UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA I: MEDICINA INTERNA I: NEFROLOGÍANEFROLOGÍA

DOCENTE: Dr. Rubén Nieto DOCENTE: Dr. Rubén Nieto PortocarreroPortocarreroPresentado por:

Flores Quispe, OvidioFlores Quispe, OvidioSolís Hilasaca, JavierSolís Hilasaca, JavierVargas Lozada, Carlos AlbertoVargas Lozada, Carlos AlbertoYépez Pezo, Ulises Yépez Pezo, Ulises

ECTOSCOPIAEDAD APARENTE: 35añosSIGNOS RESALTANTES: edema

generalizado y orina espumosaEstado: Aparente mal estado general

ANAMNESISFILIACIÓN Nombre: R. C. G. Edad: 34 años Sexo: Masculino Lugar de nacimiento: Natural de Quillabamba Fecha de Nacimiento: 18/12/1976 Lugar de Procedencia: Centro de Salud (C.S.) de Calca Dirección domiciliaria: Calle Córdova, nº 150 Raza: Mestiza Estado Civil: Casado Grado de instrucción: Secundaria Completa Idioma: Quechua (lengua nativa) y Castellano Ocupación actual: Obrero de minería Ocupaciones anteriores: Obrero de construcción Religión: Adventista Persona responsable: V. P. Q. (esposa) Vía de ingreso: Emergencia Fecha de ingreso: 23/04/10

ANAMNESISENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 14 díasForma de Inicio: InsidiosoCurso: ProgresivoSIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:Edema generalizado Orinas espumosasOliguriaMalestar generalizadoSensación de llenura precoz

RELATO DE ENFERMEDAD

Paciente refiere que hace CATORCE DÍAS inicia un cuadro INSIDIOSO, presentando inicialmente; malestar general, sensación de llenura precoz e hiporexia. Refiere, además, que al quinto día de evolución del mismo cuadro presentó incremento de volumen de rostro, el cual; dice, disminuyó progresivamente en un lapso de TRES días. Luego, refiere, el incremento progresivo de volumen de abdomen y extremidades. Finalmente, por esta razón, acude al C.S. de Calca (23/04/10, donde fue tratado con diureticos) Siendo, en última instancia, referido a este nosocomio, al cual es ingresado por el servicio de emergencia (24/04/10).

ANTECEDENTESPATOLOGICAS: Enfermedades anteriores: Traumatismo Encefalo – craneano

(TEC) leve hace 10 años Hospitalizaciones: Hace 10 años por TEC Cirugías anteriores: No refiere Transfusiones Sanguíneas: No refiere Fracturas: No refiereSOCIOECONOMICAS Vivienda: Alquilada Crianza de animales: Niega Servicios: Agua, LuzFAMILIARES  Padre: Vivo, aparentemente sano Madre: Vivo, aparentemente sano Hermanos: (6), aparentemente sanos Hijos: (2M), aparentemente sanosEPIDEMIOLÓGICAS Viaje a zonas endémicas: Natural de Quillabamba, viajes a Puerto

Maldonado Contacto con tosedores crónicos: Niega

FUNCIONES BIOLÓGICASFUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Disminuido Sed: Conservada Orina: Disminuída Deposiciones: 3V/día Sueño: Alterado Diaforesis: Normal Orina:- Color: amarillo oscuro- Olor: suigeneris- Aspecto: espumoso

HABITOS NOCIVOS: Alcohol: Niega Drogas: Niega Tabaco: Ocasional Café: Niega Otros: Niega

Deposiciones:Consistencia: DiarreicasColor: amarillenta- Olor : Suigéneris- Moco: no- Sangre: no

EXAMEN FISICO27/04/10 (14:00 horas.)

GENERALESGENERALESANTROPOMETRIA:

○ Peso referido: 60 kg○ Talla:165cm

FUNCIONES VITALES:○ FR: 22 por minuto○ FC:75 por minuto○ PA:110/70 mmHg(DCD-BD)○ Tº oral: 36.0º ○ Pulso: 75 por minuto

POR REGIONESPOR REGIONESCABEZA

○ CRANEO: simétrico, sin cicatrices. Implantación capilar adecuada, seborreico.

