chapter ii.pdf penjelasan tentang hiv dan pemeriksaannya

5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. HIV

2.1.1. Epidemiologi

Epidemi HIV/AIDS merupakan krisis global dan tantangan yang berat

bagi pembangunan dan kemajuan sosial (ILO, 2005). Pada tahun 2008, diseluruh

dunia, diperkirakan 33 juta orang hidup dengan HIV. Setiap harinya terdapat

7.400 infeksi baru HIV 96% dari jumlah tersebut berada di negara dengan

pendapatan menengah ke bawah. Daerah subsahara di Afrika merupakan daerah

dengan prevalens HIV terbesar, mencakup 67% dari jumlah keseluruhan orang

yang hidup dengan HIV. Daerah Asia Tenggara, termasuk di dalamnya Asia

Selatan, merupakan daerah nomor dua terbanyak kasus HIV dengan jumlah

penderita 3,6 juta orang, 37% dari jumlah tersebut merupakan wanita. Indonesia

merupakan satu dari lima negara dengan jumlah penderita HIV yang besar selain

Thailand, Myanmar, Nepal, dan India (HTA, 2010).

2.1.2. Definisi

Menurut family health internasional, Human Immunodeficiency Virus

(HIV) berarti virus yang dapat merusak sistem kekebalan tubuh manusia. Virus ini

adalah retrovirus, yang berarti virus yang menggunakan sel tubuhnya sendiri

untuk memproduksi kembali dirinya. Infeksi virus ini menurunkan sistem

kekebalan tubuh yang menimbulkan gejala penyakit infeksi oportunistik atau

kanker tertentu dan bersifat sindroma yang disebut AIDS (Duarsa, 2005).

Pada umumnya AIDS disebabkan HIV-1 dan beberapa kasus di Afrika

tengah disebabkan HIV-2 yang merupakan homolog HIV-1. Keduanya merupakan

virus lenti yang menginfeksi sel CD4+

T yang memiliki reseptor dengan afinitas

Universitas Sumatera Utara

6

tinggi untuk HIV, makrofag, dan jenis sel lain (Baratawidjaja and Rengganis,

2009). HIV-1 dan HIV-2 adalah satu-satunya Lentivirus yang menginfeksi

manusia (Fauci and Lane, 2008).

Struktur virus HIV-1 terdiri atas 2 untaian RNA identik yang merupakan

genom virus yang berhubungan dengan p17 dan p24 berupa inti polipeptida.

Semua komponen tersebut diselubungi envelop membran fosfolipid yang berasal

dari sel pejamu. Protein gp120 dan gp41 yang disandi virus ditemukan dalam

envelop. Retrovirus HIV terdiri dari lapisan envelop luar glikoprotein yang

mengelilingi suatu lapisan ganda lipid. Kelompok antigen internal menjadi protein

inti dan penunjang (Baratawidjaja and Rengganis, 2009).

2.1.3. Cara Penularan

HIV dapat menular melalui cairan tubuh seperti darah, semen atau air

mani, cairan vagina, Air Susu Ibu (ASI) dan cairan lain yang mengandung darah

(family health internasional). Penularan HIV dapat terjadi melalui berbagai cara,

yaitu : kontak seksual, kontak dengan darah atau secret yang infeksius, ibu ke

anak selama masa kehamilan, persalinan dan pemberian ASI (Zein, 2006).

Dilihat dari cara penularan, proporsi penularan HIV melalui hubungan

seksual (baik heteroseksual maupun homoseksual) sangat mendominasi yaitu

mencapai 60%. Sedangkan penularan melalui jarum suntik sebesar 30%, dan

sebagian lainnya tertular melalui ibu dan anak (kehamilan), transfusi darah serta

melalui pajanan saat bekerja (HTA, 2010).

Perilaku yang mempunyai resiko tinggi dan sering kali ada hubungannya

dengan infeksi HIV antara lain hubungan seksual, baik heteroseksual maupun

homoseksual (Anastasya, 2010), penetrasi seks yang tidak aman dengan seseorang

yang telah terinfeksi. penularan melalui hubungan heteroseksual adalah yang

paling dominan dari semua cara penularan (Zein, 2006).


