SEORANG LAKI-LAKI 40 TAHUN DENGAN KLINIS B20

Oleh:

Abiseka PanjiFika Khulma SDedi FebriandaruImaniar Hidayati A

Pembimbing dr. Dhani Redhono, SpPD-FINASIM

CC PAGI, 23 Mei 2013

Tn . A/40 tahun/01197412

Alamat : semarang

Pekerjaan : swasta

Tanggal Masuk : 22 Mei 2013

IDENTITAS PASIEN

DIARE

KELUHAN UTAMAKELUHAN UTAMA

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekaran

g

Riwayat Penyakit Sekaran

g

Pasien datang dengan keluhan diare. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yg

lalu. Diare cair 4-5x/hari sekitar @1/4-1/2 gelas belimbing. Nyeri perut (-),

mual(-), muntah (-), panas badan (-).Pasien merasakan penurunan berat badan, sariawan yg tidak sembuh-

sembuh, dan batuk yg dirasakan sejak 1,5 bulan yg lalu. Batuk dirasakan

terus menerys, tidak berkurang dgn pemberian obat dan istirahat.

BAK 3-4x sehari, sekitar @1/4 gelas belimbing, nyeri saat BAK (-),

anyang2en (-).Pasien merupakan rujukan dari RS

dr.oen dengan diare kronik dan HIV

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi: disangkal

Riwayat jarum suntik bersama : disangkal

Riwayat sakit gula : (-)

Riwayat transfusi darah : disangkal

Riwayat IMS : (-)

Riwayat seks bebas: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• disangkalRiwayat sakit jantung

• disangkal Riwayat sakit gula

• disangkalRiwayat sakit ginjal

• disangkalRiwayat tekanan darah tinggi

• disangkal Riwayat sakit serupa

PEMERIKSAAN FISIK(4 Maret 2013)

1. KU : tampak lemas, compos mentis, E4 V5 M6

2. Status gizi BB → 40 kg TB → 150 cm BMI → 40/1,5 2 =18,2 kg/m2

Kesan : gizi kurang Tanda Vital

Tensi : 110/80 mmHg (posisi berbaring) Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup RR : 20 x/menit, kedalaman cukup Suhu : 36,8 0C per axiller

Mata :konjungtiva pucat +/+

Sklera ikterik -/-

Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (-),

oral trush (+)

JVP R+2cmKGB tidak membesar

Paru Belakang :

I. Pengembangan dada kanan sama

dengan kiri

P. Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P. Redup setinggi SIC VI/redup setinggi SIC VI

A.SDV , RBH (-/-)

Atas: oedem (-/-), akral dingin (-/-)Bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

Cor: I. IC tidak tampak P. ictus cordis teraba di SIC

VI, 2 cm lateral linea media clavicularis

sinistra, tidak kuat angkatP. Batas jantung kesan tdk

melebarA. BJ I-II reg, int N, bising (-)

Paru depan: I. PD kanan sama

dengan dada kiri, P:FR kanan sama dengan

kiriP. Redup setinggi SIC VI

/redup setinggi SIC VIA.SDV, RBH (-/-)

Abdomen I. DP sejajar DDA. Bising usus (+) NP. Timpani, PA (-), Undulasi (-)P. Supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba

Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), herpes zooster (-), dermatitis (-).

A. Pemeriksaan Lab25/03 26/03 28/03 SATUAN RUJUKAN

Hematologi Rutin 22-5-2013

Hb 6,2 g/dl 12.0 - 15.6

Hct 21 % 33-45

AL 3,0 103/l 4.5 – 11.0

AT 112 103/l 150 – 450

AE 2,62 106/l 4.1 -5.1

Gol darah 0

KIMIA KLINIK

HbA1c % 4.8 – 5.9

GDP mg/dl 70 - 110

GDS 151 mg/dl 60-140

Glukosa 2 jam PP mg/dl 80-140

Albumin g/dl 3.5-5.2

Asam urat mg/dl 2.4-6.1

Kolesterol Total mg/dl 50-200

Cont…LDL Kolesterol mg/dl 89-210

HDL Kolesterol mg/dl 37-91

Trigliserida mg/dl <150

SI ug /dl 33 - 102

SGOT 14 u/l 0-35

SGPT 6 u/l 0-45

Ureum 18 mg/dl <50

Kreatinin 0.6 mg/dl 0.6-1.1

Elektrolit

Na 135 mmol/L 136-145

K 2,9 mmol/L 3.3-5.1

Cl 104 mmol/L 98-106

Hepatitis Serologi

HbsAgnon reaktif

Lain-lain

Ferritin Ng/ml 20 – 200

Pemeriksaan EKG- Normosinus ritmis 75x/menit

PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM 1 : Klinis B20 Ass : 1. Anamnesis: Diare kronis lebih dari 1 bulan, riwayat batuk

lebih dari 1 bulan, penurunan berat badan, hasil tes HIV dari rumah sakit rujukan (+)

2. Pemeriksaan fisik : Oral trush(+) 3. Pemeriksaan penunjang :)

IpDx : tes ulang HIV di VCT, foto thorax, sputum BTA SPS, Darah tepi, apusan darah, swab tenggorok

IpTx : - bedrest tidak total - Inf RL 20 tpm - cotrimoksazol tab mg 960 ixi - New diatab 3x2 - nystatin drp 3-4 gtt II injeksi flukonasol 1 fl, 24 gram, per 24 jam

Ip Mx : KUVS, Balance cairan/hari Ip Ex : Edukasi tentang penyakit kepada pasien dan keluarga. Edukasi pasien

mengkonsumsi makanan rendah garam, tidak beraktivitas terlalu berat, kurangi stres.

Problem 2 : Pansitopenia Ass : 1. Anamnesis: lemas, nggliyer 2. Pemeriksaan penunjang: Hb : 6,2 g/dl, hct: 21%,

AL: 3,0 ribu/ul, AT: 112 ribu/ul, AE: 2,62 ribu/ulDD : B20

Anemia Aplastik

IpDx : GDT, SI, TIBC, feritin, retikulosit IpTx : - Transfusi PRC 2 kolf IpMx : Hb post transfusi IpEx : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada

pasien dan keluarga.

PROBLEM 3: Hipokalemia   Ass : Pemeriksaan Penunjang : K : 2,9 mmol/L IpDx : - IpTx : Aspar K 3x1 Ip Mx : Elektrolit post koreksi Ip Ex : Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakit

yang diderita.

TERIMA KASIH