○ CARA: Edema facial○ PIEL: ligeramente pálida OJOS Y ANEXOS: simétricos

- REFLEJO PUPILAR: pupilas reacivas.- PUPILAS: isocóricas de 3mm.- ESCLERAS: Sucias no evidencia de quemosis- CONJUNTIVAS: Rosadas- CEJAS: buena implantación.- PARPADOS: No evidencia de edema- PESTAÑAS: bien implantadas.

OIDOS: CAE permeable, pabellones auriculares bien implantados y simétricos.

NARIZ: Simétrica, Piramidal de implantacion central, techo no deprimido, orificios nasales permeables. Tabique nasal no desviado

BOCA: LABIOS: simétricos, ligeramente secos APERTURA Y CIERRE ORAL: normal y simétrico MUCOSAS ORALES. Secas y ligeramente

cianóticas. LENGUA: Saburral, humeda, papilas presentes

central, móvil. ENCIAS: no eritematosas. PIEZA DENTARIA: incompletas PALADAR : Recubierto por una mucosa uniforme. FARINGE: No congestiva AMIGDALAS: No presencia de adenomegalias

CUELLO. INSPECION:

FORMA Y VOLUMEN: cilíndrica, de 40 cm de circunferencia

MOVIMIENTOS: Conservados INGURGUTACION YUGULAR: Ausente.

PALPACION: ADENOPATIAS: no presencia de adenopatías. TIROIDES: De tamaño normal, itsmo de 3.5cm LARINGE: Cartilagos laríngeos conservados. TRAQUEA: Central, cartílagos traqueales presentes y

móviles. TORAX.

INSPECION: Simétrico, sin presencia de masas ni cicatricez TIRAJE COSTAL: Ausente. RESPIRACION: Toracoabdominal.

PALPACION ELASTICIDAD: Conservado EXPANSION: Normal VIBRACIONES VOCALES: No aumentados.

○ PERCUSION: PARED ANTERIOR

- SONORIDAD: Conservada.- EXCURSION COSTAL: Normal.

PARED POSTERIOR- SONORIDAD: conservada.- EXCURSION COSTAL: Normal.

○ AUSCULTACION PARED ANTERIOR

- No presenta ruídos agregados PARED POSTERIOR: No presenta ruidos agregados MURMULLO VESICULAR: Conservado.

CARDIOVASCULAR: INSPECION: No se observa choque de punta, no

impulsos ventriculares.

PALPACION : Choque de punta no desplazado, no presenta frémitos.

AUSCULTACION: Ruidos cardiacos normofoneticos y rítmicos. No se evidencian soplos.

ABDOMEN.○ INSPECION: Simétrico, globoso, distendido cicatriz

umbilical no desplazado.○ AUSCULTACION:

RHA: Ligeramente disminuidos SOPLOS: Ausentes.

○ PALPACION SUPERFICIAL: abdomen con temperatura adecuada, blando,

depresible, sin alteración en la sensibilidad. PROFUNDA: no organomegalias, no dolorosa, no masas

abdominales. Signo de la oledad positiva (++)

○ PERCUSION: SONIDO matidez en flancos, oleada ascitica, higado y bazo

poco palpables.

ABDOMINO PELVICO

○ INSPECION: simétrico, no presencia no presencia de dolor.de dolor.

○ PALPACION: maniobra de Guyon, PALPACION: maniobra de Guyon, Montenegro (-), Ausencia de calor Montenegro (-), Ausencia de calor local, PERCUSION: puño percusión local, PERCUSION: puño percusión negativo.negativo.

○ AUSCULTACION: no se ausculta soplo AUSCULTACION: no se ausculta soplo en la arteria renalen la arteria renal

EXTREMIDADES.○ EXTREMIDADES SUPERIORES.

INSPECCIÒN: simétricos, no se evidencia cicatrices.- No hay alteraciones congénitas ni

deformaciones.- No se percibe adenopatías en la región axilar.- Aumento de volumen bilateral por edema.

PALPACION:- Piel caliente elástica- Edema ++ ( signo de godet) en mano,

antebrazo y brazo- Movilidad activa de hombro, brazo, codo,

antebrazo y dedos. PERCUSION: reflejos presentes.

○ EXTREMIDADES INFERIORES:INSPECCION: extremidades voluminosas

simétricas - No se evidencia lesiones en ambas miembros inferiores

- Articulación de morfología normal.PALPACION:

- Edema bilateral llegando hasta cresta iliaca superior, fovea ++(signo de godet)

- Dolor y debilidad a nivel de músculos y huesos y articulaciones.