7

Infeksi HIV dapat menular melalui Transfusi darah atau produk darah

yang terkontaminasi HIV (Mariam, 2010). Lima sampai sepuluh persen dari

infeksi HIV di dunia ditularkan melalui transfusi dari darah dan produk darah

terkontaminasi HIV (HTA, 2009). Tetapi, Kejadian ini semakin berkurang karena

sekarang sudah dilakukan tes antibodi-HIV pada seorang donor (Siahaan, 2011).

Penularan HIV melalui jarum suntik dan alat tusuk lainnya seperti alat

tindik yang terkontaminasi, biasanya terjadi akibat Penyalahgunaan obat-obat

terlarang dengan menggunakan pemakaian jarum suntik yang terkontaminasi

secara bergantian. Paramedis dapat terinfeksi HIV oleh goresan jarum suntik atau

alat kesehatan lain yang ditusukkan atau tertusuk ke dalam tubuh yang

terkontaminasi dengan virus HIV (Zein, 2006).

Menurut Jawetz (2001) dalam Mariam (2010), Penularan dari ibu ke bayi

bisa terinfeksi di dalam rahim, selama proses persalinan, atau melalui Air Susu

Ibu (ASI). Sekitar 30% dari infeksi terjadi di dalam rahim dan 70% saat kelahiran.

Data menunjukkan bahwa sepertiga sampai separuh infeksi HIV perinatal di

Afrika disebabkan oleh ASI. Penularan selama menyusui biasanya terjadi pada 6

bulan pertama setelah kelahiran.

2.1.4. Gejala Klinis

Gejala klinis infeksi HIV ini tergantung periodenya. Pada fase akut 50-

70% menderitas sindroma akut HIV yang berupa :


8

Tabel 2.1. Gejala Klinis Sindroma Akut HIV (Fauci and Lane, 2008)

General Neurologic Dermatologic

Fever Meningitis Erythematous

maculopapular rash Pharyngitis Encephalitis

Lymphadenopathy Peripheral neuropathy Mucocutaneous

ulceration Headache/Retroorbital

pain

Myelopathy

Arthralgias/myalgias

Lethargy/malaise

Anorexia/weight loss

Nausea/vomiting/diarrhea

Pada fase laten yang biasanya dapat berlangsung hingga kurang lebih 10

tahun, pasien dengan HIV RNA yang tinggi dalam plasma, cenderung lebih cepat

berkembang menjadi fase simptomatik daripada pasien dengan HIV RNA yang

rendah dalam plasma. Pada fase ini, rata-rata CD4+ sel T menurun sekitar 50/L

per tahun, dan ketika CD4+ sel T mencapai atau kurang dari 200/L, maka pasien

akan sangat mudah terinfeksi oleh infeksi oportunistik dan penyakit neoplasma

(Fauci and Lane, 2008).

2.1.5. Diagnosa

Untuk menentukan seseorang mengidap HIV adalah dengan cara

pemeriksaan laboratorium darah. Ada beberapa cara pemeriksaan laboratorium,

antara lain ELISA, dipstick HIV Entebe, radioimunopresipitat, HIV recombinant

neutralization assay, deteksi antigen HIV, Westren Blot, dan lain lain. Tetapi

yang menjadi standart pemeriksaan adalah cara ELISA (enzyme linked

immunoabsorbent) yang dikonfirmasi dengan Western Blot (Zein, 2006).


9

ELISA

Pemeriksaan ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay) digunakan

untuk mendeteksi antibody anti HIV. Alat ini mempunyai sensitivitas 93%

sampai 98% dan spesifisitas 98% sampai 99% (Anastasya, 2010). Bila secara

ELISA, seseorang dinyatakan positif HIV, maka dilakukan pemeriksaan ulang dan

bila ternyata tetap positif berarti orang tersebut kemungkinan besar mengidap

HIV. Untuk memastikannya, maka harus dilakukan pemeriksaan Western Blot,

dan bila hasilnya positif tegaklah diagnosa HIV (Zein, 2006).

Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan tes terhadap antibodi HIV

ini yaitu adanya masa jendela (window period). Masa jendela adalah waktu sejak

tubuh terinfeksi HIV sampai mulai timbulnya antibodi yang dapat dideteksi

dengan pemeriksaan. Antibodi mulai terbentuk pada 4 8 minggu setelah infeksi.

