2 sesuai indikasi. Perbaikan hipoksia saja dapat

memperbaiki kognitif.

Hindari penggunaan barbiturat dan opiat. Obat-obatan secara normal

didetoksifikasi dalam ginjal akan

mengalami waktu paruh/efek

akumulasi, memperburuk kekacauan.

Siapkan untuk dialisis. Penyimpangan proses pikir nyata

dapat menunjukan memburuknya

azotemia dan kondisi umum,


19/27

memerlukan intervensi cepat untuk

meningkatkan homeostatis.

4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit.

Factor resiko meliputi:Ganguan status metabolic, sirkulasi (anemia dengan iskemia jaringan) dan sensasi(neuropati

perifer).

Kriteria Hasil : mempertahankan kulit utuh, menunjukkan prilaku atau teknik untuk mencegah

kerusakan/cidera kulit.

Intervensi Rasional

MandiriInsfeksi kulit terhadap perubahan warna,

torgor, vaskuler. Perhatikan kemerahan,

ekskoriasi. Observasi terhadap ekimosis,

purpura.

Menandakan area sirkulasiburuk/kerusakan yang dapat

menimbulkan pembentukan

dikubitus/infeksi.

Pantau masukan cairan dan hidrasi kulitdan membran mukosa.

Mendeteksi adanya dehidrasi atauhidrasi berlebihan yang

mempengaruhi sirkulasi dan integritas

jaringan pada tingkat seluler.

Inspeksi area tergantung terhadap edema. Jaringan edema lebih cenderungrusak/robek.

Ubah posisi dengan sering; gerakanpasien dengan perlahan; beri bantalan

pada tonjolan tulang dengan kulit domba,

pelindung siku/tumit.

Menurunkan tekanan pada edema,jaringan dengan perfusi buruk untuk

menurunkan iskemia. Peninggian

meningkatkan aliran balik statis venaterbatas/pembentukan edema.

Biarkan perawatan kulit. Batasi

penggunaan sabun. Berikan salep atau

krim (mis.,lanolin, Aquaphor).

Soda kue, mandi dengan tepung

menurunkan gatal dan mengurangi

pengeringan dari pada sabun. Losiondan salep mungkin diinginkan untuk

menghilangkan kerimg, robekan kulit.

Pertahankan linen kering, bebas keriput. Menurunkan iritasi dermal dan resiko

kerusakan kulit.

Selidiki keluhan gatal. Meskipun dialisis mengalami masalah

kulit yang berkenaan dengan uremik,gatal dapat terjadi karena kulit adalahrute ekskresi untuk produk sisa, mis.,

kristal fosfat (berkenaan

dengan hiperparatiroidisme padapenyakit tahap akhir).

Anjurkan pasien menggunakan kompres Menghilangkan ketidaknyamanan dan


20/27

lembab dan dingin untuk memberikantekanan (daripada garukan) pada area

pruritus. Pertahankan kuku pendek;

berikan sarung tengan selama tidur biladiperlukan.

menurunkan resiko cedera dermal.

Anjurkan menggunakan pakaian katunlonggar.

Mencegah iritasi dermal langsung danmeningkatkan evaporasi lembab pada

kulit.

Kolaborasi

Berikan matras busa/flotasi Menurunkan tekanan lama pada

jaringan, yang dapat membatasi

perfusi selular yang menyebabkaniskemia/nekrosis.

5. Resiko tinggi terhadap perubahan membram mukosa oral.Factor resiko meliputi:

Kurang/penurunan salvias, pembatasan cairan.

Iritasi kimia, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

Kriteria Hasil : mempertahankan integritas membram mukosa, mengidentifikasi/melakukan

intervensi khusus untuk meningkatkan kesehatan mukosa oral.


21/27

Intervensi Rasional

Mandiri

Inspeksi rongga mulut; perhatikan

kelembaban, karakter saliva, adanyainflamasi, ulserasi, leukoplakia.

Memberikan kesempatan untuk

intervensi segera dan mencegahinfeksi.

Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam

batas yang ditentukan.

Mencegah kekeringan mulut

berlebihan dari periode lama tanpa

masukan oral.

Berikan perawatan mulut sering/cuci

dengan larutan asam asetik 25%; berikanpermen karet, permen keras, mint

pernapasan antara makan.

Membran mukosa dapat menjadi

kering dan pecah-pecah. Perawatanmulut menyejukkan, melumasi, dan

membantu menyegarkan rasa mulut,

yang sering tak menyenangkan karenauremia dan keterbatasan masukan

oral. Pencucian dengan asam asetik

membantu menetralkan pembentukan

amonia dengan mengubah urea.

Anjurkan higiene gigi yang baik setelahmakan dan pada saat tidur. Anjurkan

menghindari floss gigi.

Menurunkan pertumbuhan bakteri danpotensial terhadap infeksi. Flos gigi

dapat melukai gusi, menimbulkan

perdarahan.