- Fuerza, tono, coordinación muscular ligeramente disminuida.

PERCUSION:- Rasgos articulares conservados.

DIAGNOSTICO

Diagnostico sindrómico:•Sindrome nefrótico•Sindrome edematoso•Sindrome hepatorrenal•Sindrome ascitico – edematoso•IRA

DIAGNOSTICO

Diagnostico etiológica:•Nefropatía por toxicidad de metales pesados ( Oro, Mercurio)•D/C hepatopatía

Diagnostico?Alguna

pregunta ?

Exámenes Auxiliares

EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOS

Laboratorio Laboratorio Proteinuria de 24 horas.Proteinuria de 24 horas. Proteinas totales y fraccionadas.Proteinas totales y fraccionadas. Perfil lipidico.Perfil lipidico. Examen completo de orina .Examen completo de orina . BUNBUN Perfil hepáticoPerfil hepático Hemograma completo:Hemograma completo: hematocrito, hemoglobina,

constantes corpusculares, lámina periférica y reticulocitos.

Glucosa sérica, Urea ,Creatinina sérica. Tiempo de sangríaTiempo de sangría: tiempo de protrombina, TPTA

EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOSLaboratorio

Anticuerpos para hepatitis B y C: negativos Fracciones c3 y c4 del complementoc3 y c4 del complemento

Análisis de anticuerpos: ANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-smANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-sm AGA

Imagenologia Ecografía renal para evaluar la necesidad de biopsia. Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Biopsia renal

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

UREA Y CREATININA elevadas06/03/10:

Proteinuria

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

Bioquimica

AGA06/03/10:-Eufemia con

acidosis metabólica compensada.

ANA

REFERENCIA: Negativo <1 unid.

ANTI-DNA

114.3 VN: 0-100

ANCA NEGATIVO

ANTICUERPO ANTIMEMBRANA BASAL

Examen Hematologico Leucocitos 4000Plaquetas 150 000

Celula LE

Consumo de Complemento

importante

EVOLUCIÒN • El 10-03-10 el edema se exacerba llegando a

ser generalizado.

• Requirió apoyo dialítico hasta en cuatro oportunidades(14,17,22 ,26/03/10).

EVOLUCIÒN

Biopsia renal programada 23/03/10 (no se realizò por que presento epistaxis post hemodiálisis el 22/03/10 ).

23/03/10 se inicia pulsos con metilprednisolona.26/03/10 un pulso con ciclofosfamida.

• 28/03/10. presenta una presión arterial hasta 140 /80.

EVOLUCIÒN

Urocultivo negativo 21/03/10

Antibioticoterapia 07-03-10 Ceftriaxona 2g/24h EV suspendido el 13-03-

10 10-03-10 Ciprofloxacino 200mg 1amp/12h EV

suspendido el 16-03-1016-03-10 Aztreonan 1g 500mg/8h suspendido el 29-03-

10

Pulsos con metilprednisolona23, 24 y 25-03-10 Metilprednisolona 750mg

BALANCE HIDRICOorina ingresos egresos total peso

10/03/10 370 1900 1556 +344 79

11/03/10 720 1745 2168 -423 78

12/03/10 640 1870 4016 -2206 76

13/03/10 150 878 5280 -4402 74.5

14/03/10 230 1535 1206 +325 76

15/03/10 55 1655 1131 +524 77

16/03/10 370 1240 1408 -168 76.5

17/03/10 100 1320 3263 -1943 75.5

18/03/10 120 2380 1258 +1122 75

19/03/10 40 1910 1108 +702 75

DIAGNÓSTICO:I. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

Síndrome nefrótico Sindrome uremico

Sx NEFROTICO

Proteinuria Edema Hipoalbuminemi

a

PROTEINURIA,HIPOALBUPROTEINURIA,HIPOALBUMINEMIA, EDEMA, MINEMIA, EDEMA,

HIPERLIPEMIA, LIPIDURIAHIPERLIPEMIA, LIPIDURIA

SÍNDROME URÉMICO

Fatiga Fatiga NauseaNausea LetárgiaLetárgia DebilidadDebilidad somnolenciasomnolencia

DebilidadDebilidadFatiga Fatiga NauseaNauseaPruritoPruritoLetárgiaLetárgiasomnolenciasomnolencia

DIAGNÓSTICO:II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:LESGlomerulopatia primaria(GN

membranosa VS GN focal segmentaria)Vasculitis

Lupus Eritematoso Sistémico

Datos serologicos•Anti DNA +•ANA +•C3 C4 bajos

Datos a favor Datos clínicos Mujer 20- 30 años Azoemia Sd nefrítico Sd nfrotico IRA Fotosensibilidad Telangiectacias Cefalea ,diarreas, nausea.