Jadi pada periode ini hasil tes HIV pada seseorang yang sebenarnya telah

terinfeksi HIV dapat memberikan hasil yang negatif. Untuk itu jika kecurigaan

akan adanya risiko terinfeksi cukup tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan ulangan

tiga bulan kemudian (HTA, 2010).

WESTERN BLOT

Western Blot digunakan untuk konfirmasi hasil reaktif ELISA sebagai

hasil yang benar benar positif (Mariam, 2010). tetapi yang menjadi masalah,

cara pemeriksaan Western Blot jarang ada di Indonesia (Zein, 2006).

2.1.6. Penatalaksanaan

Belum ada vaksin untuk mencegah HIV/AIDS, dan pengobatannya juga

belum ada. Pencegahan sangat tergantung pada kampanye kesadaran masyarakat

dan perubahan perilaku individu dalam lingkungan yang mendukung, yang

memerlukan waktu dan kesabaran (ILO, 2005). Dari segi pengobatan, Tidak ada


10

obat yang dapat sepenuhnya menyembuhkan HIV/AIDS. Perkembangan penyakit

dapat diperlambat namun tidak dapat dihentikan sepenuhnya. Kombinasi yang

tepat antara berbagai obat-obatan Antiretroviral (ARV) dapat memperlambat

kerusakan yang diakibatkan oleh HIV pada sistem kekebalan tubuh dan menunda

awal terjadinya AIDS (KPA, 2011).

Pengobatan HIV adalah dengan pemberian obat antiretroviral. Terapi

dengan kombinasi obat obatan antiretroviral, disebut sebagai highly active

antiretroviral therapy (HAART) yang tersedia sejak tahun 1996 dapat menekan

replikasi virus sampai dibawah batas deteksi dalam plasma, penurunan viral loads

dalam kelenjar getah bening, yang memberikan kesempatan untuk memulihkan

respon imun terhadap patogen oportunistik, dan memperpanjang umur pasien.

Tetapi HAART gagal menyembuhkan infeksi HIV-1. Virus tipe ini bertahan

dalam sel yang bersifat laten dan hidupnya panjang, termasuk sel T memori

CD4+. Ketika HAART dihentikan atau gagal terapi, maka produksi virus akan

kembali meningkat. Kombinasi tiga obat juga efektif pada bayi atau anak yang

terinfeksi HIV. Tetapi terapi satu obat tidak disarankan, karena dapat terjadi

resisten (Brooks, Butel, and Morse, 2004).

Depkes (2006) dalam Mariam (2010), Antiretroviral (ARV) adalah obat

yang menghambat replikasi HIV. Penggunaan obat ARV dengan kombinasi yang

baik dan benar, serta mengkonsumsinya juga dengan benar dan dipantau secara

berkala terhadap efek samping adherence (keteraturan makan obat), maka

diharapkan terjadi penekanan replikasi virus HIV dalam darah, sehingga

kekebalan tubuh akan kembali meningkat ketahap normal, dan infeksi

oportunistik dapat dicegah atau disembuhkan (Zein,2006).

Sampai sekarang, telah dilakukan banyak penelitian untuk mencari terapi

yang definitif untuk mengobati HIV. Ada empat kategori obat yang tersedia saat

ini yaitu : obat yang menginhibisi enzim reverse transcriptase virus, obat yang

menginhibisi enzim protease virus, obat yang menginhibisi enzim integrase


11

virus, dan obat yang mengganggu pemasukan virus.Obat yang menginhibisi

enzim reverse transcriptase virus yaitu

Nucleoside analogues

Zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine, lamivudine, abacavir, dan

emtricitabine.

Nucleotide analogues

Tenofavir.

Obat lainnya adalah nevirapine, delavirdine, dan efavirenz.

Obat diatas adalah obat lini pertama untuk infeksi HIV, tetapi harus diingat bahwa

terapi dengan kombinasi, jangan dengan monoterapi karena resiko resisten obat

sangat tinggi (Fauci and Lane, 2008). Pengembangan vaksin untuk mencegah

penyebaran AIDS merupakan penelitian yang diprioritaskan para ahli imunologi.