Anjurkan pasien menghentikan merokokdan menghindari produk/pencuci mulut

lemon/gliserin yang mengandungalkohol.

Bahan ini mengiritasi mukosa danmempunyai efek mengeringkan,

menimbulkan ketidaknyamanan.

Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis.,antihistamin: kiproheptadin (periaktin).

Dapat diberikan untuk menghilangkan

gatal.


22/27

6. Kurang pengetahuan [kebutuhan belajar], tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

b/d keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.

Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan. Melakukan

dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan untuk tindakan.

Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup yang perlu. Berpartisipasi dalam program

pengobatan.

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji ulang proses penyakit atau prognosis

dan kemungkinan yang akan dialami

Memberikan dasar pengetahuandimana pasien dapat membuat pilihan

berdasarkan informaasi.

Kaji ulang pembatasan askep diet,

termasuk fosfat (contoh produk susu,unggas, jagung, kacang) dan magnesium(contoh,produk gandum, polon-

polongan).

Pembatasan fosfat merangsang

kelenjar paratiroid untuk pergeserankalsium dari tulang (osteodistrofiginjal), dan akumulasi magnesium

dapat mengganggufungsi neurologis

dan mental.

Diskusikan masalah nutrisi lain, contohpengaturan masukan protein sesuai

dengan tingkat fungsi ginjal.

Metabolit yang terakumulasi dalamdarah menurunkan hampir secara

keseluruhan dari katabolisme protein,

bila fungsi ginjal menurun protein

mungkin di batasi proporsinya.

Dorong pemasukan kalori tinggi,khususnya dari karbohidrat.

Penyimpanan protein, mencegahpenggunaan dan memberikan energi.

Diskusikan terapi obat, termasuktambahan kalsium dan ikatan posfat,

contoh antasida aluminium hidroksida

( amfogel, basalgel) dan menghindariantasida magnesium

( milanta,maalox,gelusil).

Mencegah komplikasi serius, contohpenurunan absorbsi fosfat dari traktus

GI dan pengiriman kalsium untuk

mempertahankan kadar normal serum,menurunkan resiko fraktur, tetani.

Tekankan pentingnya membaca semua

label produk ( obat dan makanan) dantidak meminum obat tanpa menanyakanpada pemberi perawatan.

Ini sulit untuk mempertahankan

keseimbangan elektrolit bilapemasukan oksigenus bukan faktordalam pembatasan diet, contoh

hiperkalsemia dapat di akibatkan oleh

penggunaan suplemen rutin dalam

kombinasi dengan peningkatanpemasukan diet makanan yang di

perkaya kalsium dan obat


23/27

mengandung kalsium.

Kaji ulang tindakan untuk mencegahpendarahan, contoh penggunaan sikat

gigi halus, pencukur elektrik; hindari

konstipasi, menghirup hidung keras,

latihan keras/olah raga kontak.

Menurunkan resiko sehubungandengan perubahan faktor

pembekuan/penurunan jumlah

trombosit.

Instruksikan dalam observasi diri danpengawasan TD, termasuk jadwal

istirahat sebelum mengukur

TD, menggunakan lengan/posisi yangsama.

Insiden hipertensi meningkat padaGGK, sering memerlukan penanganan

dengan obat anti hipertensi, perlu

untuk observasi ketat terhadap efekpengobatan, contoh respon vaskular

terhadap obat.

Waspadakan tentang terpajan pada suhu

eksternal ekstrim, contoh bantalan

panas/salju.

Neuropati perifer dapat terjadi

khususnya pada ekstremitas bawah

( efek uremia, keseimbangan

elektrolit/asam-basa), menganggusensasi perifer dan potensial resiko

cedera jaringan.

Buat program latihan rutin, dalam

kemampuan individu; menyelingi periodeistirahat dengan aktivitas.

Membantu dalam mempertahankan

tonus otot dan kelenturan sendi.Menurunkan resiko sehubungan

dengan imobilisasi ( termasuk

demineralasasi tulang) dan mencegahkelemahan.

Perhatikan masalah seksual Efek pisiologis uremia/terafi antihipertensi dapat mengganggu

hasrat/penampilan seksual.

Identifikasi tanda/gejala yang

memerlukan evaluasi medik segera,contoh;

Demam derajat rendah, menggigil,

perubahab karakteristik urine/sputum,

pembengkakan jaringan/drainase, ulkusoral;

Depresi sistem imun, anemia,malnutrisi, semua meningkatkan

resiko infeksi.

Kebas/kesemutan pada jari,abdominal/kram otot, spasme karpopedal;

Uremia dan penurunan absorpsikalsium dapat menimbulkan neuropati

perifer.