Datos en contra

No presenta eritema malarNo presenta eritema

discoideNo presenta ulceras orales no presenta artralgiasNo presenta serositisNo hay trasntornos

neurológicos evidentes

Nefropatía secundaria

Datos serológicos•Anti DNA +•ANA +•C3 C4 bajos

Datos a favor Criterios renales• Hematuria proteinuria• Sd nefritico ,Sd nefrotico• IRA Criterios extra renales Fotosensibilidad Alteraciones renales Alteraciones hematológicas Alteraciones inmunológicas Anticuerpos antinucleareso Fiebre, Antecedentes de abortoo Hemorroides externa

Datos en contra

No presenta eritema malarNo presenta eritema

discoideNo presenta ulceras orales no presenta artralgiasNo presenta serositisNo hay transtornos

neurológicos evidentes

Glomerulopatia primaria

Glomerulopatia membranosa

AnasarcaNo HTA al inicioNo consume complemento

MujerEdad 30-50 añosNo evoluciona a IRA

Glomerulopatia rápidamente progresiva

Cuadro clínico aparatoso HiperazoemiaLleva a IRA

MujerNo presento hemoptisisNo evoluciono a HTA maligna

Glomerulopatia Focal segmentaria

Edad 10-30 añosSd nefroticoOrinas espumosasLleva a IRA

MujerC3 bajo

vasculitisPoli angeítis microscópica

SD nefrotico Sd nefríticoTelangiectaciasDiarrea ,vómitos.

MujerEdad 40-50 añosANCA –

Granulomatosis de Wegner

Compromiso respiratorioProteinuria hematuriaIRAEscaso complementoTelangiectacias

Edema generalizadoNo presento tos,disnea.No presento Purpura palpableANCA -

NEFROPATIA LUPICA

PROTEINURIAEDEMA

PROTEINURIA, EDEMA PROTEINURIA, EDEMA HIPERTENSION, Sx HIPERTENSION, Sx

NEFROTICO E NEFROTICO E INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

DIAGNÓSTICO:Lupus eritematoso sistémico grado VMujer de 29 años Sindrome nefroticoSindrome uremicoHematuria microscopicaPresion arterial afectadaIRABajo ComplementoAnti-DNA positivo

NEFRITIS LÚPICAEnfermedad autoinmune que afecta más a la mujer

(máxima incidencia entre los 25 y 30 años).Las manifestaciones clínicas suelen correlacionar con

los títulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso marcado de las fracciones C3 y CH50 del complemento.

Aproximadamente un tercio de los pacientes que acude la primera vez a la consulta tiene descenso del filtrado Glomerular con elevación de las cifras de creatinina y urea.

La aparición de hipertensión hiperreninémica ocurre en el 30% de los pacientes, el síndrome nefrótico aparece hasta en el 40% de los enfermos a lo largo de la evolución de la enfermedad.

NEFRITIS LÚPICAEl enfermo puede estar asintomático durante largo

tiempo, encontrándose en el sedimento de orina una hematuria y proteinuria en rango variable.

En otras ocasiones, la nefropatía lúpica se manifiesta como un síndrome nefrítico, un síndrome nefrótico o un cuadro de oligoanuria secundario a una glomerulonefritis extracapilar con semilunas. La norma es la evolución hacia un cuadro de insuficiencia renal terminal en varios años.

En el sedimento y sistemático de orina se puede encontrar hematuria, proteinuria y el llamado “sedimento telescopado” (todo tipo de cilindros).

Esta enfermedad cursa con hipocomplementemia.

NEFRITIS LÚPICAANATOMÍA PATOLÓGICA.Afectación intersticial en el 50% de los enfermos con

nefropatía lúpica, pero lo característico es la afectación glomerular.

Las formas histopatológicas de la GN lúpica se clasifican en 6 categorías según la OMS. Es frecuente la evolución de una forma a otra.