Dewasa ini vaksinasi terhadap AIDS masih belum dapat dikembangkan

(Baratawidjaja and Rengganis, 2009).

Indikasi memulai terapi Antiretroviral (ART)

Menurut pedoman nasional (2007) Keputusan untuk memulai ART pada

ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) dewasa dan remaja didasarkan pada

pemeriksaan klinis dan imunologis. Namun pada keadaan tertentu maka penelitian

klinis saja dapat memandu keputusan memulai ART. Infeksi oportunistik dan

penyakit lainnya yang perlu pengobatan diredakan sebelum pemberian ART.

Saat yang paling tepat untuk memulai ART adalah sebelum pasien jatuh

sakit atau munculnya IO yang pertama. Perkembangan penyakit akan lebih cepat

apabila ART dimulai pada saat CD4 < 200/mm3 dibandingkan bila terapi dimulai

pada CD4 di atas jumlah tersebut. Apabila tersedia sarana tes CD4 maka ART

sebaiknya dimulai sebelum CD4 kurang dari 200/mm3. Waktu yang paling

optimum untuk memulai ART pada tingkat CD4 antara 200 350/mm3 masih

belum diketahui, dan pasien dengan jumlah CD4 tersebut perlu pemantauan


12

teratur secara klinis maupun imunologis. Terapi Antiretroviral dianjurkan pada

pasien dengan TB paru atau infeksi bakterial berat dan CD4 < 350/mm3. Juga

pada ibu hamil stadium klinis manapun dengan CD4 < 350 / mm3. ( pedoman

nasional, 2007)

2.1.7. VCT

VCT (Voluntary Conselling and testing) adalah proses konseling pra

testing, konseling post testing, dan testing HIV secara sukarela yang bersifat

confidential dan secara lebih dini membantu orang mengetahui status HIV

yang penting untuk pencegahan dan perawatannya (Anastasya, 2010). Menurut

haruddin dkk (2007) VCT juga merupakan salah satu model untuk memberikan

informasi secara menyeluruh dan dukungan untuk merubah perilaku berisiko serta

mencegah penularan HIV/AIDS. Kegiatan konseling yang menyediakan

dukungan psikologis, informasi dan pengetahuan HIV/AIDS, mencegah penularan

HIV, mempromosikan perubahan perilaku yang bertanggungjawab, pengobatan

ARV dan memastikan pemecahan berbagai masalah terkait dengan HIV/AIDS

(depkes, 2006).

Tujuan VCT (depkes RI, 2009)

a) Mendorong orang sehat, tanpa keluhan / asimtomatik untuk mengetahui

tentang HIV, sehingga mereka dapat mengurangi kemungkinan tertular HIV

b) Merupakan sebuah strategi kesehatan masyarakat yang efektif, karena mereka

dapat mengetahui status HIV mereka, sehingga tidak melalukan hal-hal yang

dapat ikut menyebarkan virus HIV bila mereka masih berisiko sebagai

penyebar HIV


13

c) Mendorong seseorang yang sudah ODHA ( Orang Dengan HIV/AIDS) untuk

mengubah pendirian yang sangat merugikan seperti: ODHA merupakan

penyakit keturunan atau penyakit kutukan, atau HIV/AIDS merupakan vonis

kematian

d) Memberi informasi tentang HIV/AIDS, tes, pencegahan dan pengobatan

ODHA

e) Mengenali perilaku atau kegiatan yang menjadi sarana yang memudahkan

penularan HIV

f) Memberikan dukungan moril untuk mengubah prilaku ke arah yang lebih

sehat dan aman dari infeksi HIV

Tujuan dari VCT ini merupakan suatu langkah awal yang penting menuju

program pelayanan HIV/AIDS lainnya yaitu pencegahan penularan HIV dari ibu

ke anak, pencegahan dan manajemen klinis penyakit penyakit yang

berhubungan dengan HIV, pengendalian penyakit TBC (tuberculosis) serta

dukungan psikologis dan hukum (Anastasya, 2010).

