STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. E

Umur : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kayu Agung

Agama : Islam

MRS Tanggal : 23 April 2015

1.2. ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena mengalami

penurunan kesadaran dan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan yang terjadi

secara tiba-tiba.

Sejak ± 8 jam sebelum masuk Rumah Sakit penderita tidur siang dan tiba-tiba saat

dibangunkan penderita mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan pada lengan dan

tungkai sebelah kanan. Saat serangan keluhan tidak disertai mual dan muntah, kejang,

pusing, sesak nafas dan jantung berdebar-debar. Sehari-hari penderita melakukan

pekerjaan dengan menggunakan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran

yang disampaikan melalui lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat menyampaikan

isi pikirannya melalui lisan, tulisan dan isyarat.

Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat

penyakit jantung disangkal dan riwayat trauma disangkal.

Penderita baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

1.3. PEMERIKSAAN (Tanggal 22 April 2014)

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : (E:2, M:4, V:1) = 7

Gizi : baik

Suhu Badan : 36,5 ºC

Nadi : 110 x/menit

Pernapasan : 30 x/menit

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler (+)N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak : lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : Tidak kooperatif Ekspresi Muka : Wajar

Perhatian : Tidak ada Kontak Psikik : Tidak ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Normochepali

Ukuran : Normocephali

Simetris : simetris

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : tidak ada

Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Anosmia tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Hyposmia tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Parosmia tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

N.Opticus Kanan Kiri

Visus tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri

- Anopsia tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

- Hemianopsia tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Fundus Oculi

- Papil edema tidak dapat diperiksa

- Papil atrofi tidak dapat diperiksa

- Perdarahan retina tidak dapat diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Celah mata simetris simetris

Ptosis tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Sikap bola mata

- Strabismus tidak ada tidak ada

- Exophtalmus tidak ada tidak ada

- Enophtalmus tidak ada tidak ada

- Deviation conjugae tidak ada tidak ada

Gerakan bola mata

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokori/anisokor isokor isokor

- Midriasis/miosis miosis miosis

- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

- Trismus tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

- Refleks kornea tidak ada tidak ada

Sensorik

- Dahi tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

- Pipi tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

- Dagu tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi tidak dapat diperiksa

Menutup mata lagoftalmus (-)

Menunjukkan gigi tidak dapat diperiksa

Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan

Bentuk Muka

- Istirahat normal

- Berbicara/bersiul tidak dapat diperiksa

Sensorik

2/3 depan lidah tidak dapat diperiksa

Otonom

- Salivasi tidak ada

- Lakrimasi tidak ada

- Chvostek’s sign

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Detik arloji tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Weber tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

N. Vagus dan Glossopharingeous

Arcus pharingeus tidak dapat diperiksa

Uvula tidak dapat diperiksa

Gangguan menelan tidak dapat diperiksa

Suara serak/sengau tidak dapat diperiksa

Denyut jantung cepat

Refleks

- Muntah tidak ada

- Batuk tidak ada

- Okulokardiak tidak ada

- Sinus karotikus tidak ada

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak dapat diperiksa

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Memutar kepala tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah tidak dapat diperiksa

Fasikulasi tidak dapat diperiksa

Atrofi papil tidak dapat diperiksa

Disartria tidak dapat diperiksa

Columna Vertebralis

Kyphosis : tidak ada

Scoliosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Tumor : tidak ada

Meningocele : tidak ada

Hematoma : tidak ada

Nyeri ketok : tidak ada

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Kekuatan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- P. Radius menurun normal

- P. Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Kekuatan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Tonus normal normal

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R menurun menurun

- A P R menurun menurun

Refleks patologis

- Babinsky (-) (+)

- Chaddock (-) (+)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak dilakukan pemeriksaan

- Tengah tidak dilakukan pemeriksaan

- Bawah tidak dilakukan pemeriksaan

Trofik tidak dilakukan pemeriksaan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kiri

Kaku kuduk (-) (-)

Kerniq (-) (-)

Lasseque (-) (-)

Brudzinsky

- Neck (-) (-)

- Cheek (-) (-)

- Symphisis (-) (-)

- Leg I (-) (-)

- Leg II (-) (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai

Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : tidak ada

Chorea : tidak ada

Athetosis : tidak ada

Ballismus : tidak ada

Dystoni : tidak ada

Myocloni : tidak ada

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak dapat diperiksa

Ereksi : tidak dapat diperiksa

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : tidak dapat diperiksa

Afasia sensorik : tidak dapat diperiksa

Afasia nominal : tidak dapat diperiksa

Apraksia : tidak dapat diperiksa

Agrafia : tidak dapat diperiksa

Alexia : tidak dapat diperiksa

LABORATORIUM

Darah : Urine :

GDS : 154 mg% warna : kuning

Ureum : 135 mg% kejernihan : keruh

Creatinin : 0,7 mg% protein : +2

Leukosit : 12.400 /mm3 leukosit : 1-2

Ht : 46% eritrosit : penuh

Trombosit : 153.000 / mm3 sel epitel : 1-2

Gol darah : AB

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : tidak diperiksa

Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

Electroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografi : tidak diperiksa

Electrocardiografi : tidak diperiksa

Arteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksa

CT-Scan :

Lain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

Anamnesis :

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena mengalami

penurunan kesadaran dan kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba.