En todas ellas la inmunofluorescencia directa muestra depósitos compuestos por una combinación variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y complemento (C1q, C3 y C4), con un patrón granular.

Clasificación de Clasificación de la NL. la NL.

(ISN/RPS) 2003.(ISN/RPS) 2003.

NEFRITIS LÚPICACLINICA Los pacientes con NL clase I Los pacientes con NL clase I no tienen evidencia clínica no tienen evidencia clínica de de

enfermedad renal y su enfermedad renal y su pronóstico es excelentepronóstico es excelente. Los pacientes con NL clase II tienen mínima evidencia

clínica renal; un 25% de estos pacientes no presentan anormalidades urinarias; sin embargo, la mitad pueden tener una proteinuria que por lo general es <1 gr en orina de 24 hrs; rara vez presentan un síndrome nefrótico (sugestivo de una transformación a formas más severas o de la presencia de una enfermedad de cambios mínimos); de igual manera, pueden presentar hematuria microscópica y en un tercio de los casos puede haber disminución de C3 y C4 y aumento en los títulos de anti DNA; la hipertensión es poco frecuente y cuando está presente es de fácil control; el nivel de creatinina sérica y el índice de filtración glomerular son normales. Generalmente este tipo de NL es de buen pronóstico

NEFRITIS LÚPICACLINICA

Los pacientes con NL clase III presentan clínica de compromiso renal, caracterizado por hematuria y/o proteinuria no nefrotica o como un síndrome nefrótico(10-20%) o nefrítico; un 4to de los pacientes pueden tener un aumento en las cifras de creatinina sérica al momento de presentación; hallazgos serológicos de actividad lúpica como la disminución de C3 y C4 y el aumento en los títulos de anti DNA se pueden presentar. Los pacientes con un compromiso menos extenso y con menos hallazgos de necrosis preservan la función renal y pueden estar normotensos.

Los pacientes con NL clase IV presentan enfermedad sistémica activa y la enfermedad renal suele dominar el cuadro clínico, manifestándose en casos como una glomerulonefritis rápidamente progresiva. El pronóstico es pobre, aún con tratamiento. El complemento se encuentra disminuido y los títulos de anticuerpos anti DNA están elevados; el sedimento urinario es activo; pueden presentan proteinuria y en el 40% hay un síndrome nefrótico. La insuficiencia renal puede ser evidente y se puede existir hipertensión arterial.

NEFRITIS LÚPICACLINICA

La NL clase V, membranosa pura, característicamente se presenta como un síndrome nefrótico; la proteinuria en rango nefrótico se presenta en el 60% a 70% de los pacientes; suelen presentan hipocomplementemia y títulos altos de anti DNA, especialmente en formas membranoproliferativas, en las cuales también hay deterioro de la función renal; la nefropatía membranosa pura se asocia con bajos índices de deterioro de la función renal. Suelen presentar hipertension arterial.

La NL clase VI se manifiesta como una insuficiencia renal severa e hipertensión arterial; por lo general no hay actividad lúpica y aunque las lesiones son escleróticas sin actividad, estos pacientes pueden tener hematuria microscópica y bajos niveles de una proteinuria crónica.

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento de los riñonesEs posible que la diálisis sea necesaria para controlar los síntomas de la insuficiencia renal.

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO):El desenlace clínico dependera del estadiode la nefritis lupica. Los pacientes pueden tener reagudizaciones alternando con períodos sin síntomas.Algunos casos de nefritis lúpica pueden progresar hasta una insuficiencia renal crónica.

COMPLICACIONES:Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Enfermedad renal en estado terminal Síndrome nefróticoSITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA:sangre en la orina o hinchazón en el cuerpo..

Charles Silberberg, DO, Private Practice specializing in Nephrology, Affiliated with New York Medical College, Division of Nephrology, Valhalla, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

BALANCE HIDRICOorina ingresos egresos total peso

10/03/10 370 1900 1556 +344 79

11/03/10 720 1745 2168 -423 78

12/03/10 640 1870 4016 -2206 76

13/03/10 150 878 5280 -4402 74.5

14/03/10 230 1535 1206 +325 76

15/03/10 55 1655 1131 +524 77

16/03/10 370 1240 1408 -168 76.5

17/03/10 100 1320 3263 -1943 75.5

18/03/10 120 2380 1258 +1122 75

19/03/10 40 1910 1108 +702 75