Prinsip pelayanan VCT (depkes RI, 2009)

Adapun prinsip pelayanan dalam VCT antara lain :

a) Persetujuan klien ( informed concern)

Konseling dan tes HIV hanya dilakukan atas dasar sukarela dan bersifat

pribadi. Pemeriksaan HIV hanya dilaksanakan atas dasar kerelaan klien,

tanpa paksaan, dan tanpa tekanan.

b) Kerahasiaan

Semua informasi yang tertulis tentang hasil konseling dan tes HIV klien akan

dijaga kerahasiannya, semua keputusan ada pada klien.


14

c) Tidak diskriminasi

klien tidak akan mendapat perlakuan yang diskriminasi dalam yayasan

konseling dan tes HIV, karena petugas yang ditunjuk telah melalui

serangkaian pelatihan dan sangat terbatas.

d) Jaminan mutu

Mutu pelayanan tidak perlu diragukan, karena tes HIV yang dilakukan sesuai

dengan pedoman yang diberikan WHO dan Departemen Kesehatan RI.

Tahapan VCT

1) Konseling pra test

konseling pra tes HIV membantu klien menyiapkan diri untuk melakukan

pemeriksaan darah atau tes HIV. Dalam konseling ini petugas konseling /

konselor akan membantu untuk memahami :

Proses konseling dan tes HIV sukarela

Manfaat tes HIV

Pengetahuan tentang HIV/AIDS

Meluruskan pemahaman yang salah tentang AIDS dan mitosnya

Faktor resiko penularan HIV

Menyiapkan anda untuk pemeriksaan darah

Makna hasil tes HIV positif atau negative

Mengembangkan rencana perubahan perilaku, dan dampak pribadi,

keluarga, sosial terhadap hasil HIV/AIDS serta dukungan moral yang

diberikan (depkes RI, 2009).


15

2) Tes HIV ( pemeriksaan dan pengambilan darah )

Prinsip tes HIV adalah sukarela dan terjaga kerahasiannya. Tes dimaksud

untuk menegakkan diagnosis. Ada serangkaian tes yang berbeda beda karena

perbedaan prinsip metode yang digunakan. Tes yang digunakan adalah tes

serologi untuk mendeteksi antibody HIV dalam serum atau plasma (Anastasya,

2010).

Setelah menandatangani lembar persetujuan dan tetap mengambil

keputusan tes, maka contoh darah akan diambil untuk keperluan tes HIV di

laboratorium.

3) Konseling pasca tes HIV

Konseling pasca testing membantu klien memahami dan

menyesuaikan diri dengan hasil tes. Konselor mempersiapkan klien untuk

menerima hasil tes, memberikan hasil tes, dan menyediakan informasi

selanjutnya. Konselor mengajak klien mendiskusikan strategi untuk

menurunkan penularan HIV (Anastasya, 2010).

2.2. HIV pada Kehamilan

2.2.1. Definisi Kehamilan

Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari

spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila

dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan

berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender internasional

(Sarwono, 2009).

Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh

wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan


16

diakhiri dengan proses persalinan. Kehamilan merupakan suatu keadaan

fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak dapat diabaikan

(Cunningham, 2005)

2.2.2. Cara Penularan HIV pada kehamilan

Banyak penelitian membuktikan bahwa penularan HIV terjadi pada masa

intrauterine dan masa intrapartum (Setiawan, 2009). Distribusi penularan dari ibu

ke bayi diperkirakan sebagian terjadi beberapa hari sebelum persalinan, dan pada

saat plasenta mulai terpisah dari dinding uterus pada waktu melahirkan. Penularan

diperkirakan terjadi karena bayi terpapar oleh darah dan sekresi saluran genital

ibu. Namun, kebanyakan penularan terjadi saat persalinan (waktu bayinya lahir).

Selain itu, bayi yang disusui oleh ibu terinfeksi HIV dapat juga tertular HIV

(Green, 2009).

Suatu penelitian memberikan proporsi kemungkinan penularan HIV dari

ibu ke anaknya saat dalam kandungan sebesar 23 30%, ketika proses persalinan

50 65% dan saat menyusui 12 20%. Di negara industri, transmisi HIV dari ibu

ke fetus sebesar 15 25% sementara di negara berkembang sebesar 25 35%.