Sejak 6 jam sebelum masuk RS penderita tidur siang dan tiba-tiba saat dibangunkan

mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Keluhan tidak

disertai mual, muntah, pusing, kejang, sesak nafas, dan jantung berdebar-debar. Mulut penderita

tidak tampak mencong. Sehari-hari penderita melakukan kegiatan dengan menggunakan tangan

kanan.

Riwayat darah tinggi (-), sakit jantung (-), kencing manis (-).

Penderita baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Pemeriksaan :

Kesadaran : Samnolen ( E3M5V1)

Tekanan darah: 230/140

Nadi : 112 x/menit

Pernapasan : 38 x/menit

T : 36,5 ºC

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Kekuatan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- P. Radius menurun normal

- P. Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman tromner (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Kekuatan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Tonus normal normal

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R menurun menurun

- A P R menurun menurun

Refleks patologis

- Babinsky (-) (+)

- Chaddock (-) (+)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese dextra spastic ec stroke non hemorragic

DIAGNOSA TOPIK : Kapsula interna hemisferium sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Trombosis serebri

PENGOBATAN :

IVFD RL gtt x x/menit

Ranitidin 2x1 mg

Citicholine 2 x 500 mg

Neurodex 1x1 mg

Bisoprolol 1x2 mg

Aspilet 2x1 mg

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad malam

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium serebri

sinistra

Pada penderita ditemukan gejala:

- Defisit motorik (hemiparese

sinistra)

Hemiparese dextra tipe spastik

- Gejala iritatif Tidak ada kejang pada sisi yang

lemah

- Gejala fokal (kelumpuhan tidak

sama berat)

Kelemahan lengan dan tungkai dextra

sama berat

- Defisit sensorik pada sisi yang

lemah

Tidak ada kelainan

*Jadi kemungkinan lesi di korteks hemisferium serebri sinistra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri

sinistra

Pada penderita ditemukan

gejala:

- Defisit motorik Hemiparese sinistra tipe spastik

- Afasia motorik Tidak ada afasia motorik

*Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di kapsula interna

hemisferium cerebri sinistra

Pada penderita ditemukan gejala:

- Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dextra tipe spastik

- Parese n.VII sinistra sentral Belum dapat dinilai

- Parese n.XII sinistra sentral Belum dapat dinilai

- Kelemahan sisi yang lumpuh

sama berat

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

*Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis topik : Kapsula interna hemisferium sinistra

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia serebri

2. Emboli serebri

3. Trombosis serebri

1. Hemoragia serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30

menit

- ada kehilangan kesadaran > 30 menit

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat

- Didahului sakit kepala, mual

dan muntah

- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa

disertai muntah dan mual

- Riwayat hipertensi - tidak ada riwayat hipertensi

*Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.

2. Emboli serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan

gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - terjadi penurunan kesadaran >

30 menit

- Ada artrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat

*Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.

3. Trombosis serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - terjadi kehilangan kesadaran

- Terjadi saat bangun tidur

Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat bangun tidur

Terjadi saat istirahat

*Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Trombosis serebri

DISKUSI

A. Diagnosis Topik :

Lesi di capsula interna hemisperium sinistra

B. Diagnosis banding Etiologi:

Trombosis serebri

LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal : 23 April 2015

Keluhan : penderita mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan pada lengan dan

tungkai sebelah kanan

Status generalis :

- Kesadaran : E2M5V1 = 8

- Tekanan darah : 220/140 mmHg

- Nadi : 112 x/menit

- Pernapasan : 38 x/menit

- T : 36,5 ºC

Status Neurologis :

Fungsi Motorik :

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Kekuatan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- P. Radius menurun normal

- P. Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman tromner (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Kekuatan tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksa

Tonus normal normal

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R menurun menurun

- A P R menurun menurun

Refleks patologis

- Babinsky (-) (+)

- Chaddock (-) (+)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese dextra spastic ec stroke non hemorragic

DIAGNOSA TOPIK : Kapsula interna hemisferium sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Trombosis serebri

Rencana Terapi :

IVFD RL gtt x x/menit

Ranitidin 2x1 mg

Citicholine 2 x 500 mg

Neurodex 1x1 mg

Bisoprolol 1x2 mg

Aspilet 2x1 mg