Pembengkakan sendi/nyeri tekan,

penurunan ROM, penurunan kekuatanotot;

Hiperfosfatemia dengan pergeseran

kalsium dapat mengakibatkandeposisi kelebihan fosfat kalsium

sebagai klasifikasi dalam sendi dan


24/27

jaringan lunak. Gejala pada tulangrangka sering terlihat sebelum

gangguan pada fungsi organ

Sakit kepala, penglihatan kabur, edema

periorbital/sakral, mata merah.

Dugaan terjadinya/kontrol

hipertensiburuk,dan/atau perubahn

pada mata yang disebabkan olehkalsium.

Kaji ulang strategi untuk mencegah

kostipasi, termasuk pelunak feses

(Colace) dan laksatif bult (Metamuci)tetapi menghindari produk magnesium

(susu magnesia).

Menurunkan pemasukan cairan,

perubahan pada pola diet, dan

penggunaan produk ikatan fosfatsering mengakibatkan konstifasi yang

tidak responsif terhadap intervensi

non medikal. Penggunaan produkmengandung magnesium

meningkatkan resiko

hipermagnesemia.

7. Ketidakpatuhan b/d Sistem nilai pasien: Ansietas Keyakinan kesehatan, pengaruh budaya.

Perubahan mental; kurang/menolak sistem pendukung/sumber. Kompleksitas, biaya, efek

samping terapi.

Kriteria Hasil : Menyatakan pengetahuan akurat tentang penyakit dan pemahaman program,

Berpartisipasi dalam membuat tujuan dan rencana pengobatan, Membuat pilihan pada tingkat

kesepian berdasarkan informasi yang akurat, Mengidentifikasi/menggunakan sumber dengan

tepat.

Intervensi RasionalMandiri

Yakinkan persepsi/pemahaman

pasien/orang terdekat terhadap situasi dankonsekuensi perilaku.

Memberikan kesadaran bagaimanapasien memandang penyakitnya

sendiri dan program pengobatan dan

membantu dalam memahami masalahpasien.

Tentuksn sistem nilai (keyakinan

perawatn kesehatan dan nilai budaya).

Program terapi mungkin tidak sesuai

dengan pola hidup sosial/budaya, dan

rasa tanggung jawab/peran pasien.

Dengarkan/mendengar dengan aktif pda

keluhan/ pernyataan pasien.

Menyampaikan pesan masalah,

keyakinan pada kemampuan individudan mengatasi situasi dalam cara

positif.

Identifikasi perilaku yang

mengidikasikan kegagalan untuk

mengikuti program pengobatan.

Dapat memberikan informasi tentang

alasan kurangnya kerja sama dan

memperjelas area yang memerlukanpemecahan masalah.


25/27

Kaji tingkat ansietas, kemampuan

kontrol, perasaan tak berdaya.

Tingkat ansietas berat mempengaruhi

kemampuan pasien mengatsi situasi.Meskipun pasien secara internal

termotivasi ( rasa kontrol internal),

pasif cenderung menjadipasif/tergantung pada penyakit berat,jangka panjang.

Tentukan arti psikologis perilaku. Pasien dapat menolak kenyataan

kondisi fisik/proses penyakit kronis

takdapat pulih; tahap proses

berkabung dapat menunjukankemerahan, tingkat laku kasar atau

perilaku menolak.

Evaluasi pasien pendukung/sumber yang

digunakan oleh pasien. Anjurkan pilihanyang tepat.

Adanya sistem pendukung adekuat

membantu pasien untuk mengatasikesulitan penyakit lama.

Kaji perilaku memberikan perawatankesehatan pada pasien/perilaku.

Pendekatan yang menghakimi dapatmembuat barier/kekuatan yang

menjauhkan pasien, menurunkan

kemungkinan meningkatnyapengaruh.

Terima pilihan/titik pandangan pasien,seolah-olah hal ini tampak menjadi

merusak diri.

Pasien mempunyai hak untukmembuat keputusan /pilihan sendiri,

dan penerimaan dapat memberikan

rasa kontrol, yang akan membantupasien melihat lebih dengan jelas

konsekuensi pilihan.

Buat tujuan bertahap dengan pasien;

modifikasi program sesuai

keperluan/kemungkinan.

Bila pasien telah berpartisipasi dalam

menyusun tujuan, rasa

menguntungkan mendorong kerjasama dan minat untuk menyatu

dengan/bekerja dengan program

seperti yang dibuat.

Buat sistem pengawasan diri, contoh TD,

penimbangan; memberikan salinanlaporan laboratorium.

Memberikan rasa kontrol,

memampukan pasien untuk mengikutikemajuan sendiri dan membuat

pilihan informasi.

Berikan umpan balik positif untuk

upaya/keterlibatan dalam terapi.

Meningkatkan harga diri, mendorong

partisipasi dalam programselanjutnya.


26/27


27/27

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes E. Mrylynn, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

chronic kidne diseasea

Documents