Tingginya angka transmisi ini berkaitan dengan tingginya kadar virus dalam

plasma ibu. Hasil suatu penelitian di Amerika Serikat menunjukkan dengan kadar

virus dalam plasma sebesar 100.000 kopi/mL. Namun belum pernah ditentukan nilai ambang

terendah dimana tidak terjadi infeksi (HTA, 2010)


17

2.2.3. Penatalaksanaan

Untuk mengurangi resiko penularan dari ibu ke bayi maka penanganan

pencegahan infeksi bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV sebaiknya dimulai

sejak saat bayi di dalam kandungan.

Ibu yang sudah diketahui terinfeksi HIV sebelum hamil, perlu dilakukan

pemeriksaan untuk mengetahui jumlah virus di dalam plasma, jumlah sel T CD4+,

dan genotype virus. Juga perlu diketahui, apakah ibu tersebut sudah mendapat anti

retrovirus ( ARV ) atau belum. Data tersebut kemudian dapat digunakan sebagai

bahan informasi kepada ibu tentang resiko penularan terhadap pasangan seks,

bayi, serta cara pencegahannya (Setiawan, 2009).

Pengobatan dan profilaksis Antiretrovirus pada ibu terinfeksi HIV

Untuk mencegah penularan vertikal dari ibu ke bayi, maka ibu hamil

terinfeksi HIV harus mendapat pengobatan atau profilaksis antiretrovirus (ARV).

Tujuan pemberian ARV pada ibu hamil, disamping untuk mengobati ibu, juga

untuk mengurangi risiko penularan perinatal kepada janin atau neonatus(Setiawan,

2009).

Pemberian antiretrovirus untuk ibu hamil terinfeksi HIV sama dengan ibu

yang tidak hamil (Green,2009). Yang harus diketahui dari ibu hamil terinfeksi

HIV adalah status penyakit HIV (beratnya penyakit AIDS ditentukan berdasarkan

hitung sel T CD4+, perkembangan infeksi ditentukan berdasarkan jumlah muatan

virus, antigen p24 atau RNA/DNA HIV di dalam plasma), riwayat pengobatan

antiretrovirus saat ini dan sebelumnya, usia kehamilan, dan perawatan penunjang

yang diperlukan seperti perawatan psikiater, nutrisi, aktivitas aseksual harus

memakai kondom, dan lain lain (Setiawan, 2009).

Dosis antiretrovirus yang harus diberikan dapat dilihat pada tabel 2.2

Untuk ibu yang tidak mendapat pengobatan ARV dan yang mempunyai jumlah

muatan virus sangat rendah < 1000 salinan/mL, beberapa ahli hanya memberikan


18

ZDV sebagai profilaksis dan pemberian ini distop sesudah melahirkan sementara

pemberian pada neonates diteruskan.

Tabel 2.2 Protocol Pemberian Zidovudine (ZDV) Pada Ibu Hamil Dan

Neonatus Untuk Mencegah Penularan Vertical.

Jenis obat Dosis Saat pemberian Cara pemberian

Untuk ibu

Zidovudine

(retrovir)

10 mg 5

kali/hari

2 mg/kg

1 mg/kg/jam

Masa gestasi 14

minggu sampai

menjelang melahirkan

Dilanjutkan pada saat

melahirkan selama 1

jam.

Dilanjutkan sampai

lahir

Per oral

Intravena

Intravena


19

Jenis obat Dosis Saat pemberian Cara pemberian

Untuk neonatus

Zidovudine

(retrovir) masa

gestasi > 35

minggu

Zidovudine

(retrovir) masa

gestasi 30 35

minggu

Zidovudine

(retrovir) masa

gestasi < 30

minggu

2 mg/kg/dosis, 4

kali/hari

2 mg/kg/dosis, 2

kali/hari (2minggu

pertama)

selanjutnya 2

mg/kg/dosis, 3

kali/hari

2 mg/kg/dosis, 2

kali/hari (4

minggu pertama)

selanjutnya 2

mg/kg/dosis, 3

kali/hari

Dimulai pada usia

8 jam sampai 6

minggu

Dimulai pada usia

8 jam sampai 6

minggu

Dimulai pada usia

8 jam sampai 6

minggu

Per oral

Per oral

Per oral


chapter ii.pdf penjelasan tentang hiv dan pemeriksaannya